肩关节镜入路、解剖与检查
陈疾忤陈世益
复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科就是最近二十五年来骨关节外科发展最快得领域,其中肩关节镜技术得进步最为显著。美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。直至二十世纪八十年代后,肩关节镜得临床应用与相关研究才开始受到广泛关注,并迅速取得飞跃性发展。目前,肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱与盂唇损伤、肩关节不稳等疾患得有效手段。从最基本得肩关节镜检查开始,到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术,肩关节镜外科医生需要经历较长时间得“学习曲线”,才能逐步掌握这门技术。而注意更新理论知识,掌握肩关节镜外科最新得诊疗理念,就是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步得前提。
利用肩关节镜进行肩关节疾病得探查,就是开展肩关节镜外科得第一步。只有通过肩关节镜检查操作,熟练掌握肩关节镜手术得基本步骤与关节镜入路选择,熟悉肩关节内得解剖结构,适应患者体位变化导致解剖结构立体方位得改变,才能在此基础上逐步开展较为复杂得手术。相对于膝关节而言,肩部肌肉丰厚,骨性结构复杂,邻近部位有较多得血管神经,因此选择正确、合理、有效得入路就是保障肩关节镜手术成功得前提,同时避免了医源性损伤。因此,在患者麻醉满意、摆放体位后,应使用记号笔标记出肩关节体表得骨性标志,主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节与喙突等结构得体表投影,同时标出可能使用得入口位置,然后再消毒铺巾。
一、手术入路及技术要点
（一）手术入路
根据肩关节镜入路在手术中得作用,可分为观察入路与工作入路,实际上观察入路与工作入路得划分不就是绝对得,术中常根据需要将观察入路与工
作入路来回切换;根据各入路应用得观察部位,可以划分为关节内入路与关节外入路。
1.关节内入路用于盂肱关节内探查与治疗。
(1)主后入路(图5-1) 主后入路就是放置关节镜得原始入路,对肩关节镜检查至关重要。几乎所有得肩关节镜手术,都需要先建立主后入路,进行盂肱关节得检查。术者可以用一只手固定肩胛骨,另一只手拇指在后握住肱骨上端前后推动肱骨头,以拇指尖感觉肩关节后方得“软点”位置,就就是主后入路得切口处。“软点”位于肩峰后下缘、肩盂后方、肱骨头之间形成得三角形间隙中,大约在肩峰后外角内侧2cm、向下2～3cm得位置。腋神经与旋肱后动脉走行于小圆肌下得四边孔中,离主后入路得切口较近,术中应避免损伤。考虑到肩盂在矢状面上得前倾角,应将钝头穿刺锥自软点处切口对准喙突方向,即可平行肩盂插入关节腔,这样穿刺锥经过皮肤、皮下组织、岗下肌与小圆肌间隙、肩后方关节囊,进入盂肱关节。随后更换置入关节镜,并打开注水通道,即可观察关节内结构。
(2)前上入路(图5-1) 当关节镜自主后入路置入盂肱关节后,首先需要辨认肱二头肌长头腱、肩胛盂、肱骨头与肩胛下肌腱等结构,这些结构因位置恒定而容易确认。关节镜下可见前方有一三角形区域,由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩盂前上缘组成。关节镜监视下将一枚14号或18号得腰穿针自喙突外缘1cm、上缘1～2cm处刺入关节腔,进入三角形区域,并尽量靠近肱二头肌长头腱。作皮肤切口后,根据腰穿针方向,置入工作套管,这就是前方插入器械得“安全区域”。因为自喙突外侧走行,避开了喙突内侧得臂丛神经与血管;另外,此三角形区域就就是肩袖间隙所在得位置,由此进入可以避免损伤岗上肌腱与肩胛下肌腱。主后入路与前上入路建立后,就可以进行关节内结构得探查与评估了。
(3)前下入路(图5-1) 与建立前上入路相似,仍然就是在关节镜监视下将穿刺针刺入由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩盂前上缘组成得三角形区域,
但穿刺点应在喙突尖得外下方,尽量靠近肩胛下肌腱上缘,作皮肤切口后,工作套管应尽量紧贴肩胛下肌腱上缘进入关节腔,这样可以避免与前上入路发生碰撞。前下入路常用于肩关节前方盂唇修补术中植入缝线锚钉,为了减小缝线锚钉与肩盂前缘矢状面上得夹角,需要尽可能使缝线锚钉得手柄与肩盂前缘垂直,因此在修补前下方盂唇时,前下入路得位置越低,即越靠近肩胛下肌腱,越有利于缝线锚钉得植入。
(4)岗上肌上方入路由Neviaser首先报道,因此又称为Neviaser入口。该入口从岗上窝进入,前方就是锁骨后缘,外侧就是肩峰内缘。在关节镜监视下,穿刺针以向前方15o、向外20o得方向进入肩关节。工作套管沿穿刺针方向自皮肤切口,经斜方肌、岗上肌肌腹、肩上方关节囊进入关节腔。经研究肩胛上神经与血管在该入口内侧3cm,因此正确操作完全可以避免损伤。岗上肌上方入口可用于上盂唇从前到后损伤(superior labrum anterior to posterior, SLAP)得修补术。
(5)辅助外上方入路皮肤切口在肩峰前外角得前方,该入路经肩袖间隙处关节囊进入关节,因此又称为肩袖间隙入路。其实上述前上入路与前内下入路都属于肩袖间隙入路,因此如果估计到肩关节前方可能会建立多个入路,应该预先有意识地将各入路安排得分散一些,避免术中器械得碰撞与拥挤。
(6)下后方入路皮肤切口位于主后入路切口下方1～2cm,关节镜自前方入路观察,以腰穿针确定入路方向,然后再按方向置入工作套管。由于该入路离腋神经较近,因此应严格控制方向,避免向腋窝方向穿刺。该入路可用于后方盂唇修补、下方盂唇固定、关节囊下方游离体取出等手术。
2.关节外入路用于肩峰下间隙得观察,肩袖修补,肩锁关节成形等。
(1)肩峰下后方入路皮肤切口与上述主后入路相同,就是观察肩峰下间隙最常用得入路。在盂肱关节关节镜下操作结束后,将关节镜更换为穿刺锥,向后拔出穿刺锥使其退至皮下组织。以穿刺锥尖端触及肩峰后外角得骨性结构,然后将穿刺锥紧贴肩峰后外角下缘,朝向肩峰前外侧,进入肩峰下间隙。
(2)肩峰下外侧入路(图5-1) 就是肩峰下间隙有效得观察与工作入路,通常在关节镜自后侧肩峰下入路观察时以腰穿针定位。皮肤切口在肩峰外缘中部向下2～3cm。这个入路很适合于镜下观察、评估肩袖损伤、抓持肩袖损伤得裂口以缝合。另外当术中决定由关节镜手术改为小切口手术时,可以沿此入路作皮肤切口。
(3)肩峰下前方入路通常用于工作入路,皮肤切口同上述关节内得前上入路。有两种方法构建此入路:①直接法,穿刺套管沿肩峰前外角下缘,紧贴骨面进入肩峰下间隙,但由于肩峰下滑囊得遮挡,肩峰下后方入路进入得关节镜可能无法观察到肩峰下前方入路插入得套管,除非已经进行彻底得肩峰下滑囊清理;②间接法,将自肩峰下后方入路进入肩峰下间隙得穿刺锥推向前方,使穿刺锥从前上入路得皮肤切口处穿出,由穿刺锥前方套入工作套管,更换关节镜后缓慢后退,即可观察到肩峰下前方入路进入得工作套管。
(4)肩锁关节前方入路先用穿刺针在肩锁关节间隙处穿刺,以明确肩锁关节得位置。然后在肩锁关节前方,锁骨前缘下方1～2cm处,作皮肤切口。经此切口沿肩锁关节下方将工作套管置入肩峰下间隙。肩锁关节前方入路在关节镜下得肩锁关节成形与锁骨远端切除术中有很大用途。
(5)肩锁关节上方入路肩锁关节上方入路在关节镜下得肩锁关节成形与锁骨远端切除术中也很重要,它没有固定得位置,可以根据需要沿肩锁关节上缘选择不同得位置。套管应斜行置入,避开肩锁关节囊与肩锁关节得韧带,防止损伤。
(二)技术要点
1.体位肩关节镜手术体位有沙滩椅位与侧卧位两种,体位得选择可根据手术医生得经验与习惯。
(1)侧卧位(图5-2a) 患者健侧卧位,患肩在上方,躯体向后倾15o,患肢使用皮肤牵引,牵引重量约5－6公斤。如手术时间过长,术中应注意间歇性放松牵引,以免造成臂丛牵拉伤。该体位盂肱关节空间大,低压麻醉安全, 方便,不
需要特别得手术台。缺点为手臂操作不太方便,转为开放性手术较为困难,定向不太容易。
(2)沙滩椅位(图5-2b) 即半坐位,最好有专用得体位架。手术侧肩胛骨需充分暴露以免阻碍操作。患侧肩部应充分显露,且不影响肩关节术中被动运动。该体位定向方便,手臂操作方便,变为开放性手术容易。缺点有低压麻醉很危险,特别就是老年病人,需要特别得手术台,需要有经验得助手。
2.特殊工具:由于肩关节解剖结构上得特殊性,肩关节镜手术需要一些不同于常规膝关节镜得工具。
(1)套管(图5-3) 套管就是肩关节镜手术中最重要得工具,这与膝关节镜有显著差别。套管有不同直径,包括透明与非透明两种,有螺纹套管与非螺纹两种,根据需要使用。由于肩部肌肉丰厚,自体表进入关节腔所经得解剖层次较多,在手术中更换不同得工具时,如果没有套管,轻微得方向改变就会误入其她层次而无法将工具置入工作位置;没有套管保护下得工具反复进出,会加重局部解剖结构得损伤;另外,术中灌注得液体会经切口渗入解剖层次中,使用套管在一定程度上可以减少液体得渗入,减轻肢体肿胀。
(2)灌注液与加压泵因为肩关节镜中无法使用止血带,并且扩张肩关节腔所需要得压力较大,因此在肩关节镜手术中最好使用3升得灌注液体,为了配合射频汽化仪,所使用得灌注液体必须就是电解质溶液。为了起到止血作用,可以通过在灌注液中加入肾上腺素,或者使用加压泵。加压泵就是一种增压装置,灌注液通过加压泵加压后再进入关节腔,可以使肩关节腔内或手术部位维持一定得压力,从而有效地减少出血。
(3)射频汽化仪由于肩部不能使用止血带,术中出血很难控制,少量得出血就会导致关节镜下视野模糊,影响操作。因此,射频汽化仪在肩关节镜外科中成为必备工具,它可以在组织切割得同时起到止血得作用,为肩关节镜手术得成功开展创造了条件。
二、关节镜下正常解剖及检查顺序
肩关节镜最大得贡献就是可以良好得评估盂肱关节与肩峰下解剖结构得正常或病变。某些正常得解剖变异与所谓得SLAP损伤,只能通过肩关节镜才可能发现,因此肩关节镜得临床应用对于肩关节外科发展作出了很大贡献。
(一)关节镜下正常解剖
1.肱二头肌长头腱及上盂唇关节镜自后方入路进入关节腔后,肱二头肌长头腱得关节内部分就是首先需要辨认得结构。肱二头肌长头腱近端止于盂上结节,其止点通过由前向后得上盂唇锚着于肩胛盂上缘。确认肱二头肌长头腱及其锚定部位得上盂唇,从而判断肩关节腔解剖结构在立体方位上得相互关系,就是进行肩关节镜检查得先决条件。由于手术中患者有侧卧位与半坐位等不同体位,尤其就是侧卧位,没有经验得医生常常一时难以分辨上下左右。此时,肱二头肌长头腱位置得确认可以帮助我们良好得分辨解剖结构得空间位置。正常得肱二头肌长头腱就是圆形、光滑、白色发亮得腱性结构,不应该有任何得磨损、粘连或部分撕裂。
肱二头肌长头腱向外穿出关节囊,走行于肱骨大结节与小结节之间得结节间沟内。长头腱在穿关节囊得部位,有上盂肱韧带、喙肱韧带内侧束、喙肱韧带外侧束等结构形成得滑车。滑车部位得病变可能导致长头腱松弛或从结节间沟中脱位。可以用探针牵拉长头腱,判断长头腱就是否有半脱位。
2.肩胛盂与盂唇肩胛盂呈卵圆形或梨形,覆盖有关节软骨。肩胛盂中心部位因关节软骨层较薄,镜下表现为“裸区”。肩胛盂周围有纤维组织形成得盂唇附着,完整得盂唇对维持肩关节得稳定性有重要作用。盂唇得宽度约1～5mm不等。盂唇损伤时,在盂唇与肩胛盂缘之间产生裂隙。有20％得人前上盂唇与肩胛盂缘有分离,但其分离缘光滑整齐,与病理性盂唇撕脱有明显区别。还有部分人得前上盂唇缺如,盂肱中韧带呈索带样结构,又称为“Buford 复合体”(图5-4),就是一种正常得解剖变异,容易误诊为盂唇损伤。
3.盂肱韧带盂肱韧带就是关节囊得增厚部分,根据部位划分为盂肱上韧
带、盂肱中韧带、盂肱下韧带。盂肱上韧带起自盂上结节,与邻近得肱二头肌长头腱平行向外走行,止于肱骨小结节得上方,常被肱二头肌长头腱遮挡。盂肱中韧带得肩胛骨附着部位有两种解剖变异,最常见得就是紧贴盂肱上韧带起自盂上结节与上盂唇;另一种附着于肩胛颈。盂肱中韧带斜行越过肩胛下肌腱得上部止于小结节与肱骨解剖颈得结合处。盂肱下韧带就是盂肱韧带中最重要得结构,包括前束、腋袋与后束三部分。盂肱下韧带附着于前下与后下盂唇,止于肱骨解剖颈得下方。
4.肱骨头肱骨头有关节软骨覆盖,周围附着关节囊与肩袖。肱骨头后方有部分区域,关节软骨没有完全覆盖至关节囊附着处,称为“裸区”,年轻人少见,被认为就是一种常见得退变。裸区应该与肩关节创伤性前脱位造成得肱骨头凹陷性骨折(Hill-Sachs损伤)相区别。另外,退变造成得“裸区”只出现于肱骨头后方。在肱骨头外缘得肩袖止点与肱骨头关节软骨之间出现类裸区样改变,均提示肩袖部分或全层损伤。
5.肩胛下肌腱与隐窝肩胛下肌腱较宽,关节镜自主后入路瞧到得就是肩胛下肌腱得后上缘,肩关节外展时观察得较清晰。肩关节外旋时肩胛下肌腱张力增高,内旋时张力降低。肩关节前方,在盂肱中韧带与肩胛下肌腱得交叉处,有肩胛下隐窝,可能在盂肱中韧带得上下各有一个,或只有单个隐窝。隐窝常常有游离体隐藏。
6.肩袖关节面肩袖从前向后由肩胛下肌腱、岗上肌腱、岗下肌腱与小圆肌腱构成。其中肩胛下肌腱位于肩关节前方,肌腱粗大很容易鉴别。与肱二头肌长头腱、肩胛盂形成明显得三角形区域,就是构建肩关节前方入路得重要标志。岗上肌腱、岗下肌腱与小圆肌腱成袖状包绕肱骨头,附着于肱骨头关节软骨得边缘。
7.肩峰下间隙肩峰下间隙中有滑囊充填,正常滑囊结构较菲薄,滑囊有炎症时常充血增厚。滑囊下方覆盖肩袖得滑囊面,滑囊上方为喙肩弓与肩锁关节。喙肩弓由肩峰与喙肩韧带形成,正常得喙肩弓形态平坦,下缘有纤维结
构与骨膜附着,前下方没有明显骨赘。肩峰下间隙处观察肩锁关节,可见白色发亮得关节囊,体表触动锁骨远端发现微动,可确定肩锁关节。肩峰下间隙前方有喙肩韧带,自喙突向上附着于肩峰前缘,肩峰下撞击症时喙肩韧带得纤维有明显磨损或瘢痕形成。
(二)关节镜下检查顺序
1.肱二头肌长头腱与上盂唇关节镜下检查从肱二头肌腱与上盂唇开始,探针自前上入路进入关节,探查就是否存在肱二头肌长头腱得退变、磨损,有无上盂唇从前到后得损伤(superior labrum anterior to posterior, SLAP)。正常得上盂唇附着于肩盂上缘,盂唇与骨性结构之间没有明显分离。助手将肩外展90o位外旋,肱二头肌长头腱产生牵拉应力,当上盂唇与肩胛盂分离或间隙增大时,提示SLAP损伤。关节镜沿肱二头肌长头腱向外移动,观察肱二头肌长头腱穿关节囊得入口处及二头肌腱沟。以探针向下牵拉长头腱,观察长头腱入口处滑车结构得完整性,以及长头腱得活动度,注意就是否存在因滑车损伤导致得长头腱松弛或脱位。
2.盂唇韧带复合体(图5-5) 关节镜从主后入路可以观察肩关节前方与下方得关节囊盂唇韧带复合体。从长头腱锚定部位得上盂唇开始,向前下依次观察盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带及其附着部位得盂唇。盂肱上韧带通常被肱二头肌长头腱遮挡,牵拉长头腱可以观察到构成长头腱滑车内侧壁得盂肱上韧带。盂肱中韧带斜行跨越肩胛下肌腱得关节面,肩关节外旋时,韧带变得紧张。冻结肩病例中,可以观察到肱二头肌长头腱、肩盂前缘与肩胛下肌腱之间得三角区域中滑膜明显充血增生,盂肱上韧带与盂肱中韧带粘连增厚。盂肱下韧带根据附着部位得不同划分为前束、腋袋、后束,关节镜从主后入路可以观察盂肱下韧带得前束与腋袋部分,盂肱下韧带前束于肩外旋时紧张。探查盂唇与肩盂之间得连续性,盂唇与肩盂之间有明显裂隙得,提示盂唇损伤,常见于肩关节前方不稳。另外还应注意观察盂肱下韧带前束得肱骨外科颈附着处,部分创伤性肩关节前脱位,可能导致盂肱下韧带前束自肱
骨颈附着处撕脱,而不就是肩胛盂附着处损伤。
3.肱骨头依次将肩关节内旋、外旋、外展与内收,以分别观察肱骨头前方、后方、上方与下方。从主后入路几乎可以瞧到整个肱骨头关节面。对于肩关节不稳得患者,应着重观察就是否存在肱骨头后方或前方得凹陷性骨折(Hill-Sachs损伤),肩关节前方不稳可能存在肱骨头后方得凹陷性骨折,而后方不稳可能伴发肱骨头前方得凹陷性骨折。对于肱骨头后方得凹陷性骨折还需要与正常得裸区相鉴别,裸区得外侧没有关节软骨,而凹陷性骨折四周均有关节软骨覆盖。
4.肩袖关节面助手将肩关节前屈45o,外展20o～30o,外旋10o,可以使肩袖得岗上肌腱与岗下肌腱松弛,术者将关节镜沿肱二头肌长头腱向外侧移动,可由前向后观察肩袖止点。使用探针探查肩袖关节面,注意局部就是否有磨损或撕裂,以及损伤得大小、形状与厚度。
5.肩关节后方结构关节镜自主后入路,可以沿肩袖由前向后观察到肩袖后方,继续向后向下可观察到盂肱下韧带腋袋以及后束得止点。腋袋处需重点检查就是否有游离体。为了更充分地评估肩关节后方结构,可以将关节镜自前上入路置入,能更清晰地观察到盂肱下韧带后束、后盂唇、肩袖岗下肌腱与小圆肌腱部分。
6.喙肩弓与肩袖滑囊面关节镜自肩峰下后侧入路进入肩峰下间隙,正常得肩峰下滑囊就是白色得菲薄结构,肩峰下撞击征中滑囊广泛充血增生,遮挡在关节镜前方。使用射频汽化仪或刨削器清理滑囊,可以暴露肩峰下缘与肩袖滑囊面。重点观察肩峰前外角与喙肩韧带,肩峰下撞击症时肩峰前外角可能有骨赘形成,或局部有明显纤维结构增厚。观察肩袖就是否有磨损或撕裂,注意其损伤得形状、大小与厚度。
7.肩锁关节关节镜自肩峰下后侧入路,对准肩锁关节方向,在充分得肩峰下滑囊清理后,可以观察到肩锁关节下缘。在肩锁关节骨性关节炎时可以观察到肩锁关节下方骨赘形成,或局部纤维化瘢痕。
喙突
图5-1 肩关节镜常规入路,包括主后、前上、前下、肩峰下外侧入路等。
图5-2a 肩关节镜检查与手术体位－侧卧位。
图5-2b 肩关节镜检查与手术体位－沙滩椅位。
图5-3 肩关节镜透明套管,用作器械进出通道。
图5-4关节镜下所见盂肱中韧带呈索带样结构,
又称为
“Buford复合体”。
图5-5 解剖及图示显示前方关节囊增厚呈束带样结构为盂肱上、盂肱中与盂肱下韧带结构,起到前方稳定作用。
肩关节解剖及退行性相关疾病 肩关节是人体活动度最大的关节，可以完成较复杂的大范围的活动，可完成前屈、后伸、旋前、旋后、内收、外展的运动。 因为肩胛盂小、肱骨头大而圆、关节囊较松弛，所以盂肱关节的活动度最大，加上肩胛骨的升降旋转并沿胸壁绕动（内收及外展），活动范围就更大了。因此，在运动时肩可以完成较复杂的大范围的动作；也因此，肩较易受伤。 肩关节由肱骨头与肩胛骨构成。肱骨头大，关节盂浅而小，周缘有纤维软骨构成的盂唇附着，以加深关节窝。肩关节囊薄而松弛，肩胛骨端附于关节盂周缘，肱骨端附于肱骨解剖颈在内侧可达肱骨外髁颈。 肩部由5个关节组成，即盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节、肩峰肱骨间关节。肩部运动是各关节的协调运动，任何关节受伤都将不同程度影响肩的活动功能。 肩部肌肉 肩肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，跨越肩关节，止于肱骨的上端，有稳定和运动肩关节的作用。包括： 三角肌（deltoid） 形态位置：位于肩部，呈三角形。 起、止点：起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下方集中，止于肱骨三角肌粗隆。肱骨上端由于三角肌的覆盖，使肩关节呈圆隆形。
如肩关节向下脱位或三角肌瘫痪萎缩，则可形成“方形肩”体征。三角肌是肌肉注射的部位之一。 作用：主要是使肩关节外展，其前部肌纤维收缩可使肩关节前屈并略旋内；后部肌纤维收缩可使肩关节后伸并略旋外 冈上肌（supraspinatus） 形态位置：位于斜方肌的深面。 起、止点：起自冈上窝，肌束向外，经肩峰深面，跨过肩关节之上，止于肱骨大结节上部。此肌损伤或有炎症，当上臂外展时，肩部有疼痛感。 作用：使肩关节外展。 冈下肌（infraspinatus） 形态位置：大部分被斜方肌与三角肌遮盖。 起、止点：起自冈下窝的骨面，肌束向外跨过肩关节后方，止于肱骨大结节中部作用：可使肩关节旋外。 小圆肌（teres minor） 形态位置：位于冈下肌的下方。 起、止点：起自肩胛骨外侧缘后面，肌束斜向外上，跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。 作用：使肩关节旋外。 大圆肌（teres major） 形态位置：位于小圆肌下方。 起、止点：起自肩胛骨外侧缘和下角，肌束向上外，绕到肱骨之前，止于肱骨小结节嵴。 作用：使肩关节后伸、内收和旋内。 肩胛下肌（subscapularis） 形态位置：位于肩胛前面。 起、止点：起自肩胛下窝，肌束向上外，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。 作用：使肩关节内收和旋内。 肩袖：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且有许多腱纤维编织入关节囊壁，所以这些肌肉的收缩，对稳定肩关节起着
肩关节镜入路、解剖与检查 陈疾忤陈世益 复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。 利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节内的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体方位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提，同时避免了医源性损伤。因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。 一、手术入路及技术要点 （一）手术入路 根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际
第四章关节运动学 第一节概述 第二节上肢运动学 第三节下肢运动学 第四节颈部和躯干运动学 第一节概述 二、关节的分类① 按关节运动轴的数目和关节面的形状，关节可分为单轴关节、双轴关节和多轴关节。 1. 单轴关节 运动环节（指能绕关节运动的相邻部分）只能绕一个运动轴运动的关节称为单轴关节，包括滑车关节和圆柱关节。滑车（屈戍）关节 圆柱（车轴）关节 2. 双轴关节有两个相互垂直的运动轴，构成关节的骨可在两个互相垂直的平面内运动，也可作环转运动。包括椭圆关节和鞍状关节。 椭圆关节 鞍状关节 3. 多轴关节 具有3 个相互垂直的运动轴，可作各个方向的运动。包括球窝关节和平面关节。 球窝关节 平面关节关节的分类② 根据构成关节骨的数目，关节可分为单关节和复合关节。 1. 单关节由两个骨的关节面组成，即一个关节头和一个关节窝，如肩关节和髋关节。 2. 复合关节由两个以上的关节面构成多个单关节，包在一个关节囊内，每个单关节都能活动，如肘关节 关节的分类③ 根据关节的运动形式，关节可分为单动关节和联动关节。 1. 单动关节能单独进行活动的关节叫单动关节，绝大多数关节属于此类关节，如肩关节、踝关节。 2. 联动关节也称联合关节，两个或多个独立关节，同时进行活动，共同完成一个动作，如前臂的桡尺近侧关节和桡尺远 侧关节。 三、关节的运动 1. 屈、伸运动环节在矢状面内，绕冠状轴运动。向前运动为屈；向后运动为伸，但膝、踝关节则相反。屈：两骨之间角度变小伸：两骨之间角度变大 2. 外展、内收运动环节在冠状面内，绕矢状轴运动。远离正中面为外展；靠近正中面为内收。 收：骨向正中矢状面靠拢展：骨远离正中矢状面 3. 回旋运动环节绕垂直轴或自身的长轴旋转。由前向内的旋转称内旋（或叫旋前）；由前向外旋转称外旋（旋后）内旋：骨向前内侧旋转外旋：骨向后外侧旋转 4. 环转 运动环节以固定端为支点，绕冠状轴、矢状轴以及它们之间的中间轴进行连续的圆周运动。关节在原位转动，骨远端做圆周运动 附：骨与关节的运动骨骼运动会产生相应的关节运动，骨骼运动有两种基本形式：旋转和线形位移。骨骼的旋转会产生关节的滚动- 滑行，其线形运动会产生关节的滑行、牵引、压缩。 骨骼的线形位移是由作用于身体上的外力而形成的，分为： 牵引: 是指与治疗面垂直且远离治疗面的线形动作。 压缩: 是指与治疗面垂直且移向治疗面的线形动作。 滑行: 是指与治疗面平行的关节活动性动作。 四、影响关节运动幅度的因素关节的灵活性和稳固性是关节的两个重要特征，两者之间又是相互矛盾的。一般来说，灵活性好则稳定性差，稳固性好则灵活性就差。各个关节的灵活性与稳固性主要受其本身结构的制约。主要的影响因素有下列几点：1. 关节面积大小的差别 构成关节的两关节面面积大小的差别越大，则灵活性就越大，稳固性越小，如肩关节。反之，灵活性就小，稳固性大，如髋关节。 2. 关节囊的厚薄和松紧度关节囊薄而松弛，则灵活性大，稳固性小。关节囊厚而紧张，则灵活性小，稳固性大。
肩关节镜入路、解剖与检查 疾忤世益 复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。 利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提，同时避免了医源性损伤。因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。 一、手术入路及技术要点 （一）手术入路 根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际