?论著?
腹腔镜成人胆总管囊肿手术
五例临床分析
解曙哲 连长红 杜华栋 李春雨
【摘要】 目的 探讨成人先天性胆总管囊肿腹腔镜囊肿切除＋肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合胆道重
建微创手术的可行性和近期疗效。方法 选择５例成人先天性胆总管囊肿患者（均为女性），在腹腔
镜下先行胆囊切除，再从扩张囊肿的中部横断囊肿前壁吸出胆汁，将囊肿壁全层逐渐彻底切除，然后
实施肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合胆道重建微创手术。结果 ５例患者均顺利完成胆总管囊肿腹腔镜微
创手术。手术时间４～６ｈ（平均为５ｈ），出血量５０～１００ｍｌ，平均住院时间１０ｄ。１例患者术后发生
一过性微量胆漏。５例先天性胆总管囊肿患者随访１０～３６个月，无肠粘连、梗阻和吻合口狭窄发生，
无胆管炎和结石发生，肝功能检查指标均在正常范围内。结论 成人先天性胆总管囊肿腹腔镜囊肿
切除＋肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合微创手术是一种安全可靠的方法，具有创伤小、恢复快、术后近期疗
效满意和手术技巧要求高等特点。
【关键词】 胆总管囊肿； 腹腔镜检查； 胆道重建
Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｏｆａｄｕｌｔｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌｃｙｓｔ：Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈ５ｃａｓｅｓ ＸＩＥＳｈｕ－ｚｈｅ倡，
ＬＩＡＮＣｈａｎｇ－ｈｏｎｇ，ＤＵＨｕａ－ｄｏｎｇ，ＬＩＣｈｕｎ－ｙｕ．倡ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｒｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄｐｅａｃｅｈｏｓｐｉｔａｌ，
ＣｈａｎｇｚｈｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｃｈａｎｇｚｈｉ，Ｓｈａｎｘｉ０４６０００，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＡＮＣｈａｎｇ－ｈｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉａｎｃｈａｎｇｈｏｎｇ００２９＠１６３．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ
ｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒａｄｕｌｔｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌｃｙｓｔ，ｉｎｖｏｌｖｉｎｇｃｙｓｔｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｈｅｐａｔｏｅｎｔｅｒｏｓｔｏｍｙｂｙｔｈｅＲｏｕｘ－ｅｎ－Ｙｍｅｔｈｏｄ．
Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｉｖｅｆｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌｃｙｓｔｒｅｃｅｉｖｅｄｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｙｓｔｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄ
ｈｅｐａｔｏｅｎｔｅｒｏｓｔｏｍｙｂｙｔｈｅＲｏｕｘ－ｅｎ－Ｙｍｅｔｈｏｄ．Ｂｒｉｅｆｌｙ，ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｗａｓｒｅｍｏｖｅｄａｔｆｉｒｓｔ，ｔｈｅｎｂｉｌｅｗａｓｓｕｃｋｅｄ
ｆｒｏｍｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｗａｌｌｏｆｔｈｅｃｙｓｔ．Ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｌｙｔｈｅｃｙｓｔｗａｌｌｗａｓｒｅｓｅｃｔｅｄｒａｄｉｃａｌｌｙ，ｗｈｉｌｅｂｉｌｉａｒｙ
ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｗａｓｄｏｎｅｂｙｔｈｅＲｏｕｘ－ｅｎ－Ｙｍｅｔｈｏｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌｏｆｔｈｅ５ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ
ｃｙｓｔｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｈｅｐａｔｏｅｎｔｅｒｏｓｔｏｍｙｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅｗａｓ５ｈｏｕｒｓ（４－６ｈｏｕｒｓ）．
Ｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇｗａｓ５０－１００ｍＬ．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｗａｓ１０ｄａｙｓ．Ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｈａｄｍｉｌｄｂｉｌｅ
ｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ａｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｏｆ１０－３６ｍｏｎｔｈｓｒｅｖｅａｌｅｄｎｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌａｄｈｅｓｉｏｎａｎｄｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｎｏｒ
ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓａｎｄｓｔｏｎｅｓｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎｔｅｓｔｓｓｈｏｗｅｄｎｏｔｈｉｎｇ
ａｂｎｏｒｍａｌ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｄｕｌｔｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌｃｙｓｔｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｈｅｐａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙａｒｅｓａｆｅ
ａｎｄｒｅｌｉａｂｌｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．Ｔｈｅｙａｒｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｌｅｓｓｔｒａｕｍａ，ｑｕｉｃｋｅｒｒｅｃｏｖｅｒｙ，ａｎｄｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ
ｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌｃｙｓｔ； Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ； Ｂｉｌｉａｒｙｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ
先天性胆总管囊肿（ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｂｉｌｅｄｕｃｔｃｙｓｔｓ，ＣＢＤ）是常见的先天性胆道发育畸形，可出现在任何年龄，临床多表现为胆总管呈囊状或梭形扩张，病因不明。目前，由于影像学技术的进展，使先天性胆总管囊肿的早期诊断成为可能。实施胆总管囊肿根治切除＋肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合术是其最佳的治疗
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１３．０２．０３５
作者单位：０４６０００山西省，长治医学院附属和平医院普通外科（解曙哲，连长红，李春雨）；首都医科大学在读研究生（杜华栋）
通讯作者：连长红，电子邮箱：ｌｉａｎｃｈａｎｇｈｏｎｇ００２９＠１６３．ｃｏｍ方法［１－５］；传统先天性胆总管囊肿开腹手术创伤大，肠管粘连机会多，术后恢复较慢，瘢痕明显，住院时间长；腹腔镜手术具有创伤轻，视野好，恢复快等优点已被广大外科医生和患者所接受。近年来，随着腹腔镜器械和技术的不断发展，国内外一些学者相继开展了腹腔镜胆总管囊肿微创手术［６－１２］。我院自２００９年７月至２０１１年１０月已成功实施５例成人先天性胆总管囊肿腹腔镜囊肿切除＋肝管空肠
Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合胆道重建微创手术，效果良好，现报道如下。
万方数据
一
资料与方法
一、临床资料
本组５例先天性胆总管囊肿患者均为女性，年龄１８～３８岁，体重４５～７０ｋｇ。胆总管囊肿均为体检发现。术前均经超声、ＣＴ或ＭＲＩ确诊：胆总管囊状扩张（形状呈球形和梭形等），肝内胆管、胰管未见扩张。胆总管囊肿最大１例８．０ｃｍ×４．０ｃｍ×３．８ｃｍ（图１）。手术前肝肾功能、血常规均正常。临床无不适表现。本组资料为临床回顾性分析，项
目研究前已征得医院伦理委员会审查和同意。
图１ 球形胆总管囊肿
二、麻醉方法及手术体位
麻醉方法选择静吸复合全身麻醉。麻醉后患者取仰卧位，头侧抬高２０～３０°，监视器置于手术台头侧前，术者立于左侧，助手立于右侧，扶镜手立于患者两腿之间。
三、手术方法
采用上腹壁５孔法（图２），类似腹腔镜胆囊切除的４孔再在左锁骨中线平脐水平增加一个１０ｍｍ操作孔，腹腔镜探查见胆总管呈囊状扩张。使用带线肝针穿入腹腔悬吊肝圆韧带显露肝门部，使用电钩或超声刀游离，逆行切除胆囊。随后应用超声刀切开肝十二指肠韧带，向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离胆总管囊肿前壁，切开囊肿前壁中部，吸净胆汁，敞开囊腔后再游离、横断囊肿后壁，提起后壁，向下游离囊肿直至囊肿变细处横断。残端以ｈｅｍ－ｏ－ｌｏｋ结扎２次。同法向近端游离，切除胆总管囊壁至肝门与正常肝总管交界处，横断肝总管。１例患者横断肝总管后左右肝管不连续，用３－０可吸收线行腹腔镜下缝合左右肝管内侧壁，重建肝总管。距屈氏韧带约２５ｃｍ处用Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ切断空肠，远端预留约４０ｃｍ作胆道支，将小肠代胆道支行结肠后与肝总管作镜下端侧吻合，吻合口置“Ｔ”管，用
３－０可吸收线缝合６～８针打结，完成胆肠吻合。
“Ｔ”管剪侧孔经小肠肠腔并行约１５ｃｍ后戳孔拉出小肠后行荷包缝合固定，近端空肠与远侧４０～４５ｃｍ处空肠行Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ侧侧吻合。空肠残端用３－０可吸收线连续缝合，术毕冲洗后“Ｔ”管自操作孔Ｃ拉出固定，腹腔引流管自操作孔Ｄ拉出固定（图２）。
图２ ５孔法腹腔镜腹壁操作孔及观察孔位置
结 果
５例先天性胆总管囊肿患者均顺利完成胆总管囊肿腹腔镜微创手术，手术时间４～６ｈ（平均为５ｈ），出血量５０～１００ｍｌ。１例患者（２０％）术后发生胆漏经腹腔引流后愈合，５例患者均术后２～３ｄ进食，下地活动。术后１０ｄ出院。术后１周腹部超声均显示：肝内管道结构清晰，肝外胆管不宽；术后１个月Ｔ管造影（图３）左右肝管及各级肝内胆管显影，造影剂向下顺利进入肠道，无吻合口狭窄，复查各项肝功指标正常后拔除Ｔ管。其中术后３ｄ有１例患者白蛋白轻度下降，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和γ－谷胺酰转肽酶指标轻度升高，术后６ｄ复查指标恢复正常。５例患者随访１０～３６个月，各项肝功能指标及超声检查均正常，没有发生粘连性肠梗阻，吻合口狭窄，
胆管炎和结石等任何并发症。
图３ 腹腔镜胆囊切除术后Ｔ管造影
万方数据
讨 论
先天性胆总管囊肿是常见的胆道发育畸形，１７２３年由Ｖａｔｅｒ首先描述先天性胆总管囊肿，女性比男性发病率高，大约为３～４瞷１，此病的病因不明，可能与先天性发育不良有关。目前，胆总管囊肿分为３型：普通型，为最常见的一种，占８０％以上；憩室型，比较少见；十二指肠内胆总管膨出，极少见［１３］。１９２４年ＭｃＷｈｏｒｔｅｒ提出行囊肿切除治疗。１８９３年由瑞士外科医师ＣｅｓａｒＲｏｕｘ首先报道了
Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合术，二十世纪４０年代美国Ａｌｌｅｎ首先采用Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ空肠吻合术式重建胆道功能，使肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合胆道重建成为治疗本病的最佳术式［１４－１５］。传统的开腹手术切口大、创伤较重、肠管暴露粘连机会多、术后恢复较慢且住院时间长。１９９５年Ｆａｒｅｌｌｏ等［１６］首先报道了腹腔镜下行胆总管囊肿切除及结肠后肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合术，术后患儿恢复良好。１９９８年Ｓｈｉｍｕｒａ等［１７］报道腹腔镜下用ＥＮＤＯ－ＧＩＡ完成Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ的空肠空肠端侧吻合，肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合用ＥＮＤＯ－ｓｔｉｃｈ缝合打结器吻合，认为内镜下吻合器和缝合器的应用有助于使复杂的消化道重建简单化。
我们实施的５例成人先天性胆总管囊肿腹腔镜囊肿切除＋肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合胆道重建微创手术临床分析显示：先天性胆总管囊肿女性发病率高，临床症状不明显，影像学检查确诊率高。与开腹手术比较成人先天性胆总管囊肿腹腔镜微创手术具有以下优点：（１）由于腹腔镜有放大视野的作用，因此能更清晰地显露肝动脉、门静脉及胰腺等器官，为囊肿壁切除及肝管空肠吻合创造良好条件；（２）在分离过程中应用超声刀可以直接切割止血，减少了出血和损伤；（３）本术式创伤小，对腹腔的干扰少，胃肠功能恢复快，手术切口小，疼痛轻，有效减少了术后肠粘连的发生率；（４）术后瘢痕不明显、对于未婚女性患者可消除其心理负担。
另外，实施成人先天性胆总管囊肿腹腔镜微创手术对于器械和术者技术水平要求高［１８－１９］，术者必须具备开腹手术和腹腔镜手术的经验，以及镜下缝合打结技术，手术室要拥有高清显示器、超声刀等器械。在胆总管囊肿分离切除时，应充分利用腹腔镜放大视野及超声刀止血彻底的优点，利用３０°镜的原理，随时调整腹腔镜的角度，使手术在最适宜的视野中操作，避免误伤胆总管囊肿后侧和内侧的门静脉和肝动脉。
胆总管囊肿较大时，可先行囊肿切开吸出胆汁敞开囊腔，自囊肿中间横断，提起两侧囊壁，紧贴囊壁剥离分块切除；放置“Ｔ”管可支撑胆肠吻合口，防止吻合口狭窄；Ｔ管剪侧孔经小肠肠腔内并行可有效预防术后胆漏和小肠胆道支扩张；术后应常规置腹腔引流管，以备发生胆漏时引流通畅；术后Ｔ管拔除时间至少１个月，可有效预防拔管后胆漏的发生。
总之，成人先天性胆总管囊肿腹腔镜囊肿切除＋肝管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合胆道重建微创手术是一种安全有效的方法，具有创伤小、恢复快、切口瘢痕不明显，术后近期疗效满意等特点。不足之处是病例数太少，我们会继续开展此手术，相信随着器械、操作技术的进展和手术经验的积累，此术式将成为治疗成人先天性胆总管囊肿的常规理想术式。
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（收稿日期：２０１２－１１－３０）
解曙哲，连长红，杜华栋，等．腹腔镜成人胆总管囊肿手术五例临床分析［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志：电子版，２０１３，７（２）：１２７－１３０．
万方数据
腹腔镜成人胆总管囊肿手术五例临床分析
作者：解曙哲， 连长红， 杜华栋， 李春雨， XIE Shu-zhe， LIAN Chang-hong， DU Hua-dong ， LI Chun-yu
作者单位：解曙哲,连长红,李春雨,XIE Shu-zhe,LIAN Chang-hong,LI Chun-yu(长治医学院附属和平医院普通外科,山西省,046000)， 杜华栋,DU Hua-dong(首都医科大学)
刊名：
中华普外科手术学杂志（电子版）
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF OPERATIVE PROCEDURES OF GENERAL SURGERY(ELECTRONIC VERSION)年，卷(期)：2013,7(2)
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本文链接：https://www.doczj.com/doc/f615767666.html,/Periodical_zhptwksszz201302017.aspx