BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 年 月 日 建设单位:普兰店市交通局 工程名称: 施工单位:中铁九局集团有限公司
委托单位:大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位:大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称: 使用部位: 产地/厂家: 种类/类别:
规 格 : —— 进场数量: —— 设计要求: 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 20**年**月**日 建设单位:庄河市公路管理段 工程名称:普兰店外环第二标段 施工单位:大连世博公路工程有限公司 委托单位:大连世博公路工程有限公司 监理单位:丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称:砂砾 使用部位: 垫层 产地/厂家:安波 种类/类别: —— 规 格 : 进场数量: —— 设计要求: 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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底 基 层 试验委托单
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 2013年8月3日 建设单位:普兰店市公路段 工程名称:普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位:吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位:大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位:大连宝泉工程咨询有限公司
材料名称: 级配碎石 使用部位: 底基层 产地/厂家: 炮台 种类/类别: 级配碎石 规 格 : —— 进场数量: —— 设计要求: 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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上 下 基 层(水泥稳定碎石) 试验委托单
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 2013年8月4日 建设单位:普兰店市公路段 工程名称:普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位:吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位:大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位:大连宝泉工程咨询有限公司
材料名称: 级配碎石/PC32.5水泥 使用部位: 上、下基层 产地/厂家:炮台碎石/瓦三水水泥 种类/类别: 水泥稳定土 规 格 : —— 进场数量: —— 设计要求:水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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上 基 层(水泥稳定碎石) 试验委托单
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 2011年7月6日 建设单位:普市交通局
工程名称:郝火线 施工单位:大连通盛筑路工程有限公司 委托单位:大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位:大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称:水泥稳定碎石/PC32.5水泥 使用部位: 上基层 产地/厂家:元台碎石/三箭水泥 种类/类别: —— 规 格 : 5-31.5、PC32.5水泥 进场数量: —— 设计要求:水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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水 泥 剂 量 试验委托单
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 2011年10月22日 建设单位:普市交通局
工程名称:普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位:吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位:大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位:大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称:水泥稳定碎石 使用部位: K20+000-K21+000上基层 产地/厂家: 碎石/瓦三水 种类/类别: —— 规 格 :水泥稳定碎石、PC32.5水泥 进场数量: —— 设计要求:水泥剂量5% 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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无侧限抗压强度 试验委托单
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 2011年9月28日 建设单位:普市交通局
工程名称:郝火线 施工单位:大连通盛筑路工程有限公司 委托单位:大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位:大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称:水泥稳定碎石 使用部位: 下基层 产地/厂家:元台碎石/三箭水泥P.C32.5 种类/类别: —— 规 格 :无侧限试块Φ150*150 进场数量: —— 设计要求:无侧限抗压强度≥2.5mpa 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 2014年 月 日 建设单位:普兰店市交通局 工程名称: 施工单位:中铁九局集团有限公司 委托单位:大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位:大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称: 使用部位:
产地/厂家: 种类/类别: ——
规 格 : 进场数量: ——
设计要求: 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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大连宝泉建设工程检测有限公司
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 20**年**月**日 建设单位:庄河市公路管理段 工程名称:普兰店外环第二标段 施工单位:大连世博公路工程有限公司 委托单位:大连世博公路工程有限公司 监理单位:丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称: 碎石 使用部位: 面层 产地/厂家: 元台 种类/类别: 碎石 规 格 : 2—4cm 进场数量: —— 设计要求: 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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沥青混合料配合比 试验委托单
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(取样见证人签章) 委托编号: 委托日期: 20**年**月**日 建设单位:庄河市公路管理段 工程名称:普兰店外环第二标段 施工单位:大连世博公路工程有限公司 委托单位:大连世博公路工程有限公司 监理单位:丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称: 碎石/沥青 使用部位: 面层 产地/厂家:元台/盘锦沥青 种类/类别: —— 规 格 :1-2、0.5-1cm 机制砂、矿粉/90#沥青进场数量: —— 设计要求: 取样地点: 现场 执行标准: 样品状态: 符合要求
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试验编号: 工程等级: 规 格: 种 类: 样品状态: 执行标准: 委托试验项目:
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上面层沥青混合料性能 试验委托单
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试验任务单
试验编号: 工程等级: 规 格: 种 类: 样品状态: 执行标准: 委托试验项目:
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水泥试验委托单
(取送样见证人签章)委托单编号:
委托日期:年月日建设单位:普兰店市交通局
委托单位:大连宝泉工程咨询有限公司监理单位:大连宝泉工程咨询有限公司
工程名称:施工单位:中铁九局集团有限公司
主要使用部位:水泥品种及标号:
生产厂名:出厂合格证号:
出厂日期:进场数量:
执行标准:___________________________样品状态:正常_____________________ 送样人:电话:收样人:
水泥试验任务单
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委托日期:
水泥品种及标号:
出厂日期:生产厂厂名:
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