动静脉内瘘穿刺后不同压迫时间的探讨(一)
【关键词】动静脉
【摘要】目的探讨不同状况的维持性血液透析患者行动静脉内瘘穿刺后，压迫穿刺点的有效时间。方法将患者分组，以每个患者的现有压迫时间为起点，以每次递减或递增10min进行观察，寻找出每个患者的最有效压迫时间。结果动静脉内瘘穿刺后的有效压迫时间与患者内瘘的发育程度、血压高低、血液粘度、出凝血时间等有关。结论动静脉内瘘穿刺后，不同病情的患者压迫时间具差异有显著性，教会患者如何寻找有效的压迫时间和对渗血的自护尤为重要。
关键词动静脉内瘘止血时间观察
动静脉内瘘是维持性血液透析（HD）患者最常用的血管通路，是血透患者的生命线。在临床工作中，常常由于各方面的原因导致内瘘失功，其中动静脉内瘘穿刺后压迫时间不当也是造成内瘘失功的原因之一〔1〕。究竟压迫多少时间，说法不一，有15～20min的〔1〕，有2h左右的〔2〕，这给护理工作带来困惑，给患者带来痛苦。不同病情的患者压迫时间究竟多少最合适，本文对此进行了重点探讨。
1资料与方法
1.1一般资料2001年11月～2004年6月，从我科通过动静脉内瘘进行维持性血液透析的患者中，分别选择不同状况的病例合计424例，年龄18～85岁，平均58岁。血色素29～117g/L，常规肝素用量30～40mg，有严重出血倾向的采用无肝素透析;有少量出血或严重贫血的采用低分
子肝素钙或肝素钠10mg以下透析，主要采用AK-95血透机，F6聚砜膜透析器，14GJMS内瘘针，碳酸氢盐透析液，血流量200～280ml/min，每周透析2～3次，每次透析4.5～5h，透后根据实验方法进行直接包扎，无1例发生大量渗血肿胀和内瘘失功。
1.2方法
1.2.1病例选择行桡动脉─头臂静脉吻合术者，手术方式为端侧吻合，有太轮钉法和缝合法，其它的动静脉吻合术不属于研究范围;透析过程中未发生过严重的低血压和穿刺部位肿胀，无动静脉内瘘狭窄和血栓者。
1.2.2分组根据内瘘发育情况、血压高低、血液粘度、出凝血时间进行分组，见表1。
表1不同组别间内瘘的发育情况略
1.2.3实验方法按照不同病例的分组情况，分别进行观察与指导。方法:透析结束后，以酒精棉球压迫穿刺点，再将3cm×2cm×0.5cm的无菌纸块（由棉卫生纸折叠并用布胶布固定，置于棉织口袋内，再进行打包消毒）压迫于酒精棉球之上，以绷带包扎固定，用听诊器检查近心端血管杂音，确认符合要求后，嘱患者以上一次的压迫时间为基础，提前10min解除压迫，观察穿刺处15min是否有渗血、肿胀。如无渗血，下次透析结束后压迫时间再递减10min，如此递减，直到解除压迫有渗血为止，再回到上一次的压迫时间，连续观察5次，若无出血，该压迫时间则为该患者的有效压迫时间;若有出血，则递增10min，连续观察5次，如此反复进行，寻找出该患者的有效压迫时间。
1.3统计学方法先将每组数据进行ˉx±s统计，再将正常组与异常组进行U检验。
动静脉内瘘的护理常规 Prepared on 22 November 2020
动静脉内瘘的护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。
※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2.对瘘管进行评估：
动静脉内瘘钝针穿刺操作规程 一、穿刺前评估 1、对患者进行信息核对：姓名、住院号/医卡通号、透析器型号；并向患者进行 解释。 2、安置体位，将内瘘侧手臂按照穿刺走向放置好。 3、评估内瘘功能： 望诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无皮疹、血肿、瘀斑、过敏、假性动脉瘤等； 触诊：摸清血管走向和深浅，触摸血管是否有搏动、震颤、判断血管弹性和充盈度； 听诊：用听诊器沿血管走向听诊血管杂音。 二、穿刺前准备 1、戴手套，铺治疗巾，选择穿刺部位。避开血管瘤，动静脉穿刺点距离5cm以 上，动脉穿刺点离吻合口3cm以上。 2、血痂清除 2.1血痂为隧道点的标志，用安尔碘棉签对穿刺部位进行消毒。 2.2用无菌镊子将穿刺点血痂清除干净。 2.3告知患者在穿刺前将穿刺手臂用肥皂和清水清洗干净。 三、钝针穿刺 1、穿刺方法（静脉） 1.1 检查穿刺针包装有无破损，潮湿，确定在有效期内，脱去包装袋，检查穿刺 针。 1.2 再次消毒静脉穿刺点皮肤2遍，按三点固定法进针（消毒10秒钟后方能进 针），右手拇指和食指捏在穿刺针针翼尾部，左手拇指和中指绷紧穿刺点远端的皮肤。 1.3穿刺针斜面朝上与皮肤成25度角进针，转动针翼，寻找血管隧道，见到回 血确认进入血管后，放低角度，平行将针体送入血管。 2、固定：穿刺针针翼（第一条横固定针翼，第二条交叉固定针翼）穿刺点处用 创可贴覆盖。 3、同 1、2点穿刺“动脉” 4、遵医嘱正确注入抗凝剂。 5、按照透析机型号操作程序，连接病人，并开始透析治疗。
6、记录治疗参数，透析治疗过程中，加强巡视，观察内瘘穿刺处血管情况。 四、治疗结束后止血方法 1、部位：常以食指和中指压迫，一指垂直于血管进针点上，另一指压在皮肤进 针点上，使用无菌压球进行按压。 2、时机：不要在针体完全拔出血管前加压，否则容易造成穿刺针斜面切割血管。 3、压力：大小应根据既能维持相近两端搏动或震颤，又能控制出血的要求来调 整。 4、时间：一般5—10分钟，如超过10分钟，应及时通知医生调整肝素用量或 评估动静脉内瘘。 5、监测：外出血内出血搏动或震颤 五、注意事项 1、穿刺前必须进行动静脉内瘘评估。 2、正确消毒皮肤：使用安尔碘消毒2遍，消毒皮肤范围大于10cm，消毒10秒 后方可穿刺。 3、扣眼形成： 3.1血管隧道形成期，要求同一护理人员穿刺，非糖尿病病人需6—8次穿刺， 糖尿病病人需12次穿刺。 3.2每次穿刺需同样的穿刺点，同样的角度（25度），同样的深度。 3.3如已选择的部位不理想（易于穿刺，充分的血流量）选择另一部位建立隧道。 如需在另一部位建立隧道（不同的穿刺者），至少距原隧道约2cm以免进入原隧道。 3.4一旦隧道形成，即可用15G或16G钝针穿刺。 3.5在隧道形成并开始使用钝针后必须由经过钝针穿刺培训的护理人员完成。3.6如钝针穿刺困难，小于6个月可选择锐针穿刺几次，穿刺点注意沿原隧道进 针，然后再试用钝针穿刺；大于6个月更换穿刺点。 4、针头周围出血可能是由于锐针割伤了隧道或隧道变大。 血液透析室 2015年8月19日
动静脉内瘘护理新进展 金梅 安徽省安庆市第一人民医院血液净化室，安徽安庆246003 血液透析是终末期肾病(ESRD)病人最主要的肾脏替代治疗方法之一，血管通路是血液透析治疗最重要的必要条件，而自体动静脉内瘘具有出血量少、穿刺部位多、感染发生率低、可长久使用的特点，常被誉为血液透析患者的生命线[1]。动静脉内瘘即经由外科手术将表浅毗邻的动静脉做直接吻合使静脉血管血流量增加管壁动脉化形成皮下动静脉内瘘，常用血管有桡动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。据估算，在我国透析患者的永久性血管通路中，自体动静脉内瘘比例达85%-90%[2]。但在长期使用过程中，出现感染、血栓形成、内瘘闭塞等使内瘘陷入失用状态，血液透析不能顺利进行，严重影响透析病人的生存时间和生活质量。近年来，动静脉内瘘的相关研究也不断发展。本文就动静脉内瘘护理进展进行综述，旨在更好地保护透析病人动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的使用寿命，预防并发症，进而提高患者生存质量。 1 动静脉内瘘围手术期护理 近年来，在新建动静脉内瘘患者手术前后护理中使用明示性安全标识，增强了护士安全防范意识，患者和家属对护理工作的满意度上升，通过文字宣教及行为干预并举的方法加强了患者对内瘘的自我保护意识，促进了内瘘的成熟[3]。护理重点为术前进行血管评估，重视血管保护及造瘘侧手臂皮肤护理；术后做好术侧肢体护理，加强观察，重视新内瘘穿刺的正确操作，以提高自体动静脉内瘘的开通率，延长内瘘使用寿命[4]。 2 动静脉内瘘穿刺改良 2.1 穿刺针斜面向下的穿刺法 王雪梅等[5]研究了穿刺针斜面向下的穿刺方法，对于减轻穿刺疼痛有一定的效果。沈娴等[6]使用改良穿刺法（针尖斜面向右旋转45°，进针角度为35°～45°）穿刺。它的主要特点是进针角度大（45°），容易穿透皮肤及血管；同时它的有效穿刺力比常规法（15-30°）大1.06倍；由于进针速度加快，缩短了穿刺针在皮下的机械性潜行过程，对皮肤及血管损伤减轻，致痛物质释放减少，疼
血液透析滤过操作规范 （一）物品准备 血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 （二）开机自检 1．检查透析机电源线连接是否正常。 2．打开机器电源总开关。 3．按照要求进行机器自检。 （三）血液透析滤过器和管路的安装 1．检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。 2．查看有效日期、型号。 3．按照无菌原则进行操作。 4．安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 5．置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。 （四）密闭式预冲 1．启动透析机血泵80 ～100 ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 2．将泵速调至200 ～300 ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。 3．机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血流方向密闭冲洗。
4．生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 5．推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 6．冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 （五）建立体外循环（上机） 1．血管通路准备 （1）动静脉内瘘穿刺 1）检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 2）选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3 cm 以上、动静脉穿刺点的距离10 cm 以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。 （2）中心静脉留置导管连接 1）准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 2）打开静脉导管外层敷料。 3）患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 4）取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 5）分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 7）分别消毒导管接头。
血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理 【摘要】对7例需长期实施血液透析的病人行肱动脉头静脉吻合术的高位动静脉内瘘穿刺，根据内瘘特点采用相应的穿刺方法及护理。结果7例病人的高位动静脉内瘘在使用过程中无一例因穿刺及护理不当造成堵塞、皮下血肿，血流量均能满足透析的需求。 【关键词】血液透析;高位动静脉内瘘;穿刺技巧;护理 血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。常用部位为桡动脉头静脉途径。我院2009年3月—2010年6月对7例因多次前臂动静脉内瘘堵塞造成内瘘无法利用的尿毒症病人，选择上臂行肱动脉头静脉吻合术(高位动静脉内瘘)建立血管通路，使透析治疗顺利进行，同时有针对性地研究高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理，取得良好的效果。现报告如下。 1资料及方法 1.1临床资料 2009年3月—2010年6月我院以高位动静脉内瘘行血液透析的病人7例，其中男4例，女3 例;年龄35岁～68岁，平均52岁;原发病为慢性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例;一般每周透析2次或3次，每次4.0 h～4.5 h。本组病人均选择上臂肘部行肱动脉头静脉吻合，双上肢血管条件相似时，选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对病人生活的干扰。手术后2 d～25 d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。 1.2高位动静脉内瘘穿刺方法 1.2.1穿刺血管的选择 选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。国内也有一些经验表明，对血管条件好、动脉直径2 mm以上、吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。 1.2.2穿刺点的选择 动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm以上(最少应>5 cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法有3种。①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的病人。②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的病人。
自体动静脉内瘘成形术操作规程 一、手术目的 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 二、适应证和禁忌证 1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 2、绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 3、禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 三、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。 （3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合） 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，5ml注射器接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯），1：1肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小6～8mm为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。 10、用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
自体动静脉内瘘的使用及护理常规 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮 助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧 手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿 胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压， 及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到 震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 ※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 ※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15 分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度 扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、 变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可 采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：
动静脉内瘘穿刺点渗血的处理方法及预防 首先分析，维持性血液透析患者行动静脉内瘘穿刺时，易引起穿刺部位渗血的原因较多： （1）内瘘穿刺针头管径斜面较粗大，局部创面大，长期反复频繁穿刺，使血管壁受损，弹性减弱，形成硬结瘢痕 （2）血液透析中抗凝剂的使用对尿毒症患者血小板产生影响，对凝血机制产生干扰，使血液不易凝固。 （3）穿刺时进针角度不当。 （4）穿刺后血流量不足，反复调整穿刺针位置，致使穿刺处皮肤破损扩大。 （5）老年患者动脉粥样硬化，血管弹性差，皮肤松弛。 （6）因胶布过敏引起的皮肤瘙痒、挠抓溃烂等等。 （7）长时间使用区域穿刺法。 （8）穿刺技术不强。 （9）固定方法不妥。动静脉内瘘穿刺后，胶布未能牢牢固定，导致针柄松动、滑脱、穿刺针未能与皮肤贴合。当患者出现体位改变后，针头滑脱。造成渗血或大出血。 对上述原因我们采取相应措施： （1）透析结束24小时后，对穿刺部位进行热敷，并在穿刺针眼周围涂抹喜辽妥软膏，促进针眼愈合，保护血管。 （2）对透析过程反复发生穿刺部位渗血的患者适当调整抗凝剂的使用剂量。或将肝素改为低分子量肝素
（3）对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者，在血管上方，针头与皮肤成30°～40快速进针，减少对皮肤及血管壁的损伤，经常更换穿刺部位. （4）指导患者使用握力球进行锻炼，增加内瘘血管流量，保证充足的血流量。 （5）老年患者皮肤弹性差、血管脆、易滑动采用斜穿法 （6）使用抗过敏药物并予以局部涂抹皮质激素类药膏，缓解皮肤瘙痒。 （7）建议使用绳梯式穿刺法避免纽扣式穿刺。 （8）增强穿刺技术,提高穿刺成功率。穿刺过程中,避免反复穿刺。穿刺针一般选用16G不锈钢硅化穿刺针,管径较粗,同一针眼反复穿刺,可使穿刺部位皮肤损坏扩大,造成透析时血液自穿剩针周围渗出,因此尽量做到一针见血。 （9）加压回定穿刺成功后,固定穿刺针时,将针头两侧的皮肤向内侧拉紧,以减少穿刺针与皮肤之间的空隙,使穿刺针与皮肤紧密的合, 并用创可帖覆盖。 （10）加强巡视，上机后护30分钟或1小时巡视一次,巡视时发现有出血点,应及时处理，使患者减少不必要的失血,确保血液透析顺利进行 知道了渗血后的预防，当然也要知道渗血该如何处理？以下几种方法和大家分享。
动静脉内瘘的护理常规 内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始：1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护AV 内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr>3mg/dl 后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教：内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h 内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※ 观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※ 观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※ 观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※ 观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5. 及时做好患者的宣教工作：※ 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※ 防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.探教会患者自行判断内痿是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。探术后2周可指 导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内痿侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10 秒放松，每次做5-10 分钟，2-3 次/日。内痿血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内痿侧的手臂。 6.内痿成熟时间至少需要 1 个月，最好在成形术后3-4 个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内痿可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内痿失败。） 动静脉内痿的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内痿，使内痿能够长期使用的必要条件。 1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内痿侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2.对痿管进行评估：
郑州大学附属洛阳中心医院 动静脉内瘘穿刺的操作评分标准 项目评分标准及细则分值 准备质量15分 1、一次性使用内瘘穿刺针2根,、一次性护理包1个、皮肤消毒 液或碘伏棉签，必要时备止血带，20ml注射器，生理盐水 （少一项扣2分）。 2、一次性物品的有效期及包装是否完好（一项未做扣3分）。 3、衣帽整洁，洗手，戴口罩（一项未做扣3分）。 5 5 5 操作流程质量65分1、携用物至患者床旁，核对患者姓名（未做不得分）。 2、向患者做好解释，以取得合作。协助患者取舒适体位，并整 理好衣袖（一项未做扣3分）。 3、评估穿刺部位的皮肤及动静脉内瘘情况并确定穿刺点（一项 未做扣5分）。 4、洗手。打开一次性护理包、戴手套、取治疗巾放于穿刺手臂 下，备胶布，输液贴、穿刺针。消毒皮肤范围大于8cm*10cm, 待干。动静脉穿刺：左手绷紧皮肤，右手持针柄，针尖斜面 向右或向左侧与皮肤呈15-300刺入皮下，穿刺入血管后可见 回血，关闭穿刺针夹子（一项做不到扣5分）。 5、固定：先用胶布固定针柄，再用输液贴覆盖穿刺点（一项未 做扣2分）。 6、检查穿刺是否成功：回抽顺利，可见回血，必要时推入少量 生理盐水，再次确认针柄固定良好（一项未做扣2分）。 7、协助患者取舒适体位。告知患者注意事项（一项未做扣2分）。 8、整理床单位及用物，洗手（一项未做扣2分）。 10 10 10 15 5 5 5 5 全程质量20分1、操作熟练，方法正确。 2、无菌观念强，。整理用物，按要求分类处理。10 10
目的： 严格无菌操作，熟练掌握内瘘穿刺技术，提高穿刺成功率，为透析患者提供安全、可靠的治疗通路。 注意事项： 1、严格执行无菌操作，防止感染。 2、尽量使用阶梯式或纽扣式穿刺方法，避免定点穿刺，以免形成瘢痕或动脉瘤。 3、穿刺针固定一定要牢固，，以免脱针引起出血。
动静脉内瘘的穿刺及护理 时间:2014.10.29 地点:护理办公室 主讲人：鞠文静 参加人员： 一、动静脉内瘘； 动静脉内瘘是永久性血管通路，适用于长期维持性血液透析的患者。在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，一直是血液透析工作者倍受关注的问题。 二、血管穿刺前的准备 首先应检查内瘘血管成熟情况，了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染现象，严禁在炎症部位穿刺。 三、穿刺的技巧 1、血管选择 选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。 （1） 穿刺点选择 动脉穿刺点应至少离开吻合口2cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上。穿刺部位要轮流更换，一般可采用绳梯法进行穿刺,忌用定点穿刺。定点穿刺虽然穿刺成功率高，疼痛轻，但易引起针眼渗血，血管内膜损伤和假性血管瘤。 （2） 进针方法 内瘘血管壁较厚，进针角度应在30-40°。穿刺前先探明血管走向、深浅及管壁厚度。消毒皮肤，扎止血带，左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松弛者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大。穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺。 （3） 固定 先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“Y”字固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌输液贴覆盖穿刺点并固定。 （4） 拔针止血方法 血透用的穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，病人也感觉疼痛。因此拔针时，针头慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压
自体动静脉内瘘成形术 定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 2、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。 血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
扣眼穿刺专题 前言： 血管通路是血液透析患者进行有效透析的前提和基础，是患者的生命线，现有的血管通路中以动静脉内瘘为首选方式。而内瘘的建立只是开始，保养和维护才是难点所在，合理的使用，能显著减少内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命。 传统的穿刺方法的弊端： 使用普通双针在内瘘血管上反复进行区域穿刺，穿刺局部极易形成假性动脉瘤，甚至出现血管狭窄和血栓，增加了患者的痛苦及内瘘并发症的发生，降低了内瘘使用寿命。 传统穿刺的血管，见下图，破烂不堪： 临床穿刺方法有： 1绳梯法有效的防治内瘘血管瘤的形成，但对内瘘血管的长度要求很高。
2扣眼法有效的防止内瘘血管瘤的形成。 3区域法内瘘血管瘤的发生率达100%。这是三种穿刺的图片分别如下： 图一：绳梯法
图二：扣眼穿刺法 图三：区域穿刺法
钝针扣眼穿刺技术： 扣眼穿刺指每次穿刺均由同一个护士按照同样的进针点，同样 的进针角度，同样的进针深度，进行穿刺，形成皮下隧道，即"扣眼"，隧道形成后再改用特殊的钝针穿刺【四同一隧】。 该技术已在国外开展20余年，相关文献显示可以显著减少内瘘相关并发症，延长内瘘使用寿命。 钝针使用的特点： 同一进针点；同一进针角度；专人操作；钝针；清除血痂；只能用于自体动静脉瘘。 钝针使用中的要点： 概念混淆：常把定点穿刺法（区域发）理解为扣眼发； 同一穿刺点易渗血：前期建立隧道时易出现此情况，但皮下隧道建 立好后使用钝针（无切割面穿刺针）可很好解决此问题。 机械性脉管炎：一旦建立好皮下隧道后使用钝针并不会对隧道周围 组织形成损伤。 钝针使用的的优点： 用钝针进行扣眼穿刺不仅可以防止血管瘤的形成，减轻病人穿刺疼痛，还可明显降低穿刺点出血，侵润块形成和感染的发生率，能明显提高血液透析病人的内瘘使用寿命。 钝针和锐针的区别： 钝针的特点 1 椭圆形的针尖；2 针的边缘比具有切割锋面；3 不会伤害隧道；4 不会穿破血管。
血液透析患者动静脉内瘘栓塞药物溶栓操作规范 一、适应症 1、动静脉内瘘通路内急性血栓形成； 2、彩色多普勒超声检查排除血管严重钙化引起的闭塞。 二、禁忌症 1、近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等 2、手术后、消化性溃疡或出血,严重颅内出血; 3、内瘘术后2周内； 4、近期拟进行手术治疗、有创检查; 5、尿激酶药物过敏; 6、内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤;存在严重的栓塞风险; 7、内瘘血栓形成部位存在严重感染； 8、内瘘流出道严重狭窄(内瘘直径小于0.25cm); 9、其他。 三、溶栓操作方法 1、术前评估
1)了解病史,血管通路使用情况,基线评估、日常评估及动态评估的结果(透析血流量,动静脉压,超声报告),通路既往史。内瘘失功原因,内瘘失功的时间等。透析中、后的血压,内瘘拔针后压迫时间和压迫力度等。 物理评估:视诊内瘘堵塞的位置,触诊内瘘震颤消失或只有搏动,听诊内瘘杂音消失。 辅助检查：彩色多普勒超声仪。超声下明确动静脉内瘘血栓堵塞的部位,血栓大小,长度,是否存在血管结构性异常(动脉瘤,血管狭窄,血管钙化)等。 2）评估患者近期的化验结果,血常规、生化和凝血指标,并再次进行抽血检测。 3）评估患者是否合并糖尿病,冠心病,心脏术后,放置心脏起搏器等。 4)告知患者及家属动静脉内瘘溶栓的风险,并签署动静脉內瘘溶栓知情同意书后,方可进行内瘘溶栓治疗。 2、用物准备与药物选择 药物:低分子肝素,尿激酶,喜疗妥、生理盐水； 耗材:5ml注射器,50ml注射器,5-8号头皮针,延长管,注射泵,胶布,无菌纱布,治疗巾采血针,抽血试管(血常规、凝血指标和生化)； 辅助仪器:彩色多普勒超声仪等。 3、操作方法
缓解动静脉内瘘穿刺疼痛的方法与技巧 动静脉内瘘是目前维持血液透析最常用的一种血管通路，在长期的使用穿刺中，给患者带来 的疼痛体验不同程度地增加了患者的紧张焦虑心理。因此如何减轻动静脉内瘘穿刺技术给患 者带来的痛苦，并使其操作更加完善，一直是我们努力探索总结和反复实践的一项重要工作 内容。减轻疼痛技术不仅客观上减轻病人的痛苦，取得病人的信任，而且能提高工作人员的 穿刺技能，延长内瘘的使用寿命，增加透析效果。缓解疼痛情感上能降低患者不愉快的程度，有利于提高患者透析治疗的依从性。 本文就我院减轻动静脉穿刺给患者带来的疼痛的经验及方法介绍如下： 1穿刺前准备 透析工作者认真细致的工作态度加上与患者的良性沟通能很大程度上取得病人的信任，对减 轻穿刺带来的疼痛有不可乎视的作用。 1.1分散注意力疼痛感觉的严重程度与注意力的集中方向和程度有关，如果你把注意力集 中在疼痛部位，疼痛会更加剧烈。如果你把注意力转移到其他事物，疼痛就会减轻。目前我 们已经应用许多方法来分散患者的注意力。如操作过程中询问患者近期的身体状况、饮食等，可以针对个体性格特点聊感兴趣的话题、开玩笑、看电视等等。这种交流同时也能放松情绪，增加病人的安全感，达到减轻疼痛的目的。 1.2心理支持人的情绪状态能明显影响痛觉，负性情绪常常和疼痛形成恶性循环，比如存 在的患者对疾病的潜在恐惧，对护理人员的不信任，对疼痛体验的预期焦虑等情绪是疼痛的 强化剂，能使疼痛的感觉明显增强。而凡是能够减轻以上情绪反应的心理措施都能有效的减 轻疼痛。为此我们通过有效的心理支持，如同情、尊重、理解患者，加强与患者的沟通，耐 心倾听病人的倾述，对病人一视同仁，护理操作过程中贯穿爱心、耐心、细心、责任心。能 取得病人的信任，增加病人的安全感，调动积极的情绪，增加病人面对恐惧的勇气。以及工 作人员自信、沉着、冷静的神情也能反馈给患者，使病人身心放松，最大程度地减轻动静脉 穿刺带来的疼痛乃至无痛。 2动静脉穿刺技术的方法 2.1血管准备由于动静脉内瘘的建立和功能受到多方面因素的影响，如年老体弱、糖尿病 病人、明显肥胖的、自身静脉细而深的等造成血管通路条件不好，因此不管如何，血管准备 的中心目的是使血管暴露充分，选择粗而直，弹性好的静脉回路,尽量避开关节及受活动影响 的位置，有利于穿刺操作的进行和提高穿刺成功率。同时也避免了由于穿刺不便导致的血管 破裂、渗出和反复穿刺造成的痛苦。由于个体血管条件差，较难暴露的病人可嘱咐用温热的 小毛巾敷于血管通路处10-15分钟，除透析当日，每日2-3次，使血管扩张，血管的直径和 充盈度也相应增加。同时在临床操作中可以通过采用扎止血带或者用操作者的左手手指（依 个人习惯）压迫穿刺血管的近心端，并在穿刺时用左手拇指绷紧穿刺处皮肤，可以有效地提 高血管的充盈程度，易于血管的暴露和固定。 2.2穿刺方法持针穿刺前用食指指腹探明血管的走向、深浅度、管壁厚度。穿刺点避开硬结、疤痕，防止穿刺针针头与组织摩擦切割阻力加大造成的疼痛。采用绳梯式或纽扣式穿刺 方法，使整条内瘘血管充分扩张，避免定点穿刺，定点穿刺虽然能减轻穿刺带来的疼痛，但 从长远看定点穿刺容易造成该处血管扩张、血管壁变薄、弹性减弱、管壁硬结瘢痕形成、穿 刺点容易渗血、止血困难等，这些不利于血管修复和影响内瘘使用寿命的因素均能给患者带 来痛苦。对于动静脉内瘘穿刺的角度，因为内瘘相对较粗，管壁较厚且韧，我们经验认为穿 刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，使针斜面向上与皮肤形成30-40度角，根据个人经验 进针速度宜快，针头进入皮肤后再行将针沿血管走向推进。这不仅易进针，疼痛也明显减轻。而传统式进针针尖与皮肤呈15-20度角，使针尖与皮肤的接触面积增大，还有皮肤外针口与
自体动静脉内瘘成形术 一、术前评估 1. 血管条件预期选择的静脉直径≥ 2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2. 手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 3. 血管吻合方式主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 4. 全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 二、操作步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例） 1. 患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2. 常规碘伏消毒、铺巾。 3. 1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4. 在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5. 血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6. 头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1 号或0号丝线备用。 7. 术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。 8. 用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头（可用18 号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9. 血管吻合 （1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮
动静脉内瘘成形术质控标准 一、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 二、手术操作质量控制 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉。 ; 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤 3～4cm，充分暴露桡动脉及头静脉。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为 2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉～1.5cm 并结扎分支，
再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头（可用18号或 20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水 100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合 （1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，在桡动脉做约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在 2 个交叉点端缝合 2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少 4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打 6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝