胸腔积液
（一）评估要点
1.观察生命体征及血氧、面容、口唇、指（趾）端皮肤颜色等。
2.观察胸痛、胸闷情况有无改善。
3.观察用药后疗效及不良反应。
（二）护理要点
1.给予舒适体位，如抬高床头，半卧位。
2.必要时给予吸氧。
3.病情允许的情况下，鼓励患者下床活动，增加肺活量。
4.协助医生抽胸水，做好抽胸水后的护理。
5.遵医嘱给予抗结核、抗炎治疗。
（三）指导要点
1.指导患者注意营养，高蛋白、高维生素、高热量饮食。
2.指导患者避免剧烈咳嗽。
3.指导患者坚持有规律的长期服药，定期复查肝功、胸部拍片。
4.预防呼吸道感染。
第十二节感染科疾病护理常规
感染科疾病一般护理常规
（一）评估要点
1．观察热型。
2．观察皮肤、粘膜、皮疹情况。
3．消化道症状恶心、呕吐、腹泻、食欲不振
4．评估全身毒性症状。
5．评估心理状态及有无护理风险。
6．观察生命体征及腹围、体重、尿量。
7．观察药物的疗效及不良反应。
（二）护理要点
1．按一般患者入、出院护理常规。做好消毒隔离工作。
2．准确执行医嘱，及时完成各项治疗和护理。
3．根据症状实施各项护理措施。
4．做好心理护理。
5．严格遵守《感染性疾病防治法》。
（三）指导要点
1．急性期卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量。
2．指导合理饮食，以易消化、高热量、富含营养的饮食为宜。 3．指导用药注意事项。
4．宣传感染性疾病的预防、消毒、隔离常识。
5．指导健康的生活方式，锻炼身体，提高人体非特异免疫功能。获得性免疫缺陷综合症
（一）评估要点
1．评估生命体征情况。
2．评估皮肤、口腔和生殖器黏膜的情况。
3．评估心理状态及护理风险。
4．观察患者神志、性格、行为有无异常。
5．评估患者自理程度。
6．观察药物疗效及副作用。
（二）护理要点
1．心理护理
2．饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素等易消化饮食。
3．症状护理：
(1)呼吸困难者，给予半卧位或卧位，及时吸氧；
(2)痰多粘稠，遵医嘱给予雾化、吸痰；
(3)发热患者按发热护理常规护理。
4．自理缺陷患者做好基础护理安全护理。
5．做好消毒隔离及标准预防工作。
（三）指导要点
1．指导患者双向防护措施。
2．指导患者合理饮食，保证休息，提高机体抵抗力。
3．告知患者坚持治疗，定期到医院复诊，对控制疾病的重要性。
病毒性肝炎
（一）评估要点
1．评估患者生命体征情况。
2．评估患者食欲及有无消化道症状。
3．观察患者皮肤、粘膜情况。
4．评估心理状态
5．评估患者自理能力、程度及有无安全风险。
6．观察患者有无水肿及尿色、尿量、体重情况。
（二）护理要点
1．急性肝炎和重症肝炎卧床休息，做好基础护理和安全护理。
2．对症护理：
(1)恶心、呕吐按恶心、呕吐护理常规护理；
(2)发热按发热护理常规护理；
(3)皮肤黄疸、皮肤瘙痒给予对症护理。
3．药物治疗的护理。
4．做好隔离：甲、戊型消化道隔离，不少于30日；乙型血液隔离至临床痊愈。
5．心理护理。
（三）指导要点
1．指导患者疾病的传播途径。
2．指导饮食。
3．指导患者病毒性肝炎的休息与活动原则。
4．告知患者戒酒限烟。
5．告知患者药物服用注意事项，定期复查。
肺结核
（一）评估要点
1．评估生命体征、面色、神志、血氧等情况。
2．评估咳嗽、咳痰及痰的色、量、性质及粘稠度
3．有咯血患者，评估咯血的症状和表现。
4．评估患者的自理能力及程度。
5．观察药物的疗效及副作用。
6．观察有无并发症的发生。
（二）.护理要点
1．结核活动期酌情适当休息或卧床休息，做好基础护理。 2．心理护理。
3．给予呼吸道隔离。
4．做好症状护理
(1)高热按高热护理常规护理。
(2)憋喘可吸氧，胸痛卧于患侧。
(3)咯血患者按咯血护理常规护理。
5．监督患者按时服药。
（三）指导要点
1．指导患者疾病的传播途径，日常生活的隔离方法。
2．指导饮食。
3．告知患者坚持按时服药的重要性，告知药物的不良反应。
4．定期复查。
流行性腮腺炎
（一）评估要点
1.评估体温、脉搏、呼吸、神志变化。
2.评估腮腺肿胀程度。
3．严密观察有无并发症的发生。
（二）护理要点
1．做好呼吸道隔离，防止交叉感染。
2．卧床休息到腮腺肿大完全消退为止。
3．对症护理
(1)高热给予高热护理常规。
(2)疼痛给予局部冷敷或中药患处涂抹。
（三）指导要点
1．指导家长做好隔离，分泌物及用具的消毒。
2．指导家长减轻疼痛的方法。
3．教会家长相关并发症的知识及观察的方法。
感染性腹泻
（一）评估要点
1．评估生命体征、皮肤颜色和温度情况。
2．观察患者意识和表情。
3．观察大便的次数、量、性状和颜色。
4．评估患者自理能力、程度及有无安全风险。
（二）护理要点
1.症状护理
(1)高热：按发热护理常规。
(2)腹痛剧烈：遵医嘱给予解痉药。
2．做好基础护理和安全护理。
3. 做好肛周皮肤护理。
4．遵医嘱及时给予输液治疗。
（三）指导要点
1.指导饮食。
2．告知患者发病的原因及预防方法。
3．指导良好的卫生习惯。
4．指导患者分辨脱水及防治措施。
手足口病
（一）评估要点
1．评估生命体征。
2．观察患者伴随症状，有无头痛、呼吸困难、精神症状。 3．评估患者自理能力、程度及有无安全风险。
（二）护理要点
1．卧床休息，做好基础护理和安全护理。
2．做好接触性隔离。
3．对症护理
(1)发热按发热护理常规进行护理。
(2)皮疹按皮疹护理常规进行护理。
(3)呼吸困难按呼吸困难护理常规进行护理。
(4) 口腔痛不能进食者遵医嘱及时静脉补液。
4．做好口腔护理。
5．心理护理，减少患者焦虑。
（三）指导要点
1. 指导饮食
2．指导患者或家属疾病的传播途径、隔离期限及隔离方法。 3．指导患者或家属建立良好的个人卫生习惯和饮食习惯。 4．告知家长疾病的预防知识。
麻疹
（一）评估要点
1．评估体温、脉搏、呼吸及皮疹的变化。
2．观察有无并发症的发生。
3．观察口腔粘膜情况。
4．评估患者自理能力、程度及有无安全风险
（二）护理要点
1．呼吸道隔离，做好物品消毒。
2．卧床休息，做好基础护理和安全护理。
3．提供清淡、营养价值高的流食。有角膜溃疡者应补充鱼肝油，多吃含维生素A丰富的膳食，要多饮水。
4．做好发热护理
(1)出疹前期和出疹期体温高是正常现象，一般不宜降温，因体温下降，可使出疹困难，易于并发症的发生。
(2)对烦躁不按或有高热抽触史的婴幼儿，遵医嘱给予异丙嗪等镇静药。
(3)体温超过40℃时，遵医嘱应用小剂量退热药使高热稍降，以防止抽搐。 5．做好口、鼻、眼及皮肤护理。
6．做好心理护理。
（三）指导要点
1.告知患者或患儿家属疾病的传播途径、隔离方法及期限。
2．饮食指导。
3．指导患儿及家属皮肤、眼、口、鼻、耳的护理方法，以避免感染。
水痘
（一）观察要点
1．评估体温变化。
2．注意观察精神、食欲及有无呕吐等情况。
3．观察皮肤情况。
4．评估患者自理能力、程度及有无安全风险
（二）护理要点
1．呼吸道隔离。
2．皮肤的护理
(1)室温适宜，衣被不宜过厚，勤换内衣，保持皮肤清洁，防止继发感染。
(2)剪短指甲，婴幼儿可戴并指手套，以免抓伤皮肤，继发感染或留下瘢痕。 3．饮食护理:患病期间，应忌油腻、姜、辣椒等刺激性食物，忌吃燥热和滋补性的食物，最好给予易消化及营养丰富的流质和半流质饮食。
4．对症护理：发热给予发热的护理常规。
5．做好基础护理和安全护理。
（三）指导要点
1．指导患者及家属疾病的传播途径、隔离方式、期限及预防。
2．指导患者及家属皮肤护理方法。
3．饮食指导。
猩红热
（一）评估要点
1．评估病情变化，监测体温、脉搏、呼吸。
2．评估皮疹情况，保持皮肤清洁，避免感染。
3．评估患者自理能力、程度及有无安全风险
4．观察药物的疗效及不良反应。
5．恢复期应观察有无肾炎、心肌炎、中耳炎、风湿热等并发症。
（二）护理要点
1．卧床休息，做好基础护理和安全护理
2. 呼吸道隔离。
3．症状护理
(1)发热给予发热护理常规.
(2)皮疹给予皮疹护理常规；
(3)咽部给予淡盐水漱口。
（三）指导要点
1．指导患者及家属皮肤皮肤护理的方法。
2．告知疾病的传播途径、隔离方式、期限，避免交叉感染。
3. 饮食指导。
流行性感冒
（一）评估要点：
1．评估体温。
2．观察有无伴随症状。
（二）护理要点
1．做好呼吸道隔离。
2. 卧床休息，协助生活护理。
3．对症护理。
（三）、指导要点
1. 饮食指导。
2．告知预防和治疗流行性感冒的知识。
3．告知患者或家长隔离、用具的消毒。
细菌性痢疾
（一）评估要点
1．观察病情、神志，生命体征。
2. 观察排便的次数、量、色及性质。
3．观察药物的疗效及副作用。
4．评估患者自理能力、程度。
（二）护理要点
1．做好消化道隔离。
2．急性期卧床休息，做好基础护理。
3．正确及时采集标本，及时送检。
4．症状护理
(1)高热给予发热护理常规；
(2)腹痛剧烈，遵医嘱应用解痉药物；
(3)腹泻按腹泻护理常规。
5．心理护理。
（三）、指导要点
1. 饮食指导。
2．指导患者掌握腹泻期间防止脱水的措施。
3.告知患者细菌性痢疾的预防。
伤寒
（一）评估要点
1．观察生命体征。
2．评估排便形态，包括颜色、性状、量和次数。
3. 观察有无出血、穿孔等并发症的先兆表现。
4. 评估患者自理能力、程度。
（二）护理要点
1．绝对卧床休息，做好基础护理和安全护理。
2．做好口腔护理。
3．对症护理
4. 及时处理便秘。
（三）指导要点
1.饮食指导。
2.告知患者及家属疾病的传播途径、隔离方式及期限。
3.指导患者注意饮食卫生，养成良好的个人卫生习惯。
4.指导患者排便时勿过于用力并告知便秘的预防措施。
传染性单核细胞增多症
（一）评估要点
1．评估生命体征的变化及伴随症状。
2．评估皮肤状况，有无皮疹、黄染。
（二）护理要点
1. 做好呼吸道隔离。
2. 发病初期应卧床休息2-3周，做好基础护理。
3．做好皮肤护理。
4. 对症护理.
5. 做好心理护理。
（三）指导要点
1．指导饮食。
2．指导患者保持手的清洁，应剪短指甲，勿抓搔皮肤，防止皮肤感染。 3．告知疾病的传播途径、隔离方式，做好隔离工作。
布氏杆菌病
（一）评估要点
1．评估生命体征，注意体温变化。
2．观察关节疼痛情况，密切观察有无并发症。
（二）护理要点
1.急性期发热患者应卧床休息，除上厕所外，一般不宜下床活动，做好基础护理和安全护理。间歇期可在室内活动，不宜过多。
2.做好消化道、呼吸道隔离。
3.遵医嘱及时给予输液治疗。
4.对症护理：
(1)出汗要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤一次。
(2)高热者可用物理方法降温，持续不退者遵医嘱应用退热剂。
(3)疼痛护理：关节痛严重者可用5～10%硫酸镁湿敷。睾丸肿痛者遵医嘱用皮质激素。
5.做好心理护理。
（三）指导要点
1．指导患者禁止食用病畜肉及乳制品。
2．增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物。
3．宣传牧场、屠宰场、毛皮加工工厂工作人员，应定期体检。
4．告知疾病传播方式，做好隔离工作。
上消化道出血
（一）评估要点
1．评估患者生命体征、皮肤黏膜、甲床颜色、肢体温度、静脉充盈程度、尿量、呕血与黑便的量、性质、次数。
2．观察患者用药后的反应。
（二）护理要点
1．绝对卧床休息，去枕平卧，呕血时头偏向一侧。保持病房安静，注意保暖。2．出血期间禁食，建立静脉通路，快速有效补充血容量。
3．做好口腔护理，呕血时用温水漱口，消除口腔异味。
4．保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
5．遵医嘱留取标本，记录24小时出入量。
6．备好抢救药品及物品，积极配合抢救。
7．做好心理护理。
（三）指导要点
1．帮助患者及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识。
2．指导患者合理饮食，生活规律、劳逸结合。
3．指导患者学会早期识别岀血征象及应急措施。
4．定期门诊随访、及时就医。
肝硬化
（一）评估要点
1．评估患者肝性脑病先兆，如情绪、精神、性格、行为等改变。
2．评估患者出血情况：呕血、黑便、皮下出血等。
3．观察患者利尿剂使用效果，测量尿量、腹围、体重。
（二）护理要点
1．早期肝硬化可适当活动；失代偿期应卧床休息，避免劳累。
2．腹水较多者给予半卧位。
3. 做好皮肤护理，防止抓破引起感染，应用温水擦洗皮肤，禁用具有刺激性的肥皂，保持床铺的平整。
4．门脉高压、食道胃底静脉曲张患者口服药应碾碎，口腔护理等操作动作要轻柔。
5.做好心理护理、基础护理。
（三）指导要点
1．教会患者自我护理。
2．指导患者准确记录出入量。
3．疾病知识指导、用药指导、饮食指导。
3．指导患者生活规律、定期复查。
肝性脑病
（一）评估要点
1．评估患者肝性脑病先兆：如扑翼样震颤、性格改变、情绪反常、精神萎靡、睡眠失调等。
2．评估患者有无出血、黄疸、腹水等原发病的情况。
（二）护理要点
1．烦躁者加用床档，加强安全防护。
2．绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，取侧卧位。
3．鼻饲低钠或无钠流质，禁用蛋白质饮食，以碳水化合物和足量维生素为主要食物，待清醒后可适量增加蛋白质。
4．清洁肠道，低压灌肠，忌用肥皂水灌肠。
5．备好各种抢救药品及物品，配合抢救。
6．注意保暖、防止受凉及感染，忌用热水袋。
7. 做好心理护理、基础护理。
（三）指导要点
1．告知患者控制蛋白质饮食与肝性脑病的关系。
2．告知患者病因、诱发因素，
3 .指导患者合理饮食、不滥用损肝药，保持大便通畅，避免各种感染，戒除烟酒。
烧伤一般护理常规 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
烧伤一般护理常规评估 1受伤史 2受伤严重程度 (1) 生命体征是否稳定 (2) 呼吸道是否通畅 (3) 有无休克、出血指征 (4) 创面情况 3 心里社会支持情况 护理诊断 P1:皮肤完整性受损 P2:体液不足 P3:组织灌注量不足 P4:有感染的危险 P5:有窒息的危险 P6:疼痛 P7:营养失调：低于机体需要量 P8:潜在并发症：应激性溃疡 P9:自我形象紊乱 P10:焦虑 P11:知识缺乏 护理措施
1．预防感染入室应戴口罩、帽子，减少探视。接触患者前应洗净双手，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。 2．病室要求病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32oC，湿度60％一70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日紫外线消毒1次，时间为lh。 3．心理护理针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。 4．病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率、深度，发现异常及时通知医师，配合抢救。 5．晨、晚间护理严重烧伤患者做好晨间和餐后的护理，头面部无烧伤的患者协 助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。 6．褥疮护理重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整， 潮湿应及时更换。 7．营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。 8．做好静脉穿刺、输液护理，注意保护静脉。 9．正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便 及创面情况。
第三章常见急危重症护理常规 第一节心搏骤停 心搏骤停（Sudden cardiac arrest,CA）是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停者立即采取恢复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心肺脑复苏（cardio pulmonary cerebral resuscitation CPCR）. 1.准确、及时判断实施心肺复苏钱必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有 无大动脉搏动（颈动脉或股动脉）搏动消失。 2.紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率 为至少100次／分，按压深度成人至少为5CM，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1／3 （婴儿大约为4CM，儿童大约为5CM）,并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区 1—2次,再行胸外心脏按压. (2)畅通气道人工呼吸:畅通气道是实施人工呼吸的首要条件.面罩球囊控制呼吸,连接氧气 8-10L/分,如有条件者立即气管插管,进行加压给氧,无条件时应行口对口人工呼吸,每 次吹气量为400—600ml. (3)迅速建立2条静脉通道:一般首选上腔静脉系统给药,如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内 静脉,以便药物尽快起效. (4)心电监护:观察抢救效果,必要时除颤起搏. (5)脑复苏:头部置冰冒,体表大血管处,如颈、腹股沟、腋下置冰袋;同时应用脑复苏药物,如冬眠 药物、脱水药物及能量合剂等. (6)纠正酸中毒:可选用碳酸氢钠注射液. 3.病情观察 (1)察病人的通气效果:保持呼吸道通畅,吸氧(流量为5—6L/分),必要时行气管插管和使用人工 呼吸机.使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次,每次吸痰时间不超过15秒,同时定时进行血气分析,根据结果调节呼吸机参数. (2)观察循环复苏效果:观察有无窦性心律,心搏的频率、节律,心律失常的类型以及心脏对复苏药物 的反应;观察血压的变化,随时调整升压药,在保持血容量的基础上，使血压维持在正常高水平,以保证心、脑、肾组织的血供;密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等; 密切观察皮肤的色泽、温度. (3)观察重要脏器的功能:留置导尿管,观察尿量、颜色、性状,定时监测尿素氮、肌酐等,保护肾 功能. (4)复苏的有效指征:面色、口唇由发绀转为红润;自主呼吸恢复;能触及大动脉搏动,肱动脉收缩 压>60mmHg;瞳孔由大变小;有眼球活动或睫毛反射出现. (5)复苏终止指征:1)脑死亡:对任何刺激无反应;自主呼吸停止;脑干反射全部消失(瞳孔对光反 射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射);脑电活动消失.2)心脏停搏至开始心肺苏的时间超过30分钟,又坚持心肺复苏30分钟以上,无任何反应,心电图示波屏上呈一条直线. 4.一般护理 (1)预防感染,严格遵守各项无菌操作,做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等. (2)准备记录24小时出入液量,维持电解质酸碱平衡,防止并发症发生. (3)备好各种抢救仪器及药品,防止再次发生心搏骤停.
第十一章感染科常见疾病护理常规 第一节感染科一般护理常规 1.患者就诊时严格执行预检分诊制度，对疑似感染性疾病患者，严格执行隔离制度和疫情报告制度。 2.根据疾病的传播途径，采取不同隔离措施，如呼吸道隔离、消化道隔离和严密隔离，严格执行陪伴和探视制度。 3.治疗饮食应加强管理，家属送来的食物，必须经过医护人员检查，符合疾病要求的食物方能给患者食用。 4.保持患者头发、皮肤清洁干燥，定期洗头、沐浴、剪指（趾）甲。患者使用后的衣物、应按照不同疾病的隔离原则处理。 5.保持床铺整洁，定时翻身、拍背，防止压疮发生。 6.密切观察病情变化，如有特殊情况，立即告知医生并及时处理。 7.按照医嘱执行各项治疗，输液时注意观察滴注速度，局部有无肿胀以及输液反应。 8.根据患者不同年龄期，做好心理护理，减轻患儿及家属的焦虑情绪，消除不良情绪，促进康复。 9.加强健康教育，针对患儿疾病和年龄，向患者及家属做好健康教育，包括隔离知识、营养常识、卫生习惯、安全防护等，提高患者及家属健康知识水平。 第二节肝硬化 肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发
展缓慢，晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现，常出现多种并发症。 1.按消化系统疾病病人一般护理。 2.休息与体位：肝功能代偿期病人，可参加力所能及的活动，避免过度劳累；失代偿期病人以卧床休息为主，可视病情安排适量的活动，大量腹水病人取半卧位。 3.饮食：遵医嘱给予高热量、高蛋白（植物蛋白为主）、高维生素、低脂少渣软食，避免刺激性强及生硬食物，肝功能损害或血氨增高时应限制或禁止蛋白质的摄入。腹水者应低盐或无盐饮食，且饮水量限制在每天1000ml左右。有食管胃底静脉曲张者，应以软食为主，片、丸剂应碾碎后再服。 4.病情观察 （1）观察有无牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血等出血倾向；观察粪便及呕吐物的颜色，以判断有无食管胃底静脉曲张破裂出血；观察神志、性格的改变，有无嗜睡、烦躁、扑翼样震颤等肝性脑病的症状，发现异常及时告知医生，做出相应处理。 （2）有腹水者，应准确记录24小时出入液量，定时测量腹围、体重，观察腹水的消长，做好腹腔穿刺放液前后护理，标本及时送检。 5.药物治疗护理：用利尿药者，需观察效果及不良反应，监测血电解质，防止水、电解质失衡。以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，有食管胃底静脉曲张者服药时应将药物磨成粉末，以防止损伤曲张的静脉导致出血。 6.心理护理：关心病人，指导病人遇事豁达开朗，保持心情舒畅。 7.保健指导：肝硬化病人皮肤干燥、水肿，应保持床铺干燥、平
精神科护理常规 第一节一般护理常规 一、为新入院患者办理住院手续后请家属提供病史资料，详细询问有关自杀、他伤、毁物、潜逃等情况。根据病情安排病室，向家属作住院介绍。有传染性疾病的患者安排隔离护理，防止医院内交叉感染。 二、办理入院手续时严格检查危险品，贵重物品当面交家属带回。患者日用品、衣物均应写好姓名（上衣写在下衣襟内侧，裤子写在裤腰内侧，毛衣用布条写好缝上）按件登记、妥善保管，零用钱脚专人登记管理并有家属签名。 三、新入院患者每日2次测量体温、脉搏、呼吸，连续3天，无异常后每日测量1次，画在体温单上。半年以上的长期住院患者若无特殊病情需要，可使用专用体温记录单。住院第1天测血压、体重并记录。有发热、低体温或病情需要的遵医嘱测量。 四、协助新入院患者做好卫生处理，包括沐浴、更衣、剪指甲等。观察全身皮肤情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱等异常情况应及时处理并记录。 五、向患者介绍病房情况，包括负责医生、责任护士、病室环境、作息制度等内容（意识不清、不合作者可暂缓），注意态度要平和、耐心。 六、入院当日作入院评估及三班病情记录，以后根据病情需要作护理记录。一级护理每周记录2次，二级护理每周记录1次，住院二个月以上、病情已趋稳定或已遵医嘱改为三级护理的，每月记录1次。病情有变化应随时记录。 七、巡视病房观察病情，严防字少、自伤、他伤、毁物、潜逃等以外发生。了解患者的意识、言语、行为、睡眠、饮食、服药依从性、排泄、女患者月经等情况，不要时作记录。观察并记录夜间睡眠时间，有睡眠障碍及时通知医师处理。 八、住院患者无医嘱不能单独外出，外出活动时应有专人组织带领，出、入病室均须有第二人清点人数并在提示板上注明。 九、鼓励患者按时作息、学习自我料理、参加集体活动，防止终日卧床、孤独离群等精神衰退现象。 十、患者体温在38℃以上或35℃以下，脉搏在130次/分以上或55次/分以下等病情变化，及时通知医师处理。 十一、建立并落实禁忌品管理制度。针线、剪刀、火柴等禁忌品须在看护下使用，用毕立即收回。 十二、患者的书信须经医师或护师审阅后才能交给患者或寄出，患者的书写物（未寄出的）应放入病历保存。十三、发口服药应严格执行“看服”制度，确保药物全剂量服下。 十四、根据医嘱安排饮食和护理级别。及时留取检验标本送检。 十五、观察了解患者的心理活动和情绪变化，适时进行心理疏导。出院前做好出院指导工作。 十六、交接班应清点患者总数，接班者要看到每个患者。有疑问应及时落实清楚，人数清点交接无误后交班者方能离开。 第二节分级护理常规 （一）特殊护理 1、护理对象 （1）因各种原因导致意识障碍或呼吸、循环衰竭的患者。 （2）严重药物副反应，如急性粒细胞减少、恶性综合征等危及生命的患者。 （3）各种严重外伤后如复合伤、切割伤大量出血，自缢后复苏不全尚处于危险期者。 （4）胰岛素休克治疗的延长性昏迷状态。 （5）伴有严重心、肺、脑、肝、肾等器官衰竭的患者。 （6）有严重冲动行为、严重抑郁状态以及木僵状态等可能导致衰竭、危及生命者。 2、护理要点 （1）专人看护，根据病情需要定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔等生命体征以及行为变化，
急诊科危重病人护理常规 1、危重病人有专人护理，护士了解病情，做到知道：床号、姓名、年龄、诊断、饮 食、治疗、存在护理问题、心理、主要化验指标。 2、新入院或新转入的病人要做入室评估。 3、严密观察生命体征变化，出现下列情况时应立即通知医生：心率高于120次分或 低于60次分或较前有明显变化时；突发心律不齐，频发早搏；血压低于90/60mmHg或高于160/90或较前有明显变化时；病人出现明显呼吸困难、紫绀、鼻翼煽动,自己无法解释无法处理时；呼吸低于10次分或高于40次分时；SpO2低于90%或下降5%排除仪器故障、接触不良时；体温高于39度或短时间上升2度时。 4、保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示。各监 护线路整齐。 5、如病人使用冰帽，应每1小时检查仪器是否正常工作，耳部保护情况，每班检查 所垫毛巾是否潮湿，枕部是否受压。 6、气管插管病人，注意检查气囊压力每班1次，记录插管深度每班一次。 7、气管切开病人，注意检查气囊压力每班1次，检查固定带每班1次。对于气管切 开初期，随时观察伤口渗血情况，在窦道形成（5-7天）之前严防管路脱出，并于床头备气管切开包。 8、使用呼吸机病人，每小时检查管路一次，及时添加湿化罐内蒸馏水，及时倾倒积 水瓶内的积水，保证气管插管末端或气管切开口处于管道最高处，防止冷凝水逆流入气道内引起窒息或肺炎。 9、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理。
10、躁动病人做好保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证镇静剂持续泵入。 11、做好晨晚间护理，做到“三短”：指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：口 腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。 12、皮肤护理：患者病情允许者，每天上、下午各一次为病人擦洗全身；每两小时 翻身拍背、按摩受压部位皮肤一次；进行无创血压监测者，根据病人病情选择合适的时间间隔，必要时袖带内垫两层纱布，防止患者上臂皮肤损伤。压疮高危患者及时填写评估表，并与家属沟通。皮肤完整性破坏者，及时填写压疮报告，并给予处理措施。 13、为患者翻身时，至少2名护士分立于患者两侧。首先整理管道，保证所有管道 足够长1名护士负责头肩、呼吸机管路，另一名负责协助病人翻身、看监护仪。 翻身结束后，整理所有管道，使病人处于舒适体位，监护线、输液管、尿管夹子等不得被压于身下。 14、积极促进患者排痰：定时翻身拍背后，应为病人吸痰；雾化结束后应为协助病 人翻身拍背，鼓励咳痰或为病人吸痰。 15、吸痰用盐水、气管内滴药每24小时更换一次。 16、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。护理记录字迹清楚，描写确切， 记录及时。病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。 17、正确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱。执行医嘱后，及时在医嘱单上 签字。
传染病一般护理常规 1、按内科疾病一般护理常规，高热患者按高热护理常规，昏迷患 者按昏迷护理常规。 严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。做好随时消毒，患者出院、转科、死亡均进行终末消毒。 2、详细介绍传染病科(院)环境、制度，对患者进行消毒隔离指导、 疾病知识教育。 3、加强患者心理护理和健康教育，稳定患者情绪，配合治疗。对 出院患者进行康复指导。 4、加强巡视，密切观察病情变化，根据传染病的临床特点，重点 观察体温、热型变化及伴随症状：皮肤的颜色、皮疹、粘膜疹的特点；毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症和呼吸衰竭的临床表现。 5、根据各种传染病的特点，指导患者休息和活动。急性期需卧床 休息，疾病危重时绝对卧床休息，恢复期可下床活动。保持病室清洁、安静，并经常开窗通风。 6、根据各种传染病治疗护理要求，制定护理计划，实施护理措施， 防止并发症的发生。 7、根据各种传染病病原体的特点及实验室检查的要求，正确采集 标本。
传染病疾病的护理常规 一、肺结核护理常规 执行传染科一般护理，按呼吸道传染病常规隔离。 做好心理护理，结核病患者由于长期休养而悲观失望，对治疗无信心，护士应了解患者的思想情况，予以解释和安慰以消除顾虑，树立信心，安心治病。 急性活动期应卧床休息。 给予高热量，高蛋白，高维生素食物。 严格按消毒规定，做好消毒处理工作，尤其是痰的处理，痰吐入硬纸盒内用火焚烧或煮沸或用漂白粉搅拌消毒。 注意观察病情变化，如病人出现胸闷，烦躁，呼吸困难及咯血时，应立即报告医师并积极配合抢救。 对大咯血的病人，应绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧或侧卧位，躁动不安者，可加床栏，必要时专人护理。 观察药物不良反应，如病人出现耳鸣，口唇麻木，皮疹，胃肠道不适及肝功能损害等情况时，应及时报告医师处理。 做好保健及出院指导，向患者介绍有关消毒，隔离，严格按医嘱服药及定期复查等知识，以达到彻底治愈的目的。 二、病毒性肝炎护理常规 1。隔离：对病毒性肝炎实施接触传播途径的隔离预防。
烧伤一般护理常规 评估 1受伤史 2受伤严重程度 (1) 生命体征是否稳定 (2) 呼吸道是否通畅 (3) 有无休克、出血指征 (4) 创面情况 3 心里社会支持情况 护理诊断 P1:皮肤完整性受损 P2:体液不足 P3:组织灌注量不足 P4:有感染的危险 P5:有窒息的危险 P6:疼痛 P7:营养失调：低于机体需要量 P8:潜在并发症：应激性溃疡 P9:自我形象紊乱 P10:焦虑 P11:知识缺乏 护理措施 1．预防感染入室应戴口罩、帽子，减少探视。接触患者前应洗净双手，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。 2．病室要求病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32oC，湿度60％一70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日紫外线消毒1次，时间为lh。 3．心理护理针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。 4．病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率、深度，发现异常及时通知医师，配合抢救。 5．晨、晚间护理严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者协助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。 6．褥疮护理重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整，潮湿应及时更换。 7．营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。 8．做好静脉穿刺、输液护理，注意保护静脉。 9．正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便 及创面情况。 10．尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因搬痕增生引起的功能障碍 健康教育 1．心里护理：介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除恐惧和忧虑的心理。于病人交谈，介绍病友，与之沟通思想，互助鼓励，共同树立战胜疾病的信心，使其积极配合医务人员进行各项治疗。创面疼痛引起情绪紧张、恐惧时，可听音乐。
《精神科护理学》课程标准 【课程名称】 精神科护理学 【适用专业】 中等职业学校护理专业、助产专业 一、前言 （一）课程性质与任务 随着社会压力逐渐增大，精神疾病的发病率逐年上升，不仅严重危害人们的心身健康，同时也带来的沉重的社会和经济负担。在全球疾病负担重，排在前十位的有五种都是精神类疾病。因此，加强精神疾病的防治，预防心理及行为问题的发生，将是21世纪人类卫生健康最重要和紧迫的任务。 《精神科护理学》是护理专业课程体系中一门重要的临床专业课程，是关于认识精神科疾病及其预防和治疗、护理病人、促进康复、增进精神及心理健康的学科。精神科护理学是建立在基础医学和临床医学、心理学基础上的一门综合性学科。在历年的护理资格考试中，精神病学考题所占比例也逐年增加。 通过《精神科护理学》的学习，了解精神疾病的基本知识，掌握精神科常见病、多发病的临床特点与护理，具备一定的对精神疾病实施整体护理的能力、精神疾病患者危急状态的防范与护理，了解精神疾病治疗过程中的医院护理、家庭护理与社区防治等。在提高对精神及心理疾病识别能力的同时，又能提升学生自己的心理素质，培养和增进学生自己的心理健康水平。
（二）设计思路 结合护理专业人才培养目标、岗位需求和心理健康培养，以教学质量为宗旨，以现代护理观为指导，统筹考虑和选取教学内容。授课方式以多媒体教学为主，期间穿插心理小品、心理剧等生动的教学模式。教学内容方面，凸显以下特点：①大量生动的临床案例引入，帮助学生更好地学习和掌握精神疾病的临床表现；②深入讲解精神疾病的起病因素、心理活动及心理过程在精神疾病发病中的作用，让学生更好地理解精神病人；③对其他护理基础学科或相关学科中已经详细、重点介绍的知识板块，如护理程序、整体护理等，仅作简单介绍，避免不必要的重复；但对于精神疾病的家庭护理、社区康复等内容，则作详细讲述。 二、课程目标 （一）知识教学目标 1．掌握各类精神疾病的护理常规、分级护理管理、护理措施、健康教育及心理护理。 2．熟悉各种精神疾病的临床表现、诊断标准及治疗原则。 3．了解精神疾病的病因及发病机制。 （二）能力目标 1．能够正确地进行精神疾病的症状评估、风险评估和病史采集。 2. 能够制定准确、恰当的护理措施。 3．能进行科学的专科健康教育。 4. 学会运用护理程序，书写各种精神疾病的护理计划和护理措施，进行整体护理。 5. 学会精神科常用量表的评估，精神病患者的护理观察与记录。
危重病人护理常规、操作流程 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即测量生命体征，给予氧气吸入、心电监护必要时留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎
症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂， 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理操作流程：
第六章感染科常见疾病护理常规 一、感染科一般护理常规 【一般护理】 一、.环境护理： 1. 病房环境保持安静整洁通风良好 2. 不同类型传染病要分开收治,并按疾病的传染特点作好消毒隔离 3. 病房配置血压计,听诊器,严禁不同病房交换或混用,定期消毒 4. 病房配置快速手消,每次护理操作前后和离开病房进行手消毒 5. 患者分泌物呕吐物等用含氯消毒液按比例配制浸泡消毒后及时处理 6. 医疗废物分类放置 7. 根据传染病病原体特点及实验室检查要求,正确采集和送检标本 二、休息:急性期卧床休息,症状消失后逐步恢复活动 三、饮食:清淡易消化低脂肪营养饮食 四、心理护理: 开展心理护理,稳定患者情绪,配合治疗 五、健康宣教:详细介绍病房环境,探视制度,对患者进行消毒隔离指导,疾病知识教育 【专科护理】 加强巡视,密切病情变化,根据疾病临床特点,重点观察体温,热型变化及伴随症状:皮肤颜色皮疹黏膜疹的特点:毒血症,菌血症,败血症.脓毒血症及脱水和呼衰的临床表现 【高热护理】 1. 卧床休息 2. 给予高热量高蛋白高维生素易消化饮食 3. 鼓励多引水,出汗多要补充足够的水分 4. 降温,向患者解释发热原因和降温的措施【皮疹护理】 1. 卧床休息 2. 饮食,避免辛辣食物 3. 观察皮疹性质数量部位的变化几伴随症状 4. 皮肤护理,衣服宽松,床单位整洁,保持皮肤的清洁,用温水擦浴,进碱性肥皂,修剪指甲,皮肤瘙痒避免抓挠,结痂让起自行脱落,不可强行撕脱 【腹泻护理】 1. 观察腹泻次数,量,,性状,评估脱水状况 2. 注意血压,脉搏变化,记录出入量,纠正水电解质失横 3. 卧床休息 4. 肛周皮肤护理,1:5000 高锰酸钾溶液坐浴,局部涂擦凡士林油膏 5. 标本采集,选取脓血,黏液部分,及时送检. 【意识障碍护理】 1. 病情观察,判断意识障碍程度,躁动者作好安全防范,昏迷者进行脑科观察瞳孔,角膜反射,匡 上压痛反应 2. 床头抬高,15_30,头偏向一侧 3. 保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,有义齿者取下,出现舌后缀者用 舌钳拉出,并用防舌后缀的口咽通气管保持呼吸道通畅 4. 营养支持,留置胃管性鼻饲 5. 预防并发症护理,加强翻身防压疮,保持口腔,会阴的清洁 【隔离护理】
第四章烧伤整形疾病护理常规 第一节烧伤疾病护理常规 一、烧伤一般护理常规 一、评估 1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。 2、评估患者创面情况。 二、护理措施 1、做好入院介绍及床单位的管理。 2、做好心理护理。 3、保持肢体舒适及功能位，减轻疼痛，做好创面的观察及护理： （一）包扎创面 1、注意观察包扎肢体末端的血液循环，抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀。 2、保持外层敷料清洁，防止污染。 3、保持外层敷料干燥，如渗液过多或浸透应及时添加敷料或更换外层敷料。 4、有高热、疼痛加剧或有臭味时，应通知医生及时检查。 （二）暴露创面 1、注意保暖，防止受凉。 2、保持创面干燥，以烤灯烘烤。 3、已结痂的部位，勿自行剥除痂皮，勿活动过度，以防止痂皮破裂出血。 4、必要时肢体约束，防止抓摸创面。 5、肢体环形烧伤，经常注意末梢循环，躯干环形烧伤应注意观察呼吸情况。 6、会阴部烧伤，双大腿外展，保持清洁干燥，避免大小便污染。 三、健康教育 1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性，指导进食营养丰富，易消化卫生的食物。戒烟、酒。 2、患肢抬高，促进血液循环，勿抓摸受压，防止创面加深。
3、烧伤早期渗液过多，勿以卫生纸覆盖创面，可以以消毒棉签擦拭，使创面形成干痂。 四、出院指导 1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。 2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。 3、定期随访。 二、大面积烧伤病人护理常规 一、全身评估 1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。 2、评估患者有无休克指征。 3、评估患者伤后处理情况。 二、护理措施 1、根据病情准备病床及用物。 2、接受病员，如需收治大批病员应立即向领导汇报。 3、立即建立静脉输液通道，必要时配合医生行深静脉置管术。 4、保暖，烦躁病员应用保护具。 5、保持呼吸道通畅，给氧，必要时协助医生行气管切开术。 6、配合医生行留置导尿，保持尿管通畅，观察尿色、量、透明度。 7、严密观察病情变化，按医嘱测T、P、R、BP、尿量，准确记录24小时出入量。 8、抽血急查血常规、血型，完成各项生化检查。 9、保护创面，防止交叉感染。 10、保证各种监护仪器正常使用。 三、健康教育 1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性。 2、保护性约束的患者，告知其意义。 3、告知各种管道的重要性，保持通畅，防止抓脱。
危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测
量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告
烧伤的分期及护理常规 烧伤是一种常见的外伤，虽然致伤原因多样，如热液、蒸汽、高温气体、火焰、电能、化学物质等，烧伤的病程经过大约分四期。 一、体液渗出期（休克期） 一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。因此，须做到： 1.保持安静平卧，勿乱动乱叫。 2.口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水/少量进食水，望配合。 3.如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。 二、感染期 从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时您可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：
1.隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。 2.换药-换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧张，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐。 3.手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。 4.全身或局部浸浴-可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。 5.营养支持-烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要您积极努力的配合，采取正确有效的膳食。 三、创面修复期 浅Ⅱ°创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ°无感染也可2-3周愈合，但有疤痕遗留。深
第一节精神科专科治疗护理常规 一、保护性约束护理常规 1.护士应严格执行保护性约束制度。 2.被约束患者应安置在重症室内，约束时动作轻柔，注意技巧。 3.约束保护期间，加强病情的观察和床边交接班，注意患者的意识、皮肤、保 护带的松紧等情况。 4.做好生活护理工作，及时给患者擦身、喂水喂饭、帮助两便排泄等。 5.关注被约束患者心理动态，患者情绪稳定后，应与医师联系，根据医嘱及时 解除约束。 6.对患者被约束的原因、临床表现、护理过程、保护带的根数等，应做好相应 的记录。 二、精神科药物治疗护理常规 1.遵医嘱正确给药，说服、劝导患者接受治疗，确保治疗效果。 2.按床位排列药物，准备好温开水、压舌板，严格遵守查对制度，逐人发药， 并检查口腔、舌下及颊部等，防止藏药。如发现患者藏药，将药物研碎后服用，必要时遵医嘱处理，重点交班。 3.发药车应放于护士面前，防止被掀翻或毁坏，并防止患者抢服和错服药物。 4.用药后持续评估患者的生理状况及精神症状的变化。 5.加强精神药物治疗中的基础护理工作。 6.加强健康教育，提高患者服药依从性。 7.掌握药物治疗的有关知识，仔细观察，及时发现并处理用药后的不良反应。 附：精神科药物常见不良反应及处理 1.观察锥体外系反应，如动眼危象、颈项强直、静坐不能、吞咽障碍、行走不 稳、扭转性痉挛等。如果发生上述情况，立即汇报医生，遵医嘱处理。安排病患者卧床休息，尽量减少走动，防止跌倒。对吞咽困难者加强饮食护理防止噎食。同时给予心理安抚，减少病患者的紧张、恐惧感。 2.观察病患者有无胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻 等症状。出现上述情况及时汇报医生处理。服用碳酸锂的早期毒性反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐
重症监护护理常规 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规 【护理评估】 1.评估患者缺氧的全身表现,包括心率,脉搏,呼吸的频率、节律和深浅度,意识与精神状态 2.评估患者缺氧的局部表现,包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度,有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。 3.评估患者有无紧张、焦虑,了解患者对吸氧的认知程度等。 4.评估用物是否齐全、供氧装置是否完好,病房内有无烟火、易燃品等。 【操作步骤】 (一) 给氧 1.将用物带至患者床旁,核对患者床号、姓名,向患者解释吸氧的目的。 2.连接流量表于中心供氧装置上,连接湿化瓶和管道。 3.用湿棉签检查和清洁鼻孔。 4,连接双腔鼻导管,调节好流量,检查鼻导管是否通畅,然后轻轻将鼻导管插入鼻腔,将导管固定在两侧耳廓上. 5.在吸氧卡上记录给氧的时间及流量,并挂放于床头 6.向患者交待吸氧中的注意事项。 7.密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 (二) 停氧 1、评估患者缺氧改善情况,SaO2>95%,呼吸平稳,符合停氧指征。 2.将用物带至床旁,核对患者床号、姓名,向患者说明停氧的原因。 3.拔出鼻导管,擦净鼻部 4.关闭流量表开关,取下湿化瓶及流量表,记录停氧时间 5.整理用物和床单位。 【健康指导】 1.向患者讲解吸氧的目的和意义,通过吸氧提高血氧含量,改善缺氧症状和通气功能。 2.告诉患者不要私自调节流量,以免影响洽疗效果。 3.交待吸氧过程中的用氧安全,不能在病房内吸烟及用明火,室内禁止放置易燃、易爆物品。 二、面罩吸氧法操作常规 【护理评估】 1.评估患者缺氧的全身表现,包括心率、脉搏,呼吸的频率、节律和深浅度,意识与精神状态。 2.评估患者缺氧的局部表现,包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度,有无张口、抬肩、鼻翼扇动及“三凹征”等症状。 3.评估患者有无紧张、焦虑,以及患者对吸氧的认知程 4.评估用物是否齐全,氧气面罩大小是否合适,供氧装置是否完好,病房内有无烟火、易燃品等【操作步骤】 (一)给氧 1.将用物带至患者床旁,对床号、姓名,向患者解释面罩吸氧的目的 2.检查面部有无损伤,清洁口腔及鼻孔。 3.连接流量表于中心供氧装置上,再依次连接湿化瓶、氧气导管,湿化及检查氧气导管是否通畅。 4.根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部,用松紧带固定好,面罩松紧合适,避免漏气。
、病毒性肝炎护理常规 病毒性肝炎简称肝炎，是由多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型，各型病原体不同，但临床表现基本相似。 护理评估】 1.病史 2.体温、脉搏、呼吸、血压 3.注意观察患者的皮肤巩膜有无黄染及瘙痒，皮下有无瘀斑、牙龈有无出血。 4.注意观察患者的腹部体征，如腹围、腹壁静脉有无曲张、移动性浊音情况、肠鸣音等，了解有无腹水及腹膜炎等临床体征。 5.观察患者的神志及言行表现，特别注意观察患者的神志是否清楚，性格和行为有无异常。 主要护理问题】 1.活动无耐力与营养代谢功能降低、病毒感染引起基础代谢率增高、食欲减少有关 2.营养失调：低于机体需要量与消耗性疾病，患者食欲低下，消化、吸收功能障碍有关。 3.知识缺乏缺乏疾病的防治要点及转归情况。 4.潜在并发症：出血、干扰素治疗的不良反应。 护理措施】 1.指导病人及家属有关疾病的相关知识。 2.向病人说明营养与疾病的关系，鼓励病人尽量多进食，给予高碳水化和物、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食、并注意色香味。指导病人少食多餐，告诉病人戒烟戒酒，遵医嘱静脉补充能量，每周测体重一次。 3.急性期卧床休息，待黄疸消退、肝功能恢复正常后可逐渐恢复活动。提供良好的休息环境，遵医嘱给予维生素B族，维生素C等护肝药物。 4.协助病人改变体位，每2小时1次，保持床单元平整、清洁、干燥。使 用气垫床。加强营养，对皮肤瘙痒的病人鼓励使用碱性苏打水擦身，每天早晚协 助患者温水擦身一次。 健康指导】 1.宣传消毒隔离的方法，预防传染，甲、戊型肝炎为消化道隔离，乙、丙、丁型肝炎为血液隔离。患者的牙刷，剃刀、毛巾不可与家人共用，不将嘴嚼过的食物给儿童吃。同时，关好纱窗，消灭苍蝇、蟑螂；注意个人卫生。
烧伤病人的护理常规 （一）一般护理常规： 1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等，以安排不同的病床。 2.根据病情或医嘱每2~4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。 3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。 4.建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。 5.协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理。 6.给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。 7.保持室温，夏季26~28℃，暴露疗法时可提高至32℃，有条件者可用空调。 8.发热39℃以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。 9.烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面干燥。 10.做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。 （二）休克期的护理： 1.住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。 2.了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进行抢救。 3.取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。 4.保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。 5.建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调，必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。 6.密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。 （1）体温、脉搏、呼吸每30~60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa（90mmHg），脉压差小于3Kpa（22.5mmHg），体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。
（2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，言语无力，小儿惊慌不安、抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。 （3）烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。（4）观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。 7.留置导尿管，成人一般用双腔请按尿管。倒出膀胱原有尿液后，，开始记录每小时尿量、比重、PH值。 8.注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会。双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。 9.保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。 10.进行各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。 11.做好输液护理： （1）合理安排输液计划，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后16小时再平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时内平均输入。对有条件进行热干风疗法的病人应适当增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并间断给予利尿剂。 （2）输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在30~50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上。 （3）计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。 （三）感染期护理： 1.密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。 （1）体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意是否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。 （2）观察脉搏，最好听心音，一般应在120~140次/分。如体温、脉搏出现分离现象，提示病情危重。 （3）呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。 2.观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用安全带，按
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理 危重病人护理常规及技术规范 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上， 给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导 尿管。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排 输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡 视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。 认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物， 意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼 吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、 受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做 好记录。 7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理 使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止 舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营 养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和
水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃 肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉 血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便 或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理工作流程、应急方案： 危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，