合理用血，确保输血安全
（2011年医疗质量和医疗安全全员教育）
陈良全
输血是现代医学的重要组成部分，如果应用得当，可以挽救患者生命和改善健康状况。但是，血液传播疾病和输血不良反应对患者健康的威胁使我们对输血安全时刻不能掉以轻心。
世界卫生组织的资料表明，全世界艾滋病病毒感染者中5%—10%是由于输注了染有艾滋病病毒的血液和血液制品引起的，因此，输血安全已经成为医疗卫生工作中倍受关注的重要问题。
世界卫生组织指出：提高临床输血水平，避免不必要的血液输注是保证血液输注安全的一项重要措施。
我国近年来通过输血工作者和临床医务人员的不懈努力，认真贯彻《临床输血技术规范》，血液安全和临床用血水平已取得长足进步。
但是由于历史原因，总体上和发达国家之间还有较大差距，不合理输血的情况还时有发生。因此，必须通过加强临床合理用血的宣传和管理，进一步降低输血风险，提高输血的安全性。
一、我国临床输血存在的问题
输血学是一门新兴学科，在医疗卫生领域中相对于其它学科具有起步晚、发展快的特点。为给制定安全输血策略提供必要的科学依
据，国内几个城市先后进行了临床输血调研。
大连地区抽取了22家医院1277份病历，广州地区查阅了50家医院1000份病历。认真、科学地分析和总结这些有价值的输血案例，对指导临床医生科学合理用血，提高输血技术水平有着重要的意义。
1、血液和血液制品不合理输法
大连地区的临床输血情况调研结果表明，本地区成分输血开展得情况总体是良好的，本次调研的4 559次输血中仅4次输用全血。但是，各级医院均普遍存在血液和血液制品输注不合理的情况，其中血浆不合理应用的比例最高，占输注血浆总量的88.7%，占所有不合理输血的60%，且存在于各级医院各个科室。用血浆补充血容量和蛋白的情况普遍存在，导致血浆供需矛盾突出，真正符合输血浆指征的患者却无足量血浆输注。
可以看出相当数量的医师未受过合理用血知识的培训，未按照《临床输血技术规范》中规定的输血指征输血，缺乏输血的风险意识；术前备血带有随意性，还有不少医生对出血不多的手术也习惯在术前备几个U的红细胞，甚至在手术中明知失血不多也要输1—2U红细胞。虽然成分输血率接近100%，但是存在搭配性输血的现象，即没有明确输血指征时，输几个U红细胞便相应地输血小板和血浆。
广州地区调研结果显示医院的临床成分输血率仍偏低，一级
(57. 43 %) 、二级(76. 10 %)>提示成分输血的推广仍是该地区临床输血工作的重点。临床输血适应证合格率是评估医院临床输血质量的重要指标，三级医院合格率最高（88. 27 %），二级医院次之(79. 09 %) ,一级医院最低(70. 95 %)。各级医院不合理使用血液的品种均以血浆的不合理输注比例为最高。
文献的数据显示，国内多数地区的成分输血率达到95%，甚至接近100%。但是除广州地区外，还有成分输血率较低的报道。如广西自治区42家三级医院2006年的成分输血达标率仅为64.29%［6］，成都市2005年成分输血率为80%等［7］。输血医学发展到今天，全血已经是制备成分血的原料，医生直接给患者输注全血既不科学，也是对血液资源的浪费。我国1998年施行的《中华人民共和国献血法》已经规定“医疗机构应当积极推行按血液成分针对医疗实际需要输血”，但是一些医生对成分输血仍有认识上的误区，认为术中失掉的是全血，只有输全血才合理，所以仍在用全血纠正和补充血容量。有的医院虽然成分输血率很高，但是存在搭配性输血。
另外，还存在诸如发生输血不良反应普遍没有系统的上报制度，处理程序不规范，以及缺乏床旁Hb或Hct的监测仪器，手术或急诊创伤用血缺乏指导性指标等问题。
总之，输血医学领域取得的科研成果远没有在临床医务工作
者中普及。由于有些临床医生缺乏合理用血和成分输血的知识，不能正确地确定输血指征、输血时机和选择血液成分，使很大数量血液和血液制品被不合理地应用。目前，有关输血科（血库）管理和血液成分应用比例方面的报道很多，但是对临床用血的合理性关注不足，临床合理用血推广工作任重道远。
2、临床用血的监督机制不完善
虽然二级、三级用血医院都建立临床输血管理委员会，但是多数管理不到位，未将临床输血管理工作列入议事日程，有组织无活动。很多二级以上用血医院未设立独立的输血科（血库）。有的虽然设立了输血科（血库），但其人员主要为检验技师或护士，甚至有的是各岗位分流下来的需要照顾的人员。三级医院的输血科（血库）也罕见临床医生或临床医学专业毕业生，难以有效指导临床输血，更缺乏制约临床不合理用血的措施。
二、临床合理用血
1、合理用血的定义
世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。
合理用血是衡量一个地区、一家医院医疗质量和输血技术水
平高低的重要指标。坚持合理用血符合《献血法》的要求。《献血法》第十六条规定“医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”。
合理用血能够有效利用宝贵的血液资源，最大限度地避免输血风险，是临床输血发展的必然。做到合理用血需要临床医务人员了解输注血液和血液制品的风险性，懂得输血治疗仅是临床治疗的一部分，只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才进行输血。
2、严格掌握输血指征
《临床输血技术规范》第三条规定“临床医师和输血技术人员应严格掌握适应证”，并在附件中规定了内外科患者各种血液成分的输血指征，但实际工作中许多医生宁可放宽输血指征，特别是当患者病情危重时，认为输血可降低患者的死亡率。
针对这种现象，加拿大的Hebert等对838名因各种原因导致死亡及器官功能障碍的危重患者采用限制性或开放性两种输血方案。随机选取418例接受限制性输血方案（限制组），即如果Hb降至70g/L 以下时输红细胞，并将Hb维持在（70—90）g/L；另420例接受开放性输血方案(开放组)，即Hb降至100g/L时输红细胞，将Hb维持在（100—120）g/L。结果2组患者在入院30d内死亡率相近；而病情相对较轻的患者采用限制性输血方案的死亡率显著低于开放性输血方案组（8.7%∶16.1%）；55岁以下患者的限制组死亡率也显著低于开放组（5.7%∶13.0%）。研究证明采用限制性输血方案的患者住院期间死亡率显著降低。Vincent等对西欧146家医院ICU病房3534
名患者的输血情况分析发现输血患者的并发症比不输血者高，输血患者的ICU死亡率和总死亡率高于不输血者。
3、输血决策
输血决策即决定要不要输血，什么时候输血，输多少血和输什么血液成分等问题。评估输血的必要性需要综合分析许多因素和临床特征。Hb和Hct值最客观，但不是决定输血的最好指标。贫血原因（急性失血、慢性贫血或溶血）、患者心肺功能和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。
随着输血医学的发展，输血决策不再是由临床医生的个人经验决定，而是要有科学证据的支持。
常用的输血决策模式有2种：
1）参照输血指南进行决策；
2）输血决策分析，即当输血风险不确定、预期疗效不明确时，在充分调查已有证据的基础上，结合临床医生的经验和患者的实际情况，从2个或2个以上方案中选择最优者予以实施。
输血指南和输血决策分析都需要有科学证据支持，目的是为了减少临床输血的不确定性。
参照输血指南进行决策是以循证医学为基础，由专业学术组织制定的医疗文件，具有普遍的临床指导意义；
输血决策分析是由临床医生根据具体的病例特点进行具体的
分析，确定治疗方案的思维方法，这种方式符合临床患者病情个体差异的特点。
4、大力推广合理用血
合理用血是临床减少不必要输血、降低输血风险、提高输血疗效和确保输血安全的重要措施之一。我国目前临床不合理用血现象普遍存在，推广合理用血是每一位医务工作者的共同责任。临床医生确定输血方案后，申请输血时必须注明输血目的，填写血液学检测指标。对不符合指征的输血须由负责医生说明原因。
输血科负责审核输血适应证，提出输血合理化建议，定期对各临床科室用血情况进行分析评价。
医院应当成立输血管理委员会，制定临床输血管理制度。对所有医生、护士定期进行输血相关知识培训，更新临床医生的输血观念和知识，提高输血风险意识，有关制度应做到医、护、技人人皆知。坚持科学、合理的用血原则，定期检查临床输血情况，输血是否合理，有无输血不良反应等，将行政管理和教育培训相结合，建立安全输血的培训和评估的长效机制。
通过各方面努力使输血决策从传统的经验式向规范化转变，由粗放型向集约型转化，形成规范的输血模式，只给需要输血的患者输注其需要的血液成分，从而减少输血决策的不确定性，减少不必要的输血，
确保用血安全。
附1：输血小板适应症：
内科输血小板适应症
血小板计数低于5000/L，可以预防性输血小板
血小板减少在6000-10000/L之间，临床判断出血危险性决定是否输血小板
血小板大于10000/L，一般考验不输血小板，如有活跃出血、或合并严重感染者、凝血因子缺乏者要考虑输血小板
DIC时，血小板低于50000/L，应考虑输血小板
大量输血血小板消耗或稀释，血小板低于50000/L，应考虑输血小板注：20000/L作为预防性血小板输注域值已经实行多年，目前尚无统一标准，
外科病人输血小板适应症
血小板大于100000/L，可以不输血小板
血小板低于50000/L，应考虑输血小板
血小板在500000-100000/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血来决定
如术中出现不可控出血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
附2：输成分血适应症
输全血的适应症
1、急性大出血有可能至低血容量休克者
2、持续性活动性出血估计失血量超过自身血容量30%的患者
3、换血疗法
红细胞适应症
适应临床各科输血，以提供红细胞携带氧气的能力
失血性贫血
溶血性贫血
红细胞生成障碍引起的贫血
血小板适应症
血小板减少伴有严重出血者
血小板功能异常伴有严重出血者
预防性血小板输注如预防颅内出血、严重出血并发症
血小板低于5000/L,应立即输血小板
血小板在5000-10000/L,可输可不输血小板，要根据患者年龄、原发疾病、是否伴有感染和发热、血小板功能、凝血因子是否异常等因素决定
血小板大于20000/L，一般不用预防性输血小板
急性白血病、再生障碍性贫血患者，血小板低于20000/L，如果没有严重出血者，可以不输血小板。
血小板低于50000/L,需要做侵入性手术或一般手术的前后，应输血小
板，
手术、分娩或创伤性检查，血小板应在50000/L以上，大手术应在70000-80000/L以上，
血小板低于100000/L，需做眼部或脑部手术者应输血小板。
血浆适应症
单纯凝血因子缺乏的补充
大量输血伴有凝血功能障碍出血者
肝病患者伴有凝血功能障碍者
口服抗凝血药物过量引起出血者
抗凝血酶Ⅲ缺乏者出血
治疗性血浆置换术
大面积烧伤