电子病历书写规范
依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范
纸张尺寸：A4
页面设置：
⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm
左：1.5cm右：1.5 cm
⑵装订位置：左装订线：1cm
⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm
正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：
“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”
等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距
项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉
主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史
按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史
一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，
(5)个人史
出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。
1）生活及习惯：包括饮食、起居习惯，烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。
2）过去及目前职业及其工作情况：包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。
3）月经史：自初潮至现在的情况，包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状。可用语言描述或用如下方式表示：
初潮年龄（每次行经天数）/（经期间隔天数）闭经年龄
举例：16岁3—5天/30—32天，48岁。
4）婚姻状况及生产史：何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产是否正常，有无早产、流产、节育或绝育史。
5）冶游史：对可疑患者均应询问有无不洁性交史。(6)家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明死亡原因。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
(7)体格检查
一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）；
发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。
皮肤：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部：
头颅：大小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、
肿块。
眼部：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔（大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应），视力及视野（粗测）。必要时眼底检查。
耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，
听力（粗测）。
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
病历书写规考试题 一、单选题：（每题1分） 1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规》自2010年（ C ）起施行。 A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 2、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 3、入院记录的书写形式不包括（ C） A. 再次或多次入院记录 B. 24小时入出院记录 C. 死亡病例讨论记录 D. 24小时入院死亡记录 4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 6、现病史容不包括（ C ） A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 性别、年龄、职业 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ） A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D.家族史 8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ） A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后 9、病程记录书写下列哪项不正确（D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 家族史 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 11、既往史不包括下列哪一项（ C ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史 12、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时完成 B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写
诊断学试题-病历书写基本规范 一、填空：（每空1分） 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。 2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。 3.病历按种类分为、门诊手册、、和 。 4.病历书写基本原则、、、、、。 5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。 8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。 9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的及。 11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。 14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术
《病历书写基本规范》考试 科室姓名成绩 一、选择题：（20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（20分） 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求
2018年病历书写基础培训测试题 、单选题（每题1分，共25 分） 1、入院记录应在患者入院（ ）小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。（） 5、对新入院的危重患者入院（ ）小时内，应有上级医师查房记录。 9、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。 10、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（ D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） 12、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。 科室: 姓名: 分数: A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 3、 月经史记录的正确格式是哪一项。 A 、 5-7 15 28-30 2007 年 10 月 20 B 、 5-7 28-30 15 2007 年 10 月 20 C 、 5 7 15 2007 年 10 月 20 日 28-D 、 5 7 2007 年 10 月 20 日 15 28-30 4、 以下哪些医师可以书写首次病程记录。 A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 &科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（ A 、24 B 、48 D 、72 ）小时内完成。 B 、48 C 、36 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写 A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后（ ）小时内完成，危重患者即刻完成。 ）完成的病程记录。
病历书写基本规范测试题 姓名：科室：得分： 一、单选题：（每题 2 分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D. 每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A. 首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可2-3 天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险 D .患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（） A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻
试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由( ) 完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。 9. 医疗纠纷区别于其他纠纷的特殊性主要表现在（） 10. 广、狭义医疗纠纷的主要区别是（） 11. 患者的法定或（）代理人，可成为医疗纠纷的主体。 12.（）可成为医疗纠纷的客体之一。 13. 根据医方在（）有无过错及损害程度，可作为医疗纠纷的分类标准。 14. 四级医疗事故是指，造成患者（）人身损害的其他后果。 15. 医疗差错与医疗事故的根本区别是（） 16. 医患法律关系受（）的调整。17．参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过（）人。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（） 1 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（） 8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（） 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（） 10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（） 三、单选题（每题1分，共40分）： 1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（D ） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D. 非医嘱离院 E. 其它 2、主诉的书写要求下列哪项不正确（D ）
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
病历书写规范、临床输血培训试题 姓名科别分数 单选题：（每题3分，共42分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ E ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时 9、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 10、首次病程记录的时间要精确到（ B ） A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )
病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30 分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （），后填写（）。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由 （）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会 诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知 主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每 周不少于（）次。 9. 药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10. 长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以 内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10 分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊 断”。（）
病案书写（60分钟） 张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 参考答案：住院病历 姓名：张××性别：女 年龄：36岁民族：汉族 婚况：已婚职业：工人 入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，
尿色深黄浑浊，遂来诊。 现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 ２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 ３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 ４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。 入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名：
单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
病历书写基本规范考试试题' 姓名科室成绩 一、填空题：（每空2分，共计40分） 1、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：。 ②、抢救记录：抢救结束后小时内。 ③、首次病程记录：小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。 ⑧、病案首页：小时内完成。 2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。 3、病历书写的基本原则： ?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明 ,修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。 6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。 二、单选题：（每题2分，共计20分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 5、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天 E.5天 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 三、简答题：（每题5分，共计20分） 1、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、应在24小时内完成的记录有哪些？ 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、现病史主要包括的内容？ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室成绩 一、选择题：（每题1分，共20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 9、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 10、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 11、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 12、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗
XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史
广汉市小汉镇中心卫生院 病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（） 的原则。 2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员： 一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（）医师每周不少于（）次。 9. 药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10. 长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时 间（）以内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”（） 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（） 8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（） 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（） 10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（） 三、单选题（每题1分，共20分）： 1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）
病历书写基本规范考试试题' 一、填空题： 1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。 2、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。 ②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。 ③、首次病程记录：入院8 小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。 ⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。 3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 6、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。 7、新规范细化了入院记录中的，，，的具体书写内容。 二、简答题： 1、出院记录内容主要包括哪些？ 答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？ ①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 ②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ③、本科疾病在前，他科疾病在后。 ④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 3、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 4、首次病程记录与以往有何不同之处？ 答： ①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。 ②、增加了“拟诊讨论”名词。 ③、诊断明确者可以不写鉴别诊断
2018年病历书写基础培训测试题 科室：姓名：分数： 一、单选题（每题1分，共25分） 1、入院记录应在患者入院（）小时内完成。 A.8 B.12 C.24 D.48 2、以下哪些医师可以书写入院记录。（） A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 3、月经史记录的正确格式是哪一项。（） A、15 5-7 28-30 2007年10月20日 B、 5-7 28-30 15 2007年10月20日 C、15 2007年10月20日 5-7 28-30 D、2007年10月20日 15 5-7 28-30 4、以下哪些医师可以书写首次病程记录。（） A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 5、对新入院的危重患者入院（）小时内，应有上级医师查房记录。 A.8 B.12 C.24 D.48 6、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写？ A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后（）小时内完成，危重患者即刻完成。 A.8 B.12 C.24 D.48 9、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。 A.5 B.6 C.7 D.8 10、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（）完成的病程记录。 A.8 B.12 C.24 D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A.1 B.2 C.3 D.4