乐清市第六人民医院
北白象镇第一社区卫生服务中心
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
10)宫颈、宫腔粘连；
11)月经失调；
12)继发不孕；
13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．任何麻醉都存在风险。 2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征； 2)术中或术后出血； 3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血； 4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗； 5)人流不全； 6)漏吸； 7)吸空； 8)宫腔积血； 9)感染； 10)宫颈、宫腔粘连；
11)月经失调； 12)继发不孕； 13)其他不可预料情况。 4．我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。 4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述
长治市第二人民医院 人工流产负压吸引/钳刮术知情同意书 门诊号： 住院号： 科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 疾病介绍和建议治疗 医生已告知我需行人工流产负压吸引手术（或钳刮术） 手术潜在风险和对策 医生已告知我及家属如下： 人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1.任何麻醉都存在风险 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命 3.此手术可能发生的风险： （1）心脑综合症；
（2）术中或术后出血； （3）羊水栓塞，弥漫性血管内凝血； （4）子宫及脏器损伤，需住院观察治疗； （5）人流不全； （6）漏吸； （7）空吸； （8）宫腔积血； （9）感染； （10）宫颈、宫腔粘连； （11）月经失调； （12）继发不孕； （13）其他不可预料情况 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施 患者知情选择 1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
广州市中西医结合医院 人流手术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊卡号 于年月日在我院就诊，初步诊断为： 我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： 1.麻醉意外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师详细交待）； 2.人工流产综合症反应； 3.空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能； 4.子宫穿孔，必要时需剖腹探查 5.术中、术后出血； 6.偶有羊水栓塞发生； 7.术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； 8.术后盆腔感染； 9.术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； 10.其他不可预见情况。 手术前后的注意事项： １.手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备； ２.手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病当日两次体温＜37.5°C 时方可进行； ３.术后休息半月； ４.术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； ５.术后一月内禁止性生活及盆浴； ６.术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊； ７.术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； ８.按医生指导服药； ９.术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意同意做人工流产手术。 患者签名：或法定监护人签名：与患者的关系： 主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日 一式二份，医院患者各持一份，签字盖章生效（此份交患者）
人流手术协议书 篇一：人流术前协议书 人流术前协议书 患者姓名________性别______年龄______住址 ___________________ 人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。 1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。 2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，
使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。 3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。 4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。 5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。 6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。 7、医嘱： （1）注意休息，增加营养。
（2）避孕、禁房事一个月。 （3）禁盆浴、游泳一个月。 （4）口服抗生素预防感染。 （5）在术后宜常规复诊。 ________上述情况，_______手术，请病人或家属签字 ____________。 电话：家庭住址： 年日 篇二：人流术前协议书 医院妇科门诊人流术前协议书 患者姓名__________性别______年龄______住址 ___________________ 人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或
无痛人流手术知情同意书 孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号于年月日在我院 就诊，末次月经：年月日。初步诊断为： 我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： □1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）； □2人工流产综合征反应； □3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查 □5术中、术后出血； □6偶有羊水栓塞发生； □7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； □8术后盆腔感染； □9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； □10其他不可预见情况。 手术前后的注意事项： □１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备； □２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行； □３术后休息半月； □４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； □５术后一月内禁止性生活及盆浴； □６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊； □７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； □８按医生指导服药； □９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）（）做（）手术。 孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系： （如非患者必需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书 患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号： 根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。 年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。 术者签字：患者签字：家属签字： 年月日年月日 妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书 患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号： 根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。 年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。 术者签字：患者签字：家属签字： 年月日年月日
人工流产手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫 及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的 并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期年月 人工流产手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号
山医学大学附属医院(人工流产手术知情同意书) 2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有 1/20,000 的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有： 一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。 二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。 三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。 四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查： 1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。 2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。 3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。 4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。 5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。 五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括： 1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝炎( 1/3,300 )、寄生虫感染等。 2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。 3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。 六、与麻醉有关之并发症：请参阅麻醉知情同意书。术后一周内请用淋浴，术后出血期间不可性行为。手术时等同月经已来过，下次月经会于您正常月经周期左右的时间后就会来。 若有下列情况应尽快回医院作详细评估： 1.术后有异常腹痛、阴道出血或发烧现象。 2.术后阴道出血的情形长达一个月以上。 3.若月经过期很久仍未来经，请来复诊。 4.其它偶发之病变_______________________________________________ 本院医师及医务人员会善尽诊疗责任，避免意外之发生，并妥善处理治疗过程中所发生的不适及并发症。若执行手术时或麻醉恢复期间发生紧急情况，同意接受本院必要之处置。 其它部份无法一一详述，可询问相关医师。患者本人或立同意书人对以上说明若有疑问，请在立同意书前详细询问有关医师。 本人（或家属）_____________________ 经与医师讨论过接受这个手术（或医疗处 置）的效益、风险及替代方案，本人对医师的说明都已充分了解，并且保有此资料副本一份。
人工流产后避孕服务规范 （2018 版） 人工流产是非意愿妊娠后采取的补救措施，多次重复人 工流产严重影响女性生育能力和身心健康。为贯彻新时期卫 生与健康工作方针，推进预防为主、避孕为主服务落实，指 导接受人工流产的妇女即时落实高效避孕措施，减少重复流产，促进计划妊娠，保障妇女健康，制定本规范。 一、服务对象 孕27 周内因非意愿妊娠而人工流产的妇女。 本规范中人工流产是指负压吸引术、钳刮术、药物流产、引产等人工终止妊娠。 二、服务目的 （一）提高服务对象及其配偶（伴侣）预防非意愿妊娠 的意识和能力。 （二）提高服务对象流产后即时和半年内长效、可逆、 高效避孕措施落实率，避免非意愿妊娠。 （三）降低服务对象流产后1 年内重复流产率，保护生育能力,保护妇女健康。 （四）促进有计划的妊娠。 三、服务内容及流程
流产后避孕服务涉及术前初诊、手术当日和术后随访等环节，服务内容包括宣传教育、一对一咨询、指导人工流产后即时落实高效避孕措施等服务。 其中，术前初诊、术后首次随访提供的2 次一对一咨询服务最为重要。 （一）术前初诊。 1.宣传教育。通过多种方式向服务对象及其配偶（伴侣）宣传避孕节育科学知识，使其了解人工流产对女性健康和生育能力的损害，告知高危人工流产甚至危及生命，提高防范非意愿妊娠的意识，提升安全避孕能力。对于有生育计划的人群宣传计划妊娠的重要性，介绍科学备孕相关知识。 （1 ）主要内容。 ①与怀孕生育有关的生理、心理知识。 ②避孕节育科学知识，常用避孕方法及特点。 ③人工流产原理、方法。④人工流产对女性健康和生育 能力造成的影响及危害。 ⑤高危人工流产概念、危害及影响因素。 ⑥人工流产术前注意事项、术后康复知识。 ⑦人工流产后避孕知识。 ⑧计划妊娠的重要性、基本方法及孕前准备知识。 （2 ）主要形式。通过在候诊区域播放科普视频、摆放宣传展板、放置宣传资料等方式，传播科学避孕及计划妊娠
无痛人流手术知情同意书 孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。 初步诊断： 我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： 1、人工流产综合征反应； 2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； 3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查； 4、术中、术后出血； 5、偶有羊水栓塞发生； 6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； 7、术后盆腔感染； 8、其他不可预见情况。 手术前后的注意事项： 1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备； 2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行； 3、术后休息半月； 4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； 5、术后一月内禁止性生活及盆浴； 6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊； 7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； 8、按医生指导服药； 9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。 10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。 经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。我同意使用该文本。 孕妇签名：手术医师签名： 或法定监护人签名：与孕妇的关系 日期：年月日日期：年月日
宫内节育器放置手术知情同意书 经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。 放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。 我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是： 1、长效、安全。 2、简便，可逆。 3、对哺乳无影响。 身份证号：护送人： 受术者签名：医师签名: 日期：日期： 编号： 高危标记：是否
宫内节育器放置/取出手术记录单 姓名年龄: 职业：诊断日期： 家庭住址：电话：邮编： 主诉： 月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经 婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女 末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（ / 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因： 既往病史：药敏史 体格检查体温：℃脉搏次/分血压 妇科检查： 辅助检查： B超： 诊断： 处理： 医师签名：日期： 放置/取出日期：取器原因： 产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时 哺乳期闭经：否是（个月）其他： 术时情况：子宫位。宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩从号扩张至号 出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重） 宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝 取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他） 术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业：预计可放置时间 术后处理： 2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期 手术医生签名：
人流室工作制度
人工流产室工作制度 一、人工流产室工作人员，应保持室内肃静和整洁。进流产室必须穿戴工作衣、鞋、帽和口罩，严格执行操作常规。 二、人流室的药品、器械和物品应有专人负责保管，放在固定位置。消毒用品要有明显标志，使用后的器械要用时检查清理，不得与消毒物品混放，抢救物品应每日清点，用后马上补充，随时保持备用状态。 三、使用电动吸引器，必须先度测负压，吸刮时，负压不得超过400mmHG。 四、手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师或业务站长。术后要仔细对刮出的胚胎组织是否与妊娠月份相符合，并及时检查清是器械，处理污物。 五、普通人流患者术后观察半小时无异常可离开，无痛人流患者需观察4小时方可离开。
六、人流室应在每台人流后进行卫生处置，每日清洁消毒，定期采样监测室内空气、物表及工作人员的手。 病人须知 一、遵守人流室的各项规定。 二、妥善保管好随身携带的物品。 三、签好人流手术知情同意书。 四、由亲属陪伴，由麻醉师要向亲属讲明可能发生的事情，并签好麻醉知情同意书。 五、按要求跟换鞋子入人流室。 六、按手术要求禁食禁饮，无痛人流术前的4小时，应该绝对禁食、禁
饮，以防药物麻醉后引起呕吐，误入气管而导致窒息。 七、术中配合医师完成手术。 八、无痛人流手术后，在清醒后的半至1小时左右，方可进食、进水。 九、普通人流术后观察半小时，无异常便可离开医院；无痛人流术后观察4小时，待血压恢复正常后，尽量由亲属陪伴离开医院。
人流的注意事项 1、人流术前应注意： ⑴、手术应在妊娠70天之内进行，必须要经过医生检查，以确定是宫内怀孕。 ⑵、有过敏体质或药物过敏史者,术后需带避孕环者,事先告知医生。 ⑶、拟行无痛人流的孕妇,如以前患有心肺肝疾病,需要告知医生知晓。 ⑷、无痛人流术前应禁食禁水6小时。 ⑸、术前3天应禁止性生活和感冒。
人工流产手术同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
石泉县妇幼保健院人工流产手术同意书 人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书 姓名年龄岁，末次月经。初步诊断为，我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。 通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短，出血较少、术后恢复快的特点。 医生已向我说明了术中可能发生的人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸官不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫，钳刮）术。 患者签名年月日家属签名与患者关系 年月日医师签名年月日 石泉县妇幼保健院 LEEP刀手术知情—同意书 患者因疾病，需进行LEEP刀宫颈手术。
一、手术须知： 1）手术前，患者及患者家属应详细了解手术项目、手术过程、手术以后可能出现的现象及并发症情况。 二、手术中、手术后可能出现的现象及并发症： 1）术中术后出血。 2）术后阴道分泌物多，继发盆腔感染。 3）能出现组织周围灼热。 4）术后盆腔疼痛。 5）术后宫颈狭窄。 三、手术前应检查的项目和注意事项： 1）血常规 2）心电图 3）凝血系列 4）无生殖器急、慢性炎症 5）手术前24小时禁止同房，月经干净后一周内。 四、手术项目 1）宫颈锥切术（） 2）宫颈环切术（） 3）局部麻醉（） 4）取环术（） 5）宫颈射频术（） 我代表患者及家属已详细阅读并了解了以上手术内容，同意手术。 患者签字电话 家属签字电话与患者关系 患者住址 医生签字 年月日
编号： 门诊号： 药物流产术术前知情同意书 姓名年龄岁。末次月经。尿（血）人绒毛膜促性腺激素）（HCG）。B超检查：宫内孕囊大小，双侧附件未见异常。初步诊断为宫内周孕，我自愿在行药物流产术，医生已向我说明药物流产的常见副反映为：消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、阴道出血时间延长等情况，个别人有药物过敏，少数人服药后阴道出血量多、感染、月经失调及继发不孕等。经咨询，我了解到：用药后有少数人会发生不完全流产或流产失败，需手术清宫，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，自愿配合医生采取药物流产终止妊娠，按要求定期复诊。 受术人签名身份证号码年月日医师签名年月日 施术单位 四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制
药物流产术须知 适应症：药物流产适用于确诊为宫内妊娠，停经≤49天、自愿要求使用药物终止妊娠的18—40岁健康妇女。但有下列情况的妇女不宜使用药物流产： 禁忌症： 1、患有心血管疾病如：高血压、冠心病、先心病、风心病等。 2、患有血脉疾病，有血管栓塞病史。 3、患有肝肾疾病如：肝肾功能异常、肾功能不全。 4、患有糖尿病、肾上腺疾病或其他内分泌疾病。 5、过敏体质、青光眼、哮喘、胃肠功能絮乱。 6、妊娠剧吐、有妊娠期皮肤瘙痒史。 7、贫血（血红蛋白低于95g/L）。 8、带环受孕或怀疑宫外孕。 9、嗜酒或吸烟超过10支/日。 10、距离医疗单位较远不能及时就医。 注意事项： 1、服用方法：第一天服米非司酮上午10点服1片晚上10点服2片 第二天服米非司酮上午10点服1片晚上10点服2片 第三天服米索前列醇上午三片，空腹或进食后2小时口服，服药后禁食2小时。 2、药物流产成功率为90%，不成功及药流不全者需行清宫术，清宫术可能发生： 人流综合症、子宫穿孔、清宫不全、失血、感染、盆腔粘连、术后月经絮乱、 继发不孕等。 3、部分病人服药后可能出现恶心、呕吐、头晕、乏力和下腹痛，个别人可出现皮 疹。 4、个别病人可能出现药物过敏反应，流产后月经絮乱，甚至闭经，感染，继发不 孕等。 5、少数病人在口服米非司酮后2日即可流产，患者须仔细观察有无出血及排除物 情况，如有排出物应将其送给医生检查。 6、第三日上午来医院口服米索前列醇，服药后2小时，大小便须在固定的容器中， 以观察有无组织样物排出。 7、70%妇女在前列腺素后4小时内排除孕囊，若三日内尚未见孕囊排出，请到医院 就诊。 8、用药期间如出血量多于月经量或出血时间超过2周请及时到医院就诊。 9、1%—3%的药物流产妇女发生大量出血，须急诊清宫，若发生大量出血，请到附 近医院就诊。 10、两周后到医院复诊。 11、流产后转经前应禁房事，转经后应到及时采取避孕措施。
一、药物流产同意书 姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由___ 药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。 在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。 1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克 2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等 3、腹痛 4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术 5、阴道流血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。 6、感染 xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。 患者签字：____________ 医生签字：____________ 二、人工流产及清宫术同意书 姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由 ________ 人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。 1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。 2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。 3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。 4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。 5、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。 6、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。 7、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感
犍为昌达医院 人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；人流综合症； 2)术中或术后出血； 3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血； 4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗； 5)人流不全；漏吸；吸空；宫腔积血； 6)感染； 7)宫颈、宫腔粘连； 8)月经失调； 9)继发不孕； 10)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素： 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择： ★我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ★我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ★我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ★我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ★我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名：签名日期：年月日
姓名: 年龄： 生育史 : 继往病史： 药物过敏史 : 术前诊断： 全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。 一、无痛人流术可能发生的并发症有： 1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。 2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。 3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。 4.术后病人躁动，苏醒延迟。 5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。 二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点： 1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。 2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。 三、术后注意事项： 1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。 2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。 3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。 4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。 5.其他: 本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。 患者和（或）家属签字：医生（妇产科或麻醉科）签字： 日期：日期：
孕妇姓名性别年龄民族门诊号 于年月日在你院就诊，末次月经：年月日。初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： □1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）； □2人工流产综合征反应； □3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查； □5术中、术后出血； □6偶有羊水栓塞发生； □7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； □8术后盆腔感染； □9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； □10其他不可预见情况。 手术前后的注意事项： □１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备； □２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行； □３术后休息半月； □４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； □５术后一月内禁止性生活及盆浴； □６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊； □７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； □８按医生指导服药； □９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施手术。 该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。 孕妇签名：—————————————————————————— 或法定监护人签名：—————————————————— 与孕妇的关系：—————————————————————— 主治医师或获得授权的医务人员签名：———————— 日期：年月日
附件6 人工流产后避孕服务知情同意书 （参考样式） 姓名年龄门诊号/病历号 医护人员已向我介绍了人工流产存在的风险和不利影响，我知晓并签署了针对此次人工流产术的知情同意书。在此基础上，医护人员又与我对本次人工流产后的避孕方法进行了交流。我理解： 1. 重复人工流产损害女性健康和生育能力，人工流产次数增多，输卵管阻塞、宫腔粘连、子宫内膜异位症等流产并发症及继发不孕的发生率增高。即使得以怀孕，还会增加自然流产、早产、胎盘异常及低体重儿等不良生育结局的发生风险。 2. 早孕流产后及中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕，可能在首次月经之前再次妊娠。流产后1年内，特别是6个月内再次妊娠对母体和胎儿存在较大风险，如果再次选择人工流产会对女性身体造成更大损害，重复人工流产的危害最大。为避免人工流产后再次意外妊娠，此次人工流产术后应当立即落实高效避孕措施。 3. 宫内节育器、皮下埋植剂和长效避孕针都属于高效的避孕方法，可长期使用。坚持和正确使用复方短效口服避孕药也可以达到高效的避孕作用。 4. 我可以获得免费的避孕药具，并了解如何领取。 5. 根据本人的具体情况，我选择的避孕方法是□ 1宫内节育器2皮下埋植剂3长效避孕针4复方短效口服避孕药 5男用避孕套6女用避孕套7外用避孕药（栓剂、膜剂、凝胶） 8女性绝育术9男性绝育术10其他，请详述11未决定 6. 在人工流产后的1年内，我愿意定期返诊或接受医护人员的随访，她们会为我提供持续的咨询和医疗服务，以帮助我坚持有效避孕，预防过密的生育间隔（小于2年）或重复人工流产。 医护人员已回答了我提出的相关问题，无论我是否决定或选择何种避孕方法，都不会影响本次流产服务。 服务对象签名日期 咨询者签名日期 1
巴州哈力馨蒙西医医院药物流产知情同意书 患者姓名性别年龄 住院号 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行药物流产手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)药物过敏或其他不良反应； 2)药流不全，必要时需要刮宫； 3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克； 4)药物流产失败； 5)盆腔感染； 6)贫血； 7)月经不调； 8)继发不孕； 9)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了 ●我关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ●我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等. 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日