中国传统医患伦理解析
摘 要:中国传统医患伦理,从内容上分为医家伦理和病家伦理两部分。呈现出三个方面的特点。首先,传统医患伦理是基于传统人学观、医道观基础上产生的,具有浓厚的人道主义、仁道主义精神;其次,受儒家伦理影响,传统医患关系是一种人伦关系,医患之间体现出高度的利益一致性,展现出成人成己的精神实质;最后,受中医学的影响,传统医患伦理强调医患共同为健康负责。站在当代医学文化和医疗实践背景之下,既要看到传统医患伦理中熠熠生辉的内容,也要注意其与现代医患伦理的不同之处。
关键词:医患 医患伦理 医患关系
On Chinese Traditional Doctor-Patient Ethics
Abstract:Chinese traditional doctor-patient ethics is divided into physician ethics and patient ethicsfrom the content point of view. It has three features as follows: firstly, the traditional doctor-patientethics is formed on the basis of the traditional concept of human theory and medical morality withstrong humanism and spirit of benevolence; secondly, influenced by Confucian ethics, the traditionaldoctor-patient relationship is a kind of human relations, which demonstrates a high degree of interestconsistency between the doctor and the patient. The spiritual essence of it is represented by the con-cept of benefiting others as well as yourself; finally, under the influence of Chinese medicine, tradi-tional doctor-patient ethics emphasizes that the doctor and the patient take joint responsibility for thehealth. Under the background of contemporary medical culture and medical practice, the essence inthe traditional doctor-patient ethics should be taken, while the difference between traditional and mod-ern doctor-patient ethics should be noted.
Key words:doctor-patient; doctor-patient ethics; doctor-patient relationship
中国传统医患伦理是中国传统医德思想的重要组成部分,同时,当代医疗活动中医患关系也是日益引发民众关注的问题。因此,对中国传统医患伦理进行解析不仅具有理论价值,还具有现实意义。本文拟对中国传统医患伦理做一初步解析,通过这一解析,不仅期望能为当代医患关系的改善提供可资借鉴的思想资源,也为进一步研究中国传统医德思想提供程序上的准备。
一、中国传统医患伦理的内容在中国医德史上,早期的医患关系,主要是以“巫”与病患为代表的,因为“巫”在古代文化中被视为具有某种“神力”,所以,早期的医患关系属于“神与人”的模式。西周时期,随着医巫逐渐分离,现代意义上的医患关系才得以产生,医患伦理也才随之出现。从内容上看,传统医患伦理涉及医家伦理和病家伦理两个部分。
1.医家伦理(1)胞以为怀、易地以观的待患之心 在传统医患交往过程中,医家
面对患者的态度可以概括为“胞以为怀”、易地以观。孙思邈对此有过较为集中的表述:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦”[1];“若有疾厄来求救者……皆如至亲之想……见彼苦恼,若己有之,身心凄怆”[2]。要求面对患者时应怀有“恻隐之心”和救人疾苦的关爱情感,在这种情感的影响下,医家为患者救治疾病自然能专心、尽力。因为医学职业本身具有一些特殊要求,医家对患者是否怀有感情对于能否满足这些要求是很重要的,因此著名清代医学家喻昌曾强调医生待患要“笃于情”。
传统医家的待患情感还表现在“易地以观”的待患态度上。清代著名医家费伯雄对于医家推己及人之心及其道德作用有过很好的阐述,他说:“我之有疾,望医之相救者何如?我之父母妻子有疾,望医之相救者何如?”[3]对患者作这种推己及人、“至亲之想”能很好地促使医家自觉按着道德要求去为患者诊治疾病,因为“易地而观则利自淡矣。利心淡则良心现,斯畏心生”。[4]清代著名医学家王孟英说得更为全面:“医以活人为心,视人之病,犹己之病,凡有求治,当不啻救焚拯溺,风雨寒暑勿避,远近晨夜勿拘,贵贱贫富好恶亲疏勿问,即其病不可治,亦须竭心力以图万一之可生。”[5]正因为古代医家面对患者能做到易地而观、至亲之想,才能以良心作主宰真诚地对待患者;医家对患者的这种情感,证明医家皆有“割股之心”的说法不虚。
(2)一视同仁、以礼相待的待患之道 面对患者,遵循一视同仁、以礼相待的原则也是古代医家待患的伦理内容。孙思邈在《论大医精诚》里面写到:“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,怨亲善友,华夷愚智,普同一等”[6],概括了一视同仁的主要内容,在传统医德文献里面,这成为一视同仁原则的典型表达。展开来说,一视同仁具体包括几个方面的内容。首先是贫富平等。宋代《小儿卫生总微论方》
中就有“贫富用心皆一,贵贱使药无别”的规范,这是一视同仁的主要表现。其次表现为身份平等。中国传统社会是十分重视身份的,医家所面对的患者群包括各种身份,但是在诊治疾病的事情上,古代医家能自觉避免身份歧视的弊病,明代著名外科医生陈实功对此进行了强调:“五戒:凡娼妓及私伙家请看,亦当正己视如良家子女,不可他意见戏,以取不正,视毕便回。”[7]娼妓的身份十分卑贱,对待这些患者,作为医家必须平等相待、以礼相待,自觉遵守一视同仁的原则。
以礼相待也是待患的一个重要原则。《黄帝内经》已提出了这方面的要求,《灵枢》中强调医生要“入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便”[8],并且
主张对待患者要“举乃和柔、无自妄尊”,生怕对患者生些冒犯,说明古代医家在与患者交往时具有自觉的尊重意识。
(3)重义轻利的取酬原则 我们知道,行医首先是作为一种职业存在的,古代行医也是谋生手段的一种。因此,在医患交往当中不可避免的会涉及医家取酬的事情。对于如何取酬,明代著名医家和医学教育家李梃在《医学入门·习医规格》里面提出的“听其所酬”代表了历代医家一致的态度。此文说:
“治病既愈,亦医家分内事也。纵守清素,借此治生,亦不可过取重索,但当听其所酬”[9],“听其所酬”、“任其自酬”的取酬方式说明古代医家不避酬的现实态度和不图利的高尚风格。
在传统医家那里,行医图利是学医的大忌,有违医道。因此清代夏鼎的《幼科铁镜》里有“贪婪之人必以此网利,不可学(医)”的观点,之所以断言贪利之人不可学医,是因为古代医家都认为学医不可生网利之心。不仅如此,还认为对穷困患者应该尽力帮扶。陈实功曾说:“七要:贫穷之家及游食僧道衙门差役人等,凡来看病,不可要他药钱,只当奉药。再通贫难者,当量力微赠,方为仁术,不然有药而无伙食者,命亦难保也。”[10]这些观点都彰显了古代医家重义轻利的精神实质。正如柳宗元曾经赞颂古代以药为业的人时所说:“居市不为市之道。”
(4)正人正己的自律意识 中国传统医疗实践在很长时期之内都是以个体行医为主,缺少外在的制度规定,医家行医主要依靠个人的良心进行自我约束。在医患交往当中,古代医家强调在面对患者时以身作则,重视自身的责任和主动性。宋代名医刘昉曾说“未医彼病,先医我心”[11],体现了为医之人的道德自觉。宋代医著《小儿卫生总微论方》也指出“为医之道,必先正己,然后正物”[12],自觉地把心放正才能救治他人病患,所以古代医家十分重视医德,综观历代主要的医学著作有一个共同的特点就是在论述医学理论时兼顾医德观念,几乎所有的医学家都有自己的医德言论,这也成为中国传统医德思想的一个重要特点。
2.病家伦理病家伦理是传统医患伦理的重要组成部分,在医患交往中围绕着诊治疾病的核心任务,古代医家都十分强调患者一方的责任,认为病家作用对于诊治疾病而言是不可取代的,为了更好地治疗疾病以恢复健康,医家对病家提出了一些要求,并认为病家是否遵循这些要求,直接关系到病人的健康。
(1)信任:病家应有的就医态度 在就医过程中,患者对医生本人是否信任、对医生的诊治方法是否接受,直接影响到诊治的效果,所以历代医家都要求患者要抱着信任的态度就医。早在春秋战国时期,扁鹊就已经意识到了患
者“信”的重要,提出“信巫不信医不治”的原则。这一原则此后一直贯穿于传统患者伦理中。宋代苏轼对于病家之信的重要性有过较好的论说,他说:有些患者对医生的技艺不信任,甚至在问诊时“多秘其所患而求诊,以验医之能否”,由于不能真实了解患者病情导致医家“索病于冥漠之中,辨虚实冷热于疑似之间”,不能准确诊病,使得“药不效”,误人误己。为了对患者生命负责,宋代药物学家寇宗奭语重心长地说:“病者不可猜鄙,猜鄙则招祸。”[13]
(2)合理期望、正确评价:病家应有的就医素养 清代医学家徐大椿曾感叹道:“为医固难,而为名医尤难。”之所以有这样的感喟,原因在于病家一般对于“名医”都抱有很高甚至过高的期望:“以为如此大名,必有回天之力。”事实上,再高明的医家都有自身的局限性,都会遭遇到不能治愈的病患,更何况医学本身永远都存在着“无力回天”的极限。如果“不明此理”从而“望之甚切,责之甚重”,把“名医”看成是“真能操人生死之权者”,医家就很难做,因为如果病情属于“万死之中,犹有生机一线”的情况,医家出于救人心,会冒险一试,如果成功救治则皆大欢喜,如果不成功,医家的遭遇就很不好了,病家的指责,同行的怀疑可谓是“谤议蜂起”[14],可见名医之难。
改变这种状况需要病家了解医学本身的实际情况,理性客观地去评价医家行为,不能只以个人的愿望和情绪去要求医学和医家;所以病家在了解医学有限性的基础上合理期望医学和医家,正确评价医家的救治行为,对保护医家承担风险的勇气和救治病患的仁心是十分重要的,而这种勇气和仁心则是能够治病救人的人性根基。
(3)惜生:病家应有的生命态度 珍惜生命、把生命放在最重要的地位上,是病家应该具有的生命态度。具备了这一生命态度病家就会自觉地、积极地对待医家的诊治,从而能恢复健康。
如果病家具有惜生的态度,以自己的生命为至重,那么就不会像扁鹊指出的那样“轻身重财”使得疾病难治。所以明代龚延贤恳切地对病家说:“勿惜费,惜之何谓,请问君家,命财孰贵?”[15]。如果病家惜生,自会积极配合医家治病,调节生活、调养性情,促进疾病的治愈。
二、中国传统医患伦理的特点1.传统医患伦理思想基于传统人学观、医道观,具有浓厚的人道主义、仁道主义精神古代医家对“人”的理解受儒家思想的影响,认为“天生德于予”,先在的道德性使得生命的价值就表现在“德性生命”的彰显和实践上,这种人学观使得古代医家重视自我道德修养和道德实践。具体到医患伦理方面,面对患者,医家一方面是一个掌握医学知识和技术的医家,但更重
要的是,从“人”本身的角度进行自我定位,按着做“人”的要求去行医,去和患者交往,体现出自觉自律的道德意识。同时,传统医德思想以“医乃仁术”作为医道观,古代医家把行医与“人”的价值实现相结合,医学客观具有的救死扶伤甚至起死回生的作用,格外体现出“生生”之大德,与“仁”的精神存在着内在的契合,这使得古代医家认为行医实为行仁。
“仁”源于孔子思想,主要以“爱人”为内涵,这具体到医患伦理方面,一方面表现在以“爱人”之心待患的情感要求上,即胞以为怀、易地以观;另一方面表现在一视同仁、以礼相待的待患原则上。由于古代医家把行医与行仁合二为一,所以,在古代医家的观念里面,医最根本的不是用来谋生的“业”,而是用来爱人的“仁”,自然在向患者取酬时能自觉坚持重义轻利的原则。总之,在传统人学观和医道观基础上产生的医患伦理具有浓厚的人道主义、仁道主义精神。
2.传统医患关系实为一种人伦关系,在精神实质上呈现出成人成己的高度一致性由于古代医生对“人”的理解受儒家思想影响,按着儒家做人的要求去和患者交往,这样,医患关系实为儒家化的人际关系。儒家在处理人际关系问题上,一个根本性的特点就是强调人与人之间的道德关系、人伦关系,而传统社会的背景决定了这一关系是以家庭人际关系为“原型”向外推衍形成的,对个体而言,个体与群体、个体与他人之间并不对立,而是存在着统一的关系。比如,孝的美德在于善事父母的行为当中,从父母角度来说,获得了子女爱敬之心和爱敬的行为对待,与此同时,子女获得孝的品德,提高了自身的道德价值,在这里,子女自身价值的实现和父母利益的实现是同一个过程的两个方面,儿子和父母之间不是对立和矛盾的关系,对道德、人格的追求使得子女价值实现与父母利益实现内在地统一了起来。
这一人己之间关系的逻辑贯穿在儒家伦理当中,从而使得一般人际关系也存在着“成己成人”的价值上高度的一致性。这一特点也存在于传统医患关系当中。受儒家伦理这一传统文化主流的影响,医家基于内在自觉的仁心,追求道德人格的实现,并将这一人生理想的实现融入到行医的过程之中,将能够治病、起死回生看成是仁者的事功,认为这是“成己”即实现内在道德性,同时起死回生无疑是“成人”
即实现患者利益,这样成己借助于成人,成人实现着成己,在治病活人的这件事情上,完成了成人与成己。所以,医患之间存在着成人成己的高度一致性,这是古代医患伦理的精神实质。
3.传统医患伦理受中医学影响,在诊治疾病中体现出医患共同负责的特点中医在治疗
过程中,十分重视病人“神”的重要性,这反映在医患关系方面,就是在诊治疾病时,认为病人不是消极被动的,医生必须要充分发挥病人的能动性,注意精神因素的作用。《素问·五藏别论》
说:“病不许治者,病必不治,治之无功矣”[16],《素问·汤液醪醴论》中说明了“病必不治”的原因:“针石,道也。精神不进,志意不治,故病不可愈。”[17]对于那些讳疾忌医、拒绝治疗的病人,自然是难于取得疗效的。这说明了病人精神、心理因素对治疗的重要作用。所以,在防病、诊病、治病、愈病各个环节,患者起到的是药物、技术和医生不能代替的作用。医患交往是以治疗疾病为最终目的的,因为中医“我命在我”的特点,特别强调病人的作用,因而在诊治过程中一方面强调医生的责任,同时也注重病人的责任,医患双方共同为健康负责,这也是传统医患伦理的重要特点。
三、中国传统医患伦理解析站在当代医学文化和医疗实践活动的背景之下,来评价传统医患伦理,可以看到传统医患伦理仍然具有重要的意义。
当代医疗领域中,医患关系处于紧张状态,医患问题层出不穷,深入分析这些问题,其根本表现就是医患关系被对立化。由于医学模式转变的滞后,在医生眼里,病人就是疾病的载体,是一种客观化的物质,生命被理解为一系列科学指数。医生对待病人的态度和诊治疾病的行为,处处体现的是“匠人”的实质,认为面对的是生物标本,或者等待修理的机器,面对病人,医生没有对生命的同情共感,觉得彼此是不一样的,把病人疾病化和对象化,只充满了对对象疾病探知的兴趣,医患之间不再有面对面的交流,取而代之的是繁复的仪器检查。
同时市场经济的不良影响,在医疗过程中存在着生命被价格化、商品化的不良现象。就医生和患者的关系本身而言,彼此间存在紧密关联,因为二者有共同的目标就是恢复健康。医生治好了病人,医生是病人的“再生父母”,医生因此拿到报酬,病人是医生的“衣食父母”,同时也获得了关爱生命的精神价值。然而在当代,诸多因素使得原本统一的医患关系对立化,医患关系日益紧张。改善医患关系,传统医患伦理无疑是一剂良方。传统医患伦理中浓厚的人道主义精神,由于彰显医患之间的统一而形成的高度的和谐互动,以及其强调医患共同为健康负责的特点,能为今天医患关系的改善带来丰厚的思想资源。
当然,我们也应该看到传统医患伦理的局限。由于传统医患关系建立在血缘人伦关系基础之上,传统医患伦理主要依靠医患双方的道德自觉进行维系,属于美德伦理体系,而现代医患伦理属于规范伦理学;与传统医患伦理注重美德相比较,现代医
患伦理注重的是规则。此外,传统医患伦理中像“听其所酬”等原则不免显出理想性,这些与现代医学伦理的不同之处都是必须注意的地方。
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