沈阳市护理质控中心护士长手册的书写
沈阳市骨科医院护理部主任崔丽静
记录护士长手册的意义
1、保证护理质量的不断提高
2、提高护士长的科学管理能力
3、是护理部考察护士长工作的重要依据
护士长手册书写历史及现状
护士长手册大约从1990年开始使用
现在各级各类医院护士长均使用护士长手册
有些医院使用电脑书写,对护士长手册实行网络化管理
沈阳市护理质控中心制定
新版护士长手册增加的内容
1、护士长手册记录须知及书写标准
2、护士长考核标准
3、护理部、护理单元年培训计划
4、护理质量控制检查记录
5、护理病例讨论
6、护理安全隐患讨论记录
新版护士长手册改动的内容
年工作计划、年培训计划、周工作纪要、业务学习记录、护理技能操作考核成绩、科室护理缺陷登记等
护士长手册记录要求及内容
护理部年工作计划、年培训计划
把护理部下发的表格式的年工作计划和年培训计划粘贴在此2页空白处
科室年工作计划、年培训计划
结合护理部整体工作布署和本科室具体情况制定
表格形式打印粘贴或手写在此栏内
周工作纪要
记录要求:
1、每日记录本日的护理单元工作情况
2、护士长休假,应由代理护士长持续记录
记录内容:
1、是月重点工作的分解,记录内容包括月计划和周日程工作内容
2、可记成护士长工作日记,如会议、培训、检查、考核、比赛
3、记周日程要求的常规性工作可简单,详细内容见后面;若后面没有的应重点记,如科主任查房
4、周日程要求的工作内容,完成、记录的日期可串换,但每周应做的必须完成和记录(原则上按手册需求执行,如有特殊情况,可临时变动)
5、备注中记录本月发生的重要事件,或其他需要记录的内容。如:参加比赛的结果、进设备的日期、价钱等
护理质控检查记录
记录要求:
1、每月记录不少于4次
2、各级各类的护理质控检查后及时记录
记录内容:
1、相当于原手册的每周质控记录
2、包括医院各级质控组织检查活动记录:护理部、科护士长、科室
3、应反映出科室月计划内容,日期应与周工作纪要中的记录日期相吻合
4、项目、日期、检查结果、受检人(护士)、分数一定要写;若存在问
题记录整改措施、复检情况,按护理检查标准扣分;有些项目须写清患
者床号、姓名、检查的具体内容,如:基础护理、重患护理
记录项目名称包括:
病房:病房管理、抢救物品、重患护理、基础护理、护理文件书写、三查七对执行情况、医嘱执行情况、技术操作规程、消毒隔离、
分级护理执行、健康教育、出院指导等
手术室:刷手间管理、手术间管理、手术器械管理、患者访视管理等门急诊:分诊、候诊管理、诊室管理等
业务学习记录
记录要求:
1、每月学习4次。院里如果组织学习,可算作科室的一次学习记在手册业务学习记录上
2、原则上应按职称进行培训。
3、记录学习日期,主讲人姓名,参加学习人员姓名及职称,业务学习的题目或
主要内容。记录只记提纲,不写具体内容,具体内容检查《护士业务学习笔记》
4、科室每位护士都要有相应的《业务学习记录笔记》,内容与此记录相符,内容完整、详细。
记录内容:
按各科室年初制定的培训计划进程组织学习并记录,包括护理学基础
专科护理等内容、法规法律、核心制度、相关护理制度、三基三严、传
染病及消毒隔离、输血知识、复苏培训、突发事件、新毕业、合同护士
培训、进修、轮转护士培训等内容。
护理业务查房记录
记录要求:
1、病区护士长业务查房每月二次,科护士长查房每月二次,护理部业务查房每月一次。
2、包括个案、临床查房,按查房类别不同进行填写
3、临床查房非手术病人只记现有的阳性指标及体征,手术病人可记既往阳性指标及体征。