第三章以家庭为中心的护理
【教学目的】
1、掌握社区家庭护理、家庭访视、居家护理的概念及家庭护理工作内容。
2、熟悉家庭、家庭类型及其对家庭健康的影响、家庭结构、家庭生活周期。
3、了解家系图对家庭访视的作用，家庭评估步骤。
【教学重点】
家庭护理、家庭访视、居家护理的概念及家庭护理工作内容。
【教学难点】
1、家庭护理工作内容。
2、家庭、家庭类型及其对家庭健康的影响、家庭结构、家庭生活周期。【教学过程】
案例
某青年男女结婚前听取了大量婚姻知识讲座，然而婚后在家庭关系、新的亲戚关系、沟通等适应方面出现很大问题。结婚尚不到半年就要求离婚，后经社区中全科医生的补课与协调，才避免了婚姻的破裂。
为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括家庭与健康、性生理和计划生育等内容，还应提供双方如何适应婚后心理-社会关系等有关知识和心理准备。导入新课
第一节家庭
家庭是构成社区的基本单位。家庭健康与个人健康关系密切，家庭环境直接影响家庭成员的健康信念与生活方式。
一、概念及类型
（一）概念
设问什么是家庭？
传统意义上：家庭是指在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人组成的单位。（举例说明）
现代家庭定义：家庭是通过血缘、婚姻、收养关系联系在一起的，或通过相互的协定而生活在一起的两个或更多人组成的一个社会系统，家庭成员通常共同分享义务、职责、种族繁衍、友爱及所属感。
设问：
“传统意义上的家庭和现代意义的家庭有何不同之处？
传统及婚姻法的概念表达家庭成员间有法律关系，现代家庭除有法律关系外还存在“协定”关系。这种“协定”关系可以是口头的也可以是书面的。如同居关系、同性恋关系、朋友关系的家庭等。作为一个社区护士，我们不能因为这些关系不一定被法律所认可而忽略这一些家庭类型，因为这些现象是社会存在的，作为社区护士必须认识到这些家庭的存在。
（二）类型
1、核心家庭
核心家庭：是由父母和未婚子女（养子女）组成的家庭，也包括没有子女的家庭。现在我国城市80%是这种核心家庭，是我们现阶段比较理想和主要的家庭。
（1）组成：父母与未婚子女（或养子女），丁克家庭（没有子女）
（2）特点：规模小，人数少，结构简单，关系单纯，便于作出决定
一旦出现危机易致家庭解体
（3）是现代社会中比较理想和主要的家庭类型
展示典型核心家庭图片
2、直系家庭（又称主干家庭）
主干家庭：是由父母也已婚子女组成的家庭，一般是夫妇与夫妇一方的父母组成的家庭。
（1）组成：父母与已婚子女（两对及其以上垂直上下代关系的夫妇）夫妇与其单方父母
（2）以父母、一对已婚子女及第三代人组成的家庭形式多见
展示典型主干家庭图片
3、旁系家庭（又称联合家庭）
联合家庭：是由父母也已婚子女组成的家庭，在家庭中有同代的两对或两对以上的夫妇。
（1）组成：父母与已婚子女（两对及以上水平同代关系的夫妇）
（2）特点：规模大、人数多、结构复杂、关系繁多、难以做出统一的决定，遇危机时，有利于提高适应能力。
（例：红楼梦中贾府）
4、单亲家庭：父母单方与子女（或养子女）组成的家庭，有未婚单亲家庭、离异单亲家庭、未婚领养子女的单亲家庭。
从社会学角度而言，单亲家庭属不完全家庭，随着单亲家庭的不断增长也带来的社会问题。
5、其他
（1）重组家庭：由再婚而组成的家庭
也称继父母家庭，由于再婚而组成的家庭，子女与继父母没有血缘关系、夫妇双方也可能有自己的子女。
（2）隔代家庭：即由祖辈和孙辈组成的家庭
（3）特殊家庭：同居家庭、同性恋家庭、抚养家庭、多个成人组成的家庭等。
二、家庭结构与功能
（一）家庭结构
家庭结构是指家庭内在的构成和运作机制。反映的是家庭成员之间的相互作用及相互关系。——家庭关系。我们可以从以下几个方面来分析。
1、家庭角色
角色是社会期盼的行为模式。如学生、教师、领导、下属等。
家庭角色是家庭成员在家庭中执行的职能，反映一个人在家庭中的相对位置，以及与其他成员之间的相互关系。
家庭角色有正式角色与非正式角色
（1）家庭成员的角色是客观赋予的，并非自己决定的
（2）家庭成员在不同的时间及空间里同时扮演多种角色（举例说明）
（3）家庭成员应尽力履行角色行为，适应家庭角色转变
例：母亲因意外去世，父亲则需要承担母亲的角色，维持家庭的稳定设问：如何来评估家庭角色？
角色功能的执行情况
角色适应性情况
角色关系
设问：列出一些与角色相关的护理诊断？
照顾者角色困难、病人角色缺如、病人角色冲突
2、家庭权利
（1）传统权威型
权力来源：家庭所在的社会文化传统。
例：母系社会中，母亲为权威人物
父亲为权威人物
（2）情况权威型
权力来源：负责供养家庭、掌握经济大权的情况。
例：父亲为家中权威人物，父亲下岗后由母亲赚钱供养家庭，则母亲成为权威人物。
（3）分享权威型
权力来源：家庭成员分享权力，共同协商决定家庭事务。
3、沟通类型
家庭成员间的交往是指成员间的信息、情感的传递和交流——沟通。
设问：沟通的要素包括哪些？
信息发出者、信息的接受者、信息、途径、环境（背景）、反馈。
（1）根据沟通内容是否与感情有关分为：
情感性沟通例：我喜欢你；你是好孩子。
机械性沟通例：把书给我；下雨了，把衣服收一下。
（2）根据沟通时表达信息的清晰程度：
清晰性沟通例：我很想你。
模糊性沟通例：你不再的时候时间过得很慢。
（3）根据沟通时信息是否只想接受者：
直接沟通例：我不喜欢你。
间接沟通例：我不喜欢不把别人放在眼里的人。
强调
家庭成员之间应多采取明白而直接的交往方式，少采取掩饰而间接的交往方式
三个层次的沟通是相互交织在一起的。
（二）家庭功能
家庭功能是指家庭对人类的功用和效能，或者是对人类生存和社会以民兵所起的作用。
1、情感功能
2、经济的功能
3、生殖养育功能
4、社会化的功能
5、健康照顾功能
案例
下列材料的中的内容分别体现了什么样的家庭功能?
今年暑假，小明过得非常充实，老师布置的作业已按时完成了，虽然碰到过几道难题，但在妈妈的帮助下，也顺利地解决了。在家里偶尔与爸爸下几盘中国象棋。
上个星期，全家一起去普陀玩了两天。回来又去奶奶家，正好赶上叔叔的小孩满月，于是欢天喜地地喝了喜酒。暑假快结束了，小明打算和同学一起分享他的快乐。
三、家庭生活周期及其发展任务
家庭生活周期是指家庭遵循社会与自然规律产生、发展和消亡的整个过程。
Duvall家庭生活周期可分为8个阶段，每一个阶段的家庭都有其特定的发展任务，并需要家庭妥善处理这些任务，才能维持家庭和家庭成员的健康，从而预防家庭危机的发生。
表3-1 Duvall家庭生活周期表
案例
一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。
子女离家，生活重心转移
第二节家庭护理
社区护理的服务对象包括个人、家庭、人群及整个社区。家庭护理是以家庭为中心的护理，社区护士运用护理学、社会学、家庭治疗与行为健康学等基础理论与技术，为整个家庭提供健康服务。
一、概念及意义
（一）概念
家庭护理是以家庭为单位的护理，是指社区护士和家庭及家庭成员有目的地进行互动，帮助家庭充分发挥家庭的健康潜能，预防、应对、解决家庭发展阶段的各种健康问题，以促进和维护家庭及其成员健康的活动。
（二）意义
1、有助于早期发现家庭健康问题
2、促进儿童的生长发育
3、有效控制疾病发生、发展及传播。
4、促进疾病的康复。
（三）家庭护理相关理论
家庭护理常用理论有系统理论、结构—功能理论、成长—发展理论、相互作用理论和压力理论等。
二、服务对象
1、有健康问题的家庭及家庭成员
2、有重点保健人群的家庭及家庭成员
3、具有疾病高危因素的家庭及家庭成员
4、健康与亚健康的家庭成员
三、工作特点及工作内容
（一）工作特点
1.家庭护理的场所不受局限。
2、家庭护理的对象是家庭中的个体或家庭。
3、家庭护理服务可以是自愿、无偿的福利性服务，也可以是有偿的商业性服务。
4、家庭护理服务是长期的，社区护士与家庭的关系持续时间较长。
5、家庭护理除关注家庭成员的个人护理外，还要注重家庭的结构和功能、发展任务、健康行为、生活方式等。
6、家庭护理中护士与家庭紧密协作，家庭成员参与护理计划的制订。
（二）工作内容
1、与家庭及家庭成员建立良好人际关系
2、为居家患者提供疾病医疗和护理服务
3、协助家庭成员心理、社会适应
4、协助家庭获得或改善健康的生活环境
5、协助家庭运用健康资源
6、协助家庭参与社会和社区活动
第三节家庭护理程序
家庭护理程序是运用护理程序对家庭进行护理的方法。
一、家庭护理评估
家庭护理评估是为确定家庭健康问题而收集主、客观资料的过程，为进行家庭护理提供依据。
（一）评估内容
家庭护理评估的内容有家庭一般资料、家庭结构和家庭功能等。
1、家庭基本资料
①家庭成员基本情况姓名、性别、出生日期、民族、学历、婚姻状况、职业、籍贯、宗教信仰等。
②家庭的环境居住环境、安全、生活空间、卫生。
a、居住位置所处地势，如距学校、医院等距离来描述。
b、周围环境气候、水土、绿化、噪声、社会关系等。
c、居家环境（结合图片、提问并讲解）居家面积，设施，居室的卫生条件（通风、采光、潮湿度）及物品摆放等，厨房燃料类型、卫生状况、水质状况、垃圾处理等。
③家庭经济状况家庭主要经济来源、年总收入及总开支、消费观念等。
④家庭健康史家庭成员的健康状况包括既往健康状况及现在健康状况。
⑤家庭的健康信念及行为。
a、生活方式例：饮食习惯、运动、睡眠习惯、烟酒嗜好等。
b、疾病预防如免疫接种、健康检查等。
c、对疾病认知如对个人疾患作出的反应等。
d、其他情绪、精神、经济的支持、支持资源、家族史、生活方式、自我护理能力、健康管理能力。
2、家庭类型核心家庭、主干家庭、联合家庭或其它类型的家庭。可用家系图表达。
3、家庭的生活周期及主要任务分析家庭生活周期各阶段时间及主要家庭问题、生活压力事件的变化、解决家庭问题。
4、家庭的结构沟通、角色、权力结构、成员间交往方式、价值观、财政、习惯和价值观、自尊感等。
5、家庭的功能满足情感需要、性生活调节的功能、生育的功能、抚养和赡养的功能、经济的功能、社会化的功能等。
（二）评估常用工具
家庭健康评估常用家系图、家庭功能和社会支持度评估工具。
1、家系图
提供结构、家庭人口学特征、家庭生活事件、社会和健康等方面的信息。社区护士通过家系图，能够迅速了解和评估家庭、识别及判断家庭中的危险因素、高危人员筛查的需要，指导生活方式改变和病人的管理等。
①基本设计
a、3或3代以上，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，夫妻之间男左女右。
b、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期。
c、任何死亡（死亡年龄或日期及死因）。
d、家庭成员的主要疾病或问题。
e、标出在同一处居住的成员。
f、结婚和离婚日期。
g、子女由左至右按年龄大小依次排列。
h、使用简明扼要的符号及其图例说明。
②主要用途
a、能为诊断困难的病例带来新的线索。
b、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力。
c、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）。
d、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾。
e、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系。
f、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群。
g、更好的开展健康教育。