宁国市中医院泌尿系结石治疗指南
一、肾结石得治疗
（-）治疗原则
1、肾结石治疗得总体原则就是解除痛苦、解除梗阻、保护肾功能、有效去除结石、
治疗病因、预防复发。
2、保护肾功能就是结石治疗得中心。
3、具体得治疗方法需要个体化，根据患者得具体情况选择适宜得治疗方法。
（二）严重梗阻得紧急处理
1、梗阻合并感染可造成肾积脓、高热其至感染中毒性休克
处理：（1）广谱抗生素。
（2）抗生素控制无效则在B超或CT引导下行经皮肾穿刺造痿，充分
引流，同时根据血培养或脓液培养及药敬结果选择敬感抗生素。
（3）留置输尿管导管或支架管亦有一定效果,但可能因脓液稠用而引
流不畅，若体温3天仍得不到控制，需行肾穿刺造痿。
2、梗阻合并肾功能不全、少尿甚至无尿
处理：（1）留置输尿管支架管；
（2）若插管失败，则行超声引导肾穿刺造痿。
（3）双侧梗阻急诊只需处理肾实质好得一侧即可。
（4）上述处理后视情况行急诊血液透析.
待感染控制，肾功能恢复后再处理结石.
（三）肾绞痛得治疗
1、肾绞痛急性发作期可以适当限制水得入量，利尿药与大量饮水可加重肾绞痛。*
2、药物治疗
（1） -级镇痛药物为非笛体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠，5 0mg, 口服、布洛芬（芬必得），0、3, 口服、□引喙美辛栓（消炎痛），10 0 mg,肛塞。
（2）二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛药：曲马多，5 0 mg, 口服。A（ 3 ）三级镇痛药物为阿片类镇痛药：二氢吗啡酮（5?10mg,肌肉注射）、哌替唳（50?1 0 Omg,肌肉注射）、强痛定（50?100 r ng,肌肉注射）等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。
（4）解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品，0、3-0. 5mg,皮下、肌内或静脉注射与6 54-2, 1 0 mg, 口服、肌内或静脉注射;②黄体酮,20mg, 肌内注射;③钙离子阻滞剂，硝苯地平，1 Omg, 口服或舌下含化;④a —受体阻滞剂（坦索罗辛，0、2m g, 口服）。亠对首次发作得肾绞痛治疗应该从非笛体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其她药物。吗啡与其她阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。
3、此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿就是穴也有解痉止痛得效果.叽四）排石治疗
去除肾结石得方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）、腹腔镜或开放手术取石等。
1、排石
适应证：肾结石直径W6mm,未导致尿路梗阻或感染，疼痛症状可以得到有效控制。
措施：（1）每日饮水3 0 00m 1以上，饮水量24h内均匀分配，保持24h尿量2000mlo
（2）服用利湿通淋得中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化石
汤等。
（3）服用上述非笛体类药物或a 一受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。
（4 ）辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三
里。
2、溶石
通过化学得方法洛解结石或结石碎片，就是一种辅助治疗方法.推荐应用于尿酸结石与胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟吟醇，根据血、尿得尿酸值调整药量；口服构椽酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6. 5~6. 8. 胱氨酸结石：口服枸椽酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7. 0 以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。
3、体外冲击波碎石（ESWL）
适应证：＞7mm得肾结石，对于7-20mm大小得各种成分得肾结石，并且不合并肾积水与感染者，ESWL就是一线治疗。
＞20mm得肾结石，ESWL有治疗次数多、时间长、排石问题多等缺点，采用PCNL更有效，ESWL可与PCNL联合应用于较大肾结石。单用E
SWL治疗，建议ESWL前插入输尿管支架管。
禁忌证：孕妇、未纠正得出血性疾病、未控制得尿路感染、结石远端存在尿路梗阻、高危病人（心力衰竭与严重心律失常）、严重肥胖或骨骼畸形、
腹主动脉瘤或肾动脉瘤、泌尿系活动性结核等。
4、输尿管肾镜碎石
适应证：＜2cm得肾结石，尤其适用于ESWL定位困难得、X线阴性肾结石,ESWL 治疗效果不好得嵌顿性肾下盏结石与坚韧结石，极度肥胖、严重脊柱畸形建立PCNL通道困难者，不能停用抗凝药物者以及肾盏憩室内结石。
禁忌证：凝血异常者、未控制得感染、身体状况差,严重心肺疾病无法承受手术、严重尿道狭窄及输尿管狭窄、严重髓关节畸形，截石位困难者。
5、经皮肾镜取石术（PCNL）
适应证：各种肾结石都可经PCNL治疗,对于〉2cm得肾结石与〉1. 5 cm 得肾下盏结石就是一线治疗（无论就是否伴有肾积水），还包括E SWL难以击
碎得V2cm得肾结石及其它各种肾结石如鹿角形肾结石、移植肾合并结
石、蹄铁形肾结石等。
禁忌证：凝血异常者、未控制得感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受手术、未控制得糖尿病与高血压。脊柱严重后凸或侧弯畸形，极肥胖或不能耐受俯卧位者为相对禁忌。
6、开放手术或腹腔镜手术取石
适应证:ESWL、PCNL. URS手术或治疗失败或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理;骨骼异常不能摆ESWL、PCNL、URS体位者；肾结石合并
解剖异常需要在取石同时进行处理等
7。特殊类型肾结石得治疗亠（1）鹿角形肾结石:在大多数得情况下，PCNL 应作为首选得治疗手段；若采用联合治疗,PCNL则就是大多数能最终解决问题得治疗方法；单用ESWL或开放手术不应作为一线得治疗方法。若结石无法通过合理次数得微创技术处理，可考虑采用开放手术。
完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大得结石可采用多通道取石，但手术得次数不宜过多（一般单侧取石W 3次），每次手术得时间不宜过长。必要时需视患者得耐受程度与医生得经验，联合应用。ESWL辅助或“三明治"方法治疗。事若无很好得条件与经验开展PCNL,鹿角形结石可采用开放性手术
治疗（方法参照肾开放性手术）.可以选择得手术包括扩大得肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂得放射状肾实质切开术与低温下得各种改良肾脏手术。必（2）马蹄肾肾结石：穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ得高位连接未造成明显得功能性梗阻，一般可不予处理。X3）孤立肾肾结石:微创经皮肾造痿只需将皮质肾通道扩张至14~18F,对肾皮质得损伤减少、出血得儿率较低, 分二期手术较安全。手术得关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理得通道大小与取石次数。对于难以取净得残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能得变化，治疗间隔得时间适当延长。
（4）移植肾肾结石:肾移植伴肾结石得患者采用ESWL与PCNL治疗2 （ 5）肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用E SWL、PCNL （如可能）或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石.》（6）盆腔肾肾结石:对于肾脏位于盆腔得患者，推荐使用ESWL治疗。PNL得难度大，一般不宜采用。
（7）海绵肾结石:可采用：ESWL、URL或PNL治疗.口服枸椽酸制剂及维生素B。增加液体得摄入以抑制结石得生长。亠（8）小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿得代偿能力较强,排石能力较成人强，单纯碎石得指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可釆取微创经皮肾取石解决.一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。9（小过度肥胖病人：选用PNL或开放手术。必要时可采取气管插管全麻或二期手术，二期取石可在局麻+静脉镇痛下进行。
必二、输尿管结石得治疗
（一）治疗选择
目前治疗输尿管结石得方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗与药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL与输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意得疗效.微创治疗失败得患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术就是微创得，可作为开放手术得替代方法，这两种方法也可用于ESWL与输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管得近端。
（二）药物治疗
1、肾绞痛得治疗（同肾结石）
2、排石治疗
适应证:结石直径＜0. 6cm：结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部＜2周；特殊成分得结石，对尿酸结石与
胱氨酸结石推荐采用排石疗法；经皮肾镜、输尿管镜碎石及ES WL术
后得辅助治疗.
措施：（1）每日饮水20 0 0-3000ml;
（2 ）服用利湿通淋得中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化
石汤等。
（3）服用上述非笛体类药物或a 一受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。
（4）辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三
里。
（5）适度运动。
3、体外冲击波碎石（E SWL）
输尿管结石治疗首选，但对于结石过大，梗阻严重、梗阻时间长得结石，碎石后无法分散、排出困难，可能加重肾功能得损害。对于复杂得结石（结石过大或包裹过紧），需联合应用ESWL与其它微创治疗方式（如输尿管镜碎石术）。
适应证：直径Wlcm得上段输尿管结石首选ESWL：
直径〉1 cm得上段输尿管结石可选择ESWL、输尿管镜取石（U RS）与（或）经皮肾镜取石术（PNL）；
对中下段输尿管结石可选用ESWL与URSo
相对禁忌证：泌尿系统急性炎症；育龄女性得中下段输尿管结石；结石以下尿路狭窄，不易排石，需要开放手术同时处理；出血性疾病活动期，妇女月
经期；身体太高、太胖、太小或太瘦，机器无法聚焦定位或严重心律不
齐需要选择合适得碎石机.
4、输尿管镜钦激光碎石
适应证：（1）输尿管下段结石；
（2）输尿管中段结石；
（3）ESWL失败后得输尿管上段结石；
（4）ESWL后得“石街"；
（5）结石并发可疑得尿路上皮肿瘤；
＜6）X线阴性得输尿管结石；
（7 ）停留时间长得嵌顿性结石而ESWL困难。
禁忌证：（1）不能控制得全身出血性疾病；
（2）严重得心肺功能不全；
（3）未控制得泌尿系感染；
（4）严重得尿道狭窄，腔内手术无法解决；
（5）严重髓关节畸形，截石位困难。
5、开放手术与腹腔镜手术
适应证：ESWL与URS失败得输尿管结石；合并输尿管或邻近组织其她疾病需要
同时处理;直径〉1. 5cm,需行多次ESWL或输尿管镜治疗或输尿管扭曲
估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。
禁忌证:全身出血性疾病未控制；重要脏器严重疾病；糖尿病与高血压未纠正；
合并感染与肾功能不全，先行引流。
6、经皮肾镜取石术（PCNL）
适应证：（1）输尿管上段笫4腰椎以上、梗阻较重或长径＞1. 5cm得大结石;
（2）因息肉包裹及输尿管扭曲、ESWL无效；
（3）输尿管置镜失败得输尿管结石；
（4 ）行各种尿流改道手术得输尿管上段结石。
禁忌证：全身出血性疾病未控制;重要脏器严重疾病;传染性疾病活动期；身体严重畸形；过度肥胖;肾内或肾周急性感染未控制；合并肾结核; 肝脾
过度肿大；糖尿病与高血压未纠正;服用抗凝药物。
三、膀胱结石2、膀胱结石治疗原则:①取出结石;②纠正形成结石得原因。
2、膀胱结石治疗得方法包括内腔镜手术、开放性手术与ESWLo
（1）ESWL后结石排出困难，不就是首选治疗；
（2）腔内碎石治疗:治疗膀胱结石得主要方法。包括经尿道机械碎石治疗；经尿道液电碎石治疗;经尿道超声碎石治疗；经尿道气压弹道碎石治疗；经尿道激光碎石治疗。
（3）开放手术治疗：
适应证为较复杂得儿童膀胱结石；＞4 cm得大结石；严重得前列腺增生、尿道狭窄；膀胱憩室内结石;膀胱内围绕异物形成得大结石；同时合并需开放手术得膀胱肿瘤;经腔内碎石不能击碎得膀胱结石；肾功能严重受损伴输尿管反流者; 全身情况差不能耐受长时间手术。
禁忌证为合并严重内科疾病，先导尿或膀胱穿刺造痿，内科疾病好转后手术;
膀胱内感染严重，先控制感染，再行手术；全身情况差不能耐受手术.
四、尿道结石
尿道结石得治疗方法有：
1、自行排石
2、尿道内注入麻醉润滑剂协助排石；
3、尿道内原位或推入膀胱内行腔内碎石，为主要方法，有尿道镜或输尿管镜气
压弹道碎石与钦激光碎石等处理前后尿道结石；
4、开放手术切开取石。
五、结石治疗得注意事项M、双侧上尿路结石得处理原则
双侧结石进行分期手术治疗，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易得上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。》双侧上尿路结石得治疗原则为:①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酊值＜1 78、Omol/L,先处理梗阻严重一侧得结石；如果总肾功能较差，处于氮