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延续取水申请基本情况表
河南省水利厅制
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延续取水申请基本情况表（共 页，第 页）
延续取水基本信息
延续取水申请人
法定代表人 联系人
通讯地址
邮政编码
联系方式 电话：
传真：
邮箱：
申请延续取水的 取水许可编号
取水（ ）字〔 〕 第 号
现证有效期
自 年 月 日至 年 月 日
取水许可证载明事项
目前载明事项
申请变更为 目前载明事项
申请变更为
取水地点 退水地点 取水方式 退水方式 取水量 退水量 取水用途
退水水质要求
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延续取水申请基本情况表（共页，第页）
延续取水评估基本情况
区域水资源状况及开发
利用分析评估
取用水合理性评估
取水水源可靠性评估
取退水影响评估
水资源管理评估
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