影响前列腺手术疗效的逼尿肌因素 为探讨逼尿肌功能受损对前列腺手术疗效的影响，我们对40例良性前列腺增生(BPH)患者手术前、后分别进行尿流动力学测定，报告如下。 资料与方法本组40例。年龄60～83岁，平均69岁。5例行耻骨上前列腺切除术，35例行经尿道前列腺电切术（TURP）。40例均排除神经系统疾病，肾功能正常，均行B超或CT检查并行国际前列腺症状评分(IPSS)。手术前、后采用尿动力学分析仪测定充盈期膀胱压、压力流率、尿道压、膀胱等容收缩压。统计学方法采用t检验。 结果有逼尿肌功能受损(A组)的19例BPH病人中11例逼尿肌功能不稳定或痉挛（8例同时有逼尿肌顺应性降低），6例逼尿肌收缩乏力（1例逼尿肌顺应性增高），2例单纯性逼尿肌顺应性降低。逼尿肌功能正常或亢进者(B 组)21例。 术后IPSS A组平均15.2,B组平均7.6，二组相比差别有极显著性意义(P ＜0.005)；MFR A组平均11.91ml/s，明显低于B组24.71ml/s，二组相比差别有极显著性意义(P＜0.005)。 将MFR＞20 ml/s、尿流曲线呈标准形态、IPSS＜6分者作为判定疗效显著的标准，A组有2例，B组有12例。 讨论BPH患者除膀胱颈部梗阻外，常合并逼尿肌功能改变［1］。有人报告42例BPH患者中18例逼尿肌代偿，9例逼尿肌无力，15例逼尿肌不稳定［2］，提示逼尿肌不稳定的发生率最高。逼尿肌痉挛被认为是逼尿肌不稳定独有的表现［3］。逼尿肌低顺应性可单独出现，也可与逼尿肌痉挛同时出现（本组8例)，两者可能为逼尿肌受损不同时期的不同表现，前者更为严重［4］，如不及时解除梗阻，逼尿肌损伤将进一步加重。 逼尿肌不稳定、痉挛或低顺应性可导致患者排尿梗阻症状加重，膀胱最大容量减少，最大尿流率降低［1，2］。术后虽可解除膀胱颈部机械性梗阻，但逼尿肌功能恢复需要一段时间。有人报道术后6个月恢复率为68.9%，有剩余尿、高龄、病程长者术后恢复慢，逼尿肌收缩乏力及逼尿肌高顺应性者术后恢复的可能性很小［2，5］，远期疗效差。本组资料显示，术前对逼尿肌功能进行测定和分析可预示前列腺手术的疗效，尤其对手术的近期疗效更为敏感。 作者单位：陆洪兵(镇江市第一人民医院泌尿外科212002) 张顺兴(镇江市第一人民医院泌尿外科212002) 陈向东(镇江市第一人民医院泌尿外科212002) 卜强(镇江市第一人民医院泌尿外科212002) 顾斌(镇江市第一人民医院泌尿外科212002) 参考资料
尿潴留 尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出。按其病史、特点分急性尿潴留和慢性尿潴留两类。急性尿潴留起病急骤，膀胱内突然充满尿液不能排出，病人十分痛苦。常需急诊处理；慢性尿潴留起病缓慢，病程较长，下腹部可触及充满尿液的膀胱，但病人不能排空膀胱，由于疾病的长期存在和适应痛苦反而不重。 病因 常见原因是由于各种器质性病变造成尿道或膀胱出口的机械性梗阻，如尿道病变有炎症、异物、结石、肿瘤、损伤、狭窄以及先天性尿道畸形等； 膀胱颈梗阻性病变有膀胱颈挛缩、纤维化、肿瘤、急性前列腺炎或脓肿、前列腺增生、前列腺肿瘤等；此外，盆腔肿瘤、妊娠的子宫等也可引起尿潴留。 还有由于排尿动力障碍所致的动力性梗阻，常见原因为中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤，盆腔手术损伤支配膀胱的神经以及糖尿病等，造成神经性膀胱功能障碍。还有药物如阿托品、普鲁本辛、东莨菪碱等松弛平滑肌的药物偶尔可引起尿潴留。 临床表现 急性尿潴留发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹部疼痛。 慢性尿潴留多表现为排尿不畅、尿频，常有尿不尽感，有时有尿失禁。 少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮升高等。 必须指出的是，病人没有排尿不等于就是尿潴留。 检查 对诊断不明确的病人，可作B超检查。 鉴别诊断 尿潴留应与无尿鉴别。有些人出现无尿的症状，并不是尿潴留，往往是由于肾功能衰竭、肾脏不能产生足够的尿液的缘故。对诊断不明确的病人，
可作B超检查。如果膀胱内没有尿液，可能因为肾功能受损造成的，应对其积极治疗，尽快恢复肾脏的功能。 治疗 1.急性尿潴留 治疗原则是解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，应先做导尿或耻骨上膀胱造瘘引流膀胱尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因。若经耻骨上膀胱区热敷或针刺等治疗仍不能排尿，可行导尿术，尿潴留短时间不能恢复者，应留置导尿管持续导尿，视情况拔除。急性尿潴留病人在不能插入导尿管时，行耻骨上膀胱穿刺造瘘，若无膀胱穿刺针，可手术行耻骨上膀胱造口术。如果梗阻病因无法解除，可永久引流尿液，定期更换造瘘管。 急性尿潴留放置导尿管或膀胱穿刺造瘘引流尿液时，应间歇缓慢放出尿液，每次500～800ml，避免快速排空膀胱，膀胱内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。 2.慢性尿潴留 若为机械性梗阻病变引起，有上尿路扩张肾积水、肾功能损害者，应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善后，针对病因解除梗阻。如系动力性梗阻引起，多数病人需留置导尿管，定期更换；上尿路积水严重者，可做耻骨上膀胱造口术或肾造瘘等尿流改道术。 根据病情，治疗原发病，解除梗阻。如前列腺增生症病人可行前列腺摘除术；不能耐受前列腺摘除手术者，可行耻骨上膀胱造瘘术。对膀胱颈部梗阻者应行经尿道膀胱颈部电切术或膀胱颈成型术。对尿道狭窄者，可行尿道扩张术或经尿道镜窥视下冷刀内切开术。膀胱结石应去除结石。膀胱肿瘤应作相应处理。对神经源性膀胱和膀胱逼尿肌收缩无力可先用药物治疗，若无效需行膀胱造瘘术。 尿潴留的相关知识及护理 尿潴留是指尿液潴留在充盈的膀胱内而不能自行排出。尿潴留往往是在排尿困难的基础 上，病情进一步加重发展而来。 尿液完全不能排出者，称为完全性尿潴留；若排尿后膀胱内仍留存尿液者，称为部分性 尿潴留。各种尿潴留，均属于病态，并且极易并发尿路感染；长期尿潴留还可引起膀胱过度
山东医药2019年第59卷第16期 正常人膀胱逼尿肌厚度及剪切波弹性值 与膀胱容量的关系 刘敏薇，徐盼，周爱云，张妍，郭素萍，张诚，刘娟 (南昌大学第一附属医院，南昌330006) 摘要：目的探讨正常人膀胱逼尿肌厚度(DWT)及剪切波弹性(SWE)值与膀胱容量(BC)的关系。方法选取本院行泌尿系统超声检查的156例健康志愿者，通过超声诊断仪自带软件测其BC,根据BC结果分为5个等级：1级<12mL,2级100-199mL,3级200-299mL,4级300~399mL,5级>400mL。采用配备剪切波弹性成像(SWE)功能的超声诊断仪测量DWT及其SWE值，分析不同BC等级健康志愿者的DWT及SWE值变化。结果因肥胖、呼吸配合差等难以完成二维成像及SWE共21例,最终成功完成逼尿肌的二维成像和SWE156例,成功率约88.14%。BC1级38例,2级34例,3级30例,4级26例,5级28例,BC不同等级者年龄及性别差异均无统计学意义(P均〉0.05)。BC1~5级者DWT分别为0.99(0.86,1.07),0.88(0.60,0.91),0.61(0.57,0.64),0.44 (0.39,0.48)、0.33(0.23,0.37)cm,BC各级别DWT比较差异有统计学意义(P均<0.05)。BC1~5级者逼尿肌 SWE弹性值(横切)分别为2.68(2.30,3.35)、3.30(2.60,3.90)、3.93(3.60460)、6.30(5.20,13.20),12.45 (7.32,16.4)kPa。BC1~5级者逼尿肌SWE值(纵切)分别为3.24(2.30,4.30)、4.40(3.60,5.20)、5.30(4.45, &32)、10.15(7.75,14.70)、12.98(9.30,25.8)kPa。BC各级别者逼尿肌SWE值(横切、纵切)比较差异均有统计学意义(P?<0.05)。同级BC者纵切和横切逼尿肌SWE值比较差异均有统计学意义(P均<0.05),且纵切SWE 弹性值大于横切SWE弹性值。曲线回归分析发现,DWT与BC呈负相关关系(疋=0.744,F=166.667,P<0.01),逼尿肌SWE纵切弹性值与BC呈正相关关系(T?2=0.702,^=203.352,P<0.01),逼尿肌SWE横切弹性值与BC呈正相关关系(K2=0.655,F=164.395,P<0.01)。结论正常人BC与DWT、逼尿肌SWE弹性值(纵切、横切)有关,BC越大,DWT越稳定，逼尿肌SWE值(纵切、横切)增加速度越大。 关键词:膀胱;膀胱逼尿肌功能异常;剪切波弹性成像;逼尿肌厚度;膀胱容量 doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2019.16.014 中图分类号:R322.6文献标志码:A文章编号:1002-266X(2019)16-0051-04 膀胱逼尿肌承担膀胱的重要生理功能，逼尿肌的收缩压迫膀胱内尿液从尿道排出⑷。膀胱疾病如糖尿病性膀胱病(DCP)等可引起逼尿肌中组织学成分的改变，引起逼尿肌厚度(DWT)及硬度的改变。尿动力学检查是对膀胱尿道功能障碍进行客观评价的重要手段,但该检查费时、有创且费用相对较高⑵。研究发现，膀胱DWT可评价膀胱功能障碍，超声因其无创、简便、经济等优势被认为是测量DWT的一项重要检查。剪切波弹性成像(SWE)是目前较为先进的弹性成像技术，通过该技术，可获得组织的SWE值，即其软硬程度[3'4]O膀胱逼尿肌的弹性主要来源于其中结缔组织比例。研究表明，膀胱功能障碍相关的病理改变可引起膀胱逼尿肌中结缔组织比例升高，使得逼尿肌硬度增加，顺应性减小等⑴。因此，对于 基金项目：江西省卫生计生委科技计划项目(20185133)o 通信作者:徐盼(E-mail：xupanl989_@https://www.doczj.com/doc/f512424799.html,)正常膀胱DWT和弹性模量值的探究有重要意义。本研究旨在通过测量正常健康人不同膀胱容量(BC)时膀胱DWT及SWE值，探讨膀胱DWT及 SWE值与BC的关系，建立正常人DWT及其SWE 值，为临床研究膀胱逼尿肌功能异常提供前期基础与依据。 1资料与方法 1.1临床资料选取2017年6~12月于南昌大学第一附属医院超声科行泌尿系统超声检查的177例 健康志愿者，年龄16-54(36±5)岁，均排除泌尿系统感染、泌尿系统手术史、骨盆骨折病史、神经功能异常及糖尿病病史等。所有志愿者入选前应用超声诊断仪测定膀胱残余尿(BRU)<10mL。 1.2BC、DWT及其SWE值测定选用法国Super-Sonic Imagine公司的Aixplorer超声诊断仪，配备SWE功能,SL10-2宽频线阵探头，探头频率为2-10MHz。所有超声检查均由同一位具有3年以上G作经验且熟练掌握弹性成像操作技术的超声医师 51
一、尿动力学的基本概念 1.它是泌尿外科学的一个分支学科，主要依靠流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化 2.它是一种方法学，具有所有方法学所共有的特点，因此，掌握尿动力学检测方法十分重要 二、尿流率测定（Uroflowmetry）Flow 1.概念尿流率（flowrate）是指单位时间内尿液通过尿道排出体外的体积（ml/s），是排尿状况的量化指标 2.原理：多种，目前常用两种： 1)重量式测定法 2)转盘式测定法 3．检查方法： 1)在预约检查时，要求受检者记录至少2天的排尿日记 2)受检者在测试当天离开家时饮水约1升，到达医院后由护士检查其饮水量，饮水不足者立即补充，以便在第一次测定时获得合适尿量（200～400ml），必要时可口服速尿20mg
3)使受检者熟悉环境与尿流计，当其达到最大尿意后，将尿流计设计在预备状态，所有人员离开检查室，让受检者采取平时习惯的排尿体位开始排尿，尿液尽可能固定冲击集尿器壁的某一点 4)最好重复3次检测 5)使用尿流率列线图分析3次测定结果，更正尿量、性别、年龄等因素对最大尿流率的影响 4．尿流率测定的参数 1)最大尿流率（Qmax）:指尿流率的最大测定值，是尿流率测定中最敏感、最有价值的参数。正常成年男性最低值为15ml/s,成年女性为20ml/s 2)平均尿流率（Qave）:尿量除以尿流时间所得的商 3)尿流时间（FT）：指在测定过程中确切测到的时间段。在间断排尿模式中，中间无尿流出现的时间段必须被减除 4)达峰时间（TQmax）：指尿流出现到尿流达到最大尿流率的时间间隔。它无确切的正常参考值，正常男性不低于尿流时间的1/3 5)尿量：指测定过程中所排出的尿液容量。必须与排尿日记所得的尿量接近，使测得的尿流率能代表受检者排尿的真实状态 6)排尿时间：指整个排尿过程所持续的时间。在排尿无间断
逼尿肌不稳定症状起因 *导读：逼尿肌不稳定症状是怎么引起的？引起逼尿肌不稳 定症状的疾病有哪些？ (一)发病原因 前列腺增生必备条件是高龄和有功能的睾丸，但真正病因尚未阐明。目前有以下几种学说：双氢睾酮学说、雄-雌激素协同学说、胚胎再唤醒学说、干细胞学说、间质-上皮相互作用学说。其中 双氢睾酮的作用最受重视，目前各种抗雄激素疗法以此为理论基础。 (二)发病机制 前列腺是男性一个管腔状腺体，位于膀胱和泌尿生殖膈之间，成年男性的前列腺形态似倒置的栗子，可分为底部、体部和尖部3部分，前列腺的纵径为3cm，横径为4cm，前后径为2cm，前列 腺底部朝上，且粗大，其前部与膀胱颈紧密连接，尿道贯穿其中，后部有精囊附着，前列腺尖部朝向下，尖部细小，且与尿道膜部融合，止于尿生殖膈。底部与尖部之间为体部，体部的前面较隆凸，后面较平坦，正中央有一行浅沟，称为前列腺中央沟，此沟将前列腺后面分为左右2叶，可经直肠指诊隔着直肠前壁触及前列腺左右叶的后面及前列腺中央沟，以了解前列腺的情况，成年人前列腺的重量20g左右。 1.病理人类的前列腺主要由腺体组织和非腺体组织2部分组成，
与前列腺功能及疾病有关的主要是腺体组织部分， Mcneal(1988～1990)将前列腺的形态功能和病理学结合起来进行研究，对前列腺各部分命名，腺体部分可分为4个区，周边区占腺体的70%～75%，中央区，占腺体的25%(二者为前列腺的外周部分)，移行区占腺体5%～10%，尿道周围区则占不到1%，移行区、尿道周围区是前列腺增生发生的特定部位。 在病理学上良性前列腺增生症又称前列腺结节状增生，是前列腺中最常见的产生症状的瘤样病变，结节开始发生可能是基质细胞自发逆转至胚胎阶段，其生长潜力可能是基质-上皮之间的相互协同作用所致，最终形成前列腺增生。此病变在50岁以下年龄的人很少见，而随着年龄的增长而增加，直至70～80岁，前列腺内的结节状增生即开始在前列腺移行区和尿道周围组织中发生，尿道周围组织中的结节与胚胎期的间质成分相似，为基质成分，而移行区结节则为腺体成分，前列腺增生症生长有3个独立的过程：①结节形成。②移行区弥漫性增大。③结节增大。Mcneal 发现，50～70岁年龄的病人，虽然移行区增大1倍，但结节仅占14%，移行区弥漫性增大的部分人年龄都小于70岁，70岁开始，直到80岁结节显著增大，是这段时间里前列腺增生的主要原因。 大体观察：增生的前列腺一般有核桃或鸡卵大，甚至更大者，似鹅卵大小，表面光滑，呈结节状，质韧，有弹性感，正常前列腺重约20g，增生时可达30～80g，甚至可重达100g以上，在体内，
1.3.1.中医诊断标准:①参照1995年全国中医学会内科学会修订《中风病中医诊断和疗效评定标准》诊断为中风病。②在清醒状态下小便不能自主控制而自行流出,可伴有不同程度的尿频、尿急、夜尿多等症状。同时具备以上两个条件,即可确诊。 1.3.1.1.中风病诊断标准 ①主要症状:突然昏倒、不省人事、半身不遂、神识昏迷,舌强语蹇或不语,口眼歪斜等。 ②伴随症状:弦晕头痛、目偏不瞬、共济失调、饮水哈咳、吞咽障碍等。 ③起病方式:起病较急,发病前多有诱因,常常出现有先兆症状。 ④发病年龄:一般多集中在在40岁以上。 主要症状结合伴随症状、起病方式、发病诱因、先兆症状、发病年龄等便可确诊;若不具备上述条件,结合影像学检查也可以确诊。 1.3.1. 2.分期标准 ①急性期:发病在一个月以内; ②恢复期:发病一个月以上至半年以内;
③后遗症期:发病超过半年。 1.3. 2.西医诊断标准:所有符合入选标准的病例均进行头颇CT或MRI 检查,同时进行神经系统及泌尿系统的全面评估。 ①参照1995年举行的全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病的诊断要点,确诊为脑卒中; ②依据吴阶平《泌尿外科学》中关于尿失禁的诊断标准,尿液不受主观意志控制而从尿道自主流出,有随意排尿活动或随意排尿活动不完全; 抑制排尿功能减弱或丧失;不同程度的尿失禁,伴或不伴尿频、尿急 等症状; ③经彩超确认无残余尿量或残余尿量小于5ml、膀腕容量减少; ④确定是脑卒中后尿失禁患者为本课题的研究对象。 尿失禁程度评估方法[65]:(见附表1) I度:无尿失禁;
II度:用力,屏气时尿失禁; III度:行走,活动时尿失禁; IV度:直立,翻身时尿失禁。 3. 3.参照国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(IC I-Q-SF)评定, 计算评分:(见附表2) ①漏尿次数。0分:自始至终都没有漏尿;1分:1星期内大约出现1次 漏尿或常常不到1次;2分:1星期内出现2次或3次漏尿;3分:每 23 天大约出现1次漏尿;4分:每天漏尿很多次;5分:经常漏尿,漏尿 次数非常多。 ②漏尿量。0分:没有漏尿;2分:有少量的漏尿;4分:有中等量的漏 尿;6分:有大量的漏尿。 ③总体上看漏尿患者日常生活影响程度:患者在0(表示没有影响)至10(表 示有很大影响)之间的某个数字分值上作出选择。
170尿液的稀释是由于小管液中的溶质被重吸收而水不易被重吸收而造成的。这种情况主要发生在髓袢升支粗段。髓袢升支粗段能主动重吸收NaC1，而对水不通透，故水不被重吸收，造成髓袢升支粗段小管液为低渗液。在体内水过多而抗利尿激素释放被抑制时，远端小管和集合管对水的通透性非常低。因此，髓袢升支粗段的小管液流经远端小管和集合管时，NaC1被继续重吸收，而水不被重吸收，故小管液渗透浓度进一步下降，可降低至50mOsm／kgH2O，形成低渗尿，造成尿液的稀释。 尿液的浓缩是由于小管液中的水被重吸收而溶质仍留在小管液中造成的。重吸收水的动力来自肾髓质的渗透梯度，即髓质的渗透浓度从髓质外层向乳头部不断升高。在抗利尿激素存在时，远端小管和集合管对水通透性增加，小管液从外髓集合管向内髓集合管流动时，由于渗透作用，水不断进人高渗的组织间液，使小管液不断被浓缩而变成高渗液，最后尿液的渗透浓度可高达1200mOsm／kgH2O，形成浓缩尿。 171醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的一种激素，可促进远端小管和集合管的主细胞重吸收Na＋，同时促进K＋的排出。其作用机制是：醛固酮进人远端小管和集合管上皮细胞后与胞质内受体结合，形成激素-受体复合物；后者通过核膜进人细胞核，调节特异性mRNA转录，最后合成多种醛固酮诱导蛋白。醛固酮诱导蛋白可能是：①管腔膜的Na＋通道蛋白，从而增加管腔膜的Na＋通道数量；②增加线粒体中ATP生成，为上皮细胞活动(如钠泵)提供更多能量；③增强基侧膜钠泵活性，促进细胞内的Na＋。回流入血和K＋进入细胞，提高细内K＋浓度，有利于K＋的分泌；由于Na＋的重吸收，造成管腔内负电位，有利于K ＋的分泌和Cl-的重吸收。由于远端小管和集台管对Na＋重吸收增强，Cl-和水的重吸收也增加，故细胞外液量增多；K＋的分泌量增加。 172大量饮清水后，血液被稀释，血浆晶体渗透压降低，位于下丘脑前部室周器(可能是终板血管器)的渗透压感受器可感受这种变化，并反射性引起抗利尿激素分泌减少，肾在抗利尿激素缺乏条件下对水的重吸收减少，于是尿液被稀释，尿量增加，从而使体内多余的水被排出体外。这就是水利尿的产生机制。 各种原因引起肾小管液溶质浓度升高，渗透压加大，由于小管液中的渗透压是对抗肾小管重吸收水分的力量，因此，肾小管特别是近端小管对水的重吸收就会受到妨碍．从而使尿量增多。这就是渗透性利尿的产生机制。如静脉注射高渗葡萄糖溶液，由于肾小管内葡萄糖含量超过肾小管重吸收的能力，葡萄糖将不能完全被重吸收，小管液渗透压升高，结果导致尿量增多。 173大失血低血压时尿量减少。主要通过以下途径而实现：①肾交感神经兴奋。由于循环血量减少，容量感受器反射减弱，可使肾交感神经兴奋；也可因动脉血压下降．通过压力感受性反射，使肾交感神经兴奋。肾交感神经兴奋的结果，一是引起人球小动脉和出球小动脉收缩，且前者收缩比后者更明显，因此，肾小球毛细血管血浆流量减少，肾小球毛细血管血压下降，肾小球有效滤过压下降，肾小球滤过率减少；二是增加近端小管和髓袢上皮细胞重吸收Na＋、Cl-和水。最终导致尿量减少。②抗利尿激素释放增加。循环血量减少，使左心房的容量感受器刺激减弱，经迷走神经传人中枢抑制下丘脑-神经垂体释放抗利尿激素的冲动减少，结果抗利尿激素释放增加；动脉血压下降，使刺激颈动脉窦压力感受器的作用减弱，也可反射性地增加抗利尿激素的释放。抗利尿激素提高远端小管和集合管上皮细胞对水的通透性，从而增加水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少。③肾素-血管紧张素醛固酮系统激活。肾交感神经兴奋可刺激球旁细胞释放肾素，导致循环血中血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量增加；当动脉血压下降，循环血量减少时，人球小动脉血压下降，血流量减少，对肾入球动脉壁的牵张刺激减弱，也可激活牵张感受器，使肾素释放增加；同时，由于人球小动脉血压降低和血流量减少，肾小球滤过率减少，滤过的Na＋量减少，以致到达致密斑的Na＋量也减少，于是激活致密斑感受器，也可使肾素释放。肾索释放增加，导致血管紧张素Ⅱ生成增多。血
尿流率联和超声残余尿评估良性前列腺增生症逼尿肌收缩功能 文建国1)2)3)娄安锋1)2)3) 王庆伟1)2)3)王焱1)2)3) 张国贤1)2)3) 张瑞莉1) 1)郑州大学第一附属医院 尿动力学中心2)郑州大学第一附属医院尿动力学中心小儿外科3）河南省高等学校临床医学重点学科开放实 验室) 摘要：目的尿流率联合超声残余尿量测定评估良性前列腺增生症(Benign pros t atic hyperplasia,BPH)逼尿肌收缩功能。方法对150例BPH患者分别用自由尿流率联合超声残余尿量测定方 法（Uroflowmetry combined with ultrasonic residual urine, UCURU）和压力-流率测定方法（invasive pressure flow studies, IPFS）评估逼尿肌收缩功能。依据自由尿流曲线形状、最大尿流率和超声残余尿量将患者 逼尿肌收缩功能分为增强、活动低下和正常，并与IPFS结果进行比较。结果UCURU结果显示逼尿肌 收缩功能增强90例、活动低下34例、正常26例；IPFS结果显示逼尿肌收缩功能增强100例、活动低 下20例、正常30例。两种方法评估逼尿肌收缩功能的差异无统计学意义（P=0.109）。UCURU诊断逼 尿肌活动低下的敏感性为80%、特异性为86％、准确率为86％。结论UCURU可为评估BPH逼尿肌收 缩功能提供依据。 关键词：尿动力学；BPH；逼尿肌；超声；残余尿 Uroflowmetry combined with ultrasonic residual urine:good approach to evaluate detrusor function for benign prostateic hyperplasia patients WEN Jian-guo1)2)3),Lou An-feng1)2)3),Wang Qing-wei1)2)3),WANG Yan1)2)3),ZHANG Guo-xian1)2) 3),ZHANG Rui-li1)1)Urodynamic Center, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 2)Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,3)Key-Disciplines Laboratory Clinical-Medicine Henan,Zhengzhou 450052,China Abstract：Objective To investigate the significance of uroflowmetry combined with ultrasonic residual urine in evaluation of detrusor function in the patients with benign prostatic hyperplasia (BPH) .Methods Uroflowmetry combined with ultrasonic residual urine (UCURU) and invasive pressure-flow studies (IPFS) were performed in 150 cases with BPH. Detrusor function was divided into three groups, detrusor overactivity, underactivity and normal according to flow curve shape, maximum flow rate and residual urine. The results from both urodynamic studies were compared using X2 test. Results In UCURU, ninety patients had detrusor overactivity, thirty-four patients detrusor underactivity and 26 detrudor nomal. In IPFS, one hundred patients had detrusor overactivity 20 patients detrusor underactivity and 30 patients detrusor normal. There were no significant difference of detrusor activities diagnosis between UCURU and IPFS (P > 0.05). The sensitivity, specificity, accuracy by UCURU were 75％, 70％, 73％in diagnosis of detrusor overactivity, 80%, 86％ and 86％, detrusor underactivity, respectively.Conclusion Compared with IPFS, UCURU is also a useful tool in evaluation of detrusor function in patient with BPH. Key words：Urodynamics;BPH;Detrusor function;Uroflow;Ultrasound hyperplasia,BPH）总患病率高达43.68%, 其引起
第八章肾脏的排泄功能 【习题】 一、名词解释： 1.肾小球滤过率 2.肾小球滤过分数 3.肾小球有效滤过压 4.肾小管重吸收 5.排泄 6.肾糖阈 7.球管平衡 8.水利尿 9.渗透性利尿 二、填空题 1.肾脏的结构和功能的单位是_____，它由_____和_____两部分组成。 2.供应肾单位血液的两套毛细血管网是_____和_____。 3.皮质肾单位的主要功能是_____和_____。 4.交感神经兴奋时，肾血管_____。 5.滤过分数是指_____与_____的比值。 6.Cl-在_____为主动重吸收。 7.在远曲小管和集合管，水的重吸收主要接受_____的调节。 8.肾小管和集合管有分泌_____，_____和_____的作用。 9.酸中毒时H＋的分泌_____，H+－Na+交换_____，K+－Na+交换_____，导致血K+_____。 10.血管升压素由下丘脑_____和_____分泌，并在_____释放入血。 11.血管升压素分泌的主要刺激是_____和_____的改变。 12.醛固酮由_____分泌，能促进远曲小管和集合管对_____的重吸收和对_____的排出。 13.醛固酮的分泌主要受_____和_____的调节。 14.肾小管上皮细胞分泌H＋过程中，需要_____的参加。 15.影响肾小球滤过的因素包括_____，_____，_____。 16.机体的排泄途径有_____，_____，_____和_____。 17.肾脏的主要功能有_____，_____和_____。 18.尿生成的基本步骤为_____，_____和_____。 19.肾小球有效滤过压＝_____。 20.糖尿病人的多尿属于_____利尿。 21.肾脏内与肾内分泌调节有关的感受器是_____和_____。 22.肾外髓部高渗梯度形成的主要原因是_____；内髓部高渗梯度形成则与_____和有关。 23.排尿反射的初级中枢在_____。 24.正常人动脉血压保持在_____范围时，肾血流量保持相对恒定。 25.排尿反射的传出神经是_____和_____。 26.水利尿时，引起血管升压素释放减少的感受器是_____。 27.尿液的浓缩主要是小管液在通过集合管时完成，其关键因素是_____和_____的作用。 28.交感神经兴奋时，膀胱逼尿肌_____，尿道内括约肌_____。
一、概念和要点 1.清除率：在内能将血浆中所含的某种物质，这个能完全清除某物质的就称为该物质的清除率。 2.排尿反射的初级中枢在_____。排尿反射的传出神经是_____和_____。 3.交感神经兴奋时，膀胱逼尿肌_____，尿道内括约肌_____。 二、问题 1.何谓清除率？如何利用对清除率的测定来了解肾脏的排泄功能？ 2.脊髓腰骶段损伤或胸段损伤对排尿功能有何影响？为什么？ 三、选择 （一）单选 1.阴部神经兴奋时( ) A.膀胱逼尿肌收缩 B.膀胱括约肌收缩 C.尿道外括约肌收缩 D.尿道内括约肌收缩 2.关于排尿反射，下述哪项不正确( ) A.排尿反射的基本中枢在骶髓 B.排尿时阴部神经抑制 C.副交感神经兴奋膀胱逼尿肌 D.交感神经兴奋膀胱逼尿肌 3.正常肾对葡萄糖的血浆清除率为（） A. 70 ml／min B. 125 ml／min C. 660 ml／min D. 0 ml／min 4.用于测量肾血浆流量的物质（） A. 葡萄糖 B. 碘锐特 C. 肌酐 D. 菊粉 5.下列哪种情况尿量不见增加（） A. 饮入大量清水 B. 糖尿病 C. 交感神经兴奋 D. 静脉滴注甘露醇 6.高位截瘫病人排尿障碍表现为（） A. 尿频 B. 尿潴留 C. 尿失禁 D. 尿崩症 7.关于尿液的描述，正确的是（） A.正常人每昼夜尿量为1500～3000ml B.正常人尿液中可检测出葡萄糖 C.正常人尿液中不能检测出蛋白质和红细胞 D.尿量多少与机体代谢终产物排泄无关 8.无尿是指每昼夜的尿量不足于（） A.1000ml B.500ml C.100ml D.20ml （二）多选 1.排尿过程是( ) A.膀胱内尿量增加，内压升高，刺激膀胱壁牵张感受器 B.传入冲动传至脊髓排尿中枢 C.上传至大脑皮层产生尿意 D.环境适合排尿时，盆神经兴奋，腹下神经和阴部神经抑制 E.膀胱收缩，括约肌舒张，尿液排出 2.关于排尿反射的叙述，下列哪些是正确的（） A.感受器在膀胱壁上 B.初级排尿中枢位于骶髓 C.反射过程存在负反馈控制 D.排尿反射受意识控制 E.反射过程存在正反馈控制
针灸治疗BPH致膀胱逼尿肌收缩无力TURP术后的临床观察 【摘要】目的观察针灸治疗良性前列腺增生致膀胱逼尿肌无力患者经尿道前列腺电切术后效果。方法选择因良性前列腺增生、膀胱过度充盈致逼尿肌损伤，引起膀胱逼尿肌收缩无力并行经尿道前列腺电切术38例患者，术后采用电针刺激关元、中极、肾俞、次髎、三阴交、足三里穴，观察疗效。结果治疗4个疗程后，35例TURP术后留置膀胱造瘘管（1～8）周后全部拔除，排尿通畅。3例膀胱逼尿肌收缩功能几乎无任何改善。长期留置膀胱造瘘治疗。结论针灸治疗良性前列腺增生致膀胱逼尿肌无力经尿道前列腺电切术后疗效明确，可以减少膀胱造瘘率，提高患者的生活质量。 【关键词】针灸；膀胱逼尿肌收缩无力；经尿道前列腺电切术 良性前列腺增生症（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常见病、多发病。目前手术仍是治疗BPH的主要方法。20世纪80年代以来，国外将经尿道前列腺电切术（Transurethral resection of prostate，TURP）列为治疗BPH 的金标准。在临床实践中，少数患者因长期下尿路梗阻、膀胱过度充盈导致膀胱逼尿肌功能受损，萎缩变薄或肥厚，收缩力下降，膀胱内出现较多的残余尿，逼尿肌功能处于失代偿状态，甚至导致膀胱逼尿肌收缩无力，良性前列腺增生患者中合并膀胱逼尿肌无力者为10%～20%[1]，此类患者TURP术后仍出现尿潴留或残余尿增多。为提高术后疗效，根据针灸调节膀胱功能障碍的机制[2]，结合功能性锻炼和骶神经刺激治疗下尿路功能障碍的原理，我院2005年4月至2011年8月采用针灸治疗TURP术后伴有膀胱逼尿肌无力出现尿潴留患者，取得了良好的治疗效果，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 38例BPH患者，年龄55～83岁。合并伴有原发性高血压11例，冠心病9例，慢性支气管炎、肺气肿6例，糖尿病8例，肾功能不全5例，脑梗死4例，所有患者均行前列腺超声、肛诊、前列腺CT、尿流动力学检查。经超声、CT 测量，前列腺体积48～130 ml，平均68.5 ml。采用Laborie尿动力仪行尿动力学检查分别作充盈期、排尿期膀胱压力-容积测定，明确有不同程度膀胱逼尿肌无力。术前均行前列腺特异性抗原（PSA）测定，临床排除前列腺癌。25例入院前已行耻骨上膀胱造瘘术，所有患者均为行经尿道前列腺电切术，无造瘘者术中同时行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，5～7 d拔除导尿管后依然尿潴留者，排除尿道狭窄、前列腺腺体残留。 1.2 方法 1.2.1 采用电针刺激关元、中极、三阴交、足三里穴。取仰卧位，局部常规消毒，选用0.38 mm×40 mm毫针，针关元、中极穴，针尖呈45°角向下斜刺，进针0.5～1.0寸，有针感后，再针刺双侧三阴交、足三里穴，得气后大幅度捻转0.5～1 min，留置20 min，7～10 d为一疗程，最长4个疗程，每个疗程间隔一周，如第一疗程无明显改善后，改将穴针柄接上G6805-11型电针仪，连续脉冲，针刺后用艾灸热敷任脉上的关元、气海穴。同时每日行提肛锻炼，20次/组，5组/d。 1.2.2 疗效标准判定 以能否自主排尿和膀胱残余尿量、尿动力学检查为标准判断治疗效果，治愈：
可控膀胱造瘘术治疗逼尿无反射性神经源性膀胱 发表时间：2012-07-17T15:59:03.480Z 来源：《中外健康文摘》2012年第10期供稿作者：裴革[导读] 神经源性膀胱是由于调节排尿功能的中枢和周围神经系统损害而引起膀胱及尿道功能障碍。 裴革（沈阳市于洪区北陵人民医院外科 110034）【中图分类号】R699.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0247-02 【关键词】膀胱造口术神经源性膀胱 2008年6月至2010年10月我科对3例逼尿肌无反射性神经源性膀胱患者性可控膀胱造瘘术，效果满意，报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组3例，均为男性，平均年龄54（46—59）岁，平均病程6.7（2—10）年。均以进行性排尿困难为主要临床表现，1例10年前因外伤致T12～L12压缩性骨折导致截瘫，1例有糖尿病史11年、脑梗塞4年，1例10年前患格林巴利。1例查体可触及胀大膀胱，1例查体下腹饱满，膀胱顶脐下3指，1例膀胱内小结石，前列腺钙化，残余尿132ml。1例行CT检查示膀胱多发憩室，前列腺钙化。1例血糖为20.4mmol/L。3例均行尿动力学检查，膀胱顺应性和稳定性正常，结论均为逼尿肌无力。 1.2诊治方法 3例均行可控膀胱造瘘术，膀胱注水30ml，下腹正中切口，切断脐尿管韧带，游离膀胱，取长8cm，宽3cm制管区，平行切开逼尿肌，膀胱切缘向外侧钝性加锐性粘膜下分离每边2cm，沿膀胱切缘切开膀胱，近端切断，4-0可吸收线将膀胱瓣缝合成管状，置入F18气囊导尿管，4-0可吸收线缝合膀胱粘膜，将肌管置于膀胱粘腊上，在其上方关闭肌层3-4cm，然后膀胱切口近端在缺管后方缝合，向两侧横行切开白线、腹直肌前鞘1.5cm，肌管切口处引出，缝合白线，管口与皮肤缝合。术后抗炎，3击拔造瘘管自行导尿。 2 结果 3例患者均于术后3击拔膀胱造瘘管，控尿满意，无漏尿，每2h导尿1次，每次150-250ml，3个月后每3-4h导尿1次，每次300-450ml，插管容易，无造瘘口狭窄和泌尿性感染发生。1例因切取膀胱肌管时靠近膀胱颈部，术后导尿时时有尿管插入尿道内口，4个月后好转。术后随访1-14个月，无漏尿、无造瘘口狭窄，插管容易。 3 讨论 神经源性膀胱是由于调节排尿功能的中枢和周围神经系统损害而引起膀胱及尿道功能障碍。其病因复杂，多为不可逆性病变引起，需依据尿动力学结果进行针对性治疗，无特异的治疗方法。依据尿动力学结果将神经源性膀胱分为膀胱带尿肌无反射剩余尿者两类。以往治疗逼尿肌无反射性神经源性膀胱的术式较多，近年来有人利用膀胱腹直肌间置术取得满意效果。但是老年以及半身截瘫、合并多种疾病，上述手术效果不理想的患者，又不能耐受长期留置导尿管，最终只能选择耻骨上膀胱造瘘。由于造瘘管的持续性开放引流，膀胱废用性萎缩，造成宦管困难而易损伤膀胱引起出血；另外造瘘管不能与腹壁组织紧密结合，易从造瘘管不能与腹壁组织紧密结合，易从造瘘管旁溢尿，尤其关闭时大量溢尿，患者需长时间服用抗生素和定期更换造瘘管以预防感染和结石发生。为了方便，目前多采用气囊导尿管，便气囊导尿管引流孔小，引流不畅，更易形成结石，甚至尿管不能拔出，需手术取出。笔者采用可控膀胱造瘘术能从根本上解决以上问题，使患者的排尿接近于生理状态，引流通畅不易形成结石，避免了废用性膀胱萎缩，不漏尿、废除了集尿袋，不须永久置入造瘘管，提高患者的生存质量，手术操作简单，患者容易接受，随身携带无菌8号导尿管、石蜡油、消毒棉球，当膀胱有充盈排尿时定时插入一次性8号无菌尿管排尿，十分方便。术中应注意：未能顺利置入肌管，两侧粘膜下游离至少2cm；缝合腹直肌前鞘时，在肌管引出部位要做十字切开，以免肌管受压造成肌管远端坏死；由于术后导尿时插管方向斜向下方，切取膀胱瓣时应尽量靠近头侧，以免成管后造瘘口与尿道内口距离太近，插管时将管直接插入尿道内口距离太近，插管时将管直接插入尿道内口。本组1例由于切取膀胱瓣靠近尿道内口，影响排尿，但4个月后这种情况很少发生，可能与疤痕组织吸收和膀胱容量扩大使尿道内口与膀胱造瘘口距离增大有关。本术式适合于尿道或自控结构不可逆丧失，膀胱容量正常，上尿路正常，伴尿失禁的神经源性无张力膀胱。由于病例随访时间较短，所以无期效果还正在进一步观察随访中。
排尿功能障碍——病因及临床表现 临床表现及原因 一、尿频 正常成人膀胱容量约400ml，白天排尿4-5次，夜间0-1次。排尿次数增多者，一般认为白天多于6次，夜间多于2次，或24小时多于8次，则谓之尿频。尿频的原因： 任何引起膀胱容量缩小的病变，均可引起尿频，归纳如下。 1．膀胱功能性容量缩小引起的尿频因膀胱炎症、激惹、反射亢进等因素引起或诱发而发生尿频，麻醉后膀胱可达正常容量，去除病因或消除诱因后，尿频也随之消失。 （1）膀胱疾病特异性炎症、非特异性炎症、结石、肿瘤、异物等。 （2）膀胱邻近组织、器官病变前列腺炎、盆腔炎、低位阑尾炎、盆腔肿瘤、妊娠子宫压迫等。 （3）尿道疾病炎症、狭窄、结石、肿瘤、异物、憩室、尿道肉阜、尿道综合征、尿道黏膜脱垂等。 （4）膀胱活动亢进（overactive bladder）各种原因引起的不稳定膀胱、低顺应性膀胱及逼尿肌无抑制收缩等。 （5）心理行为及排尿习惯异常这类患者多有紧张、焦虑、多疑心理，其症状的发生或发展与精神刺激和心理状态有明显的关系。不正常的排尿习惯常表现为自觉和不自觉的“提醒排尿”，即平常所见的越紧张尿频越明显。 2．膀胱器质性容量缩小引起的尿频因逼尿肌器质性损害所致的膀胱容量缩小所致的尿频，此类情况在麻醉后膀胱容量也不能增加。如结核性膀胱挛缩、放射性膀胱炎、浸润性膀胱癌、膀胱大部切除后、逼尿肌极度增生收缩亢进引起的逼尿肌肥厚等。
3．膀胱有效容量缩小引起的尿频因残余尿占据了膀胱有效容量，致膀胱不能排空而引起的尿频，此时膀胱绝对容量正常甚至大于正常。多发生于膀胱以下尿路梗阻性病变，最典型的是良性前列腺增生，其他疾病可见于前列腺肿瘤、膀胱颈梗阻、后尿道瓣膜、精阜肥大、尿道狭窄等，神经原性膀胱尿道功能障碍，特别是有逼尿肌-括约肌协同失调者。 此外，尿频还可发生于尿量增多的情况下，如正常情况下的大量饮水、病理情况下的多尿（粮尿病、尿崩症、原发性醛固酮症、服用利尿剂、肾硬化、肾功能衰竭的多尿期等），排尿次数均增多。但这种由于多尿而引起的尿频，不属于排尿功能障碍的范畴，因为此时膀胱容量正常，排尿活动的两个周期——储尿期和排尿期——尿动力学无异常改变，只是因为尿量增多而使排尿活动周期加快而已。因此，上述情况在临床上称之为多尿更为贴切。 根据每日和每次尿量，较易区别多尿和尿频，后者特征性变化为每日尿量正常，每次尿量减少。根据膀胱实际容量可区别小容量膀胱和膀胱尿意容量减少，后者的膀胱实际容量正常或增大或在采用特殊处理（如麻醉）后膀胱容量正常。根据残余尿可区别膀胱有效容量不足和膀胱敏感性增加，后者一般无残余尿。 在泌尿外科临床，膀胱敏感性增加所致的尿频最为常见（图61-1）。 二、尿急 排尿迫不急待谓之尿急。尿急多伴有严重尿意急迫甚至出现尿液自动外溢，则称之为急迫性尿失禁。 尿急可伴有或不伴有排尿疼痛。具有尿急、尿频症状，伴有或不伴有急迫性尿失禁、耻骨上区疼痛或压迫感、尿线无力等症状，称之为尿急-尿频症状群（urgency-frequency syndrome）。 尿急的发生机制及原因是：1膀胱、尿道的神经末梢受到严重刺激，传导到脊髓排尿中枢，其兴奋性超过了脊髓上排尿中枢的抑制作用。其最常见的原因是膀胱（特别是膀胱三角区）及后尿道炎症、结石、
[模拟] 泌尿外科学专业知识8 A3型题 男性，73岁，尿频，排尿无力，尿线细，尿不尽感，逐渐加重10年余，曾经出现过多次急性尿潴留。既往：糖尿病15年，服药治疗 第1题： 患者最不可能的问题是 A.前列腺增生 B.慢性尿潴留 C.逼尿肌无力 D.逼尿肌-外括约肌协同失调 E.过度活动膀胱 参考答案：E 第2题： 首诊应做的检查中哪一项必要性不大 A.肛诊 B.尿流率 C.泌尿系超声和残余尿量检查 D.血生化和PSA检查 E.IVP+KUB 参考答案：E 第3题： 根据检查结果，患者前列腺增生和糖尿病诊断明确，为了决定是否行前列腺切除，最好做以下哪一项检查 A.前列腺CT扫描 B.膀胱镜检查 C.肾放射性核素扫描 D.尿动力学检查 E.前列腺穿刺活检 参考答案：D
第4题： 成功地进行前列腺切除术后半年，患者仍有排尿迟缓，无力，最可能的问题是 A.逼尿肌反射亢进 B.逼尿肌无力 C.前列腺增生组织未切尽 D.前列腺增生复发 E.外括约肌损伤 参考答案：B 男性，24岁，汽车挤压下腹部后2小时，因下腹部疼痛，有尿意，不能排尿就诊。查体：血压110/75mmHg，心率78次/分。X线片显示耻骨支骨折，导尿管不能插入膀胱 第5题： 以下检查中最有价值的体检是 A.骨盆分离挤压试验 B.下肢轴心叩击痛 C.下腹压痛反跳痛 D.肠鸣音听诊 E.肛门指诊检查前列腺 参考答案：E 第6题： 尿道断裂的机制是 A.伤时膀胱未排空 B.腹压增高 C.阴茎充血，尿道张力高 D.骨盆骨折撕裂膜部尿道 E.血肿挤压和牵拉 参考答案：D 第7题： 应选择的治疗方法是 A.膀胱镜直视下放入导丝，然后在放入尿管 B.经会阴尿道修补术 C.经会阴尿道拖入手术