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患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
溃疡性结肠炎辨证施治老病案两则本病属中医“久泻”、“久痢”、“便血”范畴。
多因脾胃虚弱，情志失调，感受外邪，饮食所伤，导致损伤脾胃，纳运失常，水谷停滞，升降失调，大肠传导失职，清浊不分，混杂齐下而发。
其病位在肠，但发病与肝脾肾关系密切。
病机为本虚标实；脾虚为本，湿、热、瘀、积为标。
初病以实证为主，多见大肠湿热证；久病入络及肾，以虚证为主，多见脾肾两虚证。
但在临床上往往虚实并存，寒热互见。
治疗应标本同治，寒热并用，方可获得满意疗效。
笔者治疗本病的原则是健脾固肠为主，佐以清化湿热，调和气血、抑肝温脾。
采用辨证论治与辨病论治相结合的方法，按本病的急性活动期与缓解恢复期进行局部和整体的综合治疗，获得了较为满意的疗效。
一、溃疡性结肠炎急性活动期多属于脾胃虚弱、大肠湿热证。
主症：便脓乏力，肛门灼热。
次症：身热腹痛，大便臭垢，里急后重，口苦口臭，纳呆胃痞，小便短赤，苔黄厚腻，脉象滑数。
凡具备主症和任意二项次症者即可诊断为本证。
治法：健脾助运，清化湿热。
方药：自拟清化溃结汤。
白头翁15g，红藤30g，黄连10g．广木香10g，虎杖15g，六一散20g，焦四仙各10g，生黄芪20g，生苡米15g，生白术15g。
二、溃疡性结肠炎缓解期多属于脾肾俱虚、湿邪留滞证。
主症：腰酸乏力，大便粘液。
次症：便秘或泻，夹有自冻，肛门胀坠，纳少腹胀，晨寒肢冷，头身重着，舌苔白腻，脉象细滑。
诊断：凡具备主症和任意二项次症者即可诊断为本证。
治法：健脾补肾，除湿导滞。
方药：自拟健脾溃结汤：黄芪30g，白术15g，炒苡米15g，五味子10g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，广木香10g，红藤20g，焦四仙各10g，六一散20g。
病例一、刘× ×，男，59岁．退休工人。
主诉：大便脓血时好时坏已一年，加重一个月。
于1998年5月27日来我院门诊求治。
缘患者一年前开始大便脓血．曾在× ×医院作肠镜检查．确诊为溃疡性结肠炎．服柳氮磺胺吡啶片治疗10个月，病情时好时坏。
口腔黏膜溃疡大病历病历编号：2021-XXXXX就诊日期：YYYY年MM月DD日患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁联系电话：XXX-XXXX-XXXX主诉：患者主诉口腔黏膜溃疡，已持续X天。
现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现口腔黏膜溃疡症状，初期为局部疼痛不适，并伴有口腔黏膜溃疡的典型表现，如溃疡表面红肿、溃疡边缘清晰等。
溃疡大小约XcmXcm，位于右侧颊黏膜。
患者表示饮食时感到剧痛，并导致进食困难。
既往史：患者无特殊过敏史，过去没有出现类似疾病。
个人史：患者饮食习惯良好，没有吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族中出现类似疾病的情况。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
口腔黏膜溃疡位于右侧颊黏膜，形态为圆形，溃疡边界清晰，呈灰白色，周围组织轻度充血。
触痛明显。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查以及黏膜溃疡的典型表现，初步诊断为口腔黏膜溃疡。
辅助检查：1. 口腔黏膜刮片检查：待进行。
2. 实验室血液检查：待进行。
诊断依据：1. 患者主诉持续性口腔黏膜溃疡症状。
2. 口腔黏膜溃疡的典型表现。
3. 排除其他口腔疾病的可能。
治疗方案：1. 牙刷及饮食注意：建议患者使用软毛牙刷，避免刷牙时对溃疡部位进行碰触。
饮食上可选择温软食物，避免辛辣、酸、硬、热等刺激性食物。
2. 口腔保健：患者可使用漱口水或含氯己定溶液进行口腔清洁，以保持口腔卫生。
3. 局部药物治疗：建议患者使用口腔溃疡专用药物，如含激素的喷雾或软膏，可缓解疼痛并促进溃疡愈合。
4. 避免刺激：建议患者避免食用辛辣、酸、热等刺激性食物，并注意口腔与外界疫情防控，以免感染。
预后评估：根据口腔黏膜溃疡的病程和治疗方法，大多数溃疡患者可以在2-3周内自行愈合。
但在治疗过程中需定期随访，观察病情改善情况，并监测并发症的发生。
随访计划：患者已预约随访，并提示随访期间保持良好的口腔卫生，注意口腔溃疡部位的观察，如疼痛加重或伴有其他症状，请及时就医。
(完整)消化性溃疡病历
病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 年龄：[病人年龄]
- 性别：[病人性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[病人姓名]来诊主诉腹痛已有一周，伴有恶心、呕吐及食欲不振。
现病史
[病人姓名]在一周前开始出现腹痛症状，逐渐加重并伴有恶心、呕吐和食欲不振。
病人没有明显的发热或排便异常。
在过去几天里，病人的腹痛逐渐减轻，但仍然存在。
既往病史
- [病人姓名]有消化性溃疡的病史，最近一次发作是两年前。
- 无其他重大疾病史，无手术史。
用药史
- [病人姓名]目前没有使用处方药或非处方药，仅有偶尔服用止痛药。
体格检查
- 体温：正常
- 血压：正常
- 腹部触诊：轻度腹部压痛，稍有蠕动波动感。
- 其他系统检查：未发现异常。
辅助检查
- 血常规：无明显异常
- 小便常规：无明显异常
- 胸部X光：正常
- 腹部B超：无明显异常
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断为消化性溃疡复发。
治疗
- 给予[病人姓名]抗酸药物进行治疗，并建议饮食调理。
- 在治疗期间，避免进食油腻、辛辣食物，饮食应以清淡、易消化为主。
随访
- 安排[病人姓名]进行定期随访，观察症状的改善情况。
- 如症状无改善或加重，建议复查并增加治疗措施。
结论
[病人姓名]患有消化性溃疡并出现复发症状。
通过给予抗酸药物治疗和饮食调理，希望能够缓解病人的腹痛和相关症状，并定期随访观察疗效。
胃溃疡中医病历模板范文英文回答：I have been suffering from stomach ulcers for quite some time now. It has been a painful and uncomfortable experience. The symptoms I have been experiencing include a burning sensation in my stomach, especially after eating spicy or acidic foods. I also feel bloated and have frequent indigestion. The pain often radiates to my back, making it difficult for me to find a comfortable position to sit or lie down.In Chinese medicine, stomach ulcers are oftenattributed to an imbalance in the stomach and spleen meridians. This imbalance can be caused by a variety of factors, including excessive stress, irregular eating habits, and consumption of greasy or spicy foods. In my case, I believe that my high-stress lifestyle and irregular eating patterns have contributed to the development of my stomach ulcers.To address my condition, my Chinese medicine practitioner has prescribed a combination of herbal medicine and acupuncture. The herbal medicine helps to nourish and strengthen my stomach and spleen, while the acupuncture helps to regulate the flow of Qi and blood in my body. I have been taking the herbal medicine daily and have been receiving acupuncture treatments once a week.In addition to the treatment, my Chinese medicine practitioner has also advised me to make some lifestyle changes. I have been instructed to avoid spicy and greasy foods, as well as foods that are too hot or too cold. Instead, I have been advised to eat warm and easily digestible foods, such as congee and steamed vegetables. I have also been encouraged to reduce my stress levels through activities such as meditation and gentle exercise.I have noticed some improvements in my condition since starting the Chinese medicine treatment. The burning sensation in my stomach has reduced, and I have experienced less frequent indigestion. However, I understand thathealing takes time, and I will continue to follow the treatment plan prescribed by my Chinese medicine practitioner.中文回答：我已经遭受胃溃疡的困扰有一段时间了。
胃溃疡伴出血病历模板患者病历姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：患者于近期出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐及黑便。
现病史：患者于两周前开始出现上腹部不适感，随后出现强烈的疼痛，并伴有恶心、呕吐。
疼痛程度逐渐加重，并且没能通过口服止疼药缓解。
患者还注意到粪便变为黑色，伴有时而明显的红色血块。
因此，患者前来就诊。
既往史：患者无显著既往病史，无手术史。
无过敏史。
个人史：患者平时饮食习惯较差，经常食用辛辣、油腻食品。
长期抽烟和酗酒，偶尔服用止疼药。
家族史：患者家族无相关疾病史。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，神情痛苦。
体温：正常心率：80次/分钟血压：120/80 mmHg腹部检查：腹部软，上腹部明显压痛，未感觉到包块或肿物。
实验室检查：血常规：红细胞计数、白细胞计数及血小板计数均在正常范围内。
粪便潜血试验：阳性胃镜检查：胃溃疡，具有溃疡深度，溃疡周围可见渗血、血块。
诊断：胃溃疡伴出血。
治疗：患者立即接受胃黏膜保护剂治疗，包括质子泵抑制剂、黏液生成剂和抗酸药物。
同时，患者需卧床休息，并限制饮食，避免摄取辛辣、油腻食品。
密切观察患者的病情变化，定期复查胃镜，以评估治疗效果。
如有需要，可考虑介入或外科手术治疗。
预后：胃溃疡伴出血的预后与病变的严重程度和治疗的及时性密切相关。
患者在接受规范治疗的情况下，通常可望获得良好的预后。
然而，定期的复查和规范的饮食管理对于预防病情复发至关重要。
患者应避免不良的生活习惯，如饮酒和抽烟，以减少病情复发的风险。
请注意：此文章仅为模板示例，并非真实病历。
实际病历需根据医生的实际观察和病人状况进行编写。
口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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胃溃疡大病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：60岁- 住院号：主诉患者因腹痛、消化不良等症状就诊，并有不明原因的贫血。
现病史患者于一个月前开始出现上腹疼痛、反酸、嗳气等症状，无明显的加重或缓解。
伴随症状还有食欲不振、体重下降等。
就诊期间，患者曾服用过抗酸药来缓解疼痛，但效果不明显。
最近两周患者出现黑便的情况，并伴有乏力、头晕等症状，遂前来就诊。
既往史- 高血压: 患者患有高血压病，并长期服用降压药物。
- 冠心病: 患者有一次心肌梗塞病史。
- 肝硬化: 患者在7年前被诊断为肝硬化并进行过治疗。
体格检查- 一般情况：患者面色苍白，全身乏力。
- 腹部检查：触及上腹部明显压痛，无包块，肝脾未触及。
辅助检查- 血常规: 血红蛋白(Hb) 75 g/L，红细胞计数(RBC) 3.5×10^12/L，白细胞计数(WBC) 7.0×10^9/L- 胃镜检查: 显示胃底及胃体部位有溃疡，大小约1.0 ×1.5 cm，形态较规则，无出血迹象。
诊断- 胃溃疡：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为胃溃疡。
治疗方案- 药物治疗：建议给予质子泵抑制剂进行酸度调整，并联合抗生素进行幽门螺杆菌的治疗。
- 饮食调整：建议患者少食多餐，忌辛辣刺激及油炸食物，增加蔬菜水果的摄入。
- 休息调整：患者需避免长时间空腹和劳累。
随访计划- 根据患者的病情，计划于一个月后复查胃镜，观察溃疡的愈合情况。
- 需定期复查血常规，监测贫血情况的改善。
注意事项- 如有剧烈腹痛、呕血或黑便等情况，请立即就医。
- 饮食起居应有规律，避免过度劳累。
- 药物治疗期间，请按照医生的建议正确使用药物，并遵守用药时间和剂量。
以上是患者XXX的胃溃疡大病历，请有关医生做进一步的诊疗和治疗。
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
住院病历 主诉：便血5年，加重伴左踝关节肿痛1周余 现病史：2012年、2014年无诱因各出现1次便中带血，鲜红色，每日1-2次，成形无黏液，不伴发热、盗汗、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、里急后重、肛周脓肿，于当地医院就诊，查结直肠镜（未见报告），考虑溃疡性结肠炎，予美莎拉嗪1g qid及美沙拉嗪栓置肛治疗后便血消失。2015年4月停美莎拉嗪10余日后病情复发，出现黏液血便，鲜红色不成形，每日5-10次，伴里急后重、发热，Tmax39℃，就诊于当地医院，予左氧氟沙星、头孢菌素类输液3日，替硝唑口服2周后便血症状消失，体温可逐渐降至正常。此后1年余维持美莎拉嗪1g qid、美沙拉嗪置肛治疗，曾间断排少量鲜血便2次，不伴里急后重、发热。2017年5月出现低热、左肩背痛，稀便每日2次，无明显肉眼脓血，就诊于当地医院行X光检查示颈椎生理曲度消失，左肩关节未见异常。行电子结肠镜：脾曲以远至距肛缘25cm，约20cm肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。予抗感染、粪菌移植治疗后便血缓解。2017年6月27日起自感肠鸣活跃，稀便每日1-2次，褐色，无肉眼脓血粘液、里急后重、腹痛、腹胀等。并出现左踝关节肿痛、皮温增高，运动受限，左右肋疼痛（NRS 2-3分），伴低热，Tmax 37.8℃，无其他关节肿痛、炎性腰背痛，足跟痛等不适，无眼睛红、皮疹脱屑等症状。自行服用布洛芬后疼痛稍有缓解。就诊于当地医院完善胸片、左踝关节正侧位未见明显异常。2017年6月30日就诊于我院门诊，查ESR 85mm/h，hsCRP 51.57mg/L，RF 2.6IU/ml，HLA-B27（-），甲功无异常。予加用SASP 1g bid，乐松1# bid治疗。现为进一步诊治收入院。 起病以来，无脱发、光过敏、皮疹、雷诺现象、口腔、外阴溃疡等症状。精神、食欲、睡眠正常，大便如前所述，小便正常，近3月体重下降5kg。 既往史：自述2003年曾患肺结核，予抗结核药物治疗近1年，复查胸片病灶钙化。2016年10月30日排鲜血便3次，每次量约50ml，就诊于当地医院行电子直乙镜，考虑内痔发作，予云南白药止血治疗后便血消失。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。自述起病以来对海鲜过敏，表现为脸部肿胀。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：否认慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困难史。 循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。 消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、黄疸史。 泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。 血液系统：否认皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、骨痛 史。 内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。 肌肉与骨骼系统：否认否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。 神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。 婚育史：已婚，G0P0。配偶体健。 家族史：父母体健，否认家族炎症性肠病、风湿性疾病病史。否认家族性肿瘤、遗传性疾病病史。 体格检查
T:35.8℃ P:66次/分 R:20次/分 BP:110/64mmHg SpO2:98%@RA Wt：56kg，Ht：164cm，BMI：20.82kg/m2 一般情况：青年女性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。 皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，无黑棘皮征，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官：颅骨无畸形。眼睑无水肿，睑结膜无充血、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳，虹膜正常；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤，粗测视力、视野正常。耳廓外形正常，外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。口唇红润，牙龈无出血、增生、溢脓，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体未见。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。 颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。 肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR 20次/分，节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。 心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。心率66次/分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率66次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。 腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。肠鸣音活跃，约7次/分。腹主动脉、 双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音（-）。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及包块、肿物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。液波震颤（-），双输尿管点无压痛。 外生殖器：未查。 直肠肛门：肛诊未触及明显异常。 肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。4字试验（-）。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征（-）。 神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。步态正常。腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski征（-）。颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。 辅助检查 2016年10月31日 北京市肛肠医院 电子直乙镜：肛管充血（＋），内痔（+）。据肛缘12cm以远可见黏膜片状充血，血管走行不清，散在点片状出血点。 2017年5月22日 北京市肛肠医院 电子结肠镜：寻腔进镜，顺利到达回肠末端，回肠末端黏膜光滑，回盲部可见回盲瓣及阑尾开口。退镜观察，肠腔通畅，升结肠、横结肠、脾曲、直肠黏膜表面光滑，血管走行清晰，未见溃疡、息肉及肿物。脾曲以远至距肛缘25cm，约20cm肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。 我院门诊：2017-06-30 ESR:85mm/h；hsCRP:51.57mg/L；HLA-B27:(-)；RF:2.6IU/ml。 病历摘要 XX，女，28岁，因“便血5年，加重伴左踝关节肿痛1周余”入院。2012年、2014年无诱因各出现1次便中带血，鲜红色，每日1-2次，成形无黏液，不伴发热、盗汗、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、里急后重、肛周脓肿，于当地医院就诊，查结直肠镜考虑溃疡性结肠炎，予美莎拉嗪1g qid及美沙拉嗪栓置肛治疗后便血消失。2015年4月停美莎拉嗪10余日后病情复发，出现黏液血便，鲜红色不成形，每日5-10次，伴里急后重、发热，Tmax39℃，就诊于当地医院，予抗生素输液3日，替硝唑口服2周后便血症状消失，体温可逐渐降至正常。此后1年余维持美莎拉嗪1g qid、美沙拉嗪置肛治疗，曾间断排少量鲜血便2次，不伴里急后重、发热。2017年5月出现低热、左肩背痛，稀便每日2次，无明显肉眼脓血，就诊于当地医院行X光检查示颈椎生理曲度消失，左肩关节未见异常。行电子结肠镜：脾曲以远至距肛缘25cm，约20cm肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。予抗感染、粪菌移植治疗后便血缓解。2017年6月27日起自感肠鸣活跃，稀便每日1-2次， 并出现左踝关节肿痛、皮温增高，运动受限，左右肋疼痛，伴低热，Tmax 37.8℃，无其他关节肿痛、炎性腰背痛等不适，无眼睛红、皮疹脱屑等症状。就诊于当地医院完善胸片、左踝关节正侧位未见明显异常。2017年6月30日就诊于我院门诊，查ESR 85mm/h，hsCRP 51.57mg/L，RF 2.6IU/ml，HLA-B27（-），甲功无异常。予加用SASP 2#bid，乐松1# bid治疗。现为进一步诊治收入院。起病以来，无脱发、光过敏、皮疹、雷诺现象、口腔、外阴溃疡等症状。精神、食欲、睡眠、小便政策，近3月体重下降5kg。既往史：肺结核、内痔病史。查体：T:生命体征平稳。胸骨、肋骨无压痛。心肺查体无殊。腹平软，无压痛，未扪及包块、肿物。左踝关节肿胀、皮温升高、压痛。其他各关节活动正常，4字试验、枕壁试验（-）。
入院诊断：溃疡性结肠炎 炎性肠病关节炎可能性大 陈旧性肺结核 内痔
医师签名： 拟诊讨论 一、病例特点 1、青年女性，慢性病程，近期加重。 2、临床主要表现为血便，每日1-2次，严重时为黏液脓血便伴里急后重，美沙拉嗪治疗后症状缓解。近期消化道不适症状复发，大便褐色不成型，伴低热、左踝关节肿痛、肋骨疼痛。 3、既往陈旧性肺结核病史。 4、查体：T:35.8℃，P:66次/分，BP:110/64mmHg。胸骨、肋骨无压痛。心肺查体无殊。腹平软，无压痛，未扪及包块、肿物。左踝关节肿胀、皮温升高、压痛。其他各关节活动正常，4字试验、枕壁试验（-）。 5、辅助检查：ESR 85mm/h，hsCRP 51.57mg/L，RF、HLA-B27阴性。胸片、左踝关节正侧位检查未见明显异常。电子结肠镜：脾曲以远至距肛缘25cm，约20cm肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。 二、拟诊讨论 患者青年女性，慢性病程，近期加重。临床主要表现为鲜血便，严重时为黏液脓血便伴里急后重，结肠镜提示左半结肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，美沙拉嗪规律治疗后症状缓解，考虑溃疡性结肠炎诊断明确。近期病情反复，伴低热、左踝关节肿痛，查炎症指标升高，RF、HLA-B27阴性，踝关节X线检查无明显骨质异常。结合患者症状、辅助检查及溃疡性结肠炎病史，考虑炎性肠病性关节炎可能性大。 鉴别诊断方面，需考虑如下疾病：1、感染性关节炎：可由细菌、真菌、分支杆菌及病毒感染引起。患者既往有陈旧性肺结核，此次病情活动，不排除结核感染可能，可完善T-SPOT.TB、PPD、胸HRCT进一步除外；2、晶体性关节炎：如痛风等，可表现为单关节受累，但患者青年女性，受累关节为踝关节，无高嘌呤饮食习惯及高尿酸血症病史，暂不考虑；3、其他脊柱关节炎：包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病骨关节炎等。患者门诊查HLA-B27（-），关节查体无中轴关节受累证据，暂无感染、银屑病等相关表现，必要时可完善骶髂关节核磁、行眼科会诊、筛查感染相关指标进一步评估。 溃疡性结肠炎评估方面，患者大便次数1-2次/天，脉搏66次/分，低热，ESR 85mm/h，白蛋白正常，内镜显示病变主要累及左半结肠。根据溃疡性结肠炎的蒙特利尔分型、改良Truelove和Witts分型，目前患者病变为慢性复发型、左半结肠型，目前处于中度活动期。除考虑病情活动外，还应评估是否合并病毒、细菌、结核等感染，入院后可完善CMV-DNA、EBV-DNA、便常规+培养、T-SPOT.TB等筛查除外有无合并消化道感染。 三、诊疗计划 1、完善血常规、尿常规、便常规+潜血、便培养、肝肾功、炎症指标等检查；
