心功能不全的护理查房
主办单位：xxx内科日期：2016.05.29 19：00
主持人：xxx护士长报告人：xxx护师
参加人员：全科护士（除值班外）
护士长：今天我们内科进行一次全院性护理查房，查房的内容是心功能不全，31床，xxx，女，75岁，住院号 5586，介绍病例前，让我简单介绍一下心功能不全的相关知识。
心功能不全是指由心脏病变而导致心排血量不能满足全身机体组织代谢需要时的临床——病理生理综合征，也称为充血性心力衰竭(简称：心衰)。
病因：心肌受损，心脏负荷过度。
诱因：感染，心律失常，电解质及酸碱平衡紊乱，过度劳累与情绪激动，妊娠和分娩，失血与贫血，输血输液过多过快等。
临床表现：一、左心功能不全1、呼吸困难是左心功能不全最突出的症状。 2、咳嗽、咳痰多于劳动或夜间平卧时为重，主要为肺淤血及支气管粘膜淤血性水肿所致，若有继发感染，则咳嗽加重。 3、咯血一般为痰中带血。 4、其他症状由于心排血量减少，可有疲倦、乏力、嗜睡、尿少等症。二、右心功能不全主要为体循环（包括门静脉系统）静脉压增高及淤血而产生的临床表现。症状主要为各器官慢性淤血而发生的功能改变。除原有心脏病体征外，可出现：心浊音界向左、右两侧增大，颈静脉充盈，肝肿大，水肿，紫绀，晚期病例可有显著营养不良、消瘦甚至恶液质。
下面请责任护士介绍本次护理查房的病历及相应的护理问题与护理措施
xxx：患者，xxx，女，75岁，住院号 5586，于08-05-19 15：20急诊平车送入院。主诉：反复活动后气促、心悸20余天，加重3天。T36.1℃，R22次/分，BP122/78mmHg。神清，颈软，颈静脉未见曲张，颈动脉搏动显见，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音和干罗音，右下肺明显。心前区无震颤，心浊音界左下扩大，HR 平均80次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可及4/6级收缩期海鸥样音。P70次/分，可及脉搏短绌。入院后查血常规示正常，凝血：APTT52.3秒。生化：ALB33.1g/L，余未见明显异常。AFP、CEA正常。心电图：心房颤动（平均75次/分）。肺部CT平扫：左上肺陈旧性病变，双上肺炎症性病变，双侧少量胸腔积液。心影增大。心彩超：左心增大，左室松弛减退，收缩正常下限，右房增大，三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压。入院处理：一级护理，监测生命征，记24小时尿量。予完善各项检查，治疗上先予强心、抗感染、平喘、化痰、营养心肌、改善循环等治疗。
入院后予强心、利尿、抑制心肌重构、平喘、营养心肌和华法林抗凝等处理，气促、心悸明显好转，偶尔有咳嗽、咳少许白色痰。查体双肺未及干湿性啰音。腹平软，无压痛。复查凝血INR1.93，APTT53.3S,PT22.1S。血常规正常。予办理出院。
针对上述病例我提出以下护理诊断和护理措施：
1、心排出量减少与心肌结构改变和/或功能降低，通气／血流比例失调致心排血量减少有关
2、气体交换受损与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关
3、活动无耐力与机体氧需和氧供失衡、电解质失衡有关
4、个人应对无效与活动能力下降、生活方式改变、机体功能减弱和害怕死亡有关
5、恐惧／绝望与机体功能减弱状态难以改变有关
6、有便秘的危险与进食少，活动少，长期卧床有关
7、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
8、有洋地黄中毒的危险与心肌对洋地黄耐受性降低有关
9、潜在并发症栓塞
护理措施：
一、病情观察
1.注意观察有无早期心衰临床表现，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，如发现患
者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时，应及时与医师联系，一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢救。
2.严密观察病情变化，定时监测生命征并记录。一般为30～60min1次，危重
患者应予连续监测。
3.输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速，
严格控制补液滴速，每分钟 20～30滴，急性肺水肿者应控制在每分钟15～16滴，有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。
4.观察并记录24h出入液量，并定期作尿比重测定。
二、对症护理
1.吸氧：2-4L/min
2.取半卧位休息，以减轻静脉回流，扩大胸腔容积。
3.呼吸道感染注意保暖，保持室内空气新鲜，定时翻身、拍背，鼓励患者咳痰。
4.栓塞鼓励患者作床上肢体活动或被动运动，当患者肢体远端出现肿胀时，应
及时检查及早诊断处理。
5.急性肺水肿的抢救配合及护理
（1）立即通知医师，安置患者于监护室，并安慰患者。
（2）给患者半卧位或两下肢下垂坐位。
（ 3） 30％-50％乙醇湿化吸氧（与无菌水湿化交替）。酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂从而改善通气
（4）及早、准确使用镇静、强心、利尿及血管扩张剂。
（5）观察记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况。
三、一般护理
1.休息根据心功能受损程度而定。心功能Ⅰ级，患者应适当休息，保证睡眠，
注意劳逸结合。心功能Ⅱ级，应增加休息，但能起床活动。心功能Ⅲ级，限制活动，增加卧床休息时间。心功能Ⅳ级，绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。
2.活动病情稳定后鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形
成。
3.饮食以高维生素、低热量、低盐、富有钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量
多餐，禁烟酒，避免刺激性食物。保持大便通畅，嘱咐患者不能用力排便。
4.皮肤水肿患者，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。还
应加强口腔护理。
5.遵医嘱用药，并注意药物的不良反应。应用洋地黄类药物时，应观察有无毒
性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心率失常等。
四、心理护理
1.针对病人的顾虑给予解释和教导，解释心衰的原因及治疗、护理措施，以解
除病人的恐惧心理。
2.尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。
3.鼓励病人表达自己的感受，介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。
4.告诉病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。
5.护理工作应从容、镇定，及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。出院指导：
?休息以卧床休息为主，逐渐增加活动量，宜循序渐进，2个月后可从事日
常活动。
?饮食少食多餐，勿过饱，多食蔬菜、水果，每日摄取含钠量小于5g，其他
如味精、酱油等也应控制。多吃鱼、牛奶、豆制品等富含蛋白质的食物，以增加机体抵抗力。
?按时服药不要随意增减剂量，并注意药物的副作用，如长期服用洋地黄类
药物，应注意避免发生中毒反应。
?保持大便通畅养成定时排便的习惯，必要时应用缓泻剂，勿过度用力。
?
?预防感冒季节变化时，注意及时增减衣服；流感期间，勿到人群集中的地
方。
?定期来院复查出院后2-4周复查一次，病情稳定后可2个月复查一次，如
有不适，及时来院就诊。
以上就是今天护理查房患者整体护理的情况，请给于指导。
护士长：大家看看，有没有什么地方需要补充的？
xxx：该病人护理措施中没有指导说要保持病房环境的安静。