案例分析1
作业要求
1. 根据所提供的资料进行分析判断。上述资料中未提及或未做特别说明的均视为无异常。
2. 答案书写时分别出具法医病理学诊断、分析说明和鉴定意见，案情材料等不用在重复抄写。
3. 法医病理学诊断：资料中涉及的损伤或病变均应以法医病理学诊断方式列出。
4. 分析说明：要求依据所提供的材料对死亡原因和死亡方式进行论证，并对损伤过程及致伤物进行分析推断。论述力求条理清楚，观点明确，层次分明。
5. 鉴定意见：对死亡原因及死亡方式进行鉴定。
注意：
1.发现存在结果（分析说明）串通情况的，按“不通过”结果处理。
2. 最后一次课结束时由各班班长将本班学生的名单及答案一并交给上课老师。未交答案者视为本课程考核不通过。
3．学生学号逐一写出，并记录应交人数、实交人数、未交人的原因，请留下班长的联系电话。所交的答案要按照学号从小到大顺序排列。
一、案情简介
某年8月17日22时许，XX区XX街道的二层居民楼的二楼出租房内发现一名女子身上有伤，已死亡。
二、尸检记录摘要
1、尸体检验记录
死者身长153cm。检验时上身穿白色T恤衫，粉红色胸罩；下身着白色西装短裤，红色内裤；赤足。以上衣服未检见明显的破口。（因先到过医院进行抢救，部分衣着呈变动状态，并沾附有血迹。）
死者发育正常，营养一般。尸斑位于尸体背侧未受压处，指压退色，尸僵存在于全身各大关节处。
头面部：蓄女式长发，色黑，顶部发长30.0cm；头皮未检见损伤，头皮下未扪及血肿。
颜面部青紫，并伴有大量出血点；两眼球、睑结膜充血，并见大量出血点，角膜清晰，双侧瞳孔散大等圆，直径均约0.5cm。口、鼻腔及两侧外耳道内未检见异常分泌物，口唇黏膜及颊黏膜均未检见明显破损，下唇齿龈黏膜右侧见1.0cm×0.8cm出血，舌位于齿列间。解剖见：头皮下未见出血，两侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折。硬脑膜外、硬脑膜下未见出血。蛛网膜下腔未见出血，脑实质未见挫伤、出血。
颈项部：右下颌缘中段见0.6cm×0.2cm的表皮剥脱伴皮下出血。颈部偏右侧6.0cm×2.0cm范围内检见散在性分布的表皮剥脱伴皮下出血，分别呈弧形、短条形、斑点状。项部偏左侧4.0cm×2.0cm范围内检见散在性分布的表皮剥脱伴皮下出血，分别呈弧形、斑点状。解剖见：右侧胸骨甲状肌中段有1.0cm×0.5cm的出血，皮下及颈阔肌等未见出血等改变。舌骨及甲状软骨未见骨折。舌根、会厌处黏膜下散在出血点，食道、气管及支气管腔内未检见异物。
躯干部：腹部粘附有多量血迹，并有向腹部两侧流淌的血痕。腹部脐上1.0cm处检见一长1.5cm的皮肤创口，腹部脐左侧4.5cm内检见三处长度分别为1.6cm、1.5cm和1.5cm 的皮肤创口，腹部脐下5cm处偏左侧检见一长1.8cm的皮肤创口。以上几处皮肤创口均深达腹腔，创缘整齐、创壁光滑、创腔内无组织间桥。解剖见：胸腹壁软组织均未检见明显的出血，胸骨、两侧肋骨及骨盆等均未检见骨折。胸腔内未见异常积液，心、肺外膜下检见大量呈散在性分布的出血点。腹腔内积血约500mL，胃近幽门处检见一处贯通创，分别长为1.5cm、1.0cm。后腹膜检见一处长为1.4cm的创口，腹膜后片状血肿，腹主动脉近髂总动脉分支处见一破口。子宫及附件未见异常，膀胱空虚。
四肢部：两手粘附有血迹。皮肤未见损伤，四肢长骨未及骨折。
外阴部：未检见损伤痕迹。
2、毒物分析
死者的心血中未检出乙醇、常见杀虫剂、毒鼠强及安眠镇静类药物成分。
3、DNA检验
取死者的心血、阴道拭子、口腔拭子、肛门拭子、乳房拭子、十指指甲涂取物进行生物物证检验，DNA分型结果与死者对照样本DNA分型结果一致。
附件：尸解照片七张
、
附件：照片
案例分析2
一、案情简介
某日凌晨2时许，某男（46岁）在一河塘边捕鱼，与他人发生争执，争吵过程中被人用撑船篙子（竹质，直径约8cm）击打腰部，当日5时许，被发现仰卧河边已死亡。据反映，死者被发现时身着棕色皮革制捕鱼裤（及胸连鞋），质地较厚。
二、尸体检验记录摘要
1、尸表检验
衣着检查：上身未着装，下身着平脚短裤，脚穿肉色丝袜，均未见破损。
一般情况：身长158cm，发育正常。
尸体现象：尸斑浅淡，分布于体表背侧未受压处，指压不褪色。
头（面）部：发长3cm，发色黑；双眼睑、球结膜轻度黄染，角膜轻度混浊，双侧瞳孔等大，直径均为0.5cm；口、鼻腔及外耳道未见异常分泌物；口唇粘膜苍白，未见损伤。
颈（项）部：未检见损伤痕迹。
躯干部：胸廓呈桶状；腹部膨隆，触之有波动感。左乳头外下方见1.2cm×0.3cm皮下出血，左季肋部见9cm×7cm范围皮肤青紫色变，切开见皮下出血。
四肢：双手指甲床轻度发绀，足底皮肤苍白。
肛门及外生殖器：大便失禁。
2、尸体解剖
（1）头部：头皮未见损伤。颅骨未见骨折；硬脑膜外、硬脑膜下未见出血。
（2）颈部：颈部诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉头未见水肿。
（3）胸腹部：左侧第8、9、10肋骨于腋前线至腋中线之间骨折，其中第10肋于肩胛线处又见一骨折，第11肋骨近脊柱旁骨折，上述骨折处伴肋间肌出血。左肺与胸壁广泛性粘连，胸腔未见积液，腹腔见积血及暗红色凝血块约2800mL。
主要器官检验如下：
脑、心、肺、肾脏、胰腺、肠管等未见明显异常。
肝：重1228g，大小26cm×14cm×7cm。呈黄褐色，表面呈大小较均一细结节状，质地硬，切面呈结节状。
脾：重311g，大小16.5cm×11cm×3.5cm。体积略增大，色苍白，膈面见一处3cm×1.5cm包膜下出血，器官面见星芒状不规则破裂口，深达实质，伴局部凝血块附着。切面红、
白髓结构尚清，实质见出血灶。
食管：下段静脉曲张，局部粘膜粗糙。
胃：胃内容物300mL，为未完全消化食糜，其内可见菜叶。胃粘膜皱襞存在，胃底静脉曲张，未见出血、溃疡。
附件：尸解照片捌张
附件：尸解照片
案例分析3
一、案情简介
死者李某，男，36岁。某日21:50许，被其朋友发现突然昏倒在某旅馆卫生间内，呼之不应，遂对其进行胸外按压并拨打“120”急救。约20分钟后“120”到达现场，医生检查发现：口唇发绀，脉搏触不到，呼吸、心跳停止，两侧瞳孔缩小，直径均为0.2cm，对光反射消失。予胸外按压、心内注射强心针，抢救无效后，宣布临床死亡。
据调查材料反映，李某既往有吸毒史3年，生前患有艾滋病。曾因犯罪服刑1年，于死亡前1月余刑满释放。死亡前7天因纠纷被他人用热水瓶砸伤右上肢及腰背部并致局部烫伤，伤后感局部疼痛，无其它不适。死亡当日8:30许与其朋友外出。现死者家属怀疑李某被伤害致死，故申请尸体解剖检验。
二、尸检记录摘要
1、尸表检验记录
身长166cm，发育正常，营养一般。
尸斑呈暗红色，分布于体表背侧未受压处，指压不褪色；四肢可见腐败静脉网，下腹部见尸绿形成。
头（面）部：双眼睑、球结膜苍白，巩膜轻度黄染，角膜高度混浊，瞳孔不可透视；鼻腔见少量淡红色分泌物，口腔及外耳道未见异常。人中处见1.3cm×1.1cm表皮剥脱，其内见弧形指甲掐痕。头面部皮肤发绀，唇黏膜发绀，未见损伤。
颈（项）部：未检见索沟、扼痕等皮肤损伤。
躯干部：左侧胸廓塌陷，左胸锁关节处见小片状皮肤暗红色变，左乳头下方见小片状皮肤暗红色变，此两处切开见轻微皮下出血；胸部左侧第4肋间锁骨中线内侧3.5cm处见一针眼；背部左侧见纵向略呈内高外低走行的倒“Y”字形条带状皮肤擦伤，部分表皮脱落、
表面潮红，长度分别为35cm、25cm，切开见局部皮下组织及浅肌层轻度出血；背部左侧另见7cm×0.1cm、5.5cm×0.1cm两处平行排列的条状皮肤擦伤。
四肢：右上臂中段后外侧见9.5cm×4cm皮肤烫伤伴水泡，部分表皮脱落；右前臂上段伸侧见0.8cm×0.8cm陈旧性皮肤瘢痕，右前臂中段尺侧见0.8cm×0.5cm陈旧性结痂痕。左前臂中下段桡侧见一针眼；左手背见2cm×0.3cm、2cm×0.7cm陈旧性皮肤瘢痕。双手指甲床及掌侧皮肤高度发绀。
肛门及外生殖器：阴囊皮革样化，未见损伤。
2、尸体解剖记录
（1）头部：头皮淤血，枕部广泛性头皮下血液坠积，头皮未见擦挫伤，双侧颞肌未见出血。颅骨未见骨折；硬脑膜外、硬脑膜下未见出血。
（2）颈部：诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨未见骨折。喉黏膜轻度充血，未见水肿；气管、支气管腔内未见异物。
（3）胸腹部：左侧第2～6肋骨于锁骨中线至腋前线之间骨折，第5肋骨骨折端周围肋间肌见轻度出血。双侧胸腔积少量淡红色澄清液体，腹腔未见异常积液。
主要器官检验如下：
脑：全脑重1617g。脑组织自溶，质地极软；蛛网膜下腔未见出血，脑回增宽，脑沟变浅，脑表面、切面未见挫伤，小脑扁桃体压迹明显。脑底动脉未见异常。
心：重320g。心包前侧见一穿刺针眼，心包腔内积血性液体，量约100mL。心腔空虚状，心内、外膜未见出血点，膈面左心房室交界处外膜略粗糙伴暗红色变，心肌质地软，未见梗死灶。左心室壁厚1.2cm，室间隔厚1.1cm，右心室壁厚0.3cm；心脏各瓣膜未见异常，周径测量如下：二尖瓣9.5cm，三尖瓣11.5cm，主动脉瓣6.5cm，肺动脉瓣7cm。左、右冠状动脉见粥样硬化改变，管壁增厚，局部管腔狭窄达Ⅱ～Ⅲ级。
肺：左肺重476g，右肺重564g。双肺表面呈暗红色，左肺下叶局部脏、壁层胸膜粘连；两肺切面呈暗红色、淤血状。
肝：重1130g，大小23cm×16cm×8cm。被膜光滑，表面呈大小均一的细颗粒状，质地中等；切面呈暗红色，可见细小颗粒状结节。胆囊黏膜未见异常，腔内未见结石。
脾：重125g，大小10cm×9.5cm×2.5cm。包膜光滑、略皱缩，表面呈暗红色；切面呈暗红色、淤血状，脾小体结构不清。
肾：左肾重125g，大小10cm×5cm×3cm；右肾重120g，大小8.5cm×5.5cm×3.5cm。两肾包膜易剥离，表面光滑；切面呈暗红色、淤血状，皮、髓质分界尚清，皮质厚均为0.4cm，
肾盂未见异常。
肾上腺：双侧肾上腺共重18g。未见出血、坏死。
胰腺：重155g,大小为21cm×5cm×2cm。表面呈灰红色，被膜下未见出血；切面未见出血、坏死改变，周围脂肪组织未见异常。
胃：胃内容物约200g，为黄白色糊状物，未嗅及异味，胃黏膜皱襞存在，未见出血、溃疡病变。
肠：各段肠管浆膜光滑，管壁未见出血、坏死。
膀胱：膀胱顶位于耻骨联合上4cm，内积约200mL淡黄色尿液，膀胱黏膜未见异常。
睾丸：双侧睾丸均未见挫伤、出血。
3、组织病理学检查
提取脑、心、双肺、肝、脾、双肾、双肾上腺、胰腺、胃、部分肠、甲状腺等器官进行组织病理学检查。主要结果如下：
（1）急性肺水肿、肺淤血；卡氏肺囊虫肺炎，肺灶性纤维化；左肺下叶胸膜粘连。
（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化管腔狭窄Ⅱ～Ⅲ级，灶性心肌间质纤维化并心肌细胞代偿肥大，心肌点、灶状凝固性坏死）。
（3）门脉性肝硬化。
（4）脑水肿。
（5）脾小体萎缩，脾中央小动脉玻璃样变。
4、毒物分析
提取心血、胃内容物、尿液和头发送毒物化学检验，结果如下：
⑴所送血液中检出吗啡成分，其浓度为0.1μg/mL；尿液中检出单乙酰吗啡和吗啡成分；
⑵头发中未检出单乙酰吗啡和吗啡成分；
⑶所送尿液中均未检出苯丙胺类和大麻类成分；
⑷所送血液、胃内容物、尿液中均未检出常见药物、杀虫剂及毒鼠强成分。
5、HIV抗体检测
提取死者的血液送某市疾病预防控制中心（CDC）进行HIV抗体检测。结果：阳性。
附件：尸体解剖照片捌张
答案
病历一：
法医病理学诊断
一、机械性窒息。尸体检验颈项部：右下颌缘中段见0.6cm×0.2cm的表皮剥脱伴皮下出血，颈部偏右侧
6.0cm×2.0cm范围内检见散在性分布的表皮剥脱伴皮下出血，分别呈弧形、短条形、斑点状，项部偏左侧4.0cm×2.0cm范围内检见散在性分布的表皮剥脱伴皮下出血，分别呈弧形、斑点状。在进行解剖后见右侧胸骨甲状肌有出血，表皮剥脱、皮下出血成圆弧状并且在甲状肌也有出血表现，说明死者生前遭受了扼颈，导致了死者生前呼吸功能衰竭，颜面部出现紫绀;腹腔检验时发现心脏、肺均有散在的灶状出血，均可说明生前有扼颈的行为。
二、腹主动脉一分支破裂。尸体检验腹部：在尸体检验时发现腹主动脉近髂总部有一创口，腹腔积血在500ml.
三、胃破裂。尸体检验腹部：胃近幽门处检见一处贯通创，分别长为1.5cm、1.0cm。
分析说明
根据现有材料结合尸表检验和尸体解剖现分析如下：在颈部有皮肤擦伤表现，尸体检验右侧胸骨甲状肌有明显的出血，说明死者生前遭受了扼颈。腹部创缘整齐、创道光滑并且创道内无组织间桥，说明腹部床上为锐器创。由图中提供突变可以看出创缘一顿一锐，可以判定为单刃刺器。
死者膀胱空虚，说明其死亡到尸体被发现经历时间较短；角膜清晰未见浑浊，尸僵只发生在说身体的大关节，明死亡时间在三小时以内。
死者生前遭受锐器刺创，并且遭受了扼颈，从而导致了机械性窒息。
鉴定意见
被鉴定人系扼颈引起呼吸功能衰竭死亡，在死亡的过程中，锐器伤造成的胃破裂、动脉破裂起到了一定的诱因，加速了死亡过程。
（案例分析二）
法医病理学诊断
一、脾脏破裂。尸体检验见膈面见一处3cm×1.5cm包膜下出血，器官面见星芒状不规则破裂口，深达实质，伴局部凝血块附着。切面红、白髓结构尚清，实质见出血灶，腹腔见积血及暗红色凝血块约2800mL。
二、肋骨多发骨折伴肋间肌出血。尸体检验见左侧第8、9、10肋骨于腋前线至腋中线之间骨折，其中第10肋于肩胛线处又见一骨折，第11肋骨近脊柱旁骨折，上述骨折处伴肋间肌出血。
三、肝硬化。尸体检验见重1228g，大小26cm×14cm×7cm。呈黄褐色，表面呈大小较均一细结节状，质地硬，切面呈结节状。
四、纤维素性胸膜炎。尸体检验见左肺与胸壁广泛性粘连，胸腔未见积液。
分析说明
根据现有材料结合尸表检验和尸体解剖现分析如下：死者胃内容300mL，为未完全消化食糜，其内可见菜叶。说明死者在餐后三小时左右死亡。死者在8-10肋骨腋前线至腋中线附近遭受机械性钝器损伤，致使肋骨多发骨折伴皮下及肋间肌出血。由于暴力因素较大，导致脾脏破裂出血。外加死者自身有肝硬化疾病，会对死者凝血功能产生相应的影响。尸体检验腹腔见积血及暗红色凝血块约2800mL，出血大于1000ml，造成死者出血性休克死亡。
鉴定意见
被鉴定人系机械性暴力打击导致脾脏破裂出血，造成机体失血性休克致循环功能衰竭死亡，其中死者肝硬化及纤维素性胸膜炎在死者死亡过程中起到了辅助死因。
（案例三）
法医病理学诊断
一、皮肤擦伤和烧伤。人中处见1.3cm×1.1cm表皮剥脱，其内见弧形指甲掐痕；背部左侧见纵向略呈内高外低走行的倒“Y”字形条带状皮肤擦伤，部分表皮脱落；右上臂中段后外侧见9.5cm×4cm皮肤烫伤伴水泡，部分表皮脱落。
二、肋骨多发骨折。左侧第2～6肋骨于锁骨中线至腋前线之间骨折，第5肋骨骨折端周围肋间肌见轻度出血。
三、注射器针孔。胸部左侧第4肋间锁骨中线内侧3.5cm处见一针眼，左前臂中下段桡侧见一针眼。
四、少量胸腔积液。双侧胸腔积少量淡红色澄清液体。
五、心包腔积血。心包前侧见一穿刺针眼，心包腔内积血量约100ml；心肌间质纤维化伴灶行凝固性坏死。
六、右冠状动脉粥样硬化。右冠状动脉见粥样硬化样改变，管壁增厚，局部官腔狭窄达Ⅱ～Ⅲ级。
七、肺脏、肝脏、脾脏、肾脏等呈现淤血状。其中门静脉伴有硬化、脾小体萎缩和脾中央小动脉玻璃样变。
八、脑组织水肿。
分析说明
根据现有材料结合尸表检验、尸体解剖、组织病理学检查和毒物分析现分析如下：死者尸体检验发现肋骨多发骨折，以及皮肤的水泡，系七天前的暴力损伤所致，暴力损伤不足以导致死者的猝死。死者在生前有吸毒史，在进行尸体检验时发现死者有两处针孔，一针孔刺破心包腔进入心脏，其中心包腔有100ml 左右的积血。死后死者尸表紫绀现象严重，瞳孔缩小；尸体检验发现有脑水肿、肝脏、肺脏、肾脏、脾脏有淤血现象。吗啡对人体呼吸和循环系统有较强的抑制作用，当大量吗啡进入机体血液循环系统后可引起机体的急性中毒表现如呼吸深度抑制、瞳孔缩小、发绀、心率减慢、脉搏细弱、血压下降。死者在注射吗啡时刺破心脏，导致了吗啡的急性中毒，从而导致呼吸系统、血液循环系统功能的急性衰竭死亡。
鉴定意见
被鉴定人系注射吗啡时刺破心脏引起了吗啡的急性中毒致使呼吸系统、血液循环系统功能急性衰竭猝死。
.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar 评分8分。5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37'C, P160次/分,R80次/分， 面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下 2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题：1）写出该患儿的诊断。（2分）2）需进一步作哪些检查？（2分）4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。2）答：①胸片（1分）;②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2. 患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体 温波动于39~40C，今晨出现气促，尿量可。查体：T39.0 C ,R80/min,P150bpm.可见鼻扇、三凹征、 口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下 3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（一）布氏征（一）巴氏征（+）血常规：WBC22.5 X109/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%。血气分析： PH7.29Po248mmHgPco252mmHgBE-5mmol/LNa133mmol/LK3.9mmol/L 问题：1）．试述该患儿的完整诊断。（3分）2）．最有可能的病原菌是什么？（1分）3）．试述该患儿治疗方案。（3分） 1）.答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），H型呼吸衰竭（0.5分），代谢性酸中毒（0.5 分），低钠血症（0.5分）。2）.答：金黄色葡萄球菌（1分）。3）.答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3. 患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE :气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左缘2、3肋间山-W/ 6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。 1.该患儿的诊断（2分） 2.对诊断最有意义的检查（1分） 3.该疾病的血流动力学（4分） 答：1 ?先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（ 1分）2.心超（1分）3.左心房?肺静脉?肺循环左心室-主动脉-肺动脉?右心室J体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房 ,舒张期入左室 ,导致左室舒张期负荷过重，因而左室、左房增大。（ 2 分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（ 1 分）。肺循环血流量增多 ,渐肺动脉高压 ,右心室肥大。（ 1 分） 4. 患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40o C，次日有喷射性呕吐，精神软， 胃纳差，下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。 已接种BCG。体检：T39o C，P120次/分，R30次/分，Wt7Kg，头围44cm,前囟2X 2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm,颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+ ）o 血常规：WBC20 X 109/L，N80%，L20% ；CSF :外观微混，蛋白（++），WBC1500 X 106/L， N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题：1）.该患儿的诊断是什么？（2分）2）.该病确诊的依据是什 么？（2分）3）.简述该病治疗方案。（3分） 1）.答：化脓性脑膜炎（2分）。2）?答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。3）.答：化脓性脑膜炎治疗方案：①抗生素治疗（1分）；②对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（ 1分）；③观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（ 1分）。 5. 患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T39 C,前囟紧张，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+），双侧巴氏征（+）o 血常规：WBC20 X 109/L，N80%，L20%，PLT167 X 109/L，Hb98g/L。 CRP100mg/L。脑脊液：WBC3060 X 106/L，N87%，糖 2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白 1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，体温下降，精神转好。入院第7天患儿体温再次升高至39.5C，伴抽搐1次，查体示前囟隆起。复查脑脊液示WBC15 X 106/L，N33%，蛋白0.4g/L。问题：1）写出该患儿的完整诊断。（2分）2）进一步需完善哪些检查？（2分）3）简述此患儿的治疗计划。（3分） 1）化脓性脑膜炎（ 1分）合并硬膜下积液（ 0.5分）；轻度贫血（ 0.5分） 2）头颅 CT（ 0.5分）；血培养、脑脊液培养（ 0.5分）；血气电解质（ 0.5分）。必要时可查血清铁；骨髓穿刺铁染色（ 0.5分）。 3）继续头孢曲松方案抗感染，若有病原菌培养及药敏结果可酎情修改抗生素方案，至脑脊液正常后一周停药 （1 分）。查 CT 确认有硬膜下积液后，因患者已有相应症状，应予穿刺放液（1分）。密切观察病情变
病例分析 1、病例分析: （5０分） 何XX，女，11岁。 主诉：浮肿、尿少7天。 现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。 体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。 化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。 抗“O”1：833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。 根据上述资料 1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分） 2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。 二、病例分析: （5０分） 诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分） 2. 急性肾功能不全（5分） 3. 高血压脑病（5分） 4．肝损害查因（1分） 诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分） ②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分） ③紧张性浮肿，BP↑↑（1分） ④尿改变：以RBC为主（1分） ⑤化验检查：血补体C3↓（1分） ⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）
病理病例分析题 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题：在这种情况下，应如何处理 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么 2. 为何出现溏便样腹泻 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论： 1、有哪些病变
儿科补液病案例题 病案：患儿，女，六个月，腹泻3天，大便每天10余次，水样便。12小时无尿，呼吸深大，前囟、眼窝深凹明显，皮肤弹性很差，四肢冰凉入院。体重7kg，血清Na 135mmol/L。 Hco3ˉ 12mmol/L。 一、该患儿的诊断有哪些？ 二、该患儿第一天静脉补液应如何进行？ 解答 一、诊断:1、重度脱水；依据:①有腹泻病史，导致失水。②无尿，呼吸深大， 眼窝深凹，皮肤弹性很差，四肢冰凉等重度脱水表现。 2、等渗性失水；依据：血清Na135mmol/L（Na<130为低渗脱水，130
儿科学病例分析 1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫 1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar评分8 分。5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题： 1）写出该患儿的诊断。（2分） 2）需进一步作哪些检查？（2分） 4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。 2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。 3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体温波 动于39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体： T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规： WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞 15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题： 1)．试述该患儿的完整诊断。（3分） 2)．最有可能的病原菌是什么？（1分） 3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分），代性酸中毒（0.5分）， 低钠血症（0.5分）。 2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。 3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左 缘2、3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。 1.该患儿的诊断（2分） 2.对诊断最有意义的检查（1分） 3.该疾病的血流动力学（4分） 答：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分） 2.心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓↑左心室→主动脉→肺动脉←右心室↓体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒期入左室,导致左室舒期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃 纳差，下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。 已接种BCG。体检：T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟2×2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%； CSF：外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题： 1)．该患儿的诊断是什么？（2分） 2)．该病确诊的依据是什么？（2分） 3)．简述该病治疗方案。（3分） 1)．答：化脓性脑膜炎（2分）。 2)．答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。 3)．答：化脓性脑 膜炎治疗方案：①抗生素治疗（1分）；②对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（1分）；③观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（1分）。 5.患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T 39℃，前囟紧，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+）， 双侧巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液：WBC 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，
病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为'‘冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题：在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检査结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法泄监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指立医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 病历摘要 男,49岁，今年4月份因腹部灼饶，不适，总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降，伴餐后腹胀，有时，一天要大便2-3次，便澹.如吃较油腻食物，如鸡汤、件头汤后，便会引起腹泻，通常要持续4-5天，但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑, 轻度红白相间。 分析题： 1.该病例临床诊断是什么？ 2.为何出现澹便样腹泻？ 参考答案： 1.慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩一胃酸、胃蛋白酶分泌减少一胃消化功能下降一澹便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）?病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患髙血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻, 龙路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死, 左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g,左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉, 管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论：
儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断
1.女性，50 岁。反复咳嗽、咯痰20 年，近2 天咳嗽加重，咯黄色痰。有吸烟史30 年。查体：T38℃，P101 次 /分，R28 次/分，营养中等，神志清晰，自动体位，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，三凹征（-）。肺部叩诊呈清音，两肺底可闻及较为密集湿啰音，两肺散在哮鸣音。心界正常，A2=P2，各瓣膜听诊区无杂音，腹平软，肝脾未触及，未见杵状指。血象：WBC：9×109/L，N：，L：，胸透示：两肺纹理多，增粗，紊乱。1、如何对该病例进行完整诊断（标答: 完整诊断：慢性支气管炎（单纯型、急性发作期）2、该病的治疗原则有哪些（1）控制感染，（2）祛痰、镇咳，（3）解痉、平喘，（4）气雾疗法; 2.男性，60 岁，因咳嗽、咯痰、喘息30 年，加重10 天，伴浮肿5 天，烦躁不安2 天入院。患者于10 天前 受凉后咳嗽、喘息加重，咯脓痰，痰量增加，失眠，当地按肺部感染治疗 5 天后未见效，患者逐渐出现嗜睡，面部及下肢浮肿，经多次利尿、强心、给氧等处理病情逐渐恶化。至入院前 1 天病人反而又轻度烦躁不安，转来本院。查体：T38℃，P120 次/分，R40 次/分，BP110/60 mmHg，呈谵妄状态，呼吸困难，唇紫绀，球结膜水肿，颈静脉怒张，气管居中，胸廓饱满，呈桶状，叩诊双肺区呈过清音，听诊双肺哮鸣音及细小水泡音，HR120 次/分，律齐，P2>A2，肝-颈静脉回流征（+），神经系统检查因不合作无法进行，杵状指，，下肢浮肿。辅助检查：血WBC：14×10 /L，N：，L：；X 线检查：双肺野透亮度增加，两肺纹理增多、增粗，双下肺野斑点状影，右下肺动脉为20mm，右心室扩大；血气分析：PaCO2：75mmHg；PaO2：45mmHg，BE：+L,pH：；电解质：血钾：L; 血钠：137 mmol/L。请根据以上病例请作出完整诊断。（慢性支气管炎（喘息型）急性发作期，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病右心功能不全II 型呼吸衰竭肺性脑病呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒电解质紊乱：低钾血症 3.患者，男性，40 岁，于4 日前出现咳嗽，少量痰液，伴低热，前天夜间突起气促，胸闷，带哮鸣音的呼吸困难， 被迫坐起，大汗，面色苍白。有哮喘病史 5 年。查体：P：120 次/分，BP：120/75mmHg，胸廓饱满，两肺满布哮鸣音。心率快，律齐。肝脾不大。胸透示双肺区透亮度增加。经吸氧、抗感染及重复多次应用氨茶碱未奏效。目前患者仍呼吸困难，唇紫绀，大汗。根据以上病例，请回答：1. 完整诊断是什么（支气管哮喘（危重哮喘）; 2. 治疗原则有哪些（标答: 治疗：氧疗与辅助通气；解痉平喘；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；抗生素：糖皮质激素；并发症的处理; 4.男性，70 岁，因咳嗽、咯痰、喘息40 年，加重1 周伴烦躁不安3 天入院。查体：℃，P120 次/分，R40 次/ 分，BP110/60 mmHg，呈谵妄状态，呼吸困难，唇紫绀，球结膜水肿，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，叩诊双肺区呈过清音，听诊双肺哮鸣音及两下肺密集细小水泡音，HR120 次/分，律齐，P2>A2，肝肋下4cm，质软，无压痛，下肢浮肿。辅助检查：血WBC：16×10 /L，N：，L：；X 线检查：双肺野透亮度增加，两肺纹理增多、增粗，双下肺野斑点状影；动脉血气分析：PaCO2：110mmHg，PaO2：45mmHg，pH：，BE：+ mmol/L。根据以上病例请作出完整诊断及诊断依据。（慢性支气管炎（喘息型）急性发作期阻塞性肺气肿肺源性心脏病右心功能不全II 型呼吸衰竭肺性脑病呼吸性酸中毒；诊断依据： 1 主诉：咳嗽、咯痰、喘息40 年，加重 1 周伴烦躁不安 3 天； 2 体征：℃，P120 次/分，R40 次/分，BP110/60 mmHg。谵妄状态，呼吸困难，唇紫绀，球结膜水肿，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，双肺哮鸣音及两下肺密集细小水泡音，HR120 次/分，律齐，P2>A2，肝肋下4cm，质软，无压痛，下肢浮肿；9 3 实验室检查：血WBC：16×10 /L，N：，L：。X 线检查：双肺野透亮度增加，两肺纹理增多、增粗，双下肺野斑点状影9 、血气分析：PaCO2：110mmHg；PaO2：45mmHg，； 5.男，32 岁。数天前因受凉咳嗽，今起突然高热，寒战，右下胸痛，咳则更甚，咯铁锈色痰，活动后气促。体检： T ℃，P 123 次/分，BP 120/78mmHg，右下肺叩诊呈浊音，听诊呼9 吸音减弱。白细胞计数12×10 /L，中性粒细胞。根据以上病例：（1）本病诊断是什么需与什么疾病鉴别（2）如何进行治疗（1）诊断为肺炎球菌性肺炎。须与肺结核，其他病原菌引起的肺炎如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、病毒或支原体肺炎等，肺癌、急性肺脓肿等鉴别。（2）①一般治疗：卧床休息，密切观察呼吸、脉博、血压等变化，防止休克发生。②对症治疗：高热者可采用物理降温，气急发绀者应吸氧，禁用抑制呼吸的镇静药。③抗菌药物治疗：一经诊断即应予抗生素治疗。首选青霉素G 静滴。重症患者亦可酌情选用头孢菌素类。抗菌药物疗程通常为5~7 天。 6.女，35 岁。患者低热2 周，自服感冒药，病情时好时坏。近几天发热，以下午为甚，体温高达℃，并伴有气
儿科补液 知识点总结 一、体重： 出生体重未知算3kg 1- 6月体重（kg）=出生体重+ （月龄X0.7）; 7-12 月体重（kg） =6kg+ （月龄X 0.25 ）; 2- 12岁体重（kg）二年龄X2+8或（年龄-2 ）X2+12 ° 二、脫水程度： 1 ?根据腹泻的严重程度将其分为轻、中、重三型。 （D轻型：无脱水及中毒症状，孩子精神好，食欲影响不明显。 ②中型：出现轻度至中度脱水症状或有轻度中毒症状。 ③重型；出现重度脱水或已有烦躁不安、精神萎靡、面色苍白等明显中毒症状。 2.脫水主要从孩子的前囱门、眼窝、皮肤弹性、眼泪、尿量、口渴程度等方面来判断。 ①轻度脫水：小儿前囱门稍塌，啼哭泪少，皮肤不像平时那样嫩滑，尿量比平时略少。 ②中度脫水：可表现精神不好，爱哭闹但眼泪很少，眼窝和前囱门凹陷明显，皮肤和口唇干燥，尿量明显减少。 ③重度脫水：小儿由于水分的大量丢失，上述症状更明显，精神萎靡， 由于口渴，表现为拼命吸吮奶汁或水分，口唇及舌面干焦起刺，6个 小时以上未排尿，腹部或大腿内侧的皮肤明显松懈。 三、脱水性质： 等渗性脫水（Na + 130-150 mmol/L）, 低渗性脫水（Na + <130 mmol/L）, 高渗性脫水（Na + >150 mmol/L）。 四、治疗原则 ①调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。 ②腹泻病补液治疗原则：先盐后糖、先快后慢、见尿补钾、纠酸补钙。 五、静脉补液： 重度脱水患儿或中度脫水，但患儿不能口服ORS液者。
1 ?第一天的补液： ①确定输液总量：包括1累积损失量2继续丢失量3生理需要量。补 液量：中度脱水120-150ml/kg/d 、重度脱水150?180ml/kg/d 。 ②确定输液张力：一般等渗性脱水用1/2张含钠液，急性腹泻多为等渗；低渗性用2/3张，高渗性用1/3张。临床判断脫水性质有困难时，先按照等渗 处理。 ③确定输液速度：(1)重度脱水患儿前1小时应用20ml/kg等渗含钠液快速扩容； ⑵补完累计损失量：1/2-2/3张液80ml/kg，5?6小时输完； (3) 脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量，将剩余液体在18h内输 完；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液； (4) 纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后酸中毒即可纠正，也可根据临床症状结合血气测定，另加碱液纠正。 (5) 确定钾、钙、镁的补充： ①见尿后补钾：100-300mg/kg ，静滴速度不宜过快，钾浓度： 0.15-0.3% ； ②出现低血钙症状时可用10%葡萄糖酸钙(每次1~2ml/kg，最大量小于 10ml) 加葡萄糖稀释后静注； ③彳氐血镁用25%硫酸镁按每次0.1 mg/kg深部肌内注射，每6小时一次每日3?4次，症状缓解后停用。 2.第二天的补液： 主要补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。 若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。 补液量需根据吐泻和进食情况估算，并供给足够的生理需要量，用1/5张含 钠液补充。 继续损失量依据“丢失多少补充多少，随时丢随时补”，用1/2-1/3张含钠 液补充。 将两部分加起来于12-24小时内均匀静滴。 儿科补液病案例题
儿科病案分析 实训六~十病案分析 【实训目的与要求】 一、能归纳出小儿常见疾病的临床表现、列出诊断依据，写出治疗计划 二、能对小儿常见疾病进行诊断、治疗 三、能独立完成体格检查，并发现常见体征 【实训地点】儿科示教室 【实训学时】每次2学时 【实训步骤】 一、根据所给病例做出初步诊断。 二、说出诊断依据。 三、说出诊疗计划。（包括进一步检查和治疗） 案分病析（一） 患儿东东，10个月，体重5kg ，生后一直人工喂养，平时多汗，烦躁不安，夜哭。 查体：口唇苍白、枕秃、方颅。血钙磷乘积＜30，碱性磷酸酶升高，X 线检查示临时钙化 带消失。 请问 （1）该患儿应考虑那些疾病并存？主要诊断是什么？ （2）该患儿最可能并发那种贫血？腹泻时最可能导致那种性质的脱水？ （3）若清晨突然出现神志不清，面色苍白，出冷汗，应考虑哪种并发症？如何急救？ （4）今日上午患儿突然出现全身抽搐2次，每次持续1分钟左右，抽搐停止后一切 活动正常，无发热。惊厥原因是什么？哪项检查最有助于诊断？如何急救？ 病案分析（二） 姓名：张XX 性别：男年龄：10个月体重：9kg 入院时间：2019-11-20 11Am 病史：因“呕吐、腹泻、发热3天伴无尿6小时”入院。患儿3天前开始出现腹泻蛋 花汤样大便，无明显黏液，每日10余次，量多，伴呕吐、口渴及尿少，有发热，体温波
动于38~39℃，曾在当地医院给与“思密达、泻立停”等治疗，效果不佳，症状逐渐加重，今日凌晨5时开始一直未解小便，哭时无泪，口渴及明显，反应淡漠，于上午11时入本 院住院治疗。P E: T38 ℃，P150次／min ，R36次／min ，前囟明显凹陷，嘴唇极干燥， 脉搏细速，四肢冰凉，有皮肤花纹。腹平软，肠鸣音活跃。辅助检查：大便镜检偶见少量 白细胞；血常规显示：WBC 5.2×109 ／L ，N40%；血清钠 125mmol ／L 请问： （1）导致该患儿腹泻最可能的病原体是什么？ （2）判断该患儿脱水程度和性质？ （3）患儿经过输液4小时后，脱水好转，尿量增多，但又出现精神萎靡、心音低钝，腹胀、肠鸣音减弱，此时考虑出现的原因是什么？ （4）如患儿需要静脉补钾，其浓度是多少？ （5）如患儿在补液过程中突然惊厥，其最能的原因是什么？ 病案分析（三） 患儿彬彬，因“发热、咳嗽2天伴气喘、青紫1天”入院。患儿2天前开始出现发热，体 温波动于38~39.5 ℃，有咳嗽，痰多，不易咳出，在当地医院给予“病毒唑，青霉素”等治疗，效果不佳，昨日始出现咳嗽加剧，伴气喘、口唇青紫，于今日上午9时入院。 PE ：T38.8 ℃，P150次／min ,R52次／min, 口唇微绀，可见鼻扇及三凹征，咽红，双 肺闻及哮鸣音及少许细湿罗音，肝右肋下1.5cm 。血常规：WBC 7.5×109 ／L ，N47%。 试分析： （1）最可能的诊断和病原体是什么？诊断依据？ （2）需要和哪项疾病进行鉴别诊断？ （3）入院后半天，患儿突然烦躁不安，气喘、青紫加重，呼吸65次／min ，心率 182次／min ，心音低钝，两肺细湿罗音增多，肝右肋下3.5cm 。此时患儿最可能并发了 什么？最有效的治疗措施有哪些？ 病案分析（四） 3岁患儿灰灰，因口周青紫2年余入院。患儿自生后6个月开始出现口唇青紫，伴气促，吃奶、哭闹后加重，平时走路时喜下蹲，剧烈哭闹后曾有2次昏厥史。查体：生长发 育落后，口唇发绀，胸骨左缘2、3肋间闻及Ⅲ~Ⅳ级收缩期杂音。胸部示“靴型心”。
试题编号 03 一般资料：刘某，男，63岁，已婚，退休，于2005年11月20日就诊。 患者有慢支肺气肿病史20年.近5年，每年冬季易复发，每次发作时喘促气急，端坐呼吸，不能平卧。3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，大汗出，烦躁，遂由家属陪同来就诊。现症见：喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安，汗出如珠，肢冷。既往无药物过敏史。查体：T：35．8℃，P：120次／分，R：35 次／分，BP：88／50mmHg。神志清，面青唇紫，强迫体位，急性病容。端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性哕音，心率120次／分，律齐，肝颈静脉回流征（＋），肝大肋下一指，腹部叩鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿。舌淡暗，脉浮。心电图示：窦性心动过速，肺型P波。 参考答案03 辨病辨证依据： 中医辨病依据：根据患者临床表现喘逆不止，呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安等，中医诊断为喘证。 中医辨证依据：根据患者临床表现喘逆不止，呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安，汗出如珠，肢冷，双下肢水肿，舌质淡暗，脉浮，辨为肺气欲绝，心肾阳虚之正虚喘脱证。 病因病机分析：患者咳喘多年，肺气已虚，渐至肾不纳气故喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩；肾虚不能蒸化水液则水饮内停，双下肢水肿；水气凌心则心慌动悸，烦躁不安；心肾阳虚欲脱．故汗出如珠，肢冷；舌质淡暗、脉浮为心肾阳气欲脱之象。 中医病证鉴别：喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证，应与哮病鉴别。喘指气息而言,为吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难.喘未必兼哮，而哮必兼喘。 诊断: 中医诊断：喘证 正虚喘脱 西医诊断：l.慢性支气管炎 肺气肿 2．肺源性心脏病 心功能不全 治法：扶阳固脱．镇摄肾气 方药：参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉 人参6g 附子6g 黄芪⒛g 炙甘草10g 山茱萸lOg冬虫夏草6g 五味子10g 蛤蚧1条生龙骨30 g 生牡蛎30g 服法：水煎服，每日1剂。 参考答案03 一般资料：刘某，男，63岁，已婚，退休，于2005年11月⒛日就诊。 主诉：喘逆不止，呼吸困难3天c 现病史：患者于近5年来，每到冬季易发喘促气急，端坐呼吸，不能平卧。3天前，喘逆不止，张口抬肩，大汗，烦躁，喉间有痰，色黄，不易咳出，遂由家属陪同来就诊。现症
1.患儿女，8小时，因气促5小时，面色青紫1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar评分8分。 5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37℃，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题：1）写出该患儿的诊断。（2分）2）需进一步作哪些检查？（2分）4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。2）答：①胸片（1分）；②肺表面活性物质测定，血气分析等（1分）。3）答：治疗原则：①一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；②氧疗（1分）；③表面活性物质替代治疗（1分）。 2.患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体温波动于 39~40℃，今晨出现气促，尿量可。查体：T 39.0℃, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（—）布氏征（—）巴氏征（+）。血常规：WBC 22.5×109/L, 中性粒细胞85%, 淋巴细胞15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L K3.9mmol/L 问题：1)．试述该患儿的完整诊断。（3分）2)．最有可能的病原菌是什么？（1分）3)．试述该患儿治疗方案。（3分） 1)．答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），Ⅱ型呼吸衰竭（0.5分），代谢性酸中毒（0.5分）， 低钠血症（0.5分）。2)．答：金黄色葡萄球菌（1分）。3)．答：治疗方案①呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；②抗感染治疗（1分）；③对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。 3.患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左缘2、 3肋间Ⅲ－Ⅳ∕6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。1.该患儿的诊断（2分）2.对诊断最有意义的检查（1分）3.该疾病的血流动力学（4分） 答：1．先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分）2.心超（1分） 3. 左心房←肺静脉←肺循环↓↑左心室→主动脉→肺动脉←右心室↓体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒张期入左室,导致左室舒张期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4.患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃纳差， 下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。已接种BCG。 体检：T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟2×2.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%； CSF：外观微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题：1)．该患儿的诊断是什么？ （2分）2)．该病确诊的依据是什么？（2分）3)．简述该病治疗方案。（3分） 1)．答：化脓性脑膜炎（2分）。2)．答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。3)．答：化脓性脑膜炎治 疗方案：①抗生素治疗（1分）；②对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（1分）；③观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（1分）。 5.患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T 39℃，前囟紧张，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+）， 双侧巴氏征（+）。血常规：WBC 20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。脑脊液：WBC 3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，体温下降，精神转好。入院第7天患儿体温再次升高至39.5℃，伴抽搐1次，查体示前囟隆起。复查脑脊液示WBC 15×106/L，N33 %，蛋白0.4g/L。问题：1）写出该患儿的完整诊断。（2分）2）进一步需完善哪些检查？（2分）3）简述此患儿的治疗计划。（3分） 1）化脓性脑膜炎（1分）合并硬膜下积液（0.5分）；轻度贫血（0.5分）2）头颅CT（0.5分）；血培养、脑脊液培养（0.5分）；血气电解质（0.5分）。必要时可查血清铁；骨髓穿刺铁染色（0.5分）。3）继续头孢曲松方案抗感染，若有病原菌培养及药敏结果可酎情修改抗生素方案，至脑脊液正常后一周停药（1分）。查CT确认有硬膜下积液后，因患者已有相应症状，应予穿刺放液（1分）。密切观察病情变化，及时进行退热、抗惊厥等对症支持治疗（1分）。 6.患儿女，9个月，因发热，咳嗽3天伴气促1天入院。患儿3天前发热，体温持续在39～40℃之间，咳嗽较剧，无 痰，无抽搐。曾去当地医院就诊，用氨苄青霉素，头孢拉定静滴2天，无效。今起咳嗽加重并出现气急，哭吵不安，
儿童医院病例分析——呼吸系统病例题 病例一(易) 患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。 患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓 解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。 既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。 入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、诊断（2分） 支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分） 二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分） 根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断（2分） （1）肺结核（0.5分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。 （2）支气管异物（0.5分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。 （3）心源性哮喘（0.5分）： 患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。 （4）支气管肺炎（0.5分）： 患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。 四、辅助检查（2分） 1．嗜酸细胞计数 0.25分 2．总IgE升高0.25分 3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分 4．肺CT除外肺部疾病0.25分 五、治疗原则（2分） 1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分） 2．症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分） 病例二（易） 患儿女 2岁主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳，次日咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 查体：体温39℃，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。 既往体健 辅助检查：血常规：WBC 12.8×109/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP<8mg/L 生化全套、血沉：正常 一、病例特点1分 ①幼儿期起病，病程迁延。 ②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 ③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细 湿罗音 ④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 二、诊断 2分 a)支气管异物1分 b)肺炎1分 三、诊断依据 2分 c)支气管异物 1分 吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣