肺腺癌新分类
2011年伊始，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会（IASLC、ATS、ERS）联手在《胸部肿瘤学杂志》上公布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准（J Thorac Oncol. 2011，6: 244–285）。
新分类方法的提出
新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约7 0%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。
如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型NSCLC（NSCLC-NOS）这一术语。
此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出AIS、MIA或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。
新分类标准的概念更新
首先，新分类推荐不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（a denocarcinoma in situ ，AIS)和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma ，MI A）。AIS被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3?cm）。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5?cm的小腺癌（≤3?cm）。A IS和MIA通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%。
其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原WHO分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。
再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原WHO分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。
最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺癌，以实性生长方式为主，10%呈腺泡样生长方式，5%呈乳头状生长方式；在之前WHO分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到10%时才被视为一种构成成分，而新分类推荐，只要达到5%就应该在诊断中进行描述。
新分类标准的临床理由
对于进展期NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞癌。理由如下：①应检测腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；②与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。
分类标准中，有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变：首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法；概念的更新变动较大，如不再使用细支气管肺泡
癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的命名；对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。
下面重点总结新分类标准与2004 年世界卫生组织（WHO）肺肿瘤分类标准的主要不同之处，希望能给大家的工作带来一定的帮助。
新分类方法的提出
新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约70% 的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。
如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学
染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型NSCLC（NSCLC-NOS）这一术语。
此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出AIS、MIA
或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。
新分类标准的概念更新
首先，新分类推荐不再使用BAC 和混合型腺癌的名称，而代之以AIS 和MIA 的命名。AIS 被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）。MIA 则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5 cm
的小腺癌（≤3 cm）。AIS 和MIA 通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为100% 或接近100%。
其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增"微乳头状生长方式" 亚型，因其与预后差相关。将原WHO 分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。
再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原WHO 分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶
样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。
最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺癌，以实性生长方式为主，10% 呈腺泡样生长方式，5% 呈乳头状生长方式；在之前WHO 分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到10% 时才被视为一种构成成分，而新分类推荐，只要达到5% 就应该在诊断中进行描述。
新分类标准的临床理由
对于进展期NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞癌。理由如下：①应检测腺癌或NSCLC-NOS 的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；②与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。
肺腺癌新分类-- 外科视角
正当我们仍在对2004 年WHO 肺癌病理分类津津乐道的时候，今年年初，新版肺腺癌分类出炉。停下匆匆步履，惊觉网络时代的紧迫和无情更替：1967 年，人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性；1981 年又出现了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌（BAC）、实性腺癌 4 种基本分类；在1995 年诺古基（Noguchi）发现肺腺癌 6 种预后不同的分型后，近年来，BAC 成为肺癌研究领域的主角之一；而2004 年肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）活化突变被发现，更使高突变率BAC 腺癌混合亚型成为热词。下面从外科角度对肺腺癌新分类标准进行解析。
新分类：似曾相识
按照新分类标准，原位腺癌（AIS）的新概念取代了原来的单纯型BAC，以鳞屑样生长为主、浸润成分＜5 mm 的微浸润腺癌（MIA）取代了原来的BAC 伴局灶浸润。这两类患者的淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100% 的疾病特异性存活率，其中BAC-AIS 被摘掉恶性肿瘤的帽子，与非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变。
肺腺癌新分类令胸外科医师有似曾相识感，如AIS 和MIA 可能源自乳腺癌病理分类。同样，回顾乳腺癌、肺癌外科发展史，我们也不难发现二者的相似之处。例如，乳腺癌手术至今已有2000 多年的历史，经历了"由小到大、再由大变小" 的发展过程。肺癌外科步乳腺外科后尘，在短短120 年间，已经历了从肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除，到标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫，再到选择性亚肺叶切除和淋巴结清扫倾向的"由大到小、由小到大、再由大到小" 4 个阶段。
个体化外科治疗策略：势所必然
目前肺癌标准术式的确立，主要是根据两大循证医学证据：对于临床分期为Ⅰ～ⅢA 期的患者，肺叶切除较楔形或肺段切除可降低局部复发率；系统性淋巴结清扫较淋巴结采样术可提高术后病理分期的准确性和延长患者生存。虽然"BAC" 这一词汇将逐步淡出我们的视野，但不管是BAC 还是AIS，这类病变生长缓慢、分化良好但善变的特性都不会因此而改变。
而近期的肺癌选择性切除个体化外科治疗策略，正是建立在以下两方面重要内容的基础上：影像学技术的不断进步使得诊断毛玻璃样改变（GGO）的敏锐程度增高，从而使周围型直径＜2 cm 小肺癌的微创手术日益增多，以及大家对AAH-AIS-MIA 等一系列特殊类型肺癌的分子生物学特性的深刻认识。
肺癌切除范围观念的转变
在2011 年这一时点，在新分类标准的外科推荐中，限制性切除的地位仍未完全确立，只是让我们看到了一种趋势。与网络时代的快相对应，任何一种治疗理念的更新都要经历一个相对漫长的过程。这需要我们逐步普及正电子发射体层摄影（PET）/ 纵隔镜/ 支气管内超声（EBUS）等术前精确分期手段，进一步提高术中冰冻评估肺癌原发灶、区域淋
巴结和切缘的水平，以及提供更多的前瞻性随机对照研究证据，从而更好地指导术中个体化决策。可见，肺腺癌新分类标准见证了肺癌切除范围观念从经验到循证再到个体化这一否定之否定的螺旋式上升过程。
肺腺癌新分类-- 内科视角
一直以来，肺癌的分类标准主要由病理学家主导制定，但对于肺癌中最常见的组织学亚型-- 腺癌，2004 年修订的分类标准仅简单介绍了其相关的遗传学内容，而在过去的6 年中，肺癌研究的主要进展又都集中在腺癌这一亚型上。这些研究成果涉及临床肿瘤学、分子生物学、病理学及影像学等多个领域，故仅基于病理学的肺腺癌分类方法已无法适应
多学科参与的个体化治疗模式。在此背景下，国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会（IASLC、ATS、ERS）联合推出了肺腺癌的国际多学科分类新标准（以下简称新分类标准），这将对肺癌的临床实践及转化性研究产生重大影响。
细化临床诊断
随着低剂量螺旋CT 体检发现的早期肺癌病例越来越多，完全切除的小肺癌手术标本也越来越多。这种小肺癌的病理诊断一直较为笼统，概念划分不清。新分类标准引入了新概念，如原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）。
AIS 被正式认定为肺腺癌中除非典型腺瘤样增生（AAH）以外的第二类浸润前病变。因大多数此类肿瘤由不同的组织学亚型混合而成，故在新分类标准中，将术语"为主" 附加于所有的浸润型腺癌类别中，并以5% 增加方式的半定量记录协助观察者鉴别所有可能出
现的类型，而不局限于一种类型。这种方法考虑到组织学亚型与分子学、临床特征之间的相关性，为选择主要类型奠定了基础，也为混合性肺腺癌提供了更好的分层。
在局部晚期或转移性肺癌中，约有70% 的病例是通过小活检（气管镜、针吸或粗针穿刺活检）以及细胞学检查确诊的。随着经支气管针吸活检（TBNA）、支气管内超声引导TBNA（EBUS-TBNA）以及食管超声内镜引导下针吸活检（EUS-FNA）的广泛应用，
临床医生遇到越来越多的挑战：由于组织学异质性，小活检和（或）细胞学标本不能代表整个肿瘤；小活检和（或）细胞学检查面临的一个更常见的困难是对低分化肿瘤进行分类，目前在光学显微镜下很难或不可能清晰地识别出其分化。
与2004 年世界卫生组织（WHO）的分类标准相比，新分类标准作出了一些改进。例
如：无腺癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为腺癌；无鳞状细胞癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为鳞状细胞癌；建议标明是否仅基于光学显微镜作出诊断或是否需要特殊染色；当存在配对的细胞学及活检标本时，应共同审核二者以获得最明确一致的诊断。这种分类方法更强调使用和整合免
疫组化[如甲状腺转录因子（TTF）-1 和p63 染色]、组织化学（如黏蛋白染色）及分子学研究的多种检查手段。
TNM 分期同样受到新分类标准的影响，在接下来的修订中还应仔细考虑。根据新分类标准，在早期肿瘤中，对于原发灶大小（T）因素，从须测定整个肿瘤的大小调整至仅测定浸润成分的范围。所得结果须经放射学及病理学通过对比整个肿瘤大小[CT 上毛玻璃样改变（GGO）加上实体性成分对比病理学上浸润成分对比原位或伏壁样成分] 来验证。对于多发肺腺癌，全面的组织学分型有助于鉴别肺内转移与同时或异时原发性肿瘤。
新分类标准并不完美，在小活检和（或）细胞学标本中，10%~30% 仍被诊断为NSCLC-NOS（非小细胞肺癌- 组织学类型不明确型）。但在常规诊断和临床研究中，
新分类包含了分子学及病理学内容，提供了统一的与肿瘤亚型相关的疾病分类标准，使更多的肺癌被纳入到具体的组织学与分子学分型中，较旧标准已前进了一大步。
指导晚期肺癌内科治疗
新分类标准认为，肿瘤不能仅通过光学显微镜分类，特定的检查如免疫组化和（或）黏蛋白染色也应用于进一步的肿瘤分类，以尽量减少NSCLC-NOS 术语的使用。这种思维转变对晚期肺癌的药物选择至关重要。有研究显示，与鳞状上皮癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效的强有力预测因子。斯卡廖蒂（Scagliotti）等比较了培美曲塞联合顺铂与吉西他滨联合顺铂的疗效。亚组分析显示，腺癌患者的中位生存期显著延长（12.6 个月对10.9 个月），两组中大细胞癌（目前可被称为NSCLC－NOS）患者的总生存（OS）期分别为10.4 个月和6.7 个月，而在鳞癌患者中培美曲塞组并未显示出生存获益。丘莱亚努（Ciuleanu）等的Ⅲ期研究比较了培美曲塞与安慰剂的效果。预设的组织学类型亚组分析显示，腺癌患者的无进展生存（PFS，4.5 个月对 1.5 个月）和中位生存期（16.8 个月对11.5 个月）均显著延长。美国东部肿瘤协作组（ECOG）4599 研究显示，与单
纯紫杉醇联合卡铂化疗相比，贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗非鳞型NSCLC 能显著提高客观缓解率（27% 对10%），并显著延长患者PFS 期（6.4 个月对 4.5 个月）和中位生存期（12.5 个月对10.2 个月）。但接受贝伐珠单抗治疗的鳞状上皮癌患者存在潜在致命的大出血风险。
新分类标准推荐对晚期肺腺癌患者检测表皮生长因子受体（EGFR）突变状态。NEJGSG002、SLCG 和IPASS 等研究显示，对于接受EGFR 酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗的晚期肺腺癌，EGFR 突变是其疗效及患者PFS 的有效预测因子。EGFR 突变筛选出的肺腺癌患者一线接受EGFR-TKI 治疗，有效率＞70%，而未经EGFR 突变筛选者的总体治疗有效率仅为30%。总之，对于EGFR 敏感突变的患者，使用EGFR-TKI 治疗是合理的选择，而对于无敏感突变的患者，采用EGFR-TKI 治疗是有害的。
推动肿瘤分子标志物研究
临床肿瘤学已经进入个体化医学模式，分子靶向治疗是肿瘤个体化治疗具体而直接的体现。肿瘤分子标志物的研究正方兴未艾，例如众所周知的EGFR 突变与KRAS 突变。EGFR 基因T790M 突变及c-MET 基因扩增是EGFR-TKI 继发耐药的主要原因。
在NSCLC 患者中，最近发现了一种新的预测标志物--EML4-ALK 融合基因突变，此改变可导致肿瘤基因ALK 结构被激活。一项纳入了82 例确诊存在ALK 融合基因[荧光原位杂交（FISH）法] 的NSCLC 患者的研究显示，crizotinib（一种ALK 和MET 抑制剂）的总体有效率达57%，估计6 个月PFS 率为72%。在ALK 抑制剂治疗过程中，存在EML4-ALK 激酶域出现再次耐药性突变的现象。
此外，肿瘤的信使RNA（mRNA）基因组特征可为研究发病机制、预测疗效及患者预后提供重要信息。DNA 微卫星分析、DNA 突变测序、免疫组化和基因表达分析等多种技术也已用于区分转移灶与同时原发病灶。
所有分子技术都离不开对肿瘤标本的分析，这意味着须统筹管理组织标本，特别是小活检及细胞学标本。新分类标准顺应了时代要求，体现了腺癌组织学亚型与分子学特征之间的内在联系。建议在针吸或分泌物细胞学检查中保存细胞块，以进一步明确腺癌分型，建立注释良好的临床和病理资料库，把肿瘤分子标志物研究归到一个完善的信息系统中。
肺腺癌新分类-- 影像学视角
目前，已有充分的循证医学证据显示，非小细胞肺癌，尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段，但前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学分类，这也向影像学提出了更高的要求。本文将从影像学角度解读肺腺癌的新分类。
肺腺癌组织学亚型的影像学诊断
目前，影像学上对于肺腺癌的诊断仍以肿瘤的TNM 分期为核心，着重描述肿瘤的大小
和对周围脏器的侵犯及淋巴结转移情况。鉴于影像学诊断的限度、肿瘤表现的多样性和重叠性，尚难以对肺腺癌作出较肯定的组织学分型。
随着临床研究的深入，尤其是观察到腺癌的伏壁式生长模式与其他类型腺癌的预后显著不同；同时，大部分肺癌患者发现时已为晚期，失去手术机会，其病理诊断主要依靠细胞
学或组织活检；此外，既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌
的组织发生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET）/CT 等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时，低剂量螺旋CT 肺癌筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。
新分类推荐：①当肺腺癌阴影完全为毛玻璃结节（GGN）或部分实体性结节伴毛玻璃成分为主时，不再使用细支气管肺泡癌（BAC）的术语，而应采用新术语进行分类，如原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）及伏壁式为主型腺癌（LPA）（强推荐，低级别证据）；
②对于之前被归为黏液型BAC 的明显浸润性腺癌，推荐将其从非黏液型腺癌中独立出来，归为浸润性黏液型腺癌（强推荐，中级别证据）。
BAC 的分类一直存在争议。这类肿瘤影像学表现、临床处理及预后的差异很大。新分类强调肿瘤的伏壁式生长模式，故推荐取消BAC 这一术语。
研究表明，目前高分辨率肺CT 扫描的分辨率已基本接近于标本。对应的非典型腺瘤样增生（AAH）、AIS 和MIA 在影像学上还是有一定特征，其征象亦与病理组织学改变相吻合。CT 上主要表现为毛玻璃密度阴影，通常病灶最大径≤0.5 cm 时，考虑为AAH；最大径≤3 cm 则为AIS；若病变内有实变灶，且最大直径≤0.5 cm，则为MIA。这种分类在一定程度上可反映肿瘤的生长特性。如CT 上表现为毛玻璃密度结
节，大多数对应于肿瘤的伏壁性生长。研究显示，该生长模式预后良好。因此，临床实践中应重视毛玻璃样改变。
对于混合密度结节，毛玻璃密度中的实变影对应于病理的浸润性生长。而对于完全实变的结节，CT 往往很难区分各亚型，虽然增强扫描，尤其是动态增强扫描对肿瘤内的坏死和实变有一定的鉴别意义，但黏液变和液化坏死有一定重叠，不易鉴别。MRI 有助于鉴别坏死和黏液变，由于黏液内含蛋白成分，与坏死的低信号不同，T1WI 表现为等或稍高信号。
对于以往病理上的黏液型BAC，影像学上划分为肺叶型或弥漫型的BAC，该类型的CT 改变还是有特征性的。其主要CT 表现为肿瘤呈肺叶分布、病灶内的空气支气管征
和增强扫描中的CT 血管造影征。同时，其他肺叶内也经常可看到多发播散灶。这种表
现在其他组织类型的腺癌中不多见，因此，这次新分类把其单独分出来，归为浸润性黏液型腺癌。
肺腺癌新分类对影像学的要求
在新版分类中，强调CT 上的毛玻璃密度影对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式，其病理类型可以是AAH、AIS 或MIA。
伏壁式生长模式是重要的预后因子，因此，在实际工作中，应将高分辨率CT 扫描作为
新发现病灶的常规检查，以提高对毛玻璃密度影的鉴别能力。在诊断描述中，也应将其与肿瘤内的实体部分分开描述。由于毛玻璃结节中的实体部分代表肿瘤的浸润性生长，一定程度上体现了肿瘤的恶性程度，因此，在活检穿刺时，应重点获取该部位标本，同时，随访时也应重点观察该部分。
当肺内存在多发病灶时，多发转移灶与多发原发灶的临床分期完全不同，临床处理也不一样。仔细比较两者形态学和CT 的改变，判断是否为同源性，这无疑有助于临床的处理。
浸润性腺癌多表现为实体性肿瘤，通过影像学判断其组织学亚型是对影像学的考验。由于临床上70% 的非小细胞肺癌发现时已为晚期，其病理诊断都是通过细胞学或小标本活检获得，无法达到全面组织学分类的要求，且在活检和（或）细胞学标本中，目前仍有10%~30% 被诊断为非小细胞肺癌- 组织学类型不明确型，此时借助影像学推断组织学类型就有一定的临床意义。
经影像学方法可对肿瘤进行全面观察，包括对病变的形态学、密度、血液动力学、生长方式和生物学特性（包括周围浸润、播散、转移等）、肿瘤的MRI 信号特点及PET 的细
胞代谢等进行多角度、多方位的综合评价。因此，从影像学上判断肿瘤的组织学分型还是有一定基础的。
由于肿瘤的分子学检测对治疗有指导性意义，影像学与分子学检测结果的联系也是影像学研究的方向。然而，目前对其认识极其有限，相信随着分子影像学的发展，认识将会有很大的提高。
影像学诊断的限度和思考
腺癌新分类对影像学的最大影响是要求影像学的诊断尽量向腺癌的组织分类靠拢。
目前，通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分类判断还是一件非常困难的事。影像学征象与病理的组织学改变还存在一定差距，完全相符合并不现实。研究显示，经外科手术
切除的肺癌患者中有超过70%~90% 者为浸润性腺癌，此类腺癌由复杂异质性组织学亚
型混合而成，即使是通过显微镜观察，要对这些复杂的组织学亚型混合体进行分类也相当不容易。因此，影像学诊断应当从本身特点出发，分清哪些可为和不可为，有的放矢才是明智之举。
肺癌死亡率一直居高不下，这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。低剂量螺旋CT 对肺癌的筛查能发现更多早期肺癌患者，无疑可提高肺癌的手术切除率，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。但同时，低剂量CT 筛查发现更多小结节，这给诊断带来新的
问题。由于肺部是开放性脏器，容易受到多种因素的影响，所以肺部病变通常数量较多，种类复杂、多变且无特征性。因此，提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍是影像学研究的重要课题。
总之，新分类向影像学提出了研究的新方向、新目标和新要求。相信随着研究的不断深入，影像学与组织病理学、肿瘤分子生物学以及临床会有更紧密的联系。
肺腺癌新分类-- 分子生物学视角
在过去 6 年里，随着肺癌内科学、分子生物学和放射学知识的不断积累，国际上已经认
识到需要从多学科角度对肺腺癌重新分类，特别须考虑到外科、病理、肿瘤学、分子生物学和放射学特征的整合。本次肺腺癌新分类标准即是在上述背景下应运而生的分类方法，本文就该分类中补充的分子生物学特征进行简要解读。
重要分子事件
肺腺癌领域近年出现的重要分子事件有：①表皮生长因子受体（EGFR）突变是晚期肺腺癌一线EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的疗效预测因子；② EGFR 突变的肿瘤演变有惰性缓慢的特征；③ EGFR 突变和KRAS 突变在同一肿瘤中互斥（几乎不会同时出现）；④对于EGFR 和KRAS 突变均为阴性的患者，其携带EML4-ALK 融合基因的可能性很大。
分子标志物的检测与研究建议
新版分类推荐，应对晚期肺腺癌患者进行EGFR 突变的分子检测，这是基于包括IPASS、OPTIMAL 等多项临床试验的高级别证据。但临床中是否须对EGFR 基因拷贝数进行检测尚不明确。
若准备进行分子检测，则应采用适当方法获取足够的组织标本用于病理诊断。同时，对于组织标本的预处理亦非常重要，须考虑到后续还会采用DNA、RNA 或组织切片等生物材料进行检测。
须注意的是，鉴于分子诊断指导临床治疗决策的重要性，需要多学科的策略来获取、保存、处理肿瘤组织，用以满足各水平的分子检测。这些检测包括DNA 序列或拷贝数分析、基于RNA 的基因表达或序列变异分析、基于组织切片的荧光原位杂交（FISH）/ 显色原位杂交（CISH）/ 免疫组织化学检测等。
除了已证实EGFR 突变作为临床预测标志物外，新的分子标志物也成为研究热点。如EML4-ALK 融合基因可预测ALK 靶向药物疗效、ERCC1/BRCA1 预测铂类化疗疗
效、胸苷合成酶（TS）预测培美曲塞、RNA 核苷酸还原酶1（RRM1）预测吉西他滨疗效等。有关这些分子标志物的研究多数正在进行或尚待临床试验验证。
对分子标志物的研究建议主要有以下 5 方面：①分子标志物研究应基于新分类的病理和临床数据注释法；②进一步研究基因拷贝数、基因组学及蛋白质组学标志物与临床病理分类的关系；③ EGFR/KRAS 野生型肺癌中EML4-ALK 融合基因的检测及与临床病理的关系；④ miRNA 是否有助于腺癌亚型分类；⑤基因组学和蛋白质组学标志物的整合分析是否能够更准确地用于肺癌的组织学亚型、预后、疗效预测。
肺腺癌的分子特征
腺癌亚型组织学起源
外周型肺腺癌主要起源于终末细支气管的Clara（克拉拉）细胞和肺癌Ⅱ型上皮细胞，在该型腺癌中，甲状腺转录因子-1（TTF-1）的表达常为阳性。位于中央气道的腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞，TTF-1 的表达为阴性。层序聚类分析也提示，两个差异的基因簇分别对应终末呼吸单位（TRU）和非终末呼吸单位（N-TRU）来源的腺癌。
从AAH 到AIS 再到浸润性腺癌的进展过程中，同样也具有一些分子变异规律，如EGFR/KRAS 突变通常在正常上皮、AAH 及AIS 等早期病变中存在，而EGFR、KRAS、TTF-1 等基因拷贝数扩增则在疾病进展至浸润及转移阶段时出现。
组织学与分子特征
在肺腺癌组织学和分子特征的关联中，最典型的是浸润性黏液型腺癌常有KRAS 突变，无EGFR 突变，TTF-1 表达阴性。
采用高通量技术对肺腺癌基因谱进行分析时发现：①p53、STK11/LKB1、NF1、
P16INK4、RB1 变异频率均在10% 以上；②酪氨酸激酶家族成员EGFR、KRAS、KDR 等常有突变；③存在多个基因变异互斥现象，如EGFR 与KRAS、EGFR 与LKB1 的突变通常不会同时出现于同一病灶中。
EGFR 突变高发于亚裔非吸烟者的非黏液型肺腺癌中，频率约为30%。该突变主要与AIS、LPA、乳头状或微乳头状腺癌相关。而KRAS 突变常见于非亚裔、吸烟者和浸润性黏液型腺癌中。该突变似与实性腺癌相关。另外，BRAF V600E 突变可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。
ALK 融合基因型肺癌
近期发现，ALK 融合基因型肺癌约占肺腺癌的5%，其与年轻、男性、非吸烟或轻度吸
烟等因素相关。组织学上常显示腺泡样、乳头状或筛网状、黏液分泌型或印戒细胞学特征。
鳞癌中是否存在ALK 融合基因尚须进一步研究。检测ALK 融合基因的诊断技术包括免疫组化（IHC）、逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）、FISH 等。
基因表达谱分析
大量研究显示，基因表达谱分析可区分 3 种形态学上不同的腺癌，分别是：①AIS 和MIA；②浸润性非实性腺癌；③浸润性实性腺癌。这些基因表达谱主要与肺的生长发育和细胞增殖信号途径相关。这些预后或预测分子标签的应用仍须后续前瞻性试验验证。
基因拷贝数分析
肺腺癌的基因拷贝数变异常见于染色体1p、2q、5p、7p、11p、11q、12q、
16p、17q、20q、21q 拷贝数增加及3p、5q、4q、6q 等拷贝数的缺失。位于14q13.3 的TTF-1 基因在12% 的肺腺癌患者中出现高拷贝数扩增。在疾病进展过程中，EGFR 突变先于EGFR 扩增出现，后者常与肿瘤高侵袭性生长相关。
肺腺癌2011年新分类 2015级规培生刘欣
2011年 国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC） 美国胸科学会（the American Thoracic Society, ATS） 欧洲呼吸学会（ the European Respiratory Society, ERS）公布了肺腺癌的国际多学科新标准
主要变化： 1、用组织学术语“lepidic-鳞屑样”替代了BAC中贴肺泡壁生长的形式； 2、增加了原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的概念； 3、取消了BAC的说法，以原位腺癌（AIS）和浸润性粘液性腺癌代之
2011肺腺癌新分类 原位腺癌：adenocarcinoma in situ (AIS) 微浸润腺癌：minimally invasive adenocarcinoma（MIA） 浸润性腺癌常规型：conventional type 浸润性腺癌变异型：variants John H.M, Kavita G, Denise A, el at. Radiologic Implications of the 2011 Classification of Adenocarcinoma of the Lung. Radiology, 2013, 266 (1): 62-71. Equchi T, Kadota K, Park BJ, el at. The new IASLC-ATS-ERS lung adenocarcinoma classification: what the surgeon should know. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2014,26(3):210-22.
肺癌的病理分类 肺癌的分类方法多种多样，根据它的很多特点都可以把它们分到各个不同的类别里，这种病主要发生在支气管粘膜上皮，肺癌的分类方法很多，根据不同的分类方法肺癌可分为不 同的类型。按组织学可分为：小细胞肺癌和非小细胞肺癌(鳞状细胞癌、腺 癌、大细胞癌)；按解剖学部位可分为：中央型肺癌和周围型肺癌，而按照肿瘤的起源不同又可分为原发性肺癌和继发性肺癌。 (一)按解剖学部位分类 1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。 (二)按组织学分类：根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。 1、小细胞未分化癌(简称小细胞癌)：这是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1/5。患者年龄较轻，多在40～50岁左右，有吸烟史。好发于肺门附医学教`育网搜集整理近的大支气管，倾向于黏膜下生长，常侵犯支气管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感。癌细胞有多种形态，如淋巴样、燕麦样、梭形等，又分燕麦细胞型、中间细胞型和复合型，免疫组化及特殊的肿瘤标志物，认为是属于神经内分泌源性肿瘤。
2、鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)：是最常见的类型，约占原发性肺癌的40%～50%，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多，5年生存率较好，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。 鳞癌细胞大，呈多形性，有角化倾向，细胞间桥多见，常呈鳞状上皮样排列。电镜见癌细胞间有桥粒连接，张力微丝附着。有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌(鳞腺癌)，也有其他混合型。 3、腺癌：女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的黏液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。腺癌约占原发性肺癌的25%。腺癌倾向于管医学教`育网搜集整理外生长，但也可沿肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。腺癌富含血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。 典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞质丰富，常含有黏液、核大、染色深、常有核仁、核膜比较清楚。 细支气管肺泡癌属腺癌的一个亚型，占肺癌的2%～5%，发病年龄较轻，与吸烟关系不大，大体形态可分为单个结节型、多发结节型和弥漫型，单个结节型中部分病灶生长极缓慢，弥漫型可侵及一侧肺或双侧肺野。典型的癌细胞多为分化好的柱状细胞，沿支气管和肺泡
肺癌及肝癌的分类 一、肺腺癌分类 国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会(IASLC、ATS、ERS)联合于2011年《胸部肿瘤学杂志》(J Thorac Oncol)上公布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准。首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法;概念的更新变动较大，如不再使用细支气管肺泡癌(BAC)和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌(adenocarcinoma in situ ，AIS)和微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma ，MIA)的命名;对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳 由于肺癌的异质性，同一治疗手段的治疗效果往往是南辕北辙。由此，在肺癌的临床研究和临床处理中，重要的一环是对肺癌进行分类和分期以尽量减少其异质性，从而达到治疗的归一性。从肺癌的分类历史看，其分类逐渐从粗放型向精致型演进。先是上个世纪小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)的简单分类，之后是早期、局部晚期、晚期肺癌的分类，接下来是病理学家对各种亚型的进一步形态学分类。总体而言，这些分类基本是单学科的“自娱自乐”，并没有多学科的融汇和贯通，特别是NSCLC的病理学分类几乎对患者的治疗和预后没有重大的指导作用，以至于在相当长的一段时间内，临床医生只要依据NSCLC这一粗放的分类就可以进行无差别的治疗了，这也是半个世纪来肺癌治疗裹足不前的重要原因之一。进入了21世纪，随着大家对新的诊断技术、新的治疗药物、特别是对肺腺癌分子生物学的深入了解，新的治疗模式不断诞生，因此对肺癌的分类需求就显得特别迫切了。于是就有了这一由多家国际著名学会联手精心而作的肺腺癌新分类。 1967年，人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性;1981年又出现了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌(BAC)、实性腺癌4种基本分类;在1995年野口(Noguchi)发现肺腺癌6种预后不同的分型后，BAC已成为肺癌研究领域的主角之一。 按照新分类标准，原位腺癌(AIS)的新概念取代了原来的单纯型BAC，以鳞屑样生长为主、浸润成分<5 mm的微浸润腺癌(MIA)取代了原来的BAC伴局灶浸润。这两类患者的淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活率，其中BAC-AIS 被摘掉恶性肿瘤的帽子，与非典型腺瘤样增生(Atypical adenomatous hyperplasia，AAH)同被列入癌前病变。 新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约70%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。 如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和(或)组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型NSCLC(NSCLC-NOS)(not otherwise specified).这一术语。 此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出AIS、MIA 或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提
四种类型教你认清肺癌 众所周知，肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人体健康和生命威胁最大的肿瘤之一。肺癌主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。非小细胞约占肺癌总数的85%。其中肺腺癌、鳞状上皮细胞癌和大细胞癌都属于非小细胞肺癌。 一、小细胞肺癌：约占10% 小细胞肺癌，癌细胞生长速度快，转移迅速，并且容易产生抗药性，大多都是因为吸烟引起的，也跟环境因素或者基因有关。 小细胞肺癌的特点：恶性程度较高，小细胞肺癌的发生和吸烟密切相关，仅有约1%的小细胞肺癌和抽烟无关。它往往在较大的气道上占位，因此小细胞肺癌往往位于肺脏中心。小细胞肺癌的分期也比较特别，它分为局限期和扩散期：前者的癌细胞局限于半侧胸腔或局部淋巴结；后者则超越局限期的范围，出现远端转移病灶。初期使用化疗和放疗会有比较好的疗效。 二、肺腺癌：约占50%，以女性为主 肺腺癌是最常见的肺癌，也是不吸烟者最常见的类型（多数是45岁以下的女性），容易源端转移是其特征。腺癌包含了很多亚型。比如腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌和实性腺癌以及多种混合型。其中细支气管肺癌起源于肺泡，生长速度较为缓慢，相比于其它的非小细胞肺癌转移的可能性较小，细支气管肺泡癌往往被认为是预后较好的亚型。肿瘤经常在肺脏的周围占位。比较常见的突变基因是EGFR、ALK、CMET、ROS1、HER2、KRAS等，也是靶向药最多的癌种。亚裔非吸烟女性患者EGFR突变概率高达50%，可以选用的药物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。ALK突变可以选用的靶向药物有克唑替尼（包括辉瑞原厂克唑替尼和印度版卡布宁克唑替尼）、色瑞替尼。艾乐替尼等。 三、肺鳞癌：约占30%，吸烟男士需注意 肺鳞癌经常发生在男性吸烟者，早期多由局部向外延伸的转移，后期则经由血路扩散。常发端于较大的气道，因此往往在肺脏的中央。显微镜下是大而扁平的细胞，往往产生角蛋白，这种角蛋白可以在显微镜下被观察到，血液检测角蛋白也是一个监控指标。比较常见的基因突变有FGFR1（属于受体型蛋白酪氨酸激酶）、PDGFRA(血小板源性生长因子受体α多肽)等，可用的靶向药物有PD-1免疫点
肺癌的病理及临床表现 肺癌的病理 支气管肺癌是原发于支气管上皮,细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。 （一）病理组织类型 根据对肺癌的光镜及电镜观察，结合免疫组织化学标记，按照组织发生和分化情况将肺癌进行组织学分类。肺癌有四种常见类型： 1、鳞状细胞癌（表皮样癌）变型：长细胞 2、小细胞癌：燕麦细胞癌中间细胞类型混合燕麦细胞癌 3、腺癌腺泡样腺癌乳突样腺癌细支气管肺泡癌粘液样实性癌 4、大细胞癌变型：巨细胞癌透明细胞癌 其中鳞状细胞癌及腺癌的发病率分别为30%~50%，小细胞癌的发病率为20%~30%，大细胞癌的发病率为10%~15%。 普遍认为肺癌的组织学类型和肿瘤侵及的解剖范围对预后有重要意义。小细胞癌，因生长速度快，易广泛转移。 （二）大体病理类型：肺癌在大体病理形态上分为以下三种类型： 1、中央型肺癌: 中央型肺癌发生于肺段或肺段以上的支气管,主要为磷状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。部分腺癌也可为中央型。肿瘤以三种方式生长：（1）管内型：肿瘤呈结节状突向支气管腔内，引起支气管局限性狭窄；（2）管壁型：肿瘤沿支气管壁浸润,引起支气管壁增厚、狭窄或阻塞；（3）管外型：肿瘤穿破支气管外膜向肺内生长，形成支气管周围肿块。一般进展期的肺癌可有上述两种或所有改变。 中央型肺癌引起支气管狭窄或阻塞后发生一系列继发改变：阻塞性肺气肿为支气管腔内的结节或管腔狭窄引起活瓣性阻塞的结果，多见于早期肺癌。根据肿瘤的部位，可为一个肺段或肺叶的肺气肿。阻塞性肺炎也较早发生,是因支气管狭窄而继发的感染，在病变支气管范围内发生小叶、小叶融合、肺段或肺叶炎症。阻塞性支气管扩张为肿瘤远端支气管内黏液潴留及内径增宽。支气管完全阻塞后因肺内气体吸收而发生肺不张。阻塞性肺炎与支气管扩张往往同时存在,并合并肺不张。 2.周围型肺癌: 周围型肺癌发生于肺段以下的支气管，见于各种组织学类型。其基本大体病理形态为肺内结节或肿块。肿瘤内可形成瘢痕或坏死。肿瘤内不同程度的坏死部分液化后经支气管排出后形成空洞，具有较大空洞者称为空洞型肺癌。肺上沟(Pancoast’s)瘤是指发生在肺尖部的周围型肺癌，有的作者称为肺尖癌。 3.弥漫型肺癌: 弥漫型肺癌在肺内弥慢性分布，一般为细支气管肺泡癌。肿瘤可为多发结节型，表现为分布在一叶、多叶或两肺多发粟粒大小的结节病灶。也可表现为肺炎样型，即癌组织导致一叶、数叶或两肺多发肺实变，大体病理形态类似大叶性肺炎。弥漫型肺癌可能是一种原发病灶不明确而表现为沿支气管或淋巴管蔓延的肺癌。癌组织主要沿肺泡壁蔓延呈肺炎样，主要沿淋巴管蔓延形成小结节或粟粒状。 （三）进展期肺癌和早期肺癌： 为便于叙述肺癌的不同发展阶段的影像学表现，本文将肺癌分为进展期期及早期肺癌。进展期是指中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，有转移。早期中央型肺癌是指肿瘤局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长,未侵及周围的肺实质，并且无转移者。在病理上分为原位癌、腔内型和管壁浸润型。早期周围型肺癌是指瘤体直径为2cm或2cm以下、并且无转移者。 （四）肺癌转移：肺癌向胸内淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大，经血行转移到肺内形成单发或多发结节, 转移到胸膜引起胸膜积液和胸膜结节,转移到胸壁引起胸壁肿块及肋骨破坏;转移到心包引起心包积液。任何器官都有可能发生远隔转移。最常见的远隔转移位置依次为颈部淋巴结、肝脏、脑、骨、肾
肺癌的分类以及病理学 一、肺癌的临床大体分型 （一）肺癌分为周围型肺癌及中心型肺癌。 肺癌可发生于两肺的任何肺叶，但右肺多于左肺，上叶多于下叶，中叶最少，上叶前段最多。 1.中心型肺癌（20%~40%） （1）发生于主支气管、叶支气管，即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺癌。 （2）以鳞癌或小细胞癌多见。 （3）生长在气管或其分叉处的为气管癌；中心型肺癌早期，瘤体很小时局限于气管内者为管内型；以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管壁外 为主，并与管壁外转移淋巴结融合者称为腔外型。 （4）中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时，肿瘤原发灶与其转移的肺门及（或）、淋巴结融合并将肺门血管包裹其中，形成大块，则成为肺门巨 块型肺癌。 2.周围型肺癌（60%~80%） （1）发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌。 （2）以腺癌或肺泡细胞癌多见。 （3）弥漫型肺癌：肺癌发生于细支气管或肺泡，常常累及双侧，亦可发生于单侧，散在的数不清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺癌。此型 应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺 多发小脓肿相鉴别。 （4）肺炎型肺癌：胸片及CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变，但发热、寒战、周围血象白血球升高的中毒症状均不严重、不典型。纤维支气管 镜也可能无特殊发现，纵膈淋巴结常无明显转移，故术前诊断很为难。 术中发现叶裂完好处病灶界限清楚，叶裂发育不良处病变界限也不清楚，应切除部分健康肺组织。病人能耐受时应考虑全肺切除术，此型称为肺 炎型肺癌，病理诊断常为细支气管肺泡癌。
（5）纵膈型肺癌：病灶起源于贴近纵膈处的肺组织边缘，原发灶不太大，却与纵膈胸膜粘连并浸润纵膈胸膜，且转移至纵膈淋巴结，继而融合成团，常引起纵膈内血管或心包或椎体受侵。一些病人以上腔静脉受压为第一 临床表现，但病变并无远隔转移，手术切除后部分病人可获得长期存活，此型称为纵膈型肺癌。 （6）胸膜型肺癌：当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘，原发灶不大，很难确认，甚至胸片和CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚。有可能发生胸 水。剖胸后发现原发灶并不很大，但胸膜脏层和壁层已经布满黄豆、绿 豆大的小结节，此型为胸膜型肺癌。可考虑胸膜全肺切除术，如无根治 可能时，则考虑作原发灶姑息切除并尽量摘除壁层胸膜和脏层胸膜结节，尽量保留有功能的肺组织，或行化疗及支持治疗，此型病变的病理常为 低分化腺癌。 （7）肺沟瘤：为一种位于肺尖而向外发展破坏肋骨、椎骨并侵害臂丛神经的肺恶性肿瘤，也称为pancoast tumor。常见的症状是臂丛神经的炎性疼 痛、臂部和手部肌肉萎缩、Horner’s综合征、胸1~2肋骨后部和下颈上 胸椎骨骨质溶解破坏可引起严重的骨痛和活动功能障碍，骨质破坏严重 时可引起高位截瘫，以上症状群也称pancoast 综合征。X线胸片可见肺 尖部阴影，CT，最好是增强CT，可以显示肿瘤及其周围结构的关系， 协助诊断。 （二）肺癌的治疗学分类 从临床治疗角度出发，结合生物学特性可将肺癌分为两大类：小细胞肺癌和非 小细胞肺癌。 1.小细胞肺癌主要表现为神经内分泌特性，恶性程度高，生长快，较早出现淋 巴转移和血行播散，对化疗和放疗敏感； 2.大多数非小细胞肺癌缺乏神经内分泌特性，组织学上包括鳞癌、腺癌和大细 胞癌三大类，对化疗和放疗的敏感性明显低于小细胞肺癌。 3.非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的80%~85%，小细胞肺癌占15%~20%。 （三）肺癌的组织学分类
肺癌的分类及病理学 肺癌的分类以及病理学 一、肺癌的临床大体分型 （一）肺癌分为周围型肺癌及中心型肺癌。 肺癌可发生于两肺的任何肺叶,但右肺多于左肺,上叶多于下叶，中叶最少,上叶前段最多。 1.中心型肺癌(２0％～40%) （1）发生于主支气管、叶支气管,即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺癌。 （2）以鳞癌或小细胞癌多见。 （3）生长在气管或其分叉处的为气管癌;中心型肺癌早期,瘤体很小时局限于气管内者为管内型； 以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管 壁外为主，并与管壁外转移淋巴结融合者称 为腔外型。 （4）中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时,肿瘤原发灶与其转移的肺门及(或）、淋巴结融合并 将肺门血管包裹其中，形成大块，则成为肺 门巨块型肺癌。 2.周围型肺癌（６0％～8０%) （1）发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌。
（2）以腺癌或肺泡细胞癌多见. （3）弥漫型肺癌：肺癌发生于细支气管或肺泡,常常累及双侧，亦可发生于单侧，散在的数不 清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺 癌。此型应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌 瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺多发小 脓肿相鉴别。 （4）肺炎型肺癌:胸片及CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变，但发热、寒战、周围血象白 血球升高的中毒症状均不严重、不典型.纤维 支气管镜也可能无特殊发现,纵膈淋巴结常无 明显转移，故术前诊断很为难。术中发现叶 裂完好处病灶界限清楚,叶裂发育不良处病变 界限也不清楚,应切除部分健康肺组织。病人 能耐受时应考虑全肺切除术,此型称为肺炎型 肺癌，病理诊断常为细支气管肺泡癌.......感谢聆 听 （5）纵膈型肺癌：病灶起源于贴近纵膈处的肺组织边缘,原发灶不太大，却与纵膈胸膜粘连并 浸润纵膈胸膜,且转移至纵膈淋巴结，继而融 合成团，常引起纵膈内血管或心包或椎体受 侵.一些病人以上腔静脉受压为第一临床表现，但病变并无远隔转移，手术切除后部分病人 可获得长期存活，此型称为纵膈型肺癌。...... 感谢聆听 （6）胸膜型肺癌：当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘，原发灶不大,很难确认，甚至胸片和
肺腺癌新分类 2011年伊始，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会（IASLC、ATS、ERS）联手在《胸部肿瘤学杂志》上公布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准（J Thorac Oncol. 2011，6: 244–285）。 新分类方法的提出 新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约7 0%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。 如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型NSCLC（NSCLC-NOS）这一术语。 此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出AIS、MIA或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。 新分类标准的概念更新 首先，新分类推荐不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（a denocarcinoma in situ ，AIS)和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma ，MI A）。AIS被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5 cm的小腺癌（≤3 cm）。AI S和MIA通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%。 其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原WHO分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。 再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原WHO分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。 最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺癌，以实性生长方式为主，10%呈腺泡样生长方式，5%呈乳头状生长方式；在之前WHO分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到10%时才被视为一种构成成分，而新分类推荐，只要达到5%就应该在诊断中进行描述。 新分类标准的临床理由 对于进展期NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞癌。理由如下：①应检测腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；②与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。 分类标准中，有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变：首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法；概念的更新变动较大，如不再使用细支气管肺泡癌 （BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的命名； 对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。
2015版WHO肺部肿瘤组织学分类变化和争议 2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更多肺癌的遗传学信息，重视了免疫组化和分子诊断对肺癌分类的重要性；从多学科角度重新分类，整合了外科、病理学、肿瘤学、分子生物学和放射学等各个领域的集体智慧。病理分类的本意在于期望回答肺癌的本质。然而没有任何一种分类可以囊括肺癌的所有特性，任何一版的分类也都是阶段性的，需要接受时间的洗礼。病理分类的生命力在于指导治疗和预后，而不是病理学家专注于形态学的自娱自乐。William D. Travis根据细胞起源提出把类癌、小细胞肺癌和大细胞神经内分泌统归入神经内分泌肿瘤，争议巨大，可能因为这样的归类似乎并未改变小细胞肺癌EP，IP的传统治疗方案；但Travis仍然力排众议，运用IARC协会的力量推行肺癌WHO新分类，是希望新分类能与后续基于分子事件的临床试验更好的整合？其背后的用意、新版肺癌分类的生命周期，对肺癌精准医疗的推动作用，我们且拭目以待。 【主要变化概要】 1. 强调使用免疫组化IHC确定组织分型； 2. 重视肿瘤的分子分型，尤其对于晚期肺癌患者； 3. 参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类对小活检和细胞学标本制定专门的组织分类； 4. 参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型； 5. 严格限制了大细胞肺癌的诊断，只有手术大标本，没有明确的形态学和免疫表型的肿瘤才可分类为大细胞癌；将2014版大细胞癌中的多数亚型归于其他病理类型； 6. 鳞癌重新分类为角化型、非角化型和基底细胞样（需要IHC确定有鳞癌分化）3大亚型； 7. 根据细胞起源将神经内分泌肿瘤NET统归于一类； 8. 加入NUT癌（解释见下文） 9. “硬化型血管瘤”更名为“硬化型肺泡细胞瘤”； 10. “错构瘤”更名为“肺错构瘤”； 11. 间叶来源肿瘤新增“血管周围上皮样肿瘤PEComatous tumors”，包括3大亚型：1）淋巴管平滑肌瘤病；2）PEC瘤，良性（透明细胞肿瘤）；3）PEC瘤，恶性； 12. 新增“肺粘液样肉瘤伴EWSR1-CREB1重排”； 13. 新增“肌上皮瘤和肌上皮癌版EWSR1重排”； 14. 强调WWTR1-CAMTA1融合有助于诊断上皮样血管内皮细胞瘤； 15. 淋巴来源肿瘤新增Erdheim–Chester综合症； 16. 将异位来源肿瘤，如生殖细胞瘤，肺内畸胎瘤，黑色素瘤，脑膜瘤归为一类。 【重点变化详细解读】 1.推荐广泛使用IHC用于肺癌组织分型。因培美曲塞和贝伐单抗等仅在非鳞非小细胞肺癌中获批，这类严格限定组织学类型药物的广泛应用，对肺癌组织学明确分型提出了更高要求，IHC的应用将有助于明确组织学类型。 2.对于晚期肺癌，组织学和分子诊断应齐头并驱。既往对于晚期肺癌穿刺小标本没有
肺癌分类有几种文章目录*一、肺癌分类有几种*二、预防肺癌有哪些方法有哪些*三、肺癌会引起哪些并发症 肺癌分类有几种1、肺癌分类有几种 、鳞形细胞癌:这种类型的肺癌是发病率最高的,几乎占到了肺癌患者的一半。这类患者多数是年龄在50岁以上,男性占多数。大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌。 、未分化癌:此类肺癌发病率男性高于女性,发病的年龄也较为年轻。起源于较大支气管,居中央型肺癌。根据组织细胞形态又可分为 燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型,其中以燕麦细胞最为常 见。 、肺泡细胞癌:多见于女性。一般分化程度较高,生长较慢,癌细 胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长,而不侵犯肺泡间隔。 2、导致肺癌发生的因素都有哪些 、职业因素,有些人从事的职业会经常的接触一些化学物质,就有可能会引发肺癌疾病的发生,所以这些人应该做好防护。其次对于肺 癌的患病原因,职业的原因也是导致人们患上肺癌的重要因素。 、大气污染:还有就是现在工业发展比较迅速,但是大城市的污染也是非常的严重的,长时间生活在污染严重的环境患上肺癌的几率会 大大的增加。
3、治疗肺癌时存在哪些误区 、血清肿瘤标记物正常就可以排除肺癌 很多人都非常关注血清肿瘤标记物的检测,认为标记物检查是检测的血液中的癌细胞,只要标记物正常就表示“没有癌症”。其实,肿瘤标记物只是作为临床肿瘤诊断的参考指标之一,升高不代表一定患有肺癌,正常也不代表没有癌症,需要结合其他表现做出临床诊断。 、老年肺癌没必要再做进一步检查 许多年龄较高的肺癌患者在初期检查发现肺内占位,临床考虑肺癌可能极大,但患者本人和家属往往认为即便能够确诊,下一步也做不了什么治疗,因而不愿意再做更多明确诊断的检查。其实对于高龄但一般状况较好的老年患者,如果能够明确病理类型和做相应的分子病理检测,可以选择适合的靶向药物或单药化疗来治疗,可以控制肺癌发展,缓解症状,延长生存,从治疗中得到获益。 预防肺癌有哪些方法有哪些1、远离致癌环境 吸二手烟是导致人类生成肺癌的重要原因,尼古丁可以快速导致人体出现肺病。因此我们需要远离烟草,对烟说不。戒烟不仅可以有利于个人健康,更可以减少身边患癌概率的降低。致癌环境还包括空气污染的环境,尽量避免去污染环境严重的地区,远离室内的空气污染。 2、适当运动,保持愉快的心情
比例性别起源部位转移 小细胞癌 20% 男较大支气管中央型早期血行转移 鳞癌 50% 男较大支气管中央型晚，先淋巴后血行腺癌女较小支气管粘膜周围型早期血行转移，淋巴晚肺泡癌最低女支气管粘膜上皮周围型淋巴和血行发生晚大细胞癌 0.5-5% 男较大支气管中央型早出现淋巴血行广泛 特点治疗预后 小细胞癌内分泌异常、类癌综合征放化疗敏感化疗为主，放、术辅分：燕麦、中间、复合燕麦型 鳞癌 50以上男性放化疗较敏感 长期大量吸烟有关 别名“表皮样癌” 包括梭形细胞（鳞）癌 腺癌转移至肝、脑、骨放疗不敏感 累积胸膜产生积液 肺泡癌分化较高手术效果好 沿细支气管和肺泡壁生长 结节型、弥漫型 大细胞癌亚型：巨细胞癌、透明细胞癌 周围性巨大肿块，尤两肺上叶 约80％的病人发生肺、胸膜、脑、骨、肝等脏器转移
补： 4、大细胞癌：临床发病率低，约1/2起源于肺部大支气管，病变以周围型巨大肿块多见，常伴有纵隔淋巴转移，一般男性多发于女性。大细胞癌恶性程度较高，分化程度低，容易发生脑转移，治疗效果差，预后不良。目前治疗肺大细胞癌临床多以综合治疗为主，单纯手术或放化疗效果差，采用中西医结合的综合治疗方案可取得较满意的治疗效果。 5、腺鳞癌：临床较少见，是一种由鳞癌和腺癌组成的混合型肺癌，其大体形态无特异性。 6、支气管腺瘤：起源于支气管粘膜下粘液腺及腺管上皮细胞，其发病率和恶性程度较低（仅占2%左右），发生于较大支气管生长缓慢，通常可侵蚀邻近组织，发生远处转移，女性多发于男性。临床以咳嗽、咯血、阻塞性肺气肿、肺不张或肺部感染为临床主要症状。 7、类癌：肺内分泌肿瘤。 解放军三○七医院鲍云华李俭杰： 世界卫生组织（WHO）把肺癌病理分四个类型，分别是鳞状细胞：癌、腺癌、小细胞未分化癌和大细胞未分化癌。临床医生对前三种病理类型比较熟悉，然而对肺大细胞未分化癌（简称肺大细胞癌）相对比较陌生，临床确诊率很低。肺大细胞癌的第一个特点是痰细胞学和纤维支气管镜活检的阳性率低，手术前常难以确定病理类型，而且术前诊断常与术后病理诊断不符合。北京有二组病例总结，共有74例病人，术前无一例得到确诊；另一医院报告41例纤维支气管镜检查，只有1例诊断为肺大细胞癌。究其原因，与肺大细胞癌的组织来源复杂有很大关系。顾名思义，光镜检查肺大细胞癌比常见的癌细胞大2－3倍，有两个亚型，一是巨细胞癌，二是透明细胞癌，其来源常为多种成分的混合癌，在电镜下肿瘤部分显示鳞状分化，部分显示腺癌分化，所以易误诊为低分化的鳞癌或腺癌。有时同一标本中既有鳞状分化，又有腺状分化，而且不存在特征性超微结构，但有神经内分泌肿瘤的特点，有的病理学家把肺大细胞癌归属为神经内分泌肿瘤。因此应对可疑病人送检较大组织块，并作免疫组化和电镜检查，以提高确诊率。肺大细胞癌的第二个特点是，好发于男性重度吸烟者，病变以周围型巨大肿块多
肺癌的诊断及多学科治疗 肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的%,女性的16％，均居首位。肺癌的临床表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。 中心型和周围型肺癌的首发症状和X线征可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞性肺癌（NSCLC）。但影像学及临床表现亦十分重要。 肺癌的治疗效果多年来一直没有显着提高，总的治愈率仅为10％左右，其原因一方面由于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在80％以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效途径。 国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学科治疗及预后等进行了深入研究，取得了不菲的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下： 肺癌的早期诊断： 定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿瘤标志物。 基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意义上的早期诊断。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9条染色体上的微卫星位点。英国的Ahrendt应用支气管肺泡灌洗液（BAL）检测K-ras基因、突变的p53基因以及15个敏感的微卫星位点，结果明显提高了肺癌的早期诊断率。 美国的Sozzi等则报道了血浆中检测微卫星不稳定性，结果43％的临床Ⅰ期及45％的肿瘤最大直径小于2cm的患者血浆微卫星不稳定性阳性，从而极大地提高了NSCLC早期诊断的检出率。总之，目前的检测方法操作繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。 肺癌的多学科治疗原则： 肿瘤多学科治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。 (一).小细胞肺癌的综合治疗 化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在80％以上。60％左右治疗后可达完全缓解，但远期结果较差，Seifter和Ihde 分析了过去二十年文献报告中5年生存率，局限期为7％(58/862)，广泛期为1%(14/1144)。最近的几组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大的发展是加入外科治疗。
定义：具有腺样分化或有黏液产生，表现为腺泡样、乳头样、贴壁样、微乳头样、实巢状或 片状，具有黏液形成的实性巢或以这些形式混合生长的恶性上皮性肿瘤。 ICD-O编码：8140/3 同义词：无 命名历史： 2015版WHO肺肿瘤组织学分类吸收了2011年国际肺癌多学科分类的内容，对2004版WH0肺腺癌的组织亚型分类做了根本性的改动，对肺腺癌的亚型按癌细胞的生长方式分类，具体 内容如下：①摒弃了WH0(2004)中细支气管肺泡癌和混合性亚型腺癌的名称；②将原位腺癌 与非典型性腺瘤样增生一同列入浸润前病变；③增加了微小浸润性腺癌；④将浸润性腺癌根 据其主要亚型与全部病变的比例以半定量方式表述出来，以5%的量递增，故浸润性腺癌包 括伏壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实性型生长方式以及浸润性黏液腺癌、胶样型、胎 儿型、肠型腺癌。不同生长方式的腺癌预后不同，以伏壁型生长方式为的主腺癌预后较好， 以腺泡型和乳头型生长方式的腺癌次之，浸润性腺癌中实性和微乳头型腺癌预后较差。⑤使 用伏壁型生长方式表述浸润性腺癌中的非浸润成分(以前被分为细支气管肺泡癌)。⑥引入浸 润性黏液腺癌，取代黏液性细支气管肺泡癌，去除此处的原位癌和微小浸润癌。⑦不再使用 透明细胞癌和印戒细胞癌亚型名称，只是在它们出现时加以描述，无论数量多少。⑧不用囊 腺癌的名称，将其归入胶样癌。 临床表现： 肺腺癌多为周围型，早期无明显特殊症状，一般以发热、咳血、胸痛、气急等呼吸系统症状 为主，或无症状，故很容易被忽略。也有患者早期存在肺外表现（骨关节疼痛、肩背痛甚至 脑转移等相关症状）。晚期症状则因患者体质不一存在差异，常见症状有疼痛、声音嘶哑、 头颈部水肿、胸腔积液等。近年来，肺腺癌在女性、非吸烟者或从不吸烟者，甚至是年轻的 成年人中越来越普遍。 细胞学： 细胞学诊断腺癌是基于单个细胞形态和细胞团的结构特点。腺癌细胞可能是单个或排列成三 维的桑葚样、腺泡样、假乳头样、伴有纤维血管轴心的真乳头和（或）细胞团片。细胞簇的 界限非常清楚。细胞浆多少不等，但通常相对丰富。与鳞状细胞癌相比，具有嗜兰色、更透 明的特点。大多数细胞浆呈明显的均匀一致或颗粒状，而另一些因有丰富的小泡而呈泡沫状。单个大的小泡可能很明显，有些病例胞浆膨胀而将细胞核挤压到边缘，形成所谓的印戒样细胞。细胞核常为单一的、偏心的、圆或卵圆形、轮廓相对平滑、核稍有不规则。核染色质在
肺癌的分类 1 按解剖学部位分类 1.中央型肺癌发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，较多见 鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌（Small cell lung cancer SCLC）。 2.周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，多见腺癌。 2 按组织病理学分类 肺癌的组织病理学分类现分为两大类： 1.非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC） 2. 1.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基 底细胞样型。典型的鳞癌细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸 形，染色深，细胞间桥多见常呈鳞状上皮样排列。电镜检查癌细胞间有大量 桥粒和张力纤维束相连接。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向， 早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形 成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌最易发生于主支气管腔，发展成息肉或无蒂肿块， 阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有时也可发展成周围型，倾向于形成中央性坏死 和空洞。 2.腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌黏液形 成。典型的腺癌呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形， 胞浆丰富，常含有黏液，核大，染色深，常有核仁，核膜比较清楚。腺癌倾 向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2-4cm的肿块。 腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发瘤引起症状前即已转移。肺泡细 胞癌或称细支气管肺泡癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细支气
管或肺泡壁。显微镜下通常为单一的、分化好、带基底核的柱状细胞覆盖着 细支气管和肺泡，可压迫形成乳头皱褶充满肺泡。这一类型的肺癌可发生于 肺外周，保持在原位很长时间。或呈弥漫型，侵犯肺叶的大部分，甚至波及 一侧或两侧肺。 3.大细胞癌：包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细 胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、伴横纹肌样表型的大细胞癌。可发 生在肺门附近或肺边缘的支气管。细胞较大，但大小不一，常呈多角形或不 规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死；癌细胞核大，核仁明显， 核分裂象常见，胞浆丰富，可分巨细胞型和透明细胞型，透明细胞型易被误 诊为转移性肾腺癌。其诊断准确率与送检标本是否得当和病理学检查是否全 面有关，电镜研究常会提供帮助。大细胞癌的转移较小细胞未分化癌晚，手 术切除机会较大。 4.其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌） 等。 3.小细胞肺癌（small cell lung cancer SCLC）包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕 麦细胞型。癌细胞多为类圆形或菱形，胞浆少，类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞。细胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征（carcinoid syndrome）。在其发生发展的早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵犯血管，在诊断时大多已有肺外转移。 4.临床类型 1、鳞形细胞癌(又称鳞癌) 在各种类型肺癌中最为常见，约占50%。患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。 大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 2、未分化癌 发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。 3、腺癌 起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。 早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。
肺癌的病理分类 （一）按解剖学部位分类 1.中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 2.周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。（二）按组织学分类：根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。 1.小细胞未分化癌（简称小细胞癌）：这是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1/5。患者年龄较轻，多在40～50岁左右，有吸烟史。好发于肺门附近的大支气管，倾向于黏膜下生长，常侵犯支气管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感。癌细胞有多种形态，如淋巴样、燕麦样、梭形等，又分燕麦细胞型、中间细胞型和复合型，免疫组化及特殊的肿瘤标志物，认为是属于神经内分泌源性肿瘤。 2.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：是最常见的类型，约占原发性肺癌的40%～50%，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多，5年生存率较好，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。 鳞癌细胞大，呈多形性，有角化倾向，细胞间桥多见，常呈鳞状上皮样排列。电镜见癌细胞间有桥粒连接，张力微丝附着。有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌），也有其他混合型。 3.腺癌：女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的黏液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。腺癌约占原发性肺癌的25%。腺癌倾向于管外生长，但也可沿肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。腺癌富含血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。 典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞质丰富，常含有黏液、核大、染色深、常有核仁、核膜比较清楚。 细支气管肺泡癌属腺癌的一个亚型，占肺癌的2%～5%，发病年龄较轻，与吸烟关系不大，大体形态可分为单个结节型、多发结节型和弥漫型，单个结节型中部分病灶生长极缓慢，弥漫型可侵及一侧肺或双侧肺野。典型的癌细胞多为分化好的柱状细胞，沿支气管和肺泡壁表面蔓延，不侵犯或破坏肺的结构，肺泡内常有黏液样物沉积。 4.大细胞未分化癌（大细胞癌）：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一，常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死；癌细胞核大，核仁明显，核分裂象常见，胞质丰富，可分巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎性细胞浸润。透明细胞型易误认为转移性肾腺癌。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较多。