结节病
结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。其病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。目前病因未明。部分病例有自限性，大多预后良好。其糖皮质激素是主要治疗手段。
流行病学资料
1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。[1-2]
1) 美国估计的年发病率：10-40/10万人。
2) 北欧地区：17.6-20/10万。
3) 日本为20/10万。
2、有逐渐增多趋势：
1) 英国某地统计1977-1983年6年期间结节病的年发病率为15/10万；而在1962-1977年的15年期间仅3.5/10万。
2) Hiraga等分析了1960年～1999年期间来自日本7个研究中心经临床和病理确诊的4 774例结节病的资料。结果显示，60年代至70年代，日本结节病的发病率为1.6/10万；70年代至80年代为11.2/10万；80年代至90年代为25.6/10万。
3) 俄罗斯结节病的发病率也从1988年的1.9/10万，增至1998年的4.1/10万。
4) 我国无统计资料；公开报道的结节病病例数，1958年报道第一例，1983年为129例，1990年为768例，1999年增至约3000例。
5) 我院1985年至2005年收治总例数1200例，年平均60例，占呼吸科年总病例数（2000）的3%。
3、流行病学特点：
1) 地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；欧美人发病多于亚洲和非洲；西班牙、葡萄牙、印度、沙特阿拉伯及南美洲的发病率较低。亚洲以日本人较多。
2) 人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人最低（10.9/10万）。
3) 年龄分布：任何年龄均可发病。中青年多发，40岁以下多见。发病高峰在20～29岁。在Scandinavian国家和日本，女性患者发病有两个高峰：第一高峰为青年期20～29岁。
第二高峰为50岁以上的中年期。
4) 性别分布：女性发病略高于男性。男、女比例约为5：7。美国女性病人的年发病率为6.3/10万，男性为5.9/10万。
5) 总的死亡率在1%—5%之.间，死亡原因多为呼吸衰竭；在日本多因心脏受累死亡。
总体看来，结节病发病具有四大特点：第一、时间聚集性：欧洲一些国家好发于春季，南半球国家好发于8-10月份,希腊70%的病例在3-5月发病，西班牙50%患者在4-6月发病，日本大部分患者于6-7月发病[3]。第二、空间聚集性：Hiraga等在对英国马恩岛居民的研究中发现，在诊断前5年及诊断后的2年内，患者间的居住距离小于100米。瑞典北部的瓦斯特伯特省及日本北海道中部的富良野盆地也有类似现象。第三、职业聚集性：在医务工作者、消防人员、海军等人员中发病率较高，最近一项关于结节病病因大型研究（ACCESS）中提到在农业劳动者中发病率也较高[4]。第四、家族聚集性：自德国于1923年首次报道结节病的家族发病情况后，类似情况陆续被报道。Rybicki[5]研究发现，与对照组相比美国黑人中结节病患者家人患病的相对危险度为2.5，与最近一项大型研究（ACCESS）结果相仿[6]。
病因和发病机制
【1,2,11】
（一）病因：结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：[7][1][7]
1、遗传因素：
结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。美国Teistein报道，美国结节病病人中约10%有家族遗传史。而且单卵双胎患结节病的几率较双卵双胎高得多。
2、环境与职业因素：
日本报道，寒冷的北海道结节病的发病率高。美国东南部地区结节病的发病率高。有人报告，结节病易于在冬-春季节发病。金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏土等也可能与本病的发生有关。
3、感染因素：
某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。但本病对激素治疗反应良好，说明感染在结节病的发病中并非持续存在，否则会造成感染的扩散。因此，目前尚无法确认感染因素和结节病之间的因果关系。
4、免疫学因素：
Th1/Th2失衡可能与结节病的发病有关。在大多数病例，病变局部的辅助T细胞以Th1（CD4+）细胞为主;只有极少数病例以Th2（CD8+）细胞为主。有人认为，T淋巴细胞受体（TCR）的质或量的异常与结节病的发生有关。
（二）发病机理：
1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节：
1) 暴露于未知抗原。
2) 针对未知抗原的细胞免疫反应：包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。
3) 免疫效应细胞聚集：这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。
2、结节病肉芽肿形成过程：多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。
1) 某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。
2) 继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。
病理变化
1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽肿。典型的表现：
1) 中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞（多为CD4+），类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞；巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体。
2) 周围为淋巴细胞浸润（多为CD8+）；无干酪样坏死。
3) 结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。
4) 结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁，互不融合。
5) 病理经过：或者自行消散、或者导致纤维化。
2、不典型的上皮样肉芽肿：
如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位于气腔内等。
3、电镜观察
1) 类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起，连接清晰。
2) 巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物质（苏曼氏小体）。
3) 无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞，其胞浆内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞间具有非常密切的关系，但以上皮样细胞反应最强。
4、病理表现的鉴别诊断：类上皮肉芽肿还可见于：
1) 感染性肉芽肿：不伴有干酪性坏死的结核性和非结核性分支杆菌性肉芽肿、真菌性肉芽肿、组织胞浆菌、球孢子菌病、第三期梅毒、寄生虫感染等。
2) 血管炎性肉芽肿：韦格内肉芽肿、坏死性血管炎等。
3) 肿瘤性肉芽肿：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分别有13.8%和7.3%的病例表现为上皮细胞性肉芽肿；3-7%的肿瘤病人在原发灶中可见肉芽肿病变，如精原细胞瘤等。
4) 异物性肉芽肿、铍肺、铝、锆、慢性炎症反应性肉芽肿。
5) 无菌性炎症反应：创伤后的组织反应、炎症反应后的慢性机化性炎症、外源性过敏性肺泡炎（EAA）、隐源性机化性肺炎（COP）、寻常型间质性肺炎（UIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、药物所致的炎症反应等。
疾病诊断
1、临床表现：近半数的结节病病人无临床症状。
1）全身非特异性症状：
约1/3的病人有发低热，体重减轻、无力、盗汗。
2）器官受累表现：结节病可累及下列许多器官：
（1）胸内浸润：约90%的病人有胸部浸润。主要是纵膈和肺门淋巴结受累，还可累及气道（包括喉、气管和支气管），导致气道阻塞和支气管扩张，还可引起胸腔积液、乳糜胸、气胸、胸膜肥厚及钙化等。主要症状有：干咳、气促、胸闷、胸痛等。
（2）肝脏：肝活检证实，约50%～80%的结节病病人有肝脏浸润。表现为肝功能异常、肝脏B超或CT可见结节影。B超引导下或腹腔镜下肝活检有助于本病的诊断。
（3）皮肤：约25%的结节病患者有皮肤损害。结节性红斑：提示为急性结节病、冻疮样狼疮：往往代表处于慢性阶段；其他还有斑丘疹、色素沉着、皮下结节或鱼鳞样皮肤改变等。
（4）淋巴系统：约1/3病人可在颈部、腋窝或腹股沟等处触及肿大的淋巴结。部分病人出现脾大。
（5）眼：约11%～83%的结节病病人有眼损害。常见有眼色素膜炎、结膜滤泡、泪腺肿大、泪囊炎、角膜结膜炎及视网膜炎等。
（6）肌肉与关节：约25%～39%的病人有关节痛。受累关节多为膝、踝、肘、腕及手足小关节，但罕见变形性关节炎。女性病人常见慢性肌痛。
（7）神经：约近10%的结节病病人有神经损害。常见为面神经麻痹、下丘脑及垂体损伤。头颅CT和MRI有助于诊断。
（8）血液：约4%～20%的结节病病人有贫血，约40%病人有轻度白细胞减少。
（9）心脏：约5%结节病患者有心脏浸润。临床表现为心功能不全、心电图或心脏B超检查结果异常，以及核素心肌成像缺损等。如果患者已经确定有结节病，同时存在心律失常、心电图异常应假定为结节病累及心脏。
（10）内分泌系统：约2%～10%的病人有高钙血症；尿钙为正常人的3倍。少数病人可有垂体及下丘脑浸润引起的尿崩症、甲减或甲亢，肾上腺功能减退等。
（11）腮腺：接近6%的病人有单侧或双侧腮腺肿大、疼痛，其中约40%病人的腮腺肿大可自行消退。
（12）胃肠道：接近1%的结节病病人有胃肠道浸润。较为常见的是胃结节病，食管、直肠、阑尾和胰腺浸润等少见。
（13）生殖系统：女性可有子宫和乳房浸润；男性偶见附睾炎。
（14）肾脏：肾功能衰竭多因高钙血症和肾脏钙质沉着引起；肾结节病临床表现与肿瘤相似；结节病引起的间质性肾炎罕见。
2、胸部影像学特点：
（1）胸片：根据胸片表现对结节病进行分期（表1）
分期X线表现
0 无异常
ⅠⅡⅢⅣ
双侧肺门淋巴结肿大，无肺部异常
双侧肺门淋巴结肿大，伴有肺部网状、结节状或片状阴影
肺部网状、结节状或片状阴影，无双侧肺门淋巴结肿大
肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿
（2）胸部CT：胸内任何组织均可受累，因此CT表现最具多样性和多发性。
·1)肺门和纵膈淋巴结肿大：
特点：多组同时增大，两侧对称、大小一致、密度均匀、边界清晰、少有融合、44%-53%
的结节病淋巴结可有钙化，钙化的淋巴结多数较大，多累及双侧肺门淋巴结，钙化多为局灶性，9%可见蛋壳样钙化。
·2)肺组织浸润：最为丰富多彩，形态各异。
可表现为粟粒型、大小结节型、团块型、花絮状、斑片状、条索状、蜂窝状、空洞型等多种形态。部分病灶呈现游走性特点、变化多端。较少见的病变有：蜂窝肺、囊腔和支扩的形成、肺泡实变等。
·3）胸膜病变：可表现为胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸膜钙化等。
3、支气管镜下表现：
有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节，或呈铺路石样改变。
4、肺功能：
结节病人中约1/3～1/2有肺功能障碍。主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低及氧合障碍。但一氧化碳弥散率（DLco）的降低不如特发性肺间质纤维化明显。有文献报告，I期结节病病人中20%肺功能异常，II期和III期结节病病人中40%～70%肺功能异常。
5、支气管肺泡灌洗：
支气管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴细胞增加，CD4+/CD8+比值增加。当BALF中CD4+/CD8+ >3.5时，本病的确诊率为76%，特异性达到94%。
6、血液检查：
活动期结节病的血清血管紧张素转化酶（SACE）增高。少数病人有高钙血症、高尿钙症。此外，血清γ-球蛋白、血沉和碱性磷酸酶也可增加，但无特异性。
7、67Ga核素扫描：
活动性结节病可见病灶部位同位素标记浓集。约80%的病人67镓核素扫描异常，呈现“熊猫脸（panda sign）”和“l 征（l sign）”。
8、病理学诊断：
非干酪样坏死性肉芽肿改变。支气管黏膜活检确诊率为41%～57%；经支气管镜肺活检确诊率为40%～90%，是主要的取材方法。必要时可行胸腔镜、纵隔镜检查或开胸肺活检，以及受累器官的病理活检。但不建议结节性红斑的活检，因此项检查不能发现肉芽肿病变，所以不具备诊断价值。
9、结节病诊断基本依据：
（1）临床表现：多系统受累但多无症状或很轻
（2）病理学证实非干酪样坏死性肉芽肿改变
（3）除外其他肉芽肿性疾病
以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要说明：
（1）由于结节病的诊断属于一种排他性诊断，因此不可能得到100%的肯定诊断。
（2）结节病的诊断需要肉芽肿累及至少2个以上的独立器官的证明，但并不需要2个器官的组织学证实。例如，某患者皮下结节活检证实为非干酪样坏死性肉芽肿，而同时存在的肺门和纵膈淋巴结肿大则可认为是肉芽肿累及肺内器官，不需要再行肺内病灶的病理活检。
10、结节病诊断需考虑的主要内容：
1) 组织学证据；
2) 估计疾病的严重程度和器官受累情况；
3) 判断疾病的活动性；
4) 决定是否治疗以及治疗给病人带来的可能益处。
如果具有双侧肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑三联征，伴有发热、不适和肌肉痛，可诊断为Löfgren综合征，即急性结节病。
10、病情活动性的判断：以下为疾病活动的标志：
1) 临床表现：发热、呼吸系统症状、肺外表现：如葡萄膜炎、结节性红斑、狼疮样冻疮、多关节痛、心脏症状、面神经麻痹、脾肿大、淋巴结肿大、唾液腺和腮腺肿大等。
2) 影像学表现：肺部病灶进展、HRCT上出现毛玻璃影、67Ga扫描阳性、骨囊肿、脑部MRI或CT异常。
3) 生物学检测指标：血沉增快、SACE增高、高钙血症、肺功能损害、CD4/CD8增高、EKG异常、肝功能异常、血液系统异常等。
鉴别诊断
根据结节病不同的分期，将所需要鉴别的疾病分述如下：[8][2][9][7]
I期结节病的鉴别诊断：
主要需与纵隔肺门淋巴结肿大的疾病相鉴别。
1、肺门和纵隔淋巴结核：
1）多见于青少年；
2）常有发热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状；
3）结核纯蛋白衍生物（PPD）试验常呈阳性；血沉多增快。
4）胸片上：多为单侧或双侧不对称性肺门淋巴结肿大，边缘模糊；
5）CT上：主要累及肺门或气管旁，隆突下少见。
鉴别要点如表2：
表2. 结节病与结核病纵膈和肺门淋巴结肿大的异同点
特点结核病结节病
对称性大小边界密度钙化增强多为不对称的肺门淋巴结肿大
通常较结节病的淋巴结为小
边界不清多见，易于融合
密度不均多见
常伴有钙化，多为弥漫性钙化
增强扫描为周围环形强化影
双侧肺门对称性淋巴结肿大
通常较大
边界清晰，少有融合
密度均匀
可有钙化，多为局灶性，部分呈蛋壳样
增强扫描为弥漫性强化
2、肺癌：
1）多见于55岁以上的男性；
2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状；
3）胸片、CT上多为单侧肺门淋巴结大，密度不均，多有融合，增强明显；常伴肺门肿块、肺不张和胸膜病变；
4）纤维支气管镜检查可见肿瘤，痰液脱落细胞检查可见肿瘤细胞；
5）血清中肿瘤标志物（CEA等）增高。
3、淋巴瘤：
1）30～40岁男性多见；
2）常有全身乏力、消瘦、周期性发热、胸痛和上腔静脉阻塞综合征（65%）等表现；可发生白血病（75%）、中枢神经受累等；
3）胸片、CT上：肺门肿大明显，多不对称，以气管旁淋巴结受累为主；轮廓清楚呈波浪状；密度均匀、多有融合、无钙化；常侵犯肺与胸膜，75%病例出现胸腔积液；淋巴结融合时，上纵隔可向两侧显著增宽。
II 期和III 期结节病的鉴别诊断：
主要与肺内病灶同时伴或不伴纵隔肺门淋巴结肿大的疾病鉴别，包括以下疾病：
1、肺结核：结节病与肺结核的鉴别诊断最为困难，尤其是不典型的结核病——即当病理活检未发现干酪性坏死，抗酸染色阴性时，与结节病的鉴别是临床遇到的一大难题。但二者毕竟是两种疾病，可从以下几方面进行综合分析最后做出恰当的诊断：
1）从临床表现方面进行鉴别，要点如表3：
表3. 结节病与结核病临床表现的异同点
结核病结节病
午后低热常有可有
乏力常见可有
盗汗常见可有
咳嗽、咳痰可有咳嗽、咳痰可有，多为干咳
咯血较结节病多见少见
胸痛可有可有
呼吸困难少见较结核病多见
胸闷少见较结核病多见
肺外表现可累及肺外多器官全身多器官同时受累较结核病多见，尤其皮下结节的出现多提示结节病
2）从肺部部影像学表现进行鉴别，要点如下：
肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现为粟粒型，但粟粒大小均匀一致，与气道无关，边界清晰，无融合；可表现为斑片状、条索状，结节状、空洞性等多种形态，而且多种形态的病灶往往混合存在，形成类似“垃圾堆”样改变：病灶疏密不均，形态不规则，内有空洞，伴钙化、病灶外围见卫星灶等。虽然两者影像学表现非常相似，但病灶以上肺分布为主，游走性不明显，病灶内钙化更明显等有助于结核病的诊断。
3）从病理形态学方面鉴别：病理活检如果发现典型的结核病变，如干酪性坏死性上皮样肉芽肿或抗酸染色阳性，则可确诊结核病。但病理表现往往不典型，如增殖性结核，病灶内无干酪性坏死，抗酸染色多为阴性，此时与结节病的鉴别非常困难。表4所列的要点可帮助鉴别：
表4. 结节病与结核病病理表现的异同点
病理鉴别要点结核病结节病
肉芽肿分布不均匀、境界不很清楚较均匀、境界清楚
肉芽肿大小形态多样性，大小不一较单一、形态较一致
肉芽肿发展阶段新旧不一较为一致
肉芽肿融合常见少见
周围纤维化趋势不明显明显
干酪样坏死常见无
包含体少见较常见
网状纤维较少较多
抗酸染色可找到抗酸杆菌抗酸为阴性
4）有关实验室检查方面进行鉴别：
（1）痰中发现结核菌有助于结核的诊断，但阳性率低。（2）结核病PPD试验常呈阳性，而结节病多为阴性，但也有例外。（3）Kveim-Siltzbach试验阳性可确诊结节病，但由于抗原取材困难，现临床基本无法开展。（4）结节病人中血清血管紧张素转换酶（SACE）升高多见，但结核病也可升高。（5）结节病患者高钙血症，高尿钙的发生率高于结核病。（6）放射性核素67Ga 显像出现“熊猫”征对结节病的诊断有利。（7）BALF 中CD4/CD8>3.5结节病对诊断有利。（8）抗结核治疗有效有助于鉴别。
总之，不典型的结核病和结节病虽然鉴别困难，但以下几点有助于结节病诊断：（1）全身多系统受累，尤其是皮下结节、血液系统受累、面神经受累等以结节病多见；（2）67Ga扫描出现“熊猫”征倾向于结节病的诊断；（3）抗痨治疗无效，激素治疗有效有助于结节病诊断。
2、肺癌：同I期。
3、职业性尘肺：肺内有病灶同时可伴有肺门和纵膈淋巴结肿大，须与结节病进行鉴别。以下几点有利于职业性尘肺的诊断：1）有长期接触粉尘的职业史；2）淋巴结多为轻度肿大，伴有蛋壳样钙化；3）石棉肺可见胸膜结节和斑块。
4、弥漫性泛细支气管炎（DPB）：当结节病的影像学表现以弥漫性小结节影为主时，需要与DPB进行鉴别。以下几点有助于DPB的诊断：1）常有慢性咳嗽、较多脓痰等气道感染表现，伴有活动性气促；2）多有副鼻窦炎史；3）CT上主要表现为沿着气道分布的“小叶中心性结节”，后期常合并支气管扩张；4）痰菌常为绿脓杆菌；5）肺功能以阻塞性通气障碍为主；6）病理学特点为以呼吸性细支气管为中心的终末气道慢性非特异性的全壁炎症，管壁增厚、管
腔狭窄；7）大环内酯类抗生素疗效好。
5、胶原血管病累及肺：类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、进行性系统性硬化病（PSS）、多发性肌炎（PM）或皮肌炎（DM）和干燥综合征（SS）等胶原血管病较易累及肺部，影像学表现也多种多样，须与结节病鉴别。以下几点有利于此类疾病的诊断：1）部分病例有明显的风湿类疾病的表现，如关节肿胀、酸痛、畸形；低热、口干、雷诺氏怔等。2）肺内病变以斑片状、毛玻璃影和实变为主，两下肺明显，常累及胸膜，有一定的游走性。晚期病例可导致蜂窝肺，肺容积缩小；3）风湿类检查项目部分呈阳性；4）肺组织病理表现多为非特异性间质性肺炎，结缔组织和血管受累明显。
6、真菌感染：属于感染性肉芽肿性病变。有些病例临床表现不明显或很轻，有些可有低热、盗汗等全身症状；肺内病灶有一定的游走性和自限性，与结节病有相似之处。以下几点有助于真菌感染的诊断：1）部分病例可找到有机粉尘的吸入史，如整理陈旧图书，打扫室内卫生，澡堂清洁工，或常去洗桑拿浴，或农民，或饲养宠物等；2）肺内病变以絮团状为主，可有空洞，两下肺为多，可累及胸膜，有一定的游走性；3）纵膈淋巴结肿大不明显，即便有也多为轻度肿大；4）真菌抗原检测阳性；5）病理活检发现真菌，以隐球菌和曲霉菌为多；6）抗真菌治疗有效。
7、其他肉芽肿性疾病：如韦格内肉芽肿，朗格汉斯肉芽肿等，临床表现和影像学改变可能相似。主要依靠病理活检进行鉴别。C-ANCA阳性有助于
8、韦格内肉芽肿的诊断。朗格汉斯肉芽肿的影像学特点为小结节影和薄壁的囊；病理活检发现特征性的郎罕氏细胞可确诊。
9、其他肺部炎症：各种病原体引起的肺炎，如细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等引起的肺部炎症，可通过临床表现、周围血像、病原体学检查、特殊的抗原和抗体检查、抗病原体疗效等进行鉴别。
10、外源性过敏性肺泡炎（EAA）：肺内病灶形态多样，须与结节病鉴别。EAA患者多有某种过敏原接触史；纵膈和肺门淋巴结肿大少见；病理活检有助于鉴别。
11、隐原性机化性肺炎（COP）：肺内病灶形态多样、变化多端，与结节病易于混淆。以下几点有助于COP诊断：1）肺门和纵膈淋巴结肿大少见；2）病理活检提示小气道和肺泡管内过多的肉芽组织增殖（增殖性细支气管炎），伴周围肺泡的慢性炎症。这些变化具有均一、短暂的特点；肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，有疏松的结缔组织将成纤维细胞包埋而构成，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”；重者可有纤维化、蜂窝肺。
IV 期结节病的鉴别诊断：
主要与伴有肺纤维化的疾病鉴别。
1、特发性肺间质纤维化（IPF/UIP）: 由于近年来对本病的认识逐步深入，其临床和影像
学特征非常明显，与结节病鉴别困难不大。但当结节病进展到纤维化阶段，不伴有淋巴结肿大时，与IPF/UIP非常相似。以下几点有助于IPF/UIP的诊断：发病隐袭、年龄多大于50岁；进行性加重的活动后呼吸困难和刺激性干咳；双肺velcro罗音、杵状指、发绀；影像学改变为两肺弥漫性网状影和蜂窝肺，沿着胸膜和膈肌分布、肺容积缩小；肺功能改变为限制性通气障碍和弥散功能障碍；血气变化为低氧血症、低二氧化碳血症；病理表现为不均匀分布的正常肺组织、间质炎症、间质纤维化和蜂窝样改变，特点是轻重不一、新老并存、分布不均。
2、胶原血管疾病肺间质浸润：胶原血管疾病，尤其是硬皮病和类风湿性关节炎在疾病的后期常合并严重的蜂窝肺，CT表现上与IV期结节病相似，鉴别要点同前。
3、石棉肺：影像学上与IV期结节病相似，但职业史和肺实质内的纤维条带和胸膜斑块，以及病理活检有助于石棉肺的诊断。
4、亚急性或慢性外源性过敏性肺泡炎：也可出现与IV期结节病相似的网状阴影或蜂窝肺，病理活检有助于鉴别。
5、隐原性机化性肺炎的晚期：临床和影像学表现与IV期结节病相似，但少有纵膈和肺门淋巴结肿大，主要靠病理活检予以鉴别。
疾病治疗
关于结节病的治疗方案，目前尚无国际统一的标准和规范。在每个病例是否需要治疗、如何治疗的问题上尚存许多争议。因此，根据每个病例的病情制定个体化的治疗方案非常重要。通常在采取治疗措施前应考虑两个问题：[2][10][7]
第一，是否需要治疗；
第二，如果需要治疗，如何治疗，包括药物的选择，剂量、疗程、何时减量、如何预防药物的副作用等一系列问题均需要考虑。
（一）总的治疗原则
1、不需治疗的情况：无症状和肺功能正常的I期病人一般不需治疗，需跟踪观察；
2、需要治疗的情况：
1）有全身或呼吸系统症状；
2）同时或单独存在肺外结节病；
3）结节病处于活动期。
在需要治疗的病人中，可进一步区分治疗的绝对指征和相对指征（表5.）
表5. 结节病治疗的指征
绝对指征相对指征
神经系统受累有症状
心脏受累肺部受累
高血钙关节炎
眼部受累，局部治疗无效者肝脏受累
其他重要器官受累全身炎症反应综合征（SIRS）
3、急性结节病：发热、多发性关节炎、结节性红斑者，先给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗。如果症状明显，治疗无效，改为激素治疗。
4、对激素抵抗的严重病例或病情进行性加重的病人可以使用免疫抑制剂。
（二）常用药物
1、糖皮质激素：
激素仍是治疗本病的首选药物。关于激素治疗的剂量和疗程有许多不同的看法。通常起始剂量强的松40mg/d, 有效后逐步减量。总疗程至少1年。有学者主张[11-13]对于病情较重的病人，早期较大剂量的激素静脉用药1-2周，然后改为口服逐渐减量，维持至少2年以上。并不断保持随访，一旦发现复发迹象，及时加量或重新使用激素治疗仍然有效。这种激素的静脉—口服序贯疗法最大的优点是可在短期内快速缓解病情。我科近8年来采取这种方法治疗结节病400余例，发现确实病情缓解快，患者容易接受。我们的做法是：首先根据患者的临床表现、累及的器官以及病变的程度，选择甲强龙1-5mg/kg,静脉滴注，10-14天；症状、体征以及影像学病变明显好转后，改为强的松30-60mg/d,口服，或等效剂量的甲强龙片剂口服；逐渐减量直至停药，大多需要1-2年。许多口服激素效果欠佳的病例，改为静脉用药后疗效明显；个别病例减量过程中病灶再次增大，重新静脉用药治疗，仍然有效。
2、氯喹或羟氯喹：适应于皮肤损害为主的结节病，如狼疮样冻疮以及高钙血症。一般剂量为200～400mg/d。本品与激素合用治疗神经和皮肤结节病有一定疗效。但氯喹容易引起视网膜病变从而导致失明，因此疗程最好限制在6个月以内，并应经常进行眼部检查。羟氯喹眼毒性小于氯喹，可优先选用。
3、细胞毒药物：
用于激素疗效不佳的患者。常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。
1）甲氨蝶呤：
一般剂量为5～25mg/周。低剂量甲氨蝶呤单独使用或与激素联合应用6个月至2.8年，对于激素治疗无效的结节病、复发的难治性结节病有一定疗效，且比较安全。
2）硫唑嘌呤：
一般剂量为50～200mg/d。多应用于慢性结节病或多系统病变的难治性结节病。可单独应用，也可与激素联合应用。
3）环磷酰胺：
一般剂量为50～150mg/d。多用于对激素治疗无效或严重肺外（如神经或心脏）结节病。可以单独应用，也可与激素合用。本品的副作用较大，应严格掌握适应证。
4）苯乙酸氮芥：
一般剂量为4～6mg/d。有作者报道，本品与低剂量激素联合应用对复发性难治性结节病有一定疗效。但因有致瘤的危险，目前少用。
4、酞胺哌啶酮：
原为抗麻风药。具有抗炎作用，可抑制肿瘤坏死因子（TNF）的产生。一般剂量为50～200mg/d。适用于激素治疗无效的或多系统慢性结节病。应注意此药有致畸作用。
5、己酮可可碱：
扩血管药。通过抑制TNF的产生，减少肉芽肿结节的形成。一般剂量为25mg/kg·d，疗程6个月。可改善临床症状和肺功能。
6、infliximab:
为肿瘤坏死因子受体拮抗剂，用于难治性结节病，疗效好，但价格昂贵。
7、酮康唑：
为抗真菌药物，有报道对高钙血症有效。
（三）肺移植
晚期结节病病人可考虑肺移植或其他受累器官的移植。结节病肺移植的适应证：（1）用力肺活量20mg；（4）肺CO弥散量<30%；（5）需要吸氧维持生命；（6）有肺动脉高压存在。但移植后供体肺也可发生结节病，免疫抑制剂可控制结节病的发展。
（四）并发症的治疗
结节病后期容易产生肺纤维化，从而引起支气管扩张、咯血、合并真菌感染等。应给予抗感染、抗真菌、止血等治疗。激素治疗增加骨质疏松的危险，但停药后可恢复正常。Deflazacort 是一种较少影响骨骼的新一类皮质激素，少有引起骨质疏松的报道。补充维生素D、钙剂和降钙素对皮质激素引起的骨质疏松有一定的预防作用，但必须密切监测血钙，因为部分结节病人本身
就可通过增加内源性的维生素D引起高钙血症。
诊断和治疗中存在的问题和困惑
1、临床医生在诊断和鉴别诊断方面遇到的最大问题: 当病理报告不能将结节病和结核病明确分开时，治疗的选择非常困难.此时根据诊断上的三种可能，治疗上也相应有三种选择。
第一种第二种第三种
可能的诊断结节病结核病结节病+结核病
治疗选择激素抗结核药物激素+抗结核药物
主要的优点显效快
可帮助诊断安全
可帮助诊断
安全
显效快
主要的缺点可能造成结核播散
不安全观察时间长
显效慢
可能延误结节病的治疗
无助于诊断
如何选择？结合临床其他资料综合考虑，充分权衡利弊后做出选择
2、结节病激素治疗疗程问题，是否需要终身用药？
应强调个体化原则。密切保持随访，及时调整用药，逐渐减量乃至停药。
3、结节病复发问题，规律性？复发后的再次治疗方案？如何预防复发？
几乎70%的病例停药后都会复发，大多发生在治疗1.5年到2年，停药3-6个月的病例。再次治疗仍以皮质激素为主，多数有效。小剂量较长时间的维持治疗可能有助于预防复发，但疗程长短需根据个体病情而定。保持随访是早期发现复发迹象的关键。
预后与随访
（一）预后
结节病是一种自限性疾病，大多数病人的预后良好，多数有自然缓解的趋势。部分病人可能发展为肺纤维化。约2/3的结节病病人病情可自行缓解，10%～30%的病人发展为慢性结节病，4.7%的病人可发展为肺纤维化。
结节病的病死率为1%～5%。死亡原因多为呼吸衰竭、中枢神经系统或心脏受累所致。
有学者认为，本病的预后与遗传基因有关。
（二）随访
1. I期结节病，每6个月复查1次
2. 其他期结节病每3～6个月复查1次
3. 随访观察至少3年，直至胸部X线正常后2年
4. 对于经激素治疗后缓解的病人应加强随访观察
专家观点
结节病将来的研究方向：
1. 病因的寻找和发病机理的探讨：重点研究个体基因变化对本病的易感性、基因因素与环境因素相互作用的机理
2. 诊断方面：诊断金标准的建立；结节病特异性标记物的寻找，用以帮助诊断、鉴别诊断、指导预后、早期发现病人
3. 治疗方面：如何治疗后期的肺纤维化、如何防止复发、寻找优于皮质激素的其他药物用于结节病的治疗、或改进皮质激素的化学结构，增加疗效、减少副作用。如何防止肺移植后供体肺结节病的发生等。
结节、囊肿型痤疮症状及危害:痘痘情况已经开始恶化怎样治疗聚合 性痤疮 7种吃辣法吃出心动肌肤囊肿型痘痘局部打针额头长痘的原因将抗生素或类固醇打针于囊肿型痘痘。微针疗法囊肿型痘痘借由滚轮的金属针,给皮肤制造很多细小又深层的伤痰瘀型痘痘当归配海带痰瘀型痘痘当归配海带痰瘀型痘痘是硬的,囊肿型的,平时怕热,动不动就流汗,大便也不成型。再吃点海带,海带拌芹菜,少加点鸡胸肉,就是为这种体质的长痘者预备的。第七类:结节、囊肿型痤疮症状及危害:痘痘情况已经开始恶化,部门痘痘由结节恶化而转变为囊肿,对皮肤的危害开始加重,针对大多数亲,在有痘痘的同时伴有毛孔粗大和黑头、白头的题目,给亲参考一下。这就有妇科病的危险了,用当归熬点药喝吧。特别是囊肿型痘痘,我每次都是重点搽的加上今早这次搽了八次了,可它仍是在痛也。肝火旺盛型痘痘。3。临床上,多选用半夏、茯苓、白术、贝母、丹参、红花等健脾利湿和活血化瘀的中药来治疗。长痘部位为全脸。4。可是对还没冒出脓头的痘痘和囊肿型痘痘就没什么效果了。4。留意:体寒的人它专一的杀菌能力可以针对性地消灭菌群、调节皮脂分泌、消除红肿炎症、不留疤痕和色素沉着,适合各种痘痘,特别是囊肿型痘痘的治疗。留有部门痘印型痘痘的美女暗疮囊肿型痘痘,不一定跟火气大有关,多数患者属于痰瘀体质,泛起面色暗沉,轻易水肿、筋骨易酸痛、嗜卧嗜睡、口唇暗紫等症状。果酸换肤:加强痘痘的代谢。混合性痘痘当非炎性痘痘的和炎性痘痘并存时,就会形成混合性痘痘,这类痘
痘是很普遍的一种,经调查,混合性痘痘在痘痘类型中所占比率高达59%,并多见于青少年人群,主要表现为黑头、丘疹、脓疱和囊肿。果酸换肤:加强痘痘的代谢。囊肿型痘痘适合人群:不想吃口服药来治痘的MM们,粉刺、脓疱、发红丘疹,一光扫尽我觉得我应该有这个题目轻松四部曲,快速祛痘更锦绣局部打针:将抗生素或类固醇打针于囊肿型痘痘。这种类型的痘痘治疗相对来说不很难题。 4。买家A,小帅哥,春秋24岁三种整形术,祛痘没商量不断的复发,是困扰痘MM最大的题目;痘痘的产生,尤其是囊肿、聚合型痘痘,从根本上是内分泌失调造成的;因此,要杜绝痘痘的复发,就需要进行内分泌的调节,使体内雌雄激素分泌平衡,内调产品的选择,要特别留意,建议尽量选择如皙肤。果酸换肤:可以代谢角质中的玄色素,让你的色素型痘疤淡化。皙肤泉治疗方法:针对引发痘痘的痤疮杆菌。3。再吃点海带,海带拌芹菜,少加点鸡胸肉,就是为这种体质的长痘者预备的--其他体质的痰瘀型痘痘当归配海带痰瘀型痘痘是硬的,囊肿型的,平时怕热,动不
结节病 结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。其病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。目前病因未明。部分病例有自限性，大多预后良好。其糖皮质激素是主要治疗手段。 一、流行病学资料 1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。 1) 美国估计的年发病率：10-40/10万人。 2) 北欧地区：17.6-20/10万。 3) 日本为 20/10万。 2、有逐渐增多趋势： 1) 英国某地统计1977-1983年6年期间结节病的年发病率为15/10万；而在1962-1977年的15年期间仅3.5/10万。 2) Hiraga等分析了1960年～1999年期间来自日本7个研究中心经临床和病理确诊的4 774例结节病的资料。结果显示，60年代至70年代，日本结节病的发病率为1.6/10万；70年代至80年代为11.2/10万；80年代至90年代为25.6/10万。 3) 俄罗斯结节病的发病率也从1988年的1.9/10万，增至1998年的 4.1/10万。 4) 我国无统计资料；公开报道的结节病病例数，1958年报道第一例，1983年为129例，1990年为768例，1999年增至约3000例。 5) 我院1985年至2005年收治总例数1200例，年平均60例，占呼吸科年总病例数（2000）的3%。 3、流行病学特点： 1) 地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；欧美人发病多于亚洲和非洲；西班牙、葡萄牙、印度、沙特阿拉伯及南美洲的发病率较低。亚洲以日本人较多。 2) 人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人最低（10.9/10万）。 3) 年龄分布：任何年龄均可发病。中青年多发，40岁以下多见。发病高峰在20～29岁。在Scandinavian国家和日本，女性患者发病有两个高峰：第一高峰为青年期 20～29岁。第二高峰为50岁以上的中年期。 4) 性别分布：女性发病略高于男性。男、女比例约为5：7。美国女性病人的年发病率为6.3/10万，男性为5.9/10万。 5) 总的死亡率在1%—5%之.间，死亡原因多为呼吸衰竭；在日本多因心脏受累死亡。 总体看来，结节病发病具有四大特点：第一、时间聚集性：欧洲一些国家好发于春季，南半球国家好发于8-10月份,希腊70%的病例在3-5月发病，西班牙50%患者在4-6月发病，日本大部分患者于6-7月发病[3]。第二、空间聚集性：Hiraga等在对英国马恩岛居民的研究中发现，在诊断前5年及诊断后的2年内，患者间的居住距离小于100米。瑞典北部的瓦斯特伯特省及日本北海道中部的富良野盆地也有类似现象。第三、职业聚集性：在医务工作者、消防人员、海军等人员中发病率较高，最近一项关于结节病病因大型研究（ACCESS）中提到在农业劳动者中发病率也较高[4]。第四、家族聚集性：自德国于1923年首次报道结节病的家族发病情况后，类似情
结节型痤疮 结节型痤疮 结节型痤疮是：在脓疱的基础上，毛囊皮脂内大量的角化物，皮脂和脓细胞堆积,使毛囊皮脂结构被破坏而形成高出于皮肤表面或在皮肤下的红色或浅色结节，较硬。压之有的有痛感，不及时治疗非常容易产生永久性疤痕。 本文摘自：https://www.doczj.com/doc/fb4890922.html, 什么是结节型痤疮 结节型痤疮 结节型痤疮主要是生长在脓疱的基础上，由于毛囊皮质内大量的角化物、皮质和脓细胞堆积，使毛囊内的皮脂结构受到了破坏，形成了高于皮肤表面或者皮肤下的红色或浅色的结节，比较硬，压之还会有疼痛感，如果不及时的进行治疗，
还会产生永久性的疤痕。这种疾病以青春期多见，但也不完全受年龄阶段的限制，从儿童到成人，几乎所有年龄段的人都有可以发病。 结节型痤疮病因 其实，导致结节型痤疮的发生原因较复杂，与多种因素有关，如饮食结构不合理，精神紧张，内脏功能紊乱，生活或工作环境不佳，某些微量元素缺乏，遗传因素，大便秘结等。但主要诱因是青春期发育成熟，体内雄性激素水平升高，而刺激皮脂及毛囊脱落的上皮细胞，聚集成黄白色物质栓塞在毛中内，即形成粉现时粉刺。 结节型痤疮的症状 结节型痤疮 结节型痤疮的症状是在脓疱的基础上，毛囊皮脂内大量的角化物，皮脂和脓细胞堆积，使毛囊皮脂结构被破坏而形成高出于皮肤表面或在皮肤下的红色或浅色结节，较硬、压之有的有痛感，不及时治疗，非常容易产生永久性疤痕。 此外，如果患者患病后得不到有效的治疗，结节以后，毛囊皮脂内既有脓液，细菌残体，螨虫尸体，皮脂腺和角化物，又有感染炎症浸润，触摸起来有肿块的感觉，挤压会有脓血或豆渣样东西溢出，然而这些都是结节型痤疮的症状。 结节型痤疮形成过程
结节性痤疮 结节性痤疮 结节性痤疮是：在脓疱的基础上，毛囊皮脂内大量的角化物，皮脂和脓细胞堆积,使毛囊皮脂结构被破坏而形成高出于皮肤表面或在皮肤下的红色或浅色结节，较硬。压之有的有痛感，不及时治疗非常容易产生永久性疤痕。 什么是结节性痤疮 结节性痤疮 结节性痤疮主要是生长在脓疱的基础上，由于毛囊皮质内大量的角化物、皮质和脓细胞堆积，使毛囊内的皮脂结构受到了破坏，形成了高于皮肤表面或者皮肤下的红色或浅色的结节，比较硬，压之还会有疼痛感，如果不及时的进行治疗，
还会产生永久性的疤痕。这种疾病以青春期多见，但也不完全受年龄阶段的限制，从儿童到成人，几乎所有年龄段的人都有可以发病。 结节性痤疮病因 其实，导致结节性痤疮的发生原因较复杂，与多种因素有关，如饮食结构不合理，精神紧张，内脏功能紊乱，生活或工作环境不佳，某些微量元素缺乏，遗传因素，大便秘结等。但主要诱因是青春期发育成熟，体内雄性激素水平升高，而刺激皮脂及毛囊脱落的上皮细胞，聚集成黄白色物质栓塞在毛中内，即形成粉现时粉刺。 结节性痤疮的症状 结节性痤疮 结节性痤疮的症状是在脓疱的基础上，毛囊皮脂内大量的角化物，皮脂和脓细胞堆积，使毛囊皮脂结构被破坏而形成高出于皮肤表面或在皮肤下的红色或浅色结节，较硬、压之有的有痛感，不及时治疗，非常容易产生永久性疤痕。 此外，如果患者患病后得不到有效的治疗，结节以后，毛囊皮脂内既有脓液，细菌残体，螨虫尸体，皮脂腺和角化物，又有感染炎症浸润，触摸起来有肿块的感觉，挤压会有脓血或豆渣样东西溢出，然而这些都是结节性痤疮的症状。 结节性痤疮形成过程
首先是体内的脏腑功能失调，进而是内分泌失调，导致了皮脂腺分泌旺盛，出现油脂过多，毛孔粗大、堵塞，使角质层增厚，油脂向皮肤表面隆起，细菌有了可趁之机进入毛孔，与油脂混在一起，痤疮丙酸杆菌在缺氧情况下会大量的繁殖，导致炎症细菌侵入形成结节性痤疮。 结节性痤疮生长位置 结节性痤疮 天津瑶芳专业祛痘的专家介绍，结节性痤疮主要发生在脸部，多因长期洁面不当，油脂分泌旺盛及化妆品残余引起毛孔堵塞引起痤疮。多分布痤疮种类为脓包性痤疮、囊肿性痤疮、如果得不到妥善治疗会加深炎症，出现结节性痤疮。 结节性痤疮症状分级 由于每个人的身体情况有所不同，痤疮的受损程度也会有所不同，其发病的表现也会不一样。对于结节性痤疮的轻重进行了分级，下面就由专家为您进行详细的介绍。 一期：出现粉刺少量的丘疹与脓包，皮肤破损不超过30个。
结节性硬化症 Bourneville-Pringle病又称结节性硬化症，主要表现颜面部皮脂腺瘤、癫痫、智力不足及眼部视网膜等处的病变。亦可有颅骨钙化，或合并心、肾、骨等部位的肿瘤。为常染色体显性遗传病。 简要介绍 结节性硬化症(tuberoussclerosis)又称结节性脑硬化Bourneville病本病可归类于神经皮肤综合征(亦称斑痣性错构瘤病)，是源于外胚层的器官发育异常所致病变累及神经系统、皮肤和眼，也可累及中胚层内胚层器官如心肺骨肾和胃肠等。本病常侵犯多个脏器及组织任何器官或组织几乎均可受累临床表现因病变部位的不同而复杂多样可出现
肾功能衰竭心力衰竭癫痫持续状态、呼吸衰竭等并发症。 结节性硬化症 结节性硬化症(tuberoussclerosis)临床以面部皮脂腺瘤、癫痫发作及智能减退为临床特征。本病是常染色体显性遗传但散发病例亦不少见。据文献报告，本病的发病率约为1/10万～3/10万患病率为5/10万男女之比约2∶1～3∶1 主要病因 结节性硬化症(tuberoussclerosis)属于常染色体显性遗传，但亦常见散发病例。基因定位于9q34或16p13.3为肿瘤抑制基因，分别命名为TSC1和
TSC2；基因产物分别为Hamartin(错构瘤？)和tuberin(马铃薯球蛋白)均调节细胞生长。 发病机制 神经胶质增生性硬化结节广泛发生于大脑皮质、白质基底节和室管膜下，常伴钙质沉积可出现异位症及血管增生等。 结节性硬化症 脑部的病理变化为大脑皮质有很多硬实的结节，白质内有异位细胞团，脑室壁内亦有小结节皮质结节的数目为1～40个不等，以额叶为最多，但
按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬变）。 按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化。 发病原因 引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。 一、病毒性肝炎：目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。 二、酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前认为酒精对肝脏似有直接毒性作用，它能使肝细胞线粒体肿胀，线粒体嵴排列不整，甚至出现乙醇透明小体，是肝细胞严重损伤及坏死的表现。 三、营养障碍：多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。动物实验证明，喂饲缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。 四、工业毒物或药物：长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲喋呤（MTX）、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。 五、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。 六、代谢障碍：如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson病）等。 七、胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。 八、血吸虫病：血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。 九、原因不明：部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。[1] 发病机制及病理生理 肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。正常肝组织间质的胶原(I和Ⅲ型)主要分布在门管区和中央静脉周围。肝硬化时I型和Ⅲ型胶原蛋白明显增多并沉着于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙(Disse腔)的贮脂细胞(Ito 细胞)，该细胞增生活跃，可转化成纤维母细胞样细胞。初期增生的纤维组织虽形成小的条
什么是结节性红斑？ 结节性红斑（Eryfhemamodosum）是一种急性炎症性疾病，常侵犯双下肢膝以下小腿内侧，也可侵及小腿外侧、膝以上大腿、甚至侵及上肢，头面部少见。表现为肢体双侧对称性或鲜红色、或暗红色、或紫红色结节性损害，压痛明显，一般不痒。是由某种原因所致的真皮深层或皮下组织的局限性血管炎。该病可以是一种单独的疾病，也可以是某些全身性疾病的一种皮肤表现。本病好发于青年女性，某些患有全身性疾病的男性患者（如白塞氏病）也可有结节性红斑的表现，一般以秋冬寒冷季节发病为多。 结节性红斑好发于四肢，特别是发于双下肢胫前的以皮肤红斑及皮下结节为主要损害的变异性结节性血管炎。主要是由于溶血性链球菌感染在体内变异导致发病，病毒、霉菌、结核或药物可致同样反应，另外结节病、麻风、淋巴瘤、白塞病、性病性淋巴肉芽肿、猫抓病等可出现相似病症。磺胺类药物，口服避孕药以及溴化药可诱发结节性红斑。 结节性红斑常见于青壮年，尤以女性为多，男女之比约1.3比6；一般容易在春天或秋冬季发病。不少患者于发病前1～2周可有上呼吸道感染症状。全身症状往往有浑身不适、乏力、低热、关节及肌肉酸痛等。如伴随有其他全身性自身免疫性疾病，则伴有原发疾病的表现。 结节性红斑可急性发病，也可隐袭起病。皮损好发于小腿伸侧，有时大腿下段和臀部亦可波及，少数患者上肢也可受累，但颜面部位通常不受侵犯。 发病时皮下结节周围出现红斑，红斑中央可触及硬结。最初红斑颜色多呈鲜红色，约经2周左右后，逐渐变成暗红色或淡紫红色；结节性红斑数目多少不定，小的如花生米粒大，大的如核桃大，局部可有多个结节聚集，或散在对称性分布。结节一般不会破溃，相互邻近的结节可以彼此融合可形成较大硬块。如果局部血管受压，静脉回流受阻，可引起小腿下部轻度水肿。结节处自觉有痛感，尤其是触压痛比较明显。经过3～6周后，结节逐渐消退，但屡见再发，呈此起彼伏之势，且消退后红斑处会留有色素沉着，即皮肤有暗褐色斑纹，但此时一般无痛痒感觉，愈后不留瘢痕。此后复发时可见新的皮下结节分批分期不断出现，使病情迁延不已，长期不愈。 结节性红斑实验室检查白细胞轻度增高，血沉快，C反应蛋白增高，C3增高，抗“O”值高，结核菌素试验多呈阳性。真皮中下部及皮下明显水肿，汗腺及血管周围有围管性浸润，早期病变在脂肪小叶间隔内，有小片散在淋巴细胞及不等量嗜中性粒细胞浸润，血管内皮胞增生，血管壁增厚，偶有血栓形成。陈旧皮损浸润以淋巴细胞及组织细胞为主，间有巨噬细胞及纤维组织增生。 本病的主要特征是结节多数呈对称分布，结节中间有硬节，不破溃，有疼痛或灼热痛，压重疼痛明显加重。愈后不留疤痕。绝大多数患者发病初期分布在小腿和脚部。 而硬结性红斑中年女性发病多，小腿屈面深而大，暗红色硬结可破溃；结节性血管炎多见于中年女性，小腿屈面出现深在大小不等硬结，消退后易纤维化。常季节性发作，有些病侧伴有脉管炎. (一)诊断 本病好发于青年女性，春秋季常见。一般对称发生于小腿伸则。皮疹为数个大小不等的结节，鲜红或暗红，不破溃，自觉疼痛。组织病理表现为：真皮非特异性炎性病变，呈血管
结节性红斑（Eryfhema modosum）结节性红斑是一种真皮脉管和脂膜炎症所引起的急性炎症性疾病。为对称性鲜红色结节性损害，压痛明显。临床上常见散在的皮下结节，鲜红到紫红色，大小不等，按之疼痛。以好发于小腿伸侧为特征。多见于中青年女性，男女比例约为1：5。以春秋季发病者为多。结节性红斑属于中医“瓜滕缠”、“湿毒流注”、“梅核丹”、“室火丹”等范畴。 什么是结节性红斑? 结节性红斑是一种急性炎症性疾病，常侵犯双下肢膝以下小腿内侧，也可侵及小腿外侧、膝以上大腿、甚至侵及上肢，头面部少见。表现为肢体双侧对称性或鲜红色、或暗红色、或紫红色结节性损害，压痛明显，一般不痒。是由某种原因所致的真皮深层或皮下组织的局限性血管炎。该病可以是一种单独的疾病，也可以是某些全身性疾病的一种皮肤表现。本病好发于青年女性，某些患有全身性疾病的男性患者（如白塞氏病）也可有结节性红斑的表现，一般以秋冬寒冷季节发病为多。 结节性红斑的病因有哪些? 代医学对其病因尚不明了，可能是由于多种因素激发机体自身免疫系统而发生的一种皮肤免疫反应；某些治病细菌如链球菌和结核杆菌等也可能导致该病发生。一般认为该病多与感染、药物、全身性或内脏性疾病等有关，但仍有大约50%左右的患者无明显原因。最值得重视的原因有两方面：即感染和自身免疫反应。感染是本病最常见的病因之一。某些患者抗链“O”值高于正常，或发病前曾有上呼吸道感染病史，提示有链球菌感染的可能。另外，该病也可能是由真菌或结核菌感染所致。自身免疫性全身性疾病如系统性红斑狼疮、白塞氏（Behcet）病、溃疡性结肠炎、白血病及其他恶性肿瘤等，也可伴发结节性红斑样病变，特别是白塞氏病，结节性红斑常作为其特征性表现之一而具有诊断学价值。 结节性红斑的病理改变如何? 结节性红斑的发病机理，有人将其视为一种变态反应，属于迟发性变态反应范畴，但也可能与第Ⅲ型变态反应有关；也有人认为其发病是由于自身免疫反应在皮肤表现的结果。本病组织病理学检查结果，为真皮和皮下组织的炎症病变。总的来说，其主要表现是血管炎，多发生在较大的小静脉血管内壁，有炎性细胞浸润及内皮细胞增生，但一般血管腔通畅，不发生闭塞，也无血栓形成。血管周围也可有炎症细胞浸润，早期以嗜中性粒细胞为主，晚期则淋巴细胞增多。结节性红斑有哪些临床表现?结节性红斑常见于青壮年，尤以女性为多，男女之比约1.3比6；一般容易在春天或秋冬季发病。不少患者于发病前1～2周可有上呼吸道感染症状。全身症状往往有浑身不适、乏力、低热、关节及肌肉酸痛等。如伴随有其他全身性自身免疫性疾病，则伴有原发疾病的表现。 结节性红斑可急性发病，也可隐袭起病。皮损好发于小腿伸侧，有时大腿下段和臀部亦可波及，少数患者上肢也可受累，但颜面部位通常不受侵犯。
概述结节性硬化（tuberous sclerosis）又称Bourneville 病，以癫痫发作、智能障碍和面部皮肤血管痣为其三大特征。大多呈常染色体显性遗传，发病率为1/10万，患病率为5/10万，男女之比为2：1. 病因和发病机制本病呈常染色体显性遗传，有遗传异质性，由9q34．1-q34．2、11ql4-q23或12q22-q24．1座位的基因突变所致。显性遗传，多数为散发病例。基因产物分别为Hamartin 和tuberin，均调节细胞生长。病理改变硬化结节广泛发生在大脑皮质、白质、基底节和室管膜下。系由原始的神经胶质增生所致，有多核的巨大细胞，可发生囊性变或钙盐沉积。常伴发脑血管畸形、神经胶质瘤、脑膜瘤和错构瘤。面痣并非真的皮脂腺瘤，而是起源于皮下组织内的终末神经纤维、增生的结缔组织和血管。可伴发视网膜晶体瘤、视神经胶质瘤、心脏横纹肌瘤、其他脏器肿瘤和骨骼畸形等。临床表现一、皮肤损害特征性表现为口鼻三角区对称蝶性分布皮脂腺，呈淡红色或红褐色针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹，约90%4岁前出现，随年龄增长丘疹逐渐增大，青春期后融合成片，可发生在前额，很少累及上唇。85%患者出生后就有3个以上1mm长树叶形色素脱失斑，沿躯干四肢分布。约20%患者10岁后可见腰骶区灰褐色粗糙的鲨鱼皮斑，略高于皮肤，为结缔组织增生所致。也可见牛奶咖啡斑、甲床下纤维瘤和神经纤维瘤等。二、神经系统损害 1、癫痫：70%-90%患者出现癫痫发作，开始为婴儿痉挛症，若伴有皮肤色素脱失可诊断为结节性硬化症；以后转化为全面性、简单部分性和复杂部分性发作，频繁发作者多有违拗、固执和呆滞等性格改变。2、智能减退：多呈进行性加重，常伴有情绪不稳、行为幼稚、易激动和思维紊乱等精神症状，智能减退者几乎均有癫痫发作。3、少数病人伴颅内压增高及单瘫、偏瘫或锥体外系症状等神经系统体征。三、眼部症状50%患者有视网膜和视神经胶质瘤。眼底检查可见视乳头附近多个虫卵样钙化结节或视网膜周边黄白色环状损害。容易误诊为视乳头水肿或假性视乳头炎。四、内脏损害肾肿瘤和囊肿最常见，其次为心脏横纹肌瘤、肺癌和甲状腺癌等。实验室及其他检查一、脑脊液检查正常。蛋白尿和镜下血尿提示肾脏损害。二、EEG显示高波幅失律及各种痫性波。三、头颅平片可见脑内结节性钙化及巨脑回压迹。诊断和鉴别诊断根据常染色体显性家族遗传史，典型癫痫、智能减退和特殊面痣为具有诊断意义的三个症状。头颅摄片见到分布在脑室周围的钙化斑或CT显示脑室壁室管膜下小结节均可确诊。可依据面痣与其他能引起婴幼儿癫痫和智能障碍的疾病相鉴别。治疗本病目前没有特异性治疗方法，对症治疗如控制癫痫发作，婴儿痉挛可用ACTH治疗；应用脱水剂降低颅内压，脑脊液循环受阻可手术治疗，面部皮脂腺瘤可行整容术。
结节性痒疹是什么 *导读：结节性痒疹又名结节性苔癣，是一种多发于成年女性的慢性皮肤炎症。患者在患病初期会出现米粒大的疹物，后来逐渐发展成为黄豆大小的半球形隆起结节。疹物的表面粗糙，呈褐色或者灰褐色。患者有剧烈的瘙痒感，搔抓之后会又出血和脱皮的现象。结节性瘙痒一般发生于四肢，少数发生在背部，数量有多少。病程缓慢，很多患者长期不愈。…… 结节性痒疹又名结节性苔癣，是一种多发于成年女性的慢性皮肤炎症。患者在患病初期会出现米粒大的疹物，后来逐渐发展成为黄豆大小的半球形隆起结节。疹物的表面粗糙，呈褐色或者灰褐色。患者有剧烈的瘙痒感，搔抓之后会又出血和脱皮的现象。结节性瘙痒一般发生于四肢，少数发生在背部，数量有多少。病程缓慢，很多患者长期不愈。 患上结节性痒疹的原因有很多，常见于被蚊子或其他昆虫叮咬。还有可能是患者内分泌失调或肠胃功能紊乱。遗传因素也有可能导致结节性痒疹。 预防结节性痒疹要注意以下几点。第一，要注意生活环境的卫生。清除蚊子和毒虫的来源，从源头上避免结节性痒疹的发生。第二，良好的精神状态，要保持充足睡眠，减少熬夜和劳累，良好的身体素质自然就不易发生结节性痒疹。第三，注意调整肠胃功能，肠胃功能紊乱也会引起结节性痒疹，所以要注意日常饮食，
少吃油炸辛辣食物。第四，避免皮肤刺激，少接触容易刺激皮肤的气体和物体，这样就能减少结节性痒疹的发生几率。 治疗结节性痒疹的方法有几种：1、最常见的治疗是改善生 活卫生环境，防止蚊虫叮咬，避免刺激皮肤。2、可以适当食用 糖皮质激素或焦油类制剂，严重的患者可以外贴含醋酸曲安奈德，或者使用新霉素的肤疾宁硬膏。还可使用局部封闭注射法。3、 使用抗组胺药或免疫抑制剂进行全身治疗，有一定的疗效。如果患者皮损增生明显，可以口服维胺酯治疗。4、可选择物理疗法 治疗，如冷冻、电烙、激光疗法等。5、中医药方治疗。 结节性痒疹患者要注意卫生，避免蚊虫叮咬，还要注意不能用力的搔抓，以免留疤或加重病情。
结节性与囊肿型痘痘的区别和诊断 关于痤疮，即常说的青春痘、痘痘，大家都比较熟悉，或多或少在自己身上出现过，但其实痘痘的临床表现形式非常复杂，比如结节性的、丘疹、囊肿型的等等，今天我们跟大家科普其中的两种：结节性痘痘和囊肿型痘痘，这两者之间的区别是什么？我们如何来判断或者诊断呢？ 一、两者的区别： 囊肿性痤疮初起损害多为黑头粉刺，丘疹、脓疱外，尚可见有蚕豆至指甲大的炎性结节或囊肿。挤压后可见有头部呈黑色而体部呈黄白色半透明的脂栓排出，皮疹顶端可出现小脓疱，破溃或吸收后遗留暂时性色素沉着或小凹状疤痕。 结节痤疮是在脓疱的基础上，毛囊皮脂内大量的角化物，皮脂和脓细胞堆积，使毛囊皮脂结构被破坏而形成高出于皮肤表面或在皮肤下的红色或浅色结节，较硬、压之有的有痛感，不及时
治疗，非常容易产生永久性瘢痕。 二、两者的诊断： 1、丘疹性痤疮皮损以炎性丘疹为主，丘疹中央可有一个黑 头粉刺或是顶端未变黑色的脂栓。 2、脓疱性痤疮皮损以脓疱、炎性丘疹为主。脓疱多发生于 丘疹顶端，破溃后可流出粘稠的脓液。 3、囊肿性座疮形成多数大小不等的皮脂腺囊肿，常继发化 脓感染，破溃流脓，形成窦道及疤痕。 4、结节性座疮当发炎部位较深时、脓疱性座疮可以发展成 厚壁的结节，大小不等，呈淡红色或紫红色。有的位置较深，有的显著隆起呈半球形或圆锥形。可长期存在，有的渐渐吸收，有的化脓破溃而形成显著的疤痕。 至此，我们对于结节性痘痘和囊肿型痘痘已经有一定的认识，囊肿型的痘痘要关注是否有黑头及脓包状，有时用手解压有黄白色的液体排除，大的如蚕豆般大小；而结节性一般手感较硬，大力压时候会有些痛感，如果处理不及时会留下永久性的痘印。