1、高精度手术导航的研究与应用
绪论：
传统的外科手术，无论是术前规划还是术中决定手术进程都依赖于医生的经验。然而，术前对病灶部位没有准确的三维结构描述，术中仅能见到暴露于表面的区域，对体内手术操作存在较大风险。从而传统外科手术往往会造成手术开口大，术后恢复时间长等问题。
随着数字图像处理、计算机视觉、网络通讯等技术飞速发展，形成了一个新的研究及临床应用热点：计算机辅助手术（Computer Aided Surgery, CAS。CAS 利用计算机技术模拟和指导手术所涉及的各个过程，包括术前规划，手术导航，辅助性治疗规划等。CAS相对于传统外科手术，有术前规划更准确，手术微创、快速、安全等优点。
手术导航系统（Surgical Navigation System SNS是CAS的一个应用，它将病人术前影像数据和术中病人解剖结构准确对应，在术中为医生实时进行导航。
图1-1是手术导航系统的一个示意图，它包括手术器械、光学跟踪系统、图形工作站和显示设备。
手术导航系统的发展历程
1881年，Zernov制成了脑测量仪并应用于临床，完成了人类最早的立体定
向手术。1908年，Horsley和Clarke创建脑立体定向技术。1947年，瑞典科学家Leksell设计的半弓形头架为脑立体定向外科的发展奠定了基础。1979 年, Brown发明了用定位框架与CT扫描一起配准，用于神经系统非功能性疾病。1986
年Robert及其同事讨论的一种与CT图像、显微镜相结合的无框架定向手术系统的观念一出现，就迅速激起了设计制造无框架定向手术的热潮。
此后，随着数字控制技术的应用，形成了一系列机械导航系统。1986年
Roberts首次报告使用声波数字化仪跟踪手术器械或显微镜的方法。1991年
Kato报告了电磁数字化仪的设计原理和临床应用，该系统主要由三维电磁数字化
仪、三维磁源、磁场感应器和计算机工作站构成。1992年美国将红外线数字
化仪导航应用于临床，那是世界上首台光学手术导航系统。
机械导航系统
机械导航系统包括框架式机械系统和无框架机械臂定位系统。框架式机械系
统，又称为框架机械立体定向仪。其特点是精度比较高，但是设备比较笨重，病人比
较痛苦，也会影响手术视野，妨碍医生的操作。目前，有框架立体定向手术系统仍广
泛应用于神经外科的微创手术，完成如穿刺、高频电极治疗、定向放疗等需要高定位
精度的微创手术。
此后，随着数字控制技术的应用，又出现了无框架机械臂定位方式，这一系统
在手术中不用机械框架进行定位，同时将机械臂技术和计算机技术紧密结合来实现实
时定位。机械臂上有多个关节，手术中计算机通过测量关节的相对运动来确定机械臂
的位置。缺点是机械臂使用不便，定位精度不够，限制了它的应用。
超声波导航系统
超声波定位的原理是超声测距。这类系统一般由超声波发射器、接收器、手术器械和计算机组成。发射器安装在标架上，接收器安装在手术器械上，以固定声速计算发射器和接收器之间的相对距离，然后以发射器为中心，相对距离为半径作球面，球面的交点就是接收器的空间位置。采用阵列接收器，通过时间平移、缩放以及智能求和回波能量，可以构建高清晰度的图像。在严格的实验室条件下，超声波定位的精度可达到0.4mm。超声波定位的缺点是易受环境噪声的干扰，而且因为系统假设超声波在空气中的传播速度是常数，所以空气温度、气流和非
均匀性都会影响系统精度。
电磁波导航系统
电磁波定位的原理如图1 -4所示，一般包含三个磁场发生器和一个磁场探测器。每个磁场发生器线圈定义空间的一个方向，探测器线圈检测由磁场发生器发射并通过空气或软组织的低频磁场，由各发生器间的相对位置和接收到的信号就可以确定探测器的空间位置，从而实现对目标的定位，其定位精度可达2mm。这种定位方法造价低，方便灵活，探测器与发生器之间没有光路遮挡问题。缺点是它对金属物体很敏感，特别是对手术区域中的铁磁性仪器。由于手术室中监护仪、麻醉机、高频电刀等设备的频繁使用，使得空间中存在大量多频谱电磁波干扰，影响电磁导航的准确性和可靠性。
光学导航系统
90年代出现了光学导航系统，HeilBru n等人利用三目和双目机器视觉原理，
使用普通光或红外光成像系统实现空间定位，这种定位仪的精度较高，应用灵活方便，但易受术中物体的遮挡、周围光线及金属物体镜面反射的影响。光学导航系统是目前手术导航系统中的主流方法，分为主动式和被动式两种，它们都以CCD 摄像机作为传感器。主动式光学导航系统在手术器械上安装几个红外发光二极管，它们发出的红外光被摄像机采集。被动式光学导航系统是在摄像机周围安装红外光源，在手术器械上安装几个红外反光小球，由反光球反射的红外光被摄像机采集。
手术导航的优点
1. 术中配准病人实体和病灶部位三维重建后的数据，利用跟踪定位系统定
位手术器械，可实时显示手术器械相对于病灶部位的位置。从而可以观察到病灶部位内部或者软组织覆盖下的结构。这使得手术可以做到微创，减短术后的康复期。
2. 手术导航仪可以全程记录手术过程及术中各种数据，可用于术后分析。
3. 可以借助手术导航系统执行异地手术，使得更多患者能享受到专家级的手术治疗。
4. 手术导航系统促使了手术方式的革新，如内窥镜手术、微创手术和远程手术等。
手术导航的现状和前景
自1990年，美敦力公司推出全球第一台红外手术导航系统Stealthstation 以来，导航系统的应用迅速发展。手术导航系统最早应用于神经外科领域，近年来,随着导航技术的不断发展，其临床范围已逐步扩展到功能神经外科、脊柱外科（骨科）、耳鼻喉科、整形外科等。如神经外科颅内肿瘤的切除（特别是肉眼难以分辨或血管丰富的小病灶、脑深部的病灶、以及脑内边界不清的病灶如大型胶质瘤等），功能神经外科立体定向活检与运动性疾病的治疗（如帕金森氏疾病），脊柱外科锥弓根钉植入、畸形矫正、颈椎手术、与最新开发的经皮穿刺、关节置换等复
杂的骨科手术，耳鼻喉科包括前颅底、侧颅底、骨瘤切除、幼儿鼻腔鼻窦等所有耳鼻喉科手术，整形外科颌面手术、口腔植入手术等。
当前国内医院使用的大多是国外导航系统，价格比较昂贵，医患双方负担较重，极大地限制了使用范围。因此，手术导航技术在国内普及率还相对较低，地区分布主要集中在东部沿海省份的大型神经外科中心，相当一部分医院的外科医生对手术导航的概念及优势仍不了解。另外，引进手术导航设备操作比较复杂，改变了外科医师业已习惯的手术流程，对操作医师的计算机应用技巧、外语水平以及影像学知识提出了更高的要求，这也是制约手术导航技术应用和推广的因素之一。
借助手术导航仪，医生可进行高精度的复杂手术操作，大大提高了手术质量。手术导航仪在医学临床应用上可以实现有关结构内部的“漫游”，也可进行介入微创手术模拟；开展基于导航的外科手术，可以提高手术的安全性和成功率；可为各种手术预期结果做出虚拟模型，预先展示手术结果；对复杂疑难的手术，可在赋有病人影像资料的虚拟人体上反复探究各种不同手术入路所遇到的问题，提高术前准备工作的质量。此外，还可为疾病诊断和新医疗手段的开发提供参考，促进形成新一代医疗高新技术产业。因此，外科手术导航仪具有广阔的应用前景。手术器械的高精度重建算法
传统手术器械利用标志点进行识别，然后利用标志点的位置求得手术器械的姿态，利用工作点与标志点的关系求得工作点位置。本文在此方法的基础上引入了手术器械三维重建环节，利用手术器械自身的结构信息对标志点的位置进行矫正，得到更高精度的标志点位置信息。
传统手术器械利用标志点进行识别，然后利用标志点的位置求得手术器械的姿态，利用工作点与标志点的关系求得工作点位置。但由于光线变化，环境影响，地面震动，摄像机采集时的舍入误差，摄像机的标定误差，投影中心点与实际球心的不重合以及一些不可控噪声的影响下，标志点的重建结果会有误差。
本文在此方法的基础上引入了手术器械三维重建环节：在进行手术器械识别后，利用手术器械自身结构信息作为标志点投影方程的约束重建同一个手术器械的
所有标志点，以期得到更准确的重建结果。
2、基于MRI 术中成像的神经外科手术导航系统关键技术
影像导引下的外科手术( IGS) 是借助于医学影像提供的信息, 通过手术过程的可视化提高手术质量的一种新的技术手段。
手术精细程度和脑内功能结构的复杂性，IGS的目标就是增加在介入或者手术过程中的可视化, 使介入或者外科手术更为精确, 在更为干净地切除病灶的同时, 最大限度地保护正常组织。影像导引下的外科手术可以减少对病人不必要的伤害, 加快病人伤口痊愈的速度, 减少手术室被占有的时间, 减少病人的等待时间和住院时间, 具有很多优点。
无缝连接是指所有的影像在三维空间内没有重叠和遗漏, 尤其在手术的区域内, 不能因为图像处理而形成新的畸变、重叠和遗漏。
整个手术包括手术治疗计划(计算机模拟)、影像导引的手术、手术结果的评价等步骤。
手术前除了要尽可能地采集解剖学信息外, 还要采集人脑认知功能的信息、神经纤维束走向的信息、脑内代谢和血流方面的信息等。把这些信息准确定位在解剖学结构上, 以便让医生可以有效地区分正常组织和病理组织, 保护好病人脑内的神经节和神经纤维束通路。
病人进入手术室之后, 手术过程中的关键技术主要是导航和定位。导航是要显示患者的病灶部位及其与相邻组织的关系, 同时要显示手术器械运动的情况, 如果能够标记病灶被切割的情况就更好。导航和定位的方法很多,核心是软硬件
的精确度, 要求满足 1 mm 以下的定位精度, 并要求不受外界的干扰。目前用于导航的工具包括红外光、普通可见光、超声波、电磁波等。
术中采集的图像和手术计划图像之间的快速分割、配准、融合和显示技术是术中MRI 成像期间要解决的另外一类问题合, 术中图像和计划时图像之间有很多差别, 这种差别已经超越了常用的包括形状和大小都发生变化、但是仍然具有拓扑不变性的各种配准方法, 涉及到手术过程和手术之后的物质内部运动, 病灶位置、神经节和神经纤维束的位置都有可能发生变化的情况。
手术谈话要点： 1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能； 2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能； 3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命； 4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能； 5.术后手术区颅骨缺损可能； 6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危 及生命； 7.其他不可预料的并发症。 一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）： （麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术后首次： 手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。 处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。 术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。 一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）： (体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝
神经外科的基本操作很多,我想建议开展一个交流区,从最小的操作开始,如冲水器的使用,电凝的使用,吸引器使用等这样不经意的动作.请各位战友能积极参与,贴出你的心得体会,以供我等学习之用.这样更利于神外的发展. 这是以前一个置顶的帖子，从中学到很多，请大家继续延续我们的交流，以下是gulang100 战友整理的一些内容，希望可以节省大家的时间 神经外科的手术经验交流 神外同仁： 我把收集的神经外科的手术原则拿出与大家共享，望都有借鉴，为中国外科事业做贡献 [color=red]神经外科手术的若干要点 Ossama Al-Mefty 著，清风译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function. 保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。 12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 维持正常脑灌注压。 13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。 14. Repair defects with vascularized tissue. 修复缺损要用带血管蒂的组织。 15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once. 肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。 16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是
(19)中华人民共和国国家知识产权局 (12)发明专利申请 (10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请号 201910140538.5 (22)申请日 2019.02.26 (71)申请人 中国电子科技集团公司信息科学研 究院 地址 100086 北京市海淀区四道口北街36 号院4号楼 (72)发明人 孟繁乐 查文中 葛建军 王蓉 孟祥瑞 (74)专利代理机构 北京辰权知识产权代理有限 公司 11619 代理人 刘广达 (51)Int.Cl. A61B 34/20(2016.01) A61B 34/10(2016.01) A61B 90/00(2016.01) (54)发明名称 一种基于增强现实技术的神经外科手术导 航方法和系统 (57)摘要 本发明提供了一种基于增强现实技术的神 经外科手术导航方法和系统，该方法包括：S1、术 前准备：导入病人的术前医学影像，将多种模态 的影像进行融合；制定手术计划；S2、自动配准： 确定世界坐标系；求解影像坐标系与世界坐标系 之间的空间变换关系；S3、跟踪引导：将影像空间 中的手术计划映射到世界坐标系，根据增强现实 眼镜相对于世界坐标系的实时位姿，将手术计划 叠加显示在增强现实眼镜所观察到的病人头部 中，并且在增强现实眼镜移动时，手术计划保持 与病人头部的相对位置不变。该系统包括：增强 现实眼镜和工作站。本发明无需空间定位装置及 跟踪器，免于该装置占据手术室内空间；通过增 强现实眼镜直接跟踪手术器械，避免了空间定位 装置与跟踪器之间的光学遮挡问题，且医生无需 在显示器与病人之间切换视线；自动配准使得该 系统操作简便。权利要求书2页 说明书5页 附图1页CN 109758230 A 2019.05.17 C N 109758230 A
神经外科手术入路（六）--松果体区 笔者端详着James L. Poppen（1903–1978）肖像，情不自禁地再次想起经典的力量。 西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版，其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N. Bruce教授的手笔。Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3. Dandy: Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen: Transcortical Transventricular Approach 但是，这四种入路各自的优缺点，Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述，却没有列出清晰的图表显示。 日本学者，确实细致、简洁。Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor: surgical anatomy and approach （Journal of Neuro-Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。笔者读来，印象深刻，并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论，无非都是围绕着这四个图表展开。 本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈
颅咽管瘤 气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取左翼点+纵裂切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。硬脑膜张力不高。电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜并悬吊。用蛇形牵开器牵开额叶。剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。术中见左侧视神经扁平、上抬。鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。硬膜外放置引流管一根。颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利，出血400ml。输浓缩红细胞2u。 脑外伤开颅手术 气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取右额颞部皮肤切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻
向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。。硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。手术全部清除血肿，彻底止血。脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。脑搏动良好，但脑压仍高。人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。放回皮瓣，逐层缝合。手术顺利，出血约500ml，输浓红8单位，术后安返病房。 基底节脑出血开颅血肿清除 气管插管全麻成功后，仰卧左侧头位。取右额颞“马蹄形”头皮切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开固定。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。骨缘骨腊止血，硬膜悬吊。见硬脑膜张力高并蓝变，电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜。分离侧裂中部额侧切口约2cm。导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm×8cm×8cm的脑内血肿、呈血凝块样。手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。硬膜外彻底止血并留置引流管一根。行去骨瓣减压。放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利。术后入监护室。
神经外科的手术原则 Ossama Al-Mefty 著，徐桂兴译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 为尽可能保护脑组织，需要尽可能多的切 除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要尽力在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于脑膜瘤手术是不可缺少的，掌握它。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离方式。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle. 尽量减少挤压或牵拉脑组织的 任何部位，“温柔、温柔、再温柔” 。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 第一次手术中应积极地追求全切，因为第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。第一时机是最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用是神经外科手术中 是必不可少的。多多练习。. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一名血管外科医生：,保护、修复或重建血管，因为功能和生命始于此。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them., 静脉比 你想象中更重要，尽可能保留静脉。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.
一、动脉瘤术后观察与护理 1、观察生命体征：呼吸、血压、脉搏及经皮氧饱和； 2、观察意识：神志、瞳孔、光反应； 3、各种管路：胃管、引流管、尿管、气切套管； 4、四肢活动度，包括肌力的判断； 5、饮食的护理； 6、心理护理； 二、垂体瘤术后的观察与护理（视力、尿量、鼻漏） 1、体位: 脑脊液鼻漏应取去枕平卧位7~15d。无脑脊液鼻漏血压平稳抬高床 头15°~30°,以利呼吸，并降低颅内压。 2、密切观察：神志，瞳孔、生命体征及尿量，教会陪护人员为患者测量尿 量，护士要准确记录24h出入量。 3、术野的护理: 蝶窦入路的手术患者应注意双侧鼻孔内渗液情况，一般鼻 腔纱条在术后3d既可拔除。应注意观察有无液体漏出，并鉴别是否是脑 脊液。 4、高热护理: 据患者的饮食习惯为患者调配合理的饮食，给予高热量、高 蛋白、高维生素、低脂肪易消化的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水， 每日摄入量不少于24h的出量。体温在39℃以上者给予物理降温，方法 有冰袋、冰帽、冷敷；乙醇擦浴、冰水擦浴、温水擦浴。在患者大量出 汗或退热时，应注意保暖，观察有无虚脱现象，保持室内空气新鲜。 5、疼痛的护理: 痛是术后患者的常见临床症状之一，应严密观察疼痛的原 因、性质、程度及部位。加强心理护理，护理人员首先要和患者建立良
好的感情，取得信任，稳定患者的情绪，消除其紧张、恐惧心理，还可 以为患者介绍一些缓解疼痛的方法。 附：垂体瘤术后并发症的护理（崩症的护理及指导） 1 尿量的观察：垂体腺瘤术后尿崩症应为最常见的并发症，由手术中垂体瘤后叶或垂体柄 损伤所致。因此，在护理过程中，需要严格准确记录病人每小时尿量及24h尿量。如尿量大于 250ml/h或24h尿量＞4 000ml,尿色变淡,常提示多尿及尿崩的出现,应立即汇报医生予以处理,并 保持进入液量的平衡。 2 饮食与营养指导：应给予低盐、营养丰富、易消化食物，多补充饮料，忌饮浓茶、咖啡 等，按医嘱根据病人排尿量补充液体，以保持水、电解质平衡。 3 心理支持与自我调适指导:因病人对尿崩易产生恐惧、焦虑，护理人员应关心体贴病人， 多与病人交谈，加强心理咨询，稳定病人情绪，减轻患者心理负担。 4 休息与活动指导：术后尿崩症急性期应卧床休息，恢复期可适当活动，避免重体力劳动 和剧烈运动。 5 用药指导：有持续尿崩时，使用药物治疗如脑垂体后叶素、长效尿崩停、双氧支尿塞等。 注意用药后尿量变化，以调整药物种类和剂量，注射长效尿崩停，要先摇匀油剂，吸入尿崩停 时不可过猛，以免刺激上呼吸道，吸入过量时可引起胸闷、腹胀。另外使用脑垂体后叶素可使 腹部血管痉挛致腹痛，要密切观察。（醋酸去氨加压素、弥凝口服药） 6 出院指导：注意适当休息，避免重体力劳动和剧烈运动，继续给予清淡易消化饮食。戒烟 酒、浓茶。稳定病人情绪，避免不良刺激，继续观察尿量，定期检查尿比重，如果发现尿量２ ４h超过4 000ml尿比重低于1.005，应立即去医院就医。 三、听神经瘤术后的观察与护理 （1）密切观察神志、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化。 （2）后组颅神经损伤可造成咽喉肌麻痹，咳嗽反射消失，出现声嘶，喉鸣及呼吸困难，咳嗽无力等症状。应注意保持呼吸道通畅，术后给予吸氧。 （3）后组颅神经功能障碍可导致咽反射消失而出现呛咳、吞咽困难。故术后前2日应暂禁饮食，2日后先试饮水，若出现呛咳及吞咽困难时应给予鼻饲，待吞咽功能恢复后再拔除鼻饲管。 （4）注意观察有无面瘫、眼睑闭合不全及角膜反射消失等情况。
神经外科手术分级 手术分级管理制度(试行) 1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制订手术分级管理制度。 2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。 所称"手术范围",系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。 附:各级医师手术范围 1.主任医师按"各专业手术分类"完成甲、乙、丙、丁各类手术,但应侧重甲类手术质量、水平的提高。 2.副主任医师按"各专业手术分类"完成乙、丙、丁类手术,但应侧重乙类手术质量、水平的提高。
3.主治医师按"各专业手术分类"参与甲、乙类手术,做助手；可完成丙、丁类手术。 4.医师按"各专业手术分类"参与乙类手术,做助手;可完成丙、丁类手术. 5.助理医师(医士) 按"各专业手术分类"参与丙类手术,做助手,可完成丁类手术。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题, 高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出,不可超范围开展此类手术。 甲类手术 神经外科i (1) 经幕上、下入路各种肿瘤切除术； (2)经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术； (3)经幕上、下入路畸形血管切除术； (4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术； (5)新开展的各种手术。 乙类手术
1、脑外伤发生脑梗塞的机理（1）颅脑损伤后，当颅内不同部位血肿形成或广泛脑挫裂伤，脑组织移位，脑疝，使临近血管移位、牵拉，造成血管内膜受损肿胀或直接受压而致狭窄或闭塞;（2）外伤性蛛网膜下腔出血，导致脑血管痉挛，严重者可致血管闭塞;（3）合并有颈部损伤者可能伤及颈动脉和椎动脉使血管内膜或斑块剥离脱落，脱落组织随血流进入颅内，造成血管闭塞;（4）伴有软组织严重损伤或长骨骨折者，脂肪滴通过大循环经肺毛细血管进入脑血管，造成脂肪栓塞。（5）因脱水药物使用过久，血液浓缩，导致脑血管血栓形成。 2、钩回发作时表现嗅幻觉及梦样状态，病人可嗅到一种不愉快的难闻气味如腐烂食品、尸体、烧焦物品、化学品的气味，脑电图检查可见颞叶局灶性异常波。 3、开放性颅脑损伤的处理原则：尽早彻底的请创，切除糜烂、坏死的脑组织，清除颅内的异物和血肿，修复缺损的硬膜和头皮缺口，变开放型为闭合性。清创尽量在24－72 小时内完成，如果有休克，必须先行纠正休克。手术前后需用大量抗生素控制感染。伤后3－6 天者，伤口只作部分缝合或者开
放伤口。伤后7 天者，则应该开放创口，通畅引流，待感染控制后作进一步处理。 4、高血压脑出血的手术指征：手术的目的是为了清除 血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考虑: （1）意识状态:据回顾性分析表明:无意识障碍者，无需手术; 有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科;深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。根据出血后意识状态临床分为五级，以便记录比较。五级为:1 级:清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语;2 级:嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语;3 级:浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大;4 级:昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大;5 级:深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。综上所述，不论年龄大小及血肿部位，1 级病人可以进行非手术治疗;5 级病人只能进行非手术治疗;2 、3级患者中大多数适宜手术;3、4 级病人是外科治疗的绝对适应证。但是应综合其他因素考虑，如2 级患者出血少，可以先采取内科治疗。 (2)部位:浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考
神经外科常见疾病及手术名称 第一部分：头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 第二部分：头皮裂伤、头皮撕脱伤 第三部分：颅骨骨折 按形态分：线形骨折、凹陷性骨折 按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折 颅底骨折 颅前窝脑脊液鼻漏脑脊液耳漏 颅中窝 颅后窝 按与外界是否沟通：开放性、闭合性 第四部分：脑的损伤 开放性脑损伤闭合性脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡、 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤下丘脑损伤去脑强直去皮层昏迷 脑干损伤 继发性脑损伤
脑水肿 颅内血肿 硬膜外、硬膜下、脑内血肿 急性、亚急性、慢性 第五部分：颅内肿瘤 星形细胞，少枝胶质瘤 室管膜瘤 髓母细胞瘤 脑膜瘤 脊索瘤 颅内转移瘤 血管母细胞瘤 颅咽管瘤，垂体瘤 其他： 脑脓肿 结核瘤 脑寄生虫病 椎管内肿瘤： 硬膜外肿瘤：起源于硬膜外脂肪，血管，脊神经根，脊膜等组织。组织类型有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、皮样及上皮样囊肿、肉瘤及转移瘤等。 硬脊膜下肿瘤：主要起源小神经根和脊膜，约占椎管内肿瘤
65％~70％。主要有神经鞘瘤及脊膜瘤。均属良性肿瘤。 髓内肿瘤主要来源于脊髓的神经胶质细胞，多为恶性。有室管膜瘤、血管母细胞瘤、星形细胞瘤、及胶质母细胞瘤。 第六部分：血管性疾病： 颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因。颅内个部位血管均可发生。 颅内动静脉畸形是先天性的血管异常主要的缺陷是脑的局部缺乏毛细胞血管，使动脉与脑静脉之间形成短路，引起一系列脑血循环动力学的改变， 颈动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦段或其分支的破裂形成的动静脉窦。80％以上是外伤引起，症状多数是伤后两个月内出现，亦可有迟达半年的。 颅底异常血管网症：烟雾病、颅底异常血管增生症，病因不明 脊髓血管畸形：少见，多为AVM；海绵状血管瘤，硬脊膜动静脉瘘等 神经血管介入诊疗技术 四级手术：急性脑血栓动脉内溶栓术： 海绵窦动静脉瘘栓塞术： 脊髓血管畸形栓塞术：
神经外科 ㈠一级手术 1、颞肌下减压术 2、颅骨肿瘤手术 3、颅骨缺损修补 4、颈部动脉结扎术㈡二级手术 1、凹陷性颅骨骨折复位术 2、颅脑外伤钻孔探查术 3、硬脑膜外血肿清除术 4、慢性硬脑膜下血肿清除术 5、硬脑膜下积液清除术 6、颅骨成形术（颅骨修补术） 7、大脑半球神经胶质瘤切除术 8、高血压性皮层下血肿清除术 9、颅骨骨髓炎手术 10、硬脑膜外脓肿清除术 11、硬脑膜下脓肿引流术 12、脑脓肿穿刺吸引术 13、颅骨凸面纤维结构不良症手术 14、颅骨上皮样囊肿切除术
15、硬脊膜外肿瘤切除术 16、脊髓硬膜下髓外肿瘤切除术 17、椎板减压术（后入路） 18、硬脊膜外脓肿切开引流术 19、硬脊膜外血肿清除术 20、侧脑室—延髓池分流术 21、梗阻性脑积水脑室—腹腔分流术 22、枕骨大孔区畸形颅后窝减压术 23、脑膜膨出修补术 24、脊膜膨出修补术 25、枕大池蛛网膜囊肿切除术 ㈢三级手术 1、脑内血肿清除术 2、颅后窝血肿清除术 3、脑挫伤液化组织清除术 4、脑脊液漏修补术 5、经翼点入路垂体瘤切除术 6、经单鼻孔入路垂体腺瘤切除术 7、大脑凸面脑膜瘤切除术
8、大脑镰旁脑膜瘤切除术 9、夭状窦旁脑膜瘤切除术 10、嗅沟脑膜瘤切除术 11、蝶骨脊中、外 1/3 脑膜瘤切除术 12、侧脑室内肿瘤切除术 13、小脑半球肿瘤切除术 14、小脑蚓部肿瘤切除术 15、经迷路听神经瘤切除术 16、高血压性基底节血肿清除术 17、高血压性小脑内血肿清除术 18、大脑半球凸面 AVM 切除术 19、大网膜脑内移植术 20、脑脓肿切除术 21、颅底纤维结构不良症手术 22、头皮海绵状血管瘤切除术 23、颅骨骨膜窦切除术 24、颅骨巨骨细胞瘤切除术 25、颅骨肉瘤切除术 26、经颅视神经管狭窄减压术
-----------神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。 (一)病史及体格检查 1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时得意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐与抽搐等。 2.有可疑颅内压增高得患者,应询问头痛得性质,发作时间、部位及与休息得关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍与昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3.对有抽搐得患者,应重点记载起病时得年龄,发作开始部位,每次抽搐发作得持续时间,就是全身性还就是局限性,就是强直性还就是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤与运动不协调等情况。 5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 (二)检验及其她检查 1.检验除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能与血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时与肿瘤细胞得检查。 2.对有内分泌障碍得病人,应重视有关垂体或其她器官得内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能与血糖等测定。 3.影像学检查 (1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置得X线片。 (2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。 4.其她检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。 对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。 -----------神经外科病历举例 入院记录 郑金娥,女,30岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于1991年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。 平素体分健。3岁时患过“庥疹”,否认其她外伤,手术及药物过敏史。 出生于原籍,在当地工作,未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32,血量中等,无痛经史。26岁结婚,1984年人工流产,1987年足月生产一女孩,健康,末次月经1989年6月。丈
神经外科手术分级 神经外科手术分级目录 （征求意见稿） 序号手术名称级别备注1胼胝体切开术四级 2幕上深部病变切除术（备注：松 四级 果体区（含三脑室后部)肿瘤） 四级 3脑干肿瘤切除术（含枕骨大孔区 肿瘤切除术) 4脑膜动脉栓塞术四级 5脉络丛血管瘤切除术四级 6经口咽入路齿状突磨除术四级 ７脊髓肿瘤切除术四级 8椎管内脑膜瘤切除术四级 ９马尾神经肿瘤切除术四级 10胸椎前路切开复位内固定四级 １１腰椎前路切开复位内固定四级 1２神经瘤切除术四级 13颅神经瘤切除术四级 14臂丛神经吻合术四级 1５经口蝶脊索瘤切除术四级 四级 １6复杂性颅底肿瘤切除术（4级复 杂，颅底再造按颅骨修补处理或 上颌颅底手术) （1)含经口腔入路颅底斜坡肿瘤 四级 切除术（上颌入路颅底海绵窦侵 入肿瘤切除术） (2)海绵窦区肿瘤四级 17复杂颅内动脉瘤夹闭切除术四级 四级 （1）颅内巨大动脉瘤夹闭切除术 (动脉瘤直径大于2.５ｃm，多夹
除一个动脉瘤加收） 四级（2)脑动脉瘤动静脉畸形切除术 （动脉瘤与动静脉畸形不在同一 部位加收) 1８颅内畸形血管切除术四级19复杂性脑血管畸形切除术四级 四级20颅内巨大动静脉畸形栓塞后切除 术 ２1椎动脉内膜剥脱术（动脉成形术)四级 四级２2高颈段椎管内肿瘤及脊髓髓内肿 瘤切除术 四级(１）脊髓内病变切除术(肿瘤长 度超过5ｃm加收) 四级（2)髓外硬脊膜下病变切除术 （肿瘤长度超过5cm加收）（备 注：颈段) 23椎管内脂肪瘤伴脊髓栓系松解术四级２4脊髓脊膜膨出伴脊髓栓系松解术四级25小脑穿刺术三级26脑膜活检，经皮三级27脑膜活检三级2８脑活检，颅骨钻孔三级２９颅的活组织检查三级 三级３0颅切开术（开颅术）部位的再切 开术（引流） 31开颅探查术三级３２开颅肌肉贴敷术三级３3颞肌颞浅动脉贴敷术三级34脑囊肿摘除术三级35脑叶切除术三级3６脑皮质切除术三级３7大脑半球切除术三级3８选择性杏仁核海马切除术三级3９胼胝体切开术三级40多处软脑膜下横纤维切断术三级
第十六节 -----------神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查 1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。 5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 （二）检验及其他检查 1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。 2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。 3．影像学检查 （1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。
1. 吸引管 与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。 2. 双极电凝 由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此治疗颅脑损伤用的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后2－3秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小得多，但皮层和重要功能区使用双极
电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。 3. 脑压板 在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记，任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织。 一些国内外的专业书籍都多少有提到手术器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4册提到不同手柄器械的使用差异；Perneczky 热衷于在手术中显微器械的旋转与器械在手中的平衡，把手柄设计成圆形。 Rhoton常写手术器械的使用方法，有很多临床医师都认为正确的简单操作，也有值得推敲的地方。如我看到过很多神经外科医师（包括我自己）在开颅后，在颅骨和硬膜间填塞明胶海绵，然后悬吊硬膜。但Rhoton指出应该不分离硬膜，把窄条明胶海绵放在骨缘处，然后悬吊硬膜。 电凝完善的表现： 1．血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定的柔韧性； 2．血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；
神经外科量化表 格拉斯哥昏迷评分 (GCS): GCS 运动语言睁眼 6 按吩咐动作 5 对疼痛刺激定位反应正常交谈 4 对疼痛刺激屈曲反应言语错乱自发睁眼 3 异常屈曲 ( 去皮层状态 ) 只能说出 ( 不适当 ) 单词语言吩咐睁眼 2 异常伸展 ( 去脑状态 ) 只能发音疼痛刺激睁眼 1 无反应无发音无睁眼 * 将三类得分相加，即得到 GCS 评分。（最低 3 分，最高 15 分）。选评判时的最好反应计分。 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的 GCS 评分应记录最好反应 / 最差反应和左侧 / 右侧运动评分。 儿童 (<4 岁 )GCS 评分 : GCS 运动语言睁眼 6 按吩咐动作 5 对疼痛刺激定位反应微笑，声音定位，注视物体，互动 4 对疼痛刺激屈曲反应哭闹，但可以安慰；不正确的互动自发睁眼 3 异常屈曲 ( 去皮层状 态 ) 对安慰异常反应，呻吟语言吩咐睁 眼 2 异常伸展 ( 去脑状态 ) 无法安慰疼痛刺激睁 眼 1 无反应无语言反应无睁眼 格拉斯哥预后评分 : 评分等级描述 5 恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 4 轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作 3 重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料 2 植物生存仅有最小反应 ( 如随着睡眠 / 清醒周期，眼睛能睁开 ) 1 死亡死亡
肌力分级 : 评分描述 5 力量正常 4 + 在强负荷下力量轻度下降 4 能够对抗中等负荷 4 - 能够对抗轻度负荷 3 能对抗重力完成运动 2 不能对抗重力 1 仅有肌肉收缩，可能只能被触及 0 无任何运动 FRANKEL 脊髓损伤分级 : 分级描述 A 运动、感觉功能完全丧失 B 不完全 - 仅保留感觉 C 不完全 - 仅保留运动 ( 无功能 ) D 不完全 - 保留运动 ( 有功能 ) E 所有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射 蛛网膜下腔出血的 HUNT-HESS 分类 : 分级描述 0 动脉瘤未破裂 1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 1a 无急性脑膜 / 脑反应，但有固定的神经功能缺失 2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 ( 如Ⅲ , Ⅳ ) 3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍 4 昏迷，中等至重度偏瘫 5 深昏迷，去脑强直，垂死表现 * 对于严重的全身性疾病（例如 HTN ，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患）或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加 1 分。 世界神经外科医师联盟 (WFNS) 委员会的蛛网膜下腔出血分级 :
实用神经外科手术技巧【杨树源主编】 本书是天津市科学技术出版社组织编写的外科手术技巧系列丛书之一。根据出版社的要求，邀请了国内34位著名专家根据其多年临床实践经验及专长，参阅了大量国内外最新文献而撰写的，力求较全面地介绍各种手术的步骤及优缺点，详尽地介绍各手术的操作要点、难点，如何避免术中损伤重要功能结构，如何防治术后并发症等，使读者对所介绍的手术有较全面的认识。 近40多年来神经外科手术和设备有了飞速的发展，特别是显微神经外科技术在神经外科手术中广泛应用，目前已成为神经外科的主要手段，使神经外科手术疗效大为提高，术后并发症及后遗症的发生率大幅度下降，因而在本书各主要章节中介绍了相应的应用显微解剖及显微外科手术特殊器械及技巧，如在脑血管病、脑垂体瘤的切除术等更为突出。本书并对近年来兴起的立体定向神经外科、血管内介入治疗、内窥镜及神经导航在神经外科的应用等也做了相应的介绍。希望读者对近年来神经外科手术各方面的进展有较全面的了解。 杨树源 天津医科大学总医院神经外科教授，1957年毕业于天津医科大学（原天津医学院）医疗系，现任天津医科大学总医院神经外科教授，博士研究生导师，天津神经病学研究所所长，中华医学会天津分会神经外科学会主任委员，天津神经科学学会副理事长，世界神经外科学会会员，国际外科学会会员，欧亚神经外科学会副主席，国家自然科学基金委员会同行专家评委，中国神经精神疾病杂志、中华神经外科研究杂志、中美创伤杂志、现代神经病学杂志副主编，中华神经外科杂志中华创伤杂志英文版等12种国内杂志编委，日本神经外科杂志英文版（Neurologia medico-Chirurgica）顾问及评议员。享受国务院特殊津贴，天津市政府授衔神经外科专家。 从事神经外科医疗、教学、科研工作45年，在脑肿瘤、脊髓髓内肿瘤、神经修复与再生、颅脑外伤、脑脓肿、脑囊虫病等疾病的诊断与治疗积累了丰富的经验。从60年代起对脑脓肿进行了从临床到基础的深入研究，在国外发