第十三章口腔黏膜病
第一节口腔黏膜病基本病理变化
（一）角化相关病变
1.过度角化（hyperkeratosis）：指黏膜或皮肤的角化层过度增厚，临床上为白色或灰白色。（1）过度正角化（hyper-orthokeratosis）：角化层异常增厚，细胞界限不清，胞核消失，形式均匀性嗜伊红染色的角化物，伴颗粒层异常增厚，透明角质颗粒异常明显。
（2）过度不全角化（hyperparakeratosis）：角化层增厚，胞核未分解消失，粒层亦不明显。
2.角化不良（dyskeratosis），也称错角化，为上皮的异常角化，在棘层或基底层个别或一群细胞发生角化。
（1）良性角化不良：可在高度增生的上皮钉突中出现；
（2）恶性角化不良：有时可见胞核，伴有异型性，常见于原位癌和鳞状细胞癌。
（二）上皮增生坏死相关病变
1.上皮异常增生（epithelial dysplasia）：指上皮总的紊乱，而个别细胞的改变称为非典型性（atypical），可发生以下变化：（依出现的项目数划分轻中重）
（1）基底细胞变化：①基底细胞极性消失②出现一层以上基底样细胞③核浆比升高；（2）上皮总体变化：①上皮钉突呈滴状②上皮层次紊乱③上皮个别或成团细胞错角化；（3）细胞个体变化：①有丝分裂相增加并可见少数异常分裂②浅表1/2出现有丝分裂③细胞多形性④核深染⑤核仁增大⑥细胞黏着力下降。
2.细胞凋亡（apoptosis）：又称程序性死亡，是一种由基因调控的程序性细胞自杀过程，为生理性细胞死亡的一种形式。表现为细胞皱缩，胞质嗜酸性深染，染色质边聚，细胞间失去连接，细胞核碎裂后形成凋亡小体，周围无炎症反应。
3.糜烂（erosion）：上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层；可由药物、机械刺激引起，或继发于水疱破溃后。糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，可有疼痛；上皮细胞增生后可痊愈。
4.溃疡（ulcer）：黏膜或皮肤表层坏死脱落形成的凹陷。浅层溃疡破坏上皮层，痊愈后不留瘢痕；深层溃疡可达粘膜下层，愈合后留溃疡。
（三）细胞水肿相关病变
1.海绵形成（spongiosis）：上皮细胞间水肿液集聚，细胞间隙变宽，棘层细胞间细胞间桥拉长或断裂，似海绵，常见于黏膜炎症。
2.基底细胞空泡性变及液化（vaculation and liquefaction of basal cell）：基底细胞内水肿，较轻时细胞稍增大，胞浆呈空泡状；严重时基底细胞发生液化溶解破碎，基底细胞排列不齐，基底膜不清。常见于慢性盘状红斑狼疮及扁平苔藓等病。
3.气球样变（ballooning degeneration）：上皮细胞内水肿，体积明显增大变圆，变浅。常见于病毒性黏膜病。
4.网状变性（reticular degeneration）：上皮细胞由于严重的细胞内水肿，细胞破裂，残存的细胞膜相互连接成网状，网眼内充满水肿液，严重时形成多房性水疱。见于病毒感染的疾患，如疱疹性口炎。
（四）棘层相关病变
1.棘层增生（acanthosis）：棘细胞层较正常增厚，增生的棘细胞不规则，伴有上皮钉突的延长或增宽，多见于白斑。
2.上皮萎缩（epithelial atrophy）：上皮棘层细胞减少导致上皮变薄，主要见于慢性盘状红斑狼疮及扁平苔藓等病。
3.棘层松解（acantholysis）：棘细胞间张力原纤维及黏合物质发生变性断裂和破坏，细胞间桥溶解消失，棘细胞间联系力松弛断裂，严重时可在棘层形成裂隙和疱。多见于天疱疮。
4.疱（vesicle）：黏膜或皮肤内储存液体（浆液、血液、黏液）形成，突出于黏膜呈半圆形；口腔黏膜因经常接受机械刺激疱形成后很快破裂且不结痂；直径超过5mm的疱称为大疱，小的疱（1～3mm）聚集成簇称为疱疹。
（1）棘层内疱：疱在棘层内或基底层上，见于天疱疮和病毒性疱疹；
（2）基层下疱：疱在基底层下，基底细胞变性，上皮全层剥离，常见于黏膜良性类天疱疮。
第二节口腔黏膜病
一、白斑
【白斑】（leukoplakia）发生在口腔黏膜上的白色斑块，不能被擦掉；不包括因局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化（白角化病）；属于癌前病变或潜在恶性（3～5%）病变。确定性诊断需排除可疑诱因后经组织病理学检查后确诊。
1.病因：长期刺激，包括：
（1）不明原因（特发性的）的与烟草相关的白斑；
（2）明确局部原因的白色病损，可临时诊断为白色病变待诊。
2.临床表现：
（1）黏膜表现：为灰白色或乳白色斑块，边界清楚，与黏膜平齐或略高于，舌舔之有粗涩感。可分为均质性和非均质型（疣状、颗粒、溃疡）；
（2）好发：口腔各黏膜，以颊舌黏膜多见，非均质性恶变几率高，尤以发生于舌腹、舌侧缘、口底的危险度高。
3.病理变化：主要包括
（1）上皮单纯性增生：良性病变，正角化或不全角化，没有非典型细胞；上皮钉突可伸长且变粗，但仍整齐，基底膜完整；固有层和黏膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润。
（2）上皮疣状增生：见于疣状白斑，上皮表面高低不平呈乳头状增生，表面过度角化；（3）上皮异常增生：上皮细胞丧失成熟和分层过程，恶变浅能随异常增生程度增大，可见基底细胞极性消失，深染，钉突肥大呈水滴状。
（4）原位癌：即重度上皮异常增生，过度不全角化。吸烟为危险因素，非好发人群患病常与白色念珠菌病相关，舌腹、舌侧缘、口底以及非均质型白斑、中重度异常增生易癌变。
二、扁平苔藓
【扁平苔藓】（lichen planus）发生于口腔黏膜的原因不明（与免疫调节异常密切有关）的表浅慢性炎症性反应。
1.临床表现：
（1）黏膜表现：黏膜表面珠光白色条纹，条纹间黏膜发红；发生在舌黏膜的一般呈灰白色斑块状，如滴牛奶。（临床分六型：网状、丘疹、斑状、萎缩、溃疡、疱）
（2）皮肤病变：圆形或多角形扁平丘疹，中央有凹陷，早期为鲜红或紫红，后变浅为褐色。（3）好发：中年女性，多见于颊粘膜，对称性分布；有潜在恶性，舌中后缘危险度高。2.病理变化
（1）上皮病变：①白色部分为过度不全角化，红色部分无角化，结缔组织内血管可充血，②棘层可增生可萎缩，钉突不规则延长，少数下端延长呈锯齿状；③基底细胞液化变性，排列紊乱，基底膜不清，严重者可形成上皮下疱；
（2）固有层变化：黏膜固有层密集淋巴细胞浸润带（T细胞为主），一般不达黏膜下层。【胶样小体】（colloid body）又称civatte小体，在棘层、基底层、黏膜固有层可见，圆形或
卵圆形，均质嗜酸性，PAS染色呈玫瑰红色，可能是细胞凋亡的一种产物。
三、慢性盘状红斑狼疮（chronic discoid lupus erythematosus）
1.病因：自身免疫性疾患。
2.临床表现：先发生于皮肤外露部位，多无全身性损害
（1）皮肤表现：先出现，面部鼻梁两侧形成鲜红色斑，其上覆盖白色鳞屑，称蝴蝶斑；发生于面部其他部位如手背处为圆形红斑；揭去鳞屑可见扩大的毛囊，鳞屑内面可见呈棘状突起的角质栓塞。
（2）黏膜表现：红斑样病损，可有糜烂出血并在唇红结痂；陈旧性病变可出现萎缩和角化，病损周围可见日光放射样白色条纹，周缘色素沉着（外黑内白）。
（3）好发：口颊部皮肤黏膜，口腔部位多发生于唇颊黏膜（可使唇线不清）。
3.病理变化
（1）上皮病变：①过度角化或不全角化，可有剥脱，有时可见角质栓塞；②粒层明显；③棘层变薄，有时可见钉突增生变长；④基底细胞液化变性，基底膜不清晰，上皮与固有层之间形成裂隙和水疱。
（2）上皮下病变：①上皮下结缔组织中可见淋巴细胞（主要为T细胞）在血管、皮肤附件周围灶性分布；②毛细血管扩张，管腔不整，可见透明血栓形成；管周有类纤维蛋白沉积。
4.免疫病理
（1）直接免疫荧光：可见上皮基底膜区域有免疫球蛋白、补体沉积，形成不连续的、粗细不均的翠绿色荧光带，又称狼疮带（lupus band）。
（2）间接免疫荧光：活动期患者可检测出循环中抗核抗体和抗DNA抗体，缓解期阴性。
四、天疱疮（pemphigus）：发生于口腔的多为寻常性天疱疮
1.病因：自身免疫性疾患
2.临床表现：
（1）黏膜表现：口腔病变先出现，以出现松弛性大疱为特点，尚可出现：
①揭皮实验阳性：大块撕皮赖；
②周缘扩展：用探针沿疱底向周围看似健康的黏膜轻微挑拨即可出现剥离；
③Nikolsky症阳性：从表面看似正常的皮肤或黏膜，加压刺激或摩擦后易形成疱或脱皮。（2）皮肤病变：后出现，松解性大疱，疱液流失可致大量体液蛋白丢失，预后极差。（3）好发：中年女性，口腔病变以软腭、颊、龈黏膜多见。
3.病理变化
（1）上皮病变：棘层松解和上皮内疱形成，疱壁薄；疱顶脱落仍可见基底细胞残留附着于结缔组织上方，在疱底形成不规则绒毛状乳头。
【天疱疮细胞】：又称Tzanck细胞，为松解的棘细胞，没有细胞间桥，细胞肿胀呈圆形，核深染且有胞浆晕环绕，游离为单个或数个呈团。
（2）固有层病变：可见中等程度炎细胞浸润，主要为淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。
4.免疫病理
1.直接免疫荧光：病变部位及相邻部位上皮棘细胞层呈翠绿色渔网状荧光图形，主要为IgG、IgA和IgM免疫球蛋白沉积。
2.间接免疫荧光：活动期患者可检测出循环中抗上皮间桥粒蛋白抗体，滴度与病情相关。
五、良性黏膜类天疱疮（benign mucous membrane pemphigoid）
1.病因：自身免疫性疾患（预后较好）
2.临床表现：
（1）黏膜表现：牙龈表现为发红水肿，类似于剥脱性龈炎（无天疱疮三特征）。
（2）好发：老年女性，口腔中易发生于牙龈，皮肤易发生于眼、外生殖器（少见）。
3.病理变化：基底细胞变性，形成上皮基底层下疱，上皮全层剥脱，疱壁厚（上皮层内无棘层松解，无天疱疮细胞）；固有层内密集淋巴细胞浸润。
4.免疫病理：
（1）直接免疫荧光：可见上皮基底膜区域有免疫球蛋白、补体沉积，形成翠绿色荧光带。（2）间接免疫荧光：活动期患者可检测出循环中抗核抗体和抗基底膜抗体，缓解期阴性。
六、复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer, RAU）
1.病因：复杂，尚不明了。
2.临床表现：好发于唇、舌、颊、牙龈、口底、软腭（角化不良处），表现为红、黄、凹、痛，周期性复发，有自限性且可痊愈。
3.病理变化：上皮水肿，结缔组织中密集淋巴细胞浸润，部分上皮糜烂溃疡（炎性溃疡）。
七、疱疹性口炎（herpetic stomatitis）
1.病因：单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）感染引起。
2.临床表现：
（1）黏膜病变：痒、刺痛、烧灼感；黏膜充血水肿并出现成簇水疱，水疱可破溃呈表面溃疡（结黄痂），亦可相互融合，表面黄色假膜覆盖。
（2）好发：幼年原发性感染多在口腔前份（龈口炎），继发性感染多位于唇（唇疱疹）；多于三叉神经节神经细胞中潜伏，在机体免疫力下降时发病。
3.病理变化
（1）上皮病变：细胞内水肿（气球样变和网状变）形成上皮内疱（多房变单房），气球样变细胞可形成多核合胞体（一个、多个或无细胞核）。
（2）细胞病变：早期水疱底部细胞涂片可见①毛玻璃样核②多核合胞体③核内病毒包涵体（嗜伊红性病毒小体）。
八、念珠菌病（candidiasis）
1.病因：白色念珠菌感染。
2.临床表现：
（1）皮肤改变：出现周缘清楚的红斑及丘疹，互相融合呈不规则片状，发红轻度水肿；如发生水疱则可形成湿疹样改变。
（2）好发：新生儿和老年人；营养不良、全身消耗性疾病、广谱抗生素使用、免疫抑制剂；艾滋病。常见于颊、舌、腭、口角黏膜。
（3）分类：
①急性假膜性念珠菌病：又称雪口（常见于婴儿），颊、舌、腭、口角黏膜形成凝乳状白色斑块，略突起，不易撕下，强行揭去可造成出血，且假膜可恢复。
②慢性增生性念珠菌病：又称白斑型念珠菌病，黏膜出现硬而白且长时间存在的斑块。
③慢性萎缩性念珠菌病：即托牙性口炎，承压区弥漫性炎症，呈红色充血水肿。
3.病理变化
（1）上皮病变：①角化层内中性粒细胞浸润并形成微小脓肿；②棘层增生，钉突呈圆形；
③基底膜部分被炎症破坏；④结缔组织充血并有大量浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。（2）菌丝：可见于角化层和上皮外1/3，与上皮表面垂直或呈一定角度，PAS染色强阳性。