南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
被检查科室：检查时间：检查人：医务科：护理部：质控办：
患者姓名
项
住院号（主管医师）
检查内容
入院时间
目
存在问题存在问题存在问题存在问题患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
病
血型或 HBsAg、 HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误
案
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
首
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有
页
依据
病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
是否在患者入院后24 小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
入院记录主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20 个字。
现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。
体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。
诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院 72h 内完成。
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
首次病程记录是否在8 小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48 小时内完成
病
3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1是否按规定间隔书写病程记录（入院连续
程
次/3 ～5 天）
记
2次/周）
是否书写主治医师查房记录（≥
录
/ 主任医师查房记录（≥1次/周）
是否书写副主任医师
住院患者有无风险评估表以及再评估表
重要的检查结果及阳性体征，病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h 内完成
住院超过 1 月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录
输血治疗有无输血病程记录
输血治疗有无疗效评估记录
抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。
授权委托书
诊疗方案选择知情同意书，诊疗计划完善有针对性。
知
医用高值耗材选择使用知情同意书（患者需选择并签字）
情
输血类输血知情同意书是否缺项、病程中是否有输血记录
同
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
意
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
书
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全
手术类手术知情同意书
手术类麻醉知情同意书
手术类病历有无手术风险评估表并填写规范
手术有无术前小结，术式选择正确；
麻醉有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全管理面。
手术安全核查记录表并填写规范
手术人员组成符合医生分级手术有关规定；
手术记录是否在术后24 小时内规范完成并术者签字。
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。医嘱每项医嘱内容按要求规范书写
类是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
患者一般项目是否齐全
申请对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误
单及
是否有申请科室和医师签名
化验
申请单是否有拟诊诊断
单质
化验单粘贴是否张冠李戴
量
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名
入院评估记录
护理记录单质量
体温单质量
护临床路径、单病种护理表单
理医嘱单
文健康教育计划单
书跌倒／坠床评估单
压疮评估单
压疮观察记录单
管道滑脱评估单
书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求书外请专家按中华人民共和国卫生部令第42 号《医师外出会诊管理暂行规定》执行
写是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；
原是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
则禁止使用“模板拷贝复制病历记录”
有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名
出病历中是否存在其他缺陷
院出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。
病死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面历( 含主要死因、直接死因、辅助死因 ) ；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。科室有病历质控原始资料
出院病历及时上交病案室： 72 小时归档率 90%、 7 日归档率 100%