企业制造中的人为差错及防范
工业革命以来，传统手工业劳动被机械化生产所代替，生产规模不断扩大、技术革新不断加速，新设备、新工艺、新材料被广泛应用。由机械设备不良而导致的事故比例已经下降到很低水平，但在提高劳动生产率的同时也增加了新的事故及危害。科学技术发展到了今天，只靠发展技术设备是不可能保证系统绝对安全的，对人为差错的防范已成为世界工业工程（IE）界的重要研究课题。美国著名质量管理专家Juran与Gryna通过大量调查研究发现，对于中等复杂程度以上产品而言，40%的故障是由于设计原因造成，30%的故障归咎于现场管理失误，30%的故障归咎于加工中存在的人为过失。克劳士比曾说过：“基本上没有什么事是新的，差不多每件事都曾被做错过。一个人在不借助外力的情况下，不可能用完全相同的方式重复完成一项任务。”中国论文网https://www.doczj.com/doc/fb95163.html,/3/view-4566863.htm
陈劲飙在组织、策略和方法上对防错法进行了系统论述，并将失效模式与影响分析（Failure mode and effects analysis，FMEA）、统计过程控制（Statistical Process Control，SPC）、试验设计（DOE，Design of Experiment）和预控制图等方法结合起来，通过大量实例指导相关人员实施防差错措施。张力、许康则对防错法进行了细分，针对不同的人为差错，将防错法分为防错、防误和防呆，并通过对日、韩、欧美等制造业发达国家企业实施防错的现状进行比较和分析，设计出适合我国企业的防错方法。杨大明从车间现场加工的角度，强调防差错措施的必要性，着重强调现场操作人员在防差错中的作用，指出防错
应用技术的发展趋势是“自动化”，“自动化”是让设备或系统拥有“人”的“智慧”，当被加工零件或产品出现不良时，设备或系统能及时判断异常并自动停止。
上述这些说明人为差错是不可能完全避免的，因此，通过有效的手段来降低人为差错发生的几率就成了企业的必然选择。本文在总结企业生产过程实践经验的基础上，对相关理论与文献进行系统梳理，对人为差错的产生原因进行深入分析，并提出了有效防范企业制造过程中人为差错的实用性、可操作性的措施和建议。
防错的含义与目的
人为差错的含义
人为差错是指人的行为明显偏离了预定的要求或希望的标准。它导致了时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故的发生。因此，要进行防错法确保生产合格产品。防错法是一种在作业过程中采用报警、标志、分类等手段，预见、探测和防止错误或缺陷发生的方法。该方法是有效预防和避免人为错误或过失、导致产品或服务缺陷而采用的质量管理方法的统称，是日本企业及管理人员对零缺陷思想理论的物化。在复杂的人机系统中，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。它包含五种情况：①未执行分配的职能；②错误地执行了分配的职能；③执行了未赋予的份外职能；④按错误的程序或错误的时间执行了职能；⑤执行职能不全面。
应用防错法不仅能够取得消除产品差错、降低返工率、提高产品
一次合格率等显性作用，而且还具有如下隐形作用：①提高人力资源利用率，可以让操作人员节省精力去从事其他增值活动，改善操作人员的工作态度；②减少夹具准备时间，从而减少调整时间和内、外切换时间以提高生产率，降低成本，提高管理效率；③提高安全性，减少对熟练工人的依赖；④提高加工柔性，降低安全库存，缩短交货期，增强顾客满意度。这可以避免消耗大量的人力、物力于质量问题发生后的处理工作，从而最大限度地避免或减少损失，提高效率。
防错目的
Poka-Yoke由日本质量管理专家、著名的丰田生产体系创建人新乡从夫（Shigeo Shingo）博士首创，意为“防差错系统”，本意为“根源检查”，其根本目的在于“防止人为差错”，以发现并消除不良品为目标的检验。该系统强调零缺陷可由良好的流程控制达成，充分重视源头品质，发现错误立即发出警告并及时纠正，将提高产品质量建立在流程中，而不是单纯靠检验来保证。Poka-Yoke有三个作用：一是避免产生特定产品缺陷或错装；二是简化检查，让人一眼就能够找到出现错误的位置；三是防错技术的精细化设计，不需要操作者很高的注意力，不需要太多的专门知识与丰富技能，降低一件事情或过程对人的技能、意识和经验等方面的过分依赖，营造了零缺陷的工作环境，从而避免生产过程中由于疏忽造成的人为差错。其核心是让防错技术取代警惕性和记忆性的任务、行动。防错的真正环节不在于检验，主要在于产品的设计和制造环节进行预防，检验只能验证产品是否有缺陷。因此，防错的核心工作应在产品的设计、制造上，通过持续不断
地改进、提高预防缺陷的能力，才能从根本上达到“不制造缺陷的防错、不传递缺陷的防错、不接受缺陷的防错”的效果。
总的来看，防错设计的目的是利用对源头的控制和检查来达到产品零缺陷，通过对流程中的异常给予快速回应，使作业者有及时改正的机会。同时，防止作业者在流程开始前的错误操作导致产品不合格。在产品设计和生产过程中，尽可能早地发现和改正错误、杜绝产品缺陷的产生。防错设计的技术思维基于两大方面考虑：①特性识别：合格品与不合格品在本质上有着特性差异。采用特性雷达图或特性比较表，可对需要检测的对象进行特性识别，从而找出差别最显著特性，提高检测可靠性；②流程识别：人的操作顺序有出错可能，机器也会因故障而不按照标准程序运行。所以防错的另一个目的就是监测流程，并促进作业标准化。一旦标准化作业成为作业者操作习惯，就能最大幅度减少人为操作中的失误，从而实现生产过程的稳定化和产品质量的稳定性。
人为生产差错的原因及其造成的结果分析
人为差错是生产事故与产品缺陷产生的主要原因之一。生产系统是内外部要素之间相互作用、相互影响的复杂的、动态的系统。它的稳定性受多因素影响。生产过程的任何环节出现问题都可能导致差错产生。
人为差错可控性分析
业界从不同角度和方法对人为差错进行了分类，各分类方法下的人为误差、失误可控性及见效期（针对操作员），见表1。
（注：表中心理防错是指从操作人员本身进行防错）
现代工业中防错方法数量的庞大和分类方法的差异，给人们学习和使用防错工具造成了一定困惑。总结起来防错大致分为三大类：①物理防错，该类防错主要的做法是通过安装相应的防错设施进行防错；
②操作防错，该类防错主要通过实施正确的操作规程、顺序和工序来实现；③理论防错，该类防错措施主要是通过加大使用防错装置的力度并建立奖惩制度来实现。这三类防错的共性主要是减少人为失误因素、提高防错水平。
人为差错的诱因
人为差错的诱发因素。心理学家认为，产生人为差错的原因分为两个方面：一是人为因素（内在要因、主观因素）；二是环境因素（外在要因、客观因素）。人为差错的诱发因素具体可分为7类（见表2）。
总体来说，产生人为差错的原因有四类：一是人的工作记忆、精神状态及外部环境条件影响；二是由于理解上不一致而造成的错误；三是由于工作方法的不同而造成的错误；四是由于经验不足、培训不够而导致的错误。
人为差错的深层次诱因—脑波。脑波是造成人为差错最重要的因素。在表中的五个阶段里，“一不小心过失”是在Ⅱ阶段或Ⅰ阶段里发生的。虽然在阶段Ⅲ时很难发生过失，但是这种紧张状态不会长时间持续下去。由于Ⅳ长时间的无序紧张以及疲劳，反而要落到阶段Ⅰ里。人们的日常作业几乎是在阶段Ⅱ里处理的，因此有必要考虑针对每一个阶段避免人为过失的对策。在无规律作业时，同事之间做一些
呼叫应答等，以便提高注意力，切换到阶段Ⅲ里。脑波对人误的影响如表3所示。
人为差错对产品缺陷的影响。ISO 9001：2000定义缺陷为：“未满足与预期或规定用途有关的要求”，其中的“缺陷”含义与零缺陷中的“缺陷”相对应，等同于“不合格”。缺陷是人为差错产生的结果，差错是缺陷的表现。缺陷并不全是由差错造成，差错最终也不一定都形成缺陷。差错与缺陷之间并没有严格的一一对应关系，一种差错可能造成多种缺陷，一种缺陷也可能是由多种差错引起的。缺陷与人为差错的关系见表4。
制造业的人为差错防范措施的设计
通过以上分析，人为差错产生的原因中人的因素占主导地位，产品或流程产生缺陷，经常是人为差错造成的。因此，有效的防范技术和防范措施就是让生产过程减少、甚至避免对人的过多依赖，从而减少企业生产过程中的人为差错，以确保企业生产过程的稳定性，为执行精益生产的过程标准化奠定基础。
防错措施执行的基本思路
在实际生产过程中，防错装置设计的常用的思路就是替代、简化、检测、降低。其中替代、简化和降低的目的都是为了预防。按发现缺陷时的优先顺序，有排除性、替代性、预防性、容易性、去除异常性和缓解影响性等，见表5。
防范系统的设计
防错系统由防错流程和防错工具组成。防错流程是由“防错设计
与装置、防错实施、防错验证和防错经验教训的沉淀”四个环节，共同组成的一个“PDCA”闭环过程。其中，防错设计又由“错误识别、方案设计和方案评估”三个子环节组成；防错验证则由“防错装置验证、异常应急计划和预防性维护”三个子环节组成。防错流程的执行过程还需要一系列的工具进行支撑，如防错数据库、风险系数评估、统计图表、鱼骨图、5个为什么等确定防错项目的优先次序等。防错装置主要分为两个类别：预防和检测。预防装置就是在生产过程中进行防错设计，降低错误的发生率；而检测装置是在作业者已经造成错误后发出警告信号，引领用户及时修正错误的检测系统。防错装置和源头检查是防差错系统的两大利器，来消除产生问题的根源。
防错纠错涉及的内容和环节较多，需要多方面协调配合、共同推进。然而，由于人的知识结构等因素，人对复杂问题的推理和解决能力，远远小于问题本身的复杂程度。此时，操作人员倾向于把注意焦点集中在某项具体的表面现象上，而忽略了诊断选择的过程。为此本文提出了基于免疫及防错理论的生产系统模型。如图1所示。
基于免疫及防错理论的生产系统模型分为三个部分：防错对象、防错生产系统、免疫力建立循环。①防错对象，图1中虚线左侧部分。生产系统的稳定性面临各种内部和外部的失误挑战：工人操作失误、设备失误、设计失误以及外部供应商的失误，这些失误是生产系统防错的对象；②防错生产系统，图1正中长方形方框内部分。为了识别和消除各种防错对象，生产系统必须有各种措施来实现防错功能；③免疫力建立循环，图1右下角环形箭头所示部分。生产系统与生物系
统类似，对新失误是没有识别能力的，只能从错误中学习，当生产系统再次遇到相似差错，系统启动增强式学习过程，速度和强度都会大大提高，对生产系统进行系统性的检讨，形成较长时间的稳定性的防错免疫记忆力。所以生产系统必须有免疫力建立能力。在识别清楚防错对象的基础上，建立防错的生产系统，进行防错文化的培养、防错理论的培训、防错管理的运用、防错流程的建立、防错设备的引入及防错工具的应用。
根据免疫及防错理论的生产系统模型，制订出防错等级，通常将防错从高到低分为三个层次：第一级，错误预防，即在本工序中不可能制造出错误、缺陷；第二级，工序内检测，即在本工序中就能探测出自身错误、缺陷；第三级，防火墙，即通过质量保障机制，确保在整个过程中的某个环节能将错误检验出来，防止带有缺陷的产品流向客户。
防错的关键技术——动态FMEA的实施
FMEA（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）即故障模式及影响分析，也称失效模式分析，它是FMA（故障模式分析）和FEA（故障影响分析）的结合，是工业工程应用中最常用的可靠性分析方法之一。FMEA是强调在整个生产过程中使用系统分析方法，对产品的设计、开发、生产等过程中潜在的缺陷及其影响进行有效分析，找出潜在的质量问题（或称为失效模式），分析、评价这些潜在质量问题发生的可能性、现实性、干扰性，并及时采取有效预防措施，以避免或减少这些质量问题发生的有效方法。FMEA是一组系统化的活
动，在促进战略协同及战略控制方面，有着很好的价值：①发现、评价产品过程中潜在的失效及其后果；②找到避免或减少这些潜在失效发生的预防和探测措施；③书面总结上述过程，确保客户满意。在产品设计、生产过程中不断迭代实施FMEA，是一个PDCA循环的动态更新过程，每一次的FMEA更新都伴随着对车间控制计划的重新平衡，最终使得精度质量的控制得到持续改进。这种动态FMEA的更新实施、跟踪反馈、持续改进是长期的。
防错技术的升华——防错管理的PDCA循环
防错改进是一个PDCA的过程。有效的PDCA循环是制造企业质量持续改进的运行原则和方法。PDCA循环的四个阶段：①计划（Plan）阶段，分析产生差错问题的原因，找出影响差错的主要原因，制订措施计划；②执行（Do）阶段，执行措施计划；③检查（Check），调查效果，抽样检验；④总结阶段（Action），把成功的检验总结出来，制订相应的标准，转入下一个PDCA。PDCA作为质量管理中一种科学的工作程序，适用于企业各个方面、各个环节的工作，彼此相互协同、相互促进，并呈现出循环前进，阶梯上升的趋势。推动PDCA循环，关键在于“总结”阶段。表6列出了PDCA循环的主要内容。
为了达到零缺陷，需先调整价值取向和改变思维方式，并结合防错机制，环环相扣、持续改进，从外环向内环提升，最终才能达到零缺陷。另外，要保持零缺陷的状态，不仅要关注生产过程本身，同时应着力于企业环境（管理、支撑）的全面提升和良性循环，还需要及时更新标准、机制、观念和思路，持续创新，不断超越。“把零缺陷
产品传递给顾客”，从而减少废品生产率，提高产品质量。围绕降低制造成本这一目标，必须坚持以下原则：①以人为本的观念；②事前预防，而非事后纠正；③差错总是可以避免的；④零缺陷是可以实现的。
结论
精益制造中的防错是一种防止错误发生并造成妨害的程序，是预设性的理想设计，是企业生产实现精益制造所必须面对和解决的课题。通过上文论述，可以得出如下结论：
主动采用防错技术。就是要使正确的操作可行性高、容易性强，使错误的操作不能做或难以做。在生产过程中，所有的生产线要求做到在出现缺陷时，操作人员必须主动停止加工以确定缺陷是怎样产生的。
实时确认结果与成效。当防错措施实施一段时间后，对实施效果进行综合检查评估，对记录结果进行分析，确认效果是否达到预定目标。要使其满足：①制度化：如果措施有效，要将其有效内容变成规定、形成制度，并严格执行，才能产生真正意义上的效果；②标准化：通过长期应用，不断改进和提炼，并通过分解、合并、替代、举一反三等途径，最后形成企业统一标准化的防错方案。
总之，人为差错及其防范措施的研究，具有普遍的适用性和建设意义。防错法的全面应用是推进和实现制造零缺陷的有效途径和具体举措。只要持之以恒地开展辨错、治错、防错，并以严谨的工作作风抓好落实，在产品研发与制造的整个过程中树立“零缺陷”的思想，
积极开展“零缺陷”和防错意识的教育及强化训练，努力实施全员、全程防错，就一定会逐渐逼近“零缺陷”的生产目标。
发药差错分析制度和改进措施 一、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。 2、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发，从而发生差错。 3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 二、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工
作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。 2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局，为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。
发药差错登记报告制度公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误?医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误?药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误?药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱?药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况?如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法
1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。
护理差错事故的防范措施 一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。 四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。 三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。 一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况，劝说患者及陪护不要使用电器，保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。
篇一:《护理差错事故的防范措施》 护理差错事故的防范措施 一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。 四看看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。 三查一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。 一巡视对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。
差错事故登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。 5、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故的分级 1、一般差错事故：对于发生的差错，工作间内部及时发现或被临床科室检查发现，及时采取补救措施，未发生不良后果的。 2、严重差错事故：发生的差错事故，被患者发现，造成不良影响的，甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。 三、差错事故的处理办法 1、发生一般差错事故，当事人立即报告负责人，及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告，被警告者纳入科室技能大比武名单中。 2、发生严重差错事故，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，并如实层层报告，启动相应的应急预案。造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚。 3、隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 四、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、严格执行“四查十对”制度，独立值班时要进行双签字核对。 2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 3、每月进行技能大比武，优秀者实行奖励，连续不合格者纳入第二阶段考核名单，第二阶段仍不合格者调离本岗位。 4、药品按规定摆放，不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。 附表：表1 药剂科调剂差错登记表 表2 差错事故报告表
YF-ED-J5324 可按资料类型定义编号 护理差错事故防范措施实 用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日
护理差错事故防范措施实用版 提示：该解决方案文档适合使用于从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划，在进行中紧扣进度，实现最大程度完成与接近最初目标。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。
5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科
编号：SM-ZD-35633 护理差错事故防范措施Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
护理差错事故防范措施 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，
处方调配差错的防范与处理 一、处方调配差错的防范 （一）处方差错的表现 处方差错的内容包括：①药品名称出现差错；②药品调剂或剂量差错；③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错；⑤给药时间差错；⑥疗程差错；⑦药物配伍有禁忌；⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。 （二）出现差错的原因 引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练；②选择药品错误；③处 方辨认不清；④缩写不规范；⑤药品名称相似：⑥药品外观相似；⑦分装；⑧稀释；⑨标签；⑩其他。 （三）差错的防范和处理 1 在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记（时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、 后果、处理结果及责任人等），对差错及时处理，严重者及时报告。 4. 建立首问负责制。无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告 5. 为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。 二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度 所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2. 差错的处理应遵循下列步骤。 （1）建立本单位的差错处理预案。 （2）当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。
（3）根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗， 到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。 (4) 若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。 3. 调配差错的调查 进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告” ，报告应涵盖以下内容。 (1) 差错的事实。 (2) 发现差错的经过。 (3) 确认差错发生的过程细节。 (4) 经调查确认导致差错发生的原因。 (5) 事后对患者的安抚与差错处理。 (6) 保存处方的复印件。 4. 改进措施。 (1) 对杜绝再次发生类似差错提出建议。 (2) 药房主任或药店经理应修订处方调配工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。 (3) 药房主任或药店经理应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部门报告，由医疗机构管理部门协同相关科室，共同杜绝重大差错的发生。 (4) 填写“药品调配差错报告表”
护理差错事故防范措施示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
护理差错事故防范措施示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定 质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的 质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、 后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行 查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环 节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进 行治疗工作。
7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科室，由科室调查后写出意见交护理部。 10.对危重患者应严格观察并记录，抢救时应紧张而不乱，并注意及 时补充记录。 11.定期检查抢救设备，保证抢救设备完好及时到位。 请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion
处方调配差错登记表 差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日差错内容：□药名□剂量□给药途径□给药时间□疗程□配伍□其他_______ 差错药品是否发给患者:□是□否□其他_______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否□其他_______ 差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） □B类：发生差错但未发给患者 □C类：差错发给患者但未造成伤害 □D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院 □G类：差错导致患者永久伤害 □H类：差错导致患者生命垂危 □I类：差错导致患者死亡 □其他________ 患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）： □残疾（部位、程度）： □暂时伤害（部位、程度）：_________ （恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复 □无明显伤害 引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他_______ 发生差错的场所：□病房药房□门诊或社区药房□诊所□护士站□患者家中□其他_____ 引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 发现差错的人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 差错是如何发现或避免的： 患者年龄：性别:□男□女诊断： 差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家： 剂型：剂量/浓度: 包装类型：包装容器大小： 是否能够提供药品标签、处方复印等资料：□是□否□其他_______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等） 对预防类似差错发生的建议： 报告人：联系电话：传真： E-mail: 邮编：联系地址：
护理差错事故防范措施及管理制度 2008-6-22 14:48【】 工作是神圣的事业，每次医疗护理活动，每个环节都与人民群众切身利益，与医院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感。预防和村绝护 理差错事故的发生。 1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育，树立全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念不病人提高有效的高质量的安全护理，最大限度地减少 和杜绝护理差错的发生。 2、贯彻落实各项医疗护理规章制度，严格履行岗位职责认真执行交接班制度，查以制 度，危重病人交接班，抢救制度、消毒制度隔离等。 3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行各项操作时，不可随意简 化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。 4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，要建章建制， 加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。 5、全面进行质量教育，定期检查与考核，加强对护理人员专业技术培养，不断更新专 业知识，提高护理质量。 6、医院设立医疗事故鉴定委员会并定期活动，分析和研究医疗护理安全工作状况，提出改进意见。对己发生的医疗护理纠纷、差错、事故要认真做好调查、及时上报，组织讨论， 并提出处理意见及有针对性的改进措施。 预防差错事故的体会【护理相关讨论版】 随着卫生事业的发展，医疗卫生立法日渐完善，为了预防差错事故的发生，减少护患纠纷，从而保证病人护理质量，同时也保护自身的合法权益，作为—名临床护士，在二十年的护理 工作中，我有如下体会： 1．思想重视：护理人员要充分认识护理工作的重要性，：热爱护理工作，只备高度的责任心。医院是一个复杂多变的环境，护士每天要面对不同疾病、心理状态不同、文化水平不同、来自四面八方的病人及家属．他们都希望得到优质的护理。护士应用良好的语言、和蔼的态度关爱病人、减轻病人的心理负担。同时，还应保持情绪稳定，用自己乐观、友善的情绪感染病人，增强病人战胜疾病的信心医学教育网收集整理。 2．目的明确：减少差错事故的目的是提高护理质量。差错事故的多少是衡量护理质量好坏的指标之一。差错事故不单纯表现在打错针或发错药上，许多护士工作是在无人监督下进行的，例如对病人进行导尿，若不注意无菌操作，可能导致尿路感染，这种无形的差错更
绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 发药差错登记、报告制度及处臵程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误：医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱：药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告流程 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理措施 1、严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，
护理差错事故的防范措施 1、增强法律意识加强对护士法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等；一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通
病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查七对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。输液时把握配伍禁忌，液体应随加随换。 7、防止服药差错不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况劝说患者及陪护不要使用电器，防止患者走失、自杀、坠床、烧伤、烫伤、电击伤等；保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。 12、防止采集标本时发生差错采集标本时应做好查对制度，并建立登记本，护士与化验室收标本人员共同核对登记，并签全名。
护理差错事故防范措施 一、建立建全各项规章制度，考核标准，差错事故定性标准及管理办法。 二、科室应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度，每半年一次，人人有笔记。 三、定期培训诊疗护理常规，操作技术规范，“三基”训练常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每季度讲大课一次。 四、护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，法规，医院规章制度及诊疗护理常规、规范、恪守职业道德。 五、按照护理质量考核标准，科室每月组织质量检查一次；护理部每季度组织质控检查一次，，每季度召开一次质量评价会议，每半年组织一次质量研讨会，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗差错事故发生。 六、护士长每天进行质控检查（护士长“五查”），每周全面检查一次，每月召开护理人员会议，总结该月工作，找出存在不足，进行讨论分析，提出改进措施。 七、严格环节管理，合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常运行。 1、防止“三危”时刻出差错： a、危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班； b、危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士； c、危险治疗：注射青霉素、输血、应用氯化钾、安茶碱等。 2、严格交接班制度：严格执行“三交”（书面交班、口头交班、床头交班）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头看清）。 3、护理操作做到：“五不可“： a、不可随意简化操作程序； b、不可忽视每一查每一对；
c、不可凭主观经验估计行事； d、不可忽视操作中的病情变化； e、不可放手对
新上岗无监督的独自操作。 八、严格履行告知义务，告知内容书面写清，有病人或家属亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。 九、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢救记录不及时的应在6小时内补记，并加以注明。 十、护理人员发现或发生差错时，处理应冷静，根据事态严重程度逐级上报。以便积极采取有效措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。 十一、各科应建立差错事故登记（包括发生的经过、当事人、处理结果、分析原因，改进措施），并按时上报：一般差错一周内上报，一月讨论，严重差错及时上报，24小时内讨论，并提出处理办法及改进措施，对隐瞒不报者，一经查实，除追究科室负责人及当事人外，扣科室质量分5分，对因此造成的事故或纠纷，另行处理。 十二、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析，在护士长例会上进行反馈，提出改进措施。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
护理差错事故防范和安全管理制度 一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由本人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。 二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。 三、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。 四、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 五、发生事故缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。 六、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导进行思想工作，以达到教育的目的。 七、各护理单元每月向护理部汇报缺陷、事故发生的情况；发生严重缺陷必须当日内书面汇报；发生事故必须即刻口头汇报，当日书面汇报。 八、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。附：医疗事故定义及分类标准是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。附：差错的概念及医疗护理差错参考标准凡在医疗护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要时后果的差异，凡事故产生均造成不良后果）。 医疗护理差错参考标准 一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。 二、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。 三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处置者。 四、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
文件编号：GD/FS-9489 （解决方案范本系列） 护理差错事故防范措施详 细版 A Specific Measure To Solve A Certain Problem, The Process Includes Determining The Problem Object And Influence Scope, Analyzing The Problem, Cost Planning, And Finally Implementing. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________
护理差错事故防范措施详细版 提示语：本解决方案文件适合使用于对某一问题，或行业提出的一个解决问题的具体措施，过程包含确定问题对象和影响范围，分析问题，提出解决问题的办法和建议，成本规划和可行性分析，最后执行。，文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行
自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科室，由科室调查后写出意见交护理部。 10.对危重患者应严格观察并记录，抢救时应紧张而不乱，并注意及
发药差错登记,报告制度与程序 篇一：发药差错登记、报告制度与程序 绵阳富临医院四川中医药高等专科学校第一附属医院发药差错登记、报告制度及处臵程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误：医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱：药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告流程 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领
导。 三、处方调剂差错事故处理措施 1、严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主 动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的， 1 另由当事责任人等价赔偿。 6、发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处
护理差错的整改措施五篇 篇一 1.提高特别护理护士的综合素质担任特别护理工作的护士必须具备过硬的本领和敏锐的观察力，这就要求不断提高自身素质： ①努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。 ②严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。 ③树立“以人为本”的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。 ④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。 2.规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》
出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h内完成，不能为书写而书写。要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。 3.加强特别护理工作的管理只有健全的规章制度、合理的工作流程，才能使特别护理工作有章可循，护理人员从仪表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。特别护理工作应指派2年以上护龄的护理人员担任，指定2名有经验的护士负责特别护理质量的控制，一名负责日常特别护理工作，一名负责特别护理记录的书写。护士长经常抽查特别护理质量，及时进行讲评，每次特别护理结束后召开特别护理质量分析会，总结经验，指出不足。做到及时发现问题，消除隐患，防患于未然。 总之，特别护理中的每个环节均有可能涉及到各种各样潜在的医疗纠纷，面对“举证责任倒置”，护理人员必须努力提高自身素质，增强法律意识和医疗安全意识，严格落实各项医疗工作制度，充分落实患者和家属的“知情同意”权，医学全,在线.搜集.整理树立以人为本的护理理念，不断提高对医疗纠纷的防范意识，维护患者和自身的合法权益。 篇二 10月30日下午，护理部召开了三季度护理质量及护理
In the schedule of the activity, the time and the progress of the completion of the project content are described in detail to make the progress consistent with the plan.护理差错事故防范措施正 式版
护理差错事故防范措施正式版 下载提示：此解决方案资料适用于工作或活动的进度安排中，详细说明各阶段的时间和项目内容完成的进度，而完成上述需要实施方案的人员对整体有全方位的认识和评估能力，尽力让实施的时间进度与方案所计划的时间吻合。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷
管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科室，由科室调查后写出意
发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法
1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。 6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。