DME复习资料
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题型与分值：单选20分；填空30；分判断10分；问答40分（10,5,5,20）。
第一章、绪论
第二章、临床流行病学/DME与循证医学方法
1、DME：临床研究设计、衡吊:、评价（design,measuremen（ and evaluation in clinical research）的简称，被认为是临床流行病学的核心内容。（09、10年题）
评价，又称批评性鉴定，是遵循科学的原则制定出一定的规则、方法，以分析、确定临床的研究或资料是否能反映事物的真实性和可具应用性。（04年）
2、临床流行病学/DME方法论的基础（09年填空题）
①以群体为对象的研究方法；②概率论的推断方法；③严格的逻辑推断方法
3、循证医学概念：即遵循证据的医学，强调研究证据、临床专业知识以及病人价值的结合。（2006.12）（此题及往下理解即可）
4循证医学基本特点：
①、循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、
经验、技能与从系统研究者获取的最佳的临床证据的完美结合的基础上；论证强度最高，如随机对照试验。（04年填空）
②、系统研究包括基础医学研究，但更主要是指临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、
预防措施以及卫生资源利用等方而研究；
③、临床流行病学强调临床研究乃以人的報体为対象，而不是人的局部，更不是动物；
④、循证医学强调诊疗效果与效益的统一。
5实践循证医学的基础
①高素质的临床医生；
②临床流行病学方法/DME方法
③最佳临床研究证据的收集与传播、推广应用。
6、实践循证医学的方法：
①在临床实践中发现和提出问题；
②系统查找所有相关研究成果；
③严格评价文献，发现最佳证据；
④应用最佳证据。
第三章、临床研究结果的几种可能…■偏倚、机遇和真实（三、四、十一章占考试绝大部
分）
一、偏倚
1、偏倚：也称偏差，就是观察值与非真实值之间的系统误差，是一?种认为的有倾向性的非随机误差，可出现在研究的各个环节，它使研究结果不能客观的反映纽间的真止差别。（04 选择）
2、偏倚的分类：选择性偏倚、观察性偏倚、混杂性偏倚
（一）、选择性偏倚：主耍曲于研究对象的确定、诊断、选择等方法不止确，使被选入的研究对象与未被选入者（根据研究目的，应被选入）的重要特征具有系统的差异，或对比组之间的研究对彖不均衡而产生偏倚。
（1）种类：
①入院率偏倚（伯克森偏倚）：如中风与癌肿的联系，中风伴癌肿的病人比不伴有癌肿的患
者有较高的入院率。
②医院对照偏倚：医院病例为选择样本时，如研究吸烟与中风的联系，医院样本却选择了心
梗（MI）病人为对照纽。…??克服这种偏倚方法：选择多种不同患病状况者作为对照组。
③转诊偏倚：山于医院条件不一，收治种类有别，如在糖尿病专病医院与基层普通综合医院
中研究中风与糖尿病联系。
④检出率偏倚（检出征候偏倚）：如研究服用雌激素与子宫内膜癌联系吋，山于服用雌激索
可以刺激子宫内膜生长，使子宫容易出血，增加了这部分患者的子宫内膜癌的检出率=06
⑤患病率一发病率偏倚：病例一对照研究或横断面调查时，通常只选収现患病例，而无法对
己因该病而死亡或已经痊愈或接受医学干预改变暴露状况的人进行调杳或排除该部分病例。如在医院内调杏大量饮酒是否会提高心肌梗死发病率的危险性。…克服此种偏倚的方法：应用前瞻性队列研究或注意设计的严谨性。
⑥易感性偏倚：如研究麻疹灭活疫苗对麻疹预防作用时选择不同年龄组婴儿相比较。（团体
试验偏倚或超前时间偏倚。
⑦无应答偏倚：调查无应答所致，如人群中吸烟状况的信访调查时，30天冋信答复率非吸烟者与吸烟者有显著的不同。与之相反的是志愿者偏倚。
⑧失访偏倚：研究对象的中途退出。
⑨非同期对照偏倚：
（2）选择性偏倚的控制方法：（04年填空）
①止确的科研设计：设立合适的、对于相互比较的各纽.都一样的诊断、纳入、排除标准，必须根据随机原则，止确使用抽样或分呢方法，使被比较务组有同等概率受到研究观察；必须保证各研究对象的观察特点，疾病阶段、类型的统一性。
②设立多组对照组；
③提高应答率，减少失访率。
（二）、观察性偏倚/信息偏倚。
1、利啖
①冋忆性偏倚：如调查已作包皮环切术的15人中，只有11人准确报告手术史或白血病患儿母亲与止常儿母亲的既往X线暴露情况比较屮，白血病患儿母亲X线暴露率更高。
②调杳者偏倚（期望偏倚）：与期望性偏倚有关的还有：诊断性偏倚、暴露怀疑偏倚、测量性偏倚。
2、观察性偏倚控制的主要方法
①以相同的方法从各组对彖中获取资料；
②有关调杏、检测项目应有明确的定义、标准，以期客观获取和分析资料。
③研究者应持严谨的科学态度，力求避免主观因素的T?扰，并做好研究方法、检测技术的质量控制。
（三）、混杂性偏倚
当进行因果推断时，如该因素与另一因素总是相互伴随或互有联系，且这两因素所研究的疾病都有联系时，山于没有控制或排除另一因素对疾病的影响，因血导致被研究的因素与疾病联系强度的歪曲，称混杂性偏倚。
1、常见混杂情况
①正混杂：混杂因素的存在使得硏究因素与疾病的联系强度加强。如研究花生与原发性肝
癌联系吋，黄曲霉素感染可能成为混杂因素。
②负混杂：山于混杂因素的存在使研究因素与疾病的联系强度减弱。
2、其他混杂情况
①沾染：对照组内个体接受了实验组的实验措施。（导致两组间结果差异减少）
②干扰：试验组内的个体额外接受了与试验措施相类似的措施。（两比较纽差异增大）
③谋判：试验措施任意改变致使结果判断受到影响。（充分而周密的科研设计和严谨的科学态度是避免误判出现的前提。）
3、混杂性偏倚的控制方法：（2006.12、04年问答）
①限制：将潜在的混杂I大］子在选择对象时加以限制。如在研究活血化瘀中药对属于血
瘀证冠心病影响时，剔除气虚、痰浊等与血瘀证帘伴随或有联系的症状。
②配比：根据某个或几个可能的混杂因素在病历纽?分布情况，选择一对照纽?时，使该纽
?中混杂因素的分布与病例纽相同或相似，如：在性别和年龄方面的配比。（06. 12）
③随机化：随机化分配
④分层：如要比较中西医结合治疗与单纯西医治疗急腹症的治愈率,不能单纯统计治愈
率，还应考虑到疾病的轻重程度分层比较。
⑤多因素分析：
二、机遇
机遇是某事件出现的可能性（偶然性），其大小可用概率表示° （机遇所致的误差称随机误差，是非人为因素造成的，是造成科研结果被歪曲的另一原因。）
1、偏倚与机遇的区别。（2009年简答题）
偏倚和机遇都能使结果被歪曲，偏倚是人为的，从理论说可以完全避免的；而机遇是客观存在的，不可能消除的。两者有本质的区别，可以归纳为两个截然不同的特征。
①偏倚是旳向性的，偏差方向一致（偏髙或偏低）。偏倚只要找出原因、通过合理的设计或控制原因，可以基本消除或减少到最小程度。
②机遇是可变性的，它表现为双向性，时大时小，时止时负。机遇山于抽样研究的偶然性无法消除，样本与总体总是有差异，因此不可避免，只有通过完善的实验设计以减少它, 并通过统计学显著性检验及英他方法加以识别和估计。
三、准确度与可靠度（衡量研究结果真实性的两个指标。）（04年填空）
1、准确度：研究结果与真实情况符合的程度，就某一具体观察來说，准确度是指观察值与真实值相接近的程度。评价观测结果的首要指标）（04年选择）
①内部准确度：该研究结果符合所研究样本真实情况的止确程度，它仅是衡量该结果对于某特定状况下特定人群的价值。（严格纳入标准一-外推性差2006.12）
②外部准确度：研究结果应用于与JUII类似的一般人群的止确程度，即外推程度，又称外推性或普遍性。（具有内部准确度的不一定具有外推性，如某中药复方対轻型高血压有效, 说明它具有内部准确度，但外推至一般髙血压人群吋，不具有外部准确度。）
2、可靠度：重复观测某一?相对稳定的事物或现象吋，英多次测定结果彼此相接近的程度° （可靠度是测定值与均数关系的指标，不能说明测定值与真实值的关系，可靠度高的测定不
一定是准确的，因为它可能系统的偏离真实值，比如测量的仪器本身就存在问题。）
第四章、临床医学研究设计概要（重耍！）
一、临床研究的主要环节（三大环节九施加因素、研究对象、研究效应。
①施加因素：尤其注意中药的标准化与稳定性。（2006.12）
A、标准化：如临床研究中，构成处方药的药物及其种属、产地（气候、土壤酸碱度、种
子筛选、播种时间、收割时间…）、规格、炮制、工艺流程、质量控制指标、服药方法、剂量、疗程、给药途径、用药间隔等均应有明确的规定。
B、稳定性：施加因素备组分及有关条件在研究过程中必须恒定；同一纽别不同个体施加因素应该一致；可能影响实验效应的非实验性措施必须处于均衡状态。如研究吸烟与肺癌的联系时，什么是“吸烟”以及对吸烟的暴露时间和剂量必须有明确的标准。
②研究对彖：同质性与代表性，符合“重复性”原则。
③研究效应：施加措施或暴露因索作用于研究对象所呈现的结局，或研究对象对施加因索作用所产生的反应。
结局指标的特性：A、关联性；B、脅观性C、准确性；D、可靠性；E、灵敏性：F、特异性。
什么是临床效应指标的客观性？如何保证其客观性？（04年问答）
1、临床效应指标的客观性：
（1）是指标本身具有的客观特性：
①该指标能通过适当的手段和方法被客观的度量和测量，并以一定的最表述其观测值，即定
量指标或硬指标°;
②指标本身虽有客观表现，但检测的结果只能定性的描述，即定性指标；
③自觉症状：受试者的主观感觉如眩晕、乏力、疼痛、短气等难以被客观度量和检测，即软
指标。
（2）是指度量、观测的客观性：即观测、度量的结果应是恰如英分的，能真实的表述其状态及程度。
2、为保证英客观性，应努力做到：选择本身具有较强客观性的指标；应用科学的方法建立对软指标观测的量化体系；减少、克服研究者本身的观测性偏倚。
二、临床科研设计的四个基本原则：对照原则、随机化原则、盲法原则、重复原则。
（1）对照原则：对照的方法
①空白对照:②实验対照；③标准対照；④自身对照;⑤相互对照;⑥配对对照;⑦
安慰对照（特别适用于患者有某些尚无有效治疗手段的疾病一06.12）；⑧也史对照（2）随机化原则
1）随机抽样和随机分配需满足的条件（随机化涵义）
总体中各个个体在完全均等的机会下被抽取或分配。即随机化包括随机抽样和随机分配2方面内容。（10 ）
①同等概率原则：②不受研究者和研究对象主观意愿左右；③不确定性原则。
2）随机化意义：
随机化意义在于使被抽取的观察对象能最好地代农英所來源的总体人群，并使受试対象在分组中避免选择性偏倚，从而使各比较组间具有最大程度的可比性。
3）随机抽样常用方法有：①讥纯随机抽样；②系统抽样；③分层抽样；④整群抽样。
4）随机分配的常用方法：（04年填空）
①简单随机化：进行研究对象的抽収或分配。（随机数字表、计算器上随机数字键、多中心随机对照试验）
②区纽随机化：根据受试者进入研究时间的先后顺序，将其分成内含相等例数的若干区组, 1
佃后，区纽内的受试者被随机分配至不同的纽?别。
区组随机化的优点：A有利于保持组间例数相等；B有利于保持组间的可比性（尤
其在疾病严重程度有明显时间性或季节性时）（2006.12.选择题）
区纽随机化的缺点：如果不是双有实验，同时研究者又知道区纽?含量大小，容易事先
知道每一区纟I［最后j名患者的分纽去向，而导致选择性偏倚或期望性偏倚的产生。
（克服此缺陷常设计区组的例数含量至少为纟I［数的2倍。）
③分层随机化：根据对疾病的转归、预后可能产生影响的有关因素或临床特征（如年龄、性别、病情、病程等），将进入研究的受试者分为若干层次，然后在层内再将受试者随机分配至不同的组别。（按就诊顺序单双号分配为半随机分配，04年填空）
5）随机化成功与否的评价：
①纟I［间基线特征的均衡。基线特征是指研究对象被纳入研究的那一时点的临床特征n
②游程检验。游程是指在一?个按吋间先后顺序排列发生的过程中，同一事件（符号）构成的一个序列。纽成游程的事件个数称为游程长，不同游程先后出现的次数称为游程数。（AABB 与ABAB）
（3）盲法
1）临床研究中盲法的意义？（10年）
进行有法的临床研究其主要目的是为了克服可能來白研究者或受试者的主观因素所致的偏倚，例如期望性偏倚、测量性偏倚。
诊断性试验中盲法的含义？（10年）
诊断性试验中，盲法是指临床医生在进行诊断性试验研究吋，应是在不知道受试者真实情况的前提下对受试者进行判断=它包括2层意思：①是进行诊断性试验和解释试验结果应山不知道受试者金标准诊断结果的医师完成;②是进行金标准检杏和解释结果的意思也应是不知道受试者诊断试验结果的。
2）设有的水平
A、单有法：即对受试者设有（无法克服來自研究者的偏倚）
B、双盲法：（受试者、临床观察或数据收集者、结局评价者、数据分析者）也可称四盲。3）盲法的实施与管理：（理解）
①药物临床试验实施盲法研究时，需使各纽?别药物（包括安慰剂）在外观的形状、大小、颜色，乃至味道、给药的途径、方法、次数上保持一致；
②药物临床试验若试验药与对照药的剂型不一样，双盲法的实施可采取：试验药+与対照谿
剂型一样的安慰剂；对照药+与试验药剂型意义的安慰剂，并分别编上密码；
③在不等的随机对照中，可将试验药物与对照药按照受试对彖的组别及其进入研究的序号事先混合统一编码；
④实施双有法的过程中，需要“局外”的管理、监督者，他们仅参与设计、编码、资料的保管。
⑤实际工作中，某些临床试验只能是非盲性的。
⑥为了保证有法实施，研究人员应自觉遵循有法实施的有关规定。
⑦研究者应提高执行计划的依从性。
⑧在实施双有措施中注意伦理上的可接受性。
（4）重复的原则。（要求受试样本具有代表性）
（5）严格遵守临床设计原则的目的：
①保持纟I［间的可比性；②最大限度减少认为的偏倚；③减少随机误差，以保证研究结论的科学性。
三、设计方案分类的基本原则（2006. 12）
1）样本的方向：是指样本（研究対象）被纳入研究时，处理（观察）因素对于结局的时间关系。据此可分为：前瞻性研究（如随机对照试验、队列研究）；冋顾性研究（病例-対照研究O （2006.12 :吸烟与肺癌的关系）
2）研究者能否主动控制试验性措施（处理因索）。据此可分为试验性研究（如随机对照试 验、随机交叉试验）和观察性研究（如队列研究、病例-对照研究、横断而研究）。
1型设计方案：前瞻性试验性研究，如随机对照试验（RCT ）也称试验性研究
H 型设计方案：前瞻性调查性研究，如队列研究
型设计方案：冋顾性调杳性研究，如病例-対照研究。□和HT 也称分析性研究。
IV 型设计方案：描述性研究或历史对照或专家评述。（不设同期对照组）
四、常用设计方案：（各个方案的优缺点）
一、I 型设计方案（随机对照试验RCT 、随机交叉试验、半随机对照试验、同个休自身前 后对照试验）
1特点：
① 试验措施为研究者所控制；
② 山因到果的研究，结局在样本被纳入研究时不存在；
③ 同时设置对照组。
2、类别
（一）随机对照试验也称随机平和对照试验（简称RCT ）非常重要2010 : RCT 描述哪些 内容？ RCT 样本含量与什么有关？（诊断标准、纳入标准、排除标准）
（1）设计模式：
（2） 设计要点: ① 根据研究目的，在确定了受试对象的标准（诊断标准、纳入标准、排除标准）之后，将符 合标准的受试对象随机分配到实验纽和对照纽；
② 实验纽接受试验性措施（如新药），对照纽?接受対照措施（如阳性対照药或安慰剂）。 ③ 常需同时设盲。
④ 经过同期的观测，并记录两组阳性结局和阴性结局。
⑤ 进行相关统计分析。
（3） RCT 的优缺点：
① 优点：
八、已知或未知的混杂因素可以山于随机分配iiij 相同或平衡，纽间基线特征可比性强； B 、山于根据诊断标准、纳入标准、排除标准建立了合格的研究对象，及施加因素、效应指 标的标准化，易于使研究得到重复验证，保证了试验的重复性；
C 、结果及结论较可靠，同时常与有法结合在一起，统计学分析建立在随机対照、有法的基 础上，具有更强的说服力。
② 缺点：
受试对彖N
接受试验措施 阳性结局D 实验组E
l 合格受试対象Ne 随
机
分
配 Rs
观察期II 阴性结局D 阳性结局D
对照纽E"
接受对照措施
观察期II 阴性结局D
需要耗费较大的人力物力和时间；
b 、 严格执行有关规定有时有一?定困难，故适用范围受到限制。（针灸的有法难实施，06.12）
c 、 有时涉及医徳问题。
（4） RCT 的适用范围：多用于防治措施的效果评价、疾病预后因素的研究以及某些类型 的病因硏究、药物不良反应的研究。
随机对照试验是在人体身上进行的真正试验。在判断药物效果的真实性方面，随机对照试 验被认为在所有的研究设计中论证强度最强。
白身前后对照实际上没设对照一06.12
（二）随机交叉对照试验
1、设计要点: ① 根据研究目的，在确定受试对象的标准后，将受试对象随机分配至甲组和乙组；
② 将观察期分为2阶段，在第一、第二阶段之间需要药物残效消除期；
③ 在第一阶段甲纽?受试对彖接受试验性措施（新药），乙组接受対照措施（如阳性对照药或 安慰剂）。
④ 第二阶段，甲组受试对象接受对照措施（如阳性对照药或安慰剂），乙纟I ［接受试验性措施 （如新药）。
⑤ 经过两个阶段观察其的观测，并分别记录两纽两阶段不同时点各有关指标。
⑥ 进行相关统计分析。
模式图如下：
2、优缺点
1）优点：
① 同属随机分陀，同吋设立对照纽?，论证强度较好;
接受试验措施
阳性结局 甲组
观察期 残效 消除 期
接受试验措施 观察期 乙组 阳性结局 阴性结局 阴性结局 随
机
分
配
②0身对照，可减少个体差异对研究结论的影响:
③ 每一病例既可作对照纟I ［成员，乂可谓实验纽?成员，所需样本数量较小。
2）缺点：
① 观察时间有延长倾向，以期第一阶段治疗残余效应不对第二阶段的观察产生任何影响，但 实际上帘有困难。
② 某些病例，山于两阶段间的间隔没有任何治疗，対病情不利。
③ 难以保证每一观察病例都完成两阶段的质量。
3、 适用范围
临床试验中，常'用于某些病情较稳定的慢性疾病，用药期间病情有可能得到控制，但停 药后病情又易重现为宜。对于急性病、重症病作为研究对象或以病死率作为疗效评定指标的 研究不适宜。
4、 注意事项：
① 在结论推导的时候，必须充分考虑残余效应的作用；
② 化学药物的残余期至少为该药或其代谢产物的半衰期的5倍。屮药复方的残效期难以 确定，需进行预试验加以估计；
③ 第一第二阶段之前残效期较长，期间无任何治疗，研究者及受试对象要严格按计划执 行依从性。
二、II 型设计方案（易产生诊断怀疑偏倚）
1、 特点：
① 试验措施不能为研究者所主动控制；
② 结局在样本被纳入研究时不存在；
③ 对照纽的设立（同群体或不同群体）。
2、 类别：
队列研究（又称群组研究）通曲是从现在时点开始（称同时性前瞻性队列研究）或过去时点 开始（称冋顾性队列研究或历史性队列研究或非同时性前瞻研究），把特定群体根据暴露于 假定因素的有无（或多少）、或接受防治措施的有无分纽?并同时随访，以观察其结局，从血 推断暴露因素与疾病的关系或防治措施的效能。【常用于新药上市后的安全性监测°】
如：1963年报告的反应停与婴儿肢体缺陷症关系的队列研究。
2001 2003
同时性 非同时性
1998年或1998年
▼
2001 年
▼
2001 年 2003 年
3、队列研究的优缺点（2006.12）
1）优点：
①前瞻性研究，可使各项衡量指标标准化；
②可以比较全而、止确地描述疾病的自然史及结局，可以计算发病率；
③可用于一种因素与多种结局关系的研究；
④容易制定措施以防止沾染与干扰；
⑤可将已知的混杂因素通过对研究对彖标准的限制，适当的配比等减少其影响。
⑥对照纽样本量相等时易取得统计学处理的有效结果。
2）缺点：
A费时、经费大、需要大量人力；
B由于非随机分配，不能保证未知混杂因素在两纽之间完全均衡；
C山于难以保证有法比较，通常对暴露纽赋予较大关注，容易产生期望偏倚，如诊断怀疑偏倚；
D 一般随访吋间较长，易于产生失访人群，而影响统计效能。
E不能用于罕见病的研究。
（不同群体队列研究缺点除上述外还山于其两组观察对象来于不同人群，两组基线特征缺乏严格可比性，从而导致结局评定偏差。）
相对危险度即暴露纽发病率与非暴霧组发病率之比，表示暴露因素与结局联系的强度，用RR 表示。RR二［&/@+b）］/［（:/（c+d）］【RR二1时，暴露于某因素者和非暴露者患某病危险性相同；K RR <2时,有可能有某种未被发现的偏倚或混杂因子造成;RR >5则混杂可能性较小，而因果联系可能性较大。】（10年RR计算）
三、III型设计方案（易产生选择性偏倚、回忆性偏倚和眾露怀疑偏倚）
1特点：
①试验性措施不能为研究者所主动控制；
②对照纽的设立可能是同期性的。
③结局在样本被纳入研究时己存在。
2）类别：病例-对照研究、横断面研究。
A、病例-对照研究（如对于肺癌和吸烟关系的调杳）
3）设计要点
①根据研究日的和规立标准选择具有某一特征（患某种疾病）的患者作为病例组，将另一纽. 不具备这一特征（不患该种疾病）人群作为对照组；
②冋顾性调查与疾病可能的相关因素；
③分析各种因素与疾病的因果关系。
4）计算比数比OR ,以估计暴露因素与研究结局的联系强度。
0R=（a/b）/（c/d）=ad/bc
OR二1时，提示暴露于某因素者和非暴露者患某病的危险性相同;1 < OR〈2时，有可能由于某种未被发现的偏倚或混杂因子存在所造成的；OR >5时，则混杂可能性较小，而因果联系可能性较大。
5）优缺点
优点：
①节省时间、人力、物力、财力；
②不存在选择性治疗和医疗道徳问题；
③所需样本含量少，使用于少见病的研究；（2006. 12）
④在同一个研究中可以同时调杳多个因素与一种疾病的关系。
缺点：
①可比性差，难以保证已知的混杂因素在两者的均衡。
②可能遗漏与疾病有因果关联的暴露因索。
③易于产生偏倚，如：A选择性偏倚，包括进入率偏倚（遗漏）和诊断错误；B冋忆性偏
倚，某些资料难以从病史和询问中获得（如暴露的吋间、剂量等），或难以证实被调查者所提供的资料；C來自非盲法所致的调查者偏倚，如暴露怀疑偏倚等。
④无法确定暴露和非眾露人群中疾病的发病率，只能计算出0R作为相对危险度的估计值; （探讨某一不良事件是否山某一药物引起时，病例对照研究是常用的一种方法。）
B、横断面研究
如人口调查或许多疾病的研究如职业病、地方病、冠心病、慢性支气管炎、肿瘤、急性传染病、急性中毒等，可获得患病率的统计和某些可能的致病因素。
四、IV型设计方案
描述性研究：（从后果进行研究）
五、有关设计方案的评价
（一）设计方案的优劣必须考虑的儿个条件：
①在设计中，执行上述关于设计的儿项原则（对照原则、随机化原则、盲法原则、重复原则）的程度如何？也就是是否随机分配样本，设立“均衡”的对照纽，实施盲法措施等。
②前瞻性研究还是回顾性研究？
③试验性研究还是观察性研究？
④样本的选择是否代表总体（同质性）？样本的大小是否恰当？
⑤主要环节（硏究对彖、施加因素、结局指标）有关衡最的各项指标是否标准化？
⑥是否有利于资料分析和统计学的处理？
⑦设计的针对性和可行性如何？
（二）设计方案的论证强度
A、该设计对于可能出现的偏倚和误差的克服程度？
B、其研究结果的内部真实性（内推性），即对于该研究样本的真实性如何？
C、其硏究结果的外部真实性（外推性），即该研究结论推及该研究总体人群时的真实性程度。
论证强度：I型＞II型＞III型＞IV型
六、关于设计方案的选择
①随机对照试验：多用于防治措施的效果评价、疾病预后因素的研究以及某些类型的病因研究、药物不良反应的研究。
②队列研究：社区人群的干预性预防研究；疾病自然史研究、发病率研究；一?种可能的因素与多种疾病的因果关系推断研究；药物不良反应的检测。
③病例-对照研究：针对医院患病人群的病因探讨或罕见病的病因探讨；不良反应的因果推导。
④横断面研究：诊断性试验；对疾病基本情况的调查
⑤描述性研究：对疾病基本情况的调查
个案报告与病例报告也弟用于药物不良反应的检测。
第五章、样本选择及样本含量估算
一、样本的代表性概念
所选择样本是否能足以代表幣个患病人群（至少是所观察对象所來源的某特定人群
二、选择样本的基本原则（2006.12；04 问答：进行RCT试验吋，样本含量估算需了解
哪些信息？二二原则+前提）
1、严格按照研究目的所规定的总体性质和范围选择样本（诊断标准、纳入标准（即合格研究对象应具备的标准06. 12）和排除标准）
2、严格按照随机化原则抽取和（或）分配样本；
3、保证足以代表总体的样本含量。
三、样本含量估算的前提：
①确定I型错误
②确定II型错误或检验效能。组间效应差别越小，则检验效能越高，则其所需样本含量越大。（04选择）
③确定各比较组效应指标估算值；
④选迫效应指标的数据类型。
第六章、临床观察的不--致性
一、临床观察不一致性的概念与分类：
概念：临床观察不一致性是指研究者在临床实践或临床研究过程中，对于同一现象的观察结果或分析，其结果不一致的程度。
分类：A自身观察的不一致性；B多个观察者结果的不一致性。
二、临床观察一致性评价方法
（_）、计数资料的评价:四格表;Kappa值（2010 ； 2006. 12； 04填空）Kappa= （Po-Pe）/（l- Pe）,即实际一致率与非机遇一致率的比值。
其中:观察一致率Po= （a+d） /N ;机遇—致率Pe= （a+c）（a+b） /N + （b+d）（c+d）/N
K值一般在+1与T之间。
①K为负数，表示Po ②K二-1为完全不一致； ③K二0,即Po=Pe,说明观察一致性完全山机遇所致； ④0 ⑤0. 21 ⑥0. 41 ⑦0.61 ⑧K>0. 81,很一致； ⑨K二+1,完全一致。 （二）计量资料一致性的评价方法 组内相关可靠性系数R，—般认为，R<0.4,可靠性差，0.4VRV0..75,可靠性尚可；RM 0. 75,可靠性甚佳。 第七章、临床实践屮患者依从性的研究 一、依从性的概念 依从性是指患者的行为（如服药、控制饮食、改变不良生活习惯等）与医嘱的符合程度。包括对药物治疗的依从和对非药物治疗的依从。 二、患者依从性测量（3, 6最常用，10年）） ①临床判断（没多大意义） ②凭是否达到预期治疗曰标來判断；（疾病自然转归或治疗仅部分起作用，依从性低而达到 治疗目标，可能是：A诊断错误；B医嘱量过大；C依从性标准太高（04选择） ③药片计数用药依从性二患者己服用的处方药物量*处方的药物总MX 100% （扔掉） ④药物水平检测（计数耍求与花费高） ⑤电子监测（花费高及出现与③柑似情况） ⑥询问法（简单省时省力） 第八章、生存质量及其衡量工具的建立和评价 一、生存质量的概念：（狭义，分3点） 健康相关生存质量是评价健康状况的指标之一，是从身体上、精神上和社会活动能力的总体状态来评价健康，具有多维性质，注重主观感受。 二、为什么耍用生存质最评价？ 随着医学模式的转变以及疾病谱的变化，应用传统传统指标来衣达健康状态或评价防治措施的效果己有相当的局限性。 三、建立量表的一般方法 1、指标的选择（文献、专家、调查对彖） 2、 答案的设置 3、 预测试 4、 指标精减 5、 量表的评价：效度、信度、反应度。 6、量表的引用 ① 效度：又称准确性，是指用该量表测量的结果与被测者生存质杲真实情况和符合的程度。 反映与"真值”差异的大小。（以下ABCD 概念性认识） A. 内容效度：指量表所选择的指标的综合性以及其与研究目的的相关性。 B. 效标关联度：指量表与“金标准”衡量结果Z 间相符合的程度。 C. 结构效度：是指根据假说建立的最衣所获得的测量结果能解释和支持该量表的指标 的 程度； D. 表面效度：主耍从被访者角度进行讨论，是指被访者从主观意识上觉得量表的有效 性 程度。 ② 信度：又称可靠性，是指构成最表的不同指标体系及其乞子指标在测量过程屮对于同一状 况获得相同结果的程度。 1）常用对信度的评价：（要知道是什么东西） A 、 内在一致性信度：构成量表的不同指标体系及其子指标应该是围绕同一研究从不同维 度 或层次反应被测者的生存质量情况。 B 、 折半信度/分半佶度：是评测内在一致性信度的一种方法。该方法是将量表合理地分 为 两半或计分相等的两部分时，以比较两部分评测结果接近的程度； C 、 重测信度：不同时间应用同一量表于相同人群所获取的结论相一致的程度。 D 、 复本信度：设计另一套杲表,使英在测量内容、应答形式等方面与量表高度类似，应 用 于同一特征的人群，以评测所得结果接近的程度。（较少用） 2） 评价信度常用统计学方法:克朗巴赫a 系数;组内相关系数（ICC ）、Kendall 和谐系数, K“ppd 指数等。按常用克朗巴赫（Cronbach ） a 系数,适用于非0/1记分资料的内在一?致性 信度、折半信度的评估。正常情况下，该系数在0和1之间，0表示完全不可信，1表示完 全可信。（04 填空） ③ 反应度：是指量衣能够测出调杏対象有意义的微小改变的能力。（04选择） 四、质量调整生命年（QALYs ）: QALYs=生存质量（I ） X 存活时间（t ） （10 ； 06. 12填空 不同特征人群生存质量的比较，或关于医学干预给患病人群带來的生存质量影响比较, 常采用质量调整生命年这一指标，它综合考虑了受试者生命时间和生存质量。 常山QALYs 演变为质量调整生存时间QASTs,用于肿瘤患者治疗后的疗效指标，计算方 法一样。 0.0 出生 生命时间（年） 死亡 五、什么时候用生存质量指标？即应用范 （判断题,理解好）（2006. 12） 生存质量在中医或屮西医结合领域中，除可应用于慢性疾病、肿麴医学的丁?预的评价、康复以及延缓衰老研究评价外，也可用于人群健康状况的流行病学调查。对于下列情况，生存质量评测可能显得特别重要。 ①当一项临床试验以病死率或（和）病残率作为效应指标难以区分组间差异时。 ②当试验在预后主要不是以死亡为结局的慢性疾病中进行，如AR、肠易激综合征等； ③当试验在预后不良的疾病中进行，中医或中西医结合治疗与対照纽.进行比较的目的主要在于维持患者的功能和减轻痛苦，而不在于存活率的提高时。 ④当单一的西医药治疗対降低病死率有明显效果，但同时又有一定的毒副作用而可能降低患者的生存质量，中西医药的结合治疗有可能降低毒副作用、提高患者的生存质量时； ⑤当患者症状不显著或只有轻微症状，而II其可能引起的并发症很低，但西医药对照治疗需要较长的时间，并且可能带來不良反应时； ⑥当研究为了提供对中医或中西医结合卫生保健的决策支持时，该决策对人群生存质量 的影响必须加以考虑。 第九章、病因学研究及其评价 -、病因学研究常用设计方案：（队列研究和病例-对照研究最常用）（04填空） 资料收集的间期横断面研究 研究対象的追踪冋顾性前瞻性 （病例-对照研究）I 研究的开始试验性研究白然形成队列 （队列研究 同期的比较纽?个或多个无（无对照试验） 对象的分配随机非随机 （随机对照试验）（非随机对照试验） ①随机对照试验（论证强度最强，难以实施） 病因学研究中适用于观察单一可疑因素与一种或多种疾病关系的研究。曲只用于有保护性的干预性试验，如疫苗接种、劝告戒烟等，通过干预性试验可获得进一步支持病因联系判断的结论。医徳问题例子如：关于给予监护的早产儿失明（品状体后纤维增生）的病因研究。 ②队列研究（论证强度次之，常'用） 调查性、前瞻性研究，队列研究成为致病因素对人体作用效应观察的唯一可行方法，如IIBV与原发性肝癌的研究，吸烟与肺癌、血胆固醇増高与冠心病。 ③病例-对照研究（论证强度再次之，常用） 冋顾性研究，可调杳一种疾病与多种可疑致病因素的联系，但易产生各种偏倚（冋忆性偏倚、选择性偏倚），外推性较差。例子如：母亲孕期服用雌激素与其女孩在青少年时期患阴道癌的研究。 ④病例报告、横断面调查 二、病因学研究结杲的解释一一不能直接认为是因果联系 1、虚假联系（偏倚造成的假象） 2、间接联系（混杂因素存在）（2006. 12） 3、因果联系， 三、病因学研究的评价：（前四条较重要）（04选择） ①结论是否來自人类的真止试验？（最最重要） RCT瑕强有力。队列研究，病例-对照研究或病例报告，其可信度依次降低。 ②假定病因与结局的联系强度如何？（RR、OR、AR三者意义，04 ,选择） 联系强度是指暴露于某危险因索的人群相对于非暴露人群來说出现观察接近的优势°对RCT和队列研究，用相对危险度RR來农示，即眾露纽?发病率（或死亡率）与非眾露纽的发病率（或死亡率）之比值。RR=[a/（a+b）4-[c/（c+d）] 2010 RR计算病例-対照研究，只能用某因素在病例组和対照组暴露与非暴露的比值，作为柑対危险度的计算，即比数比或优势比0R二（病例组暴露人数/病例纽?非暴露人数）一（对照组暴露人数/对照组非暴露人数）即0R=（a/c） 4- （b/d） =ad/bc 【RR或OR二1时，暴露于某因素者和非暴露者患某病危险性相同；1< RR <2吋，有可能有某种未被发现的偏倚或混杂因子造成;RR >5则混杂可能性较小,而因果联系可能性较大。】特异危险度AR,是暴露纽?与非暴露组发病率（或死亡率）之差，农示净曲某危险因素引起的危险性，又称归因危险度，代表了暴露者患病的真止概率。 AR二暴露纽发病率（或死亡率）-非暴露组发病率（或死亡率） ③因果的联系性在不同研究中是否一致（联系的普遍性）？ 即不同的研究者，在不同的时间、地域，应用不同的研究方法都能反复验证假定病因和结局的这种联系。如吸烟与肺癌的肯定联系。 ④假定病因和结局在时间关系上是否正确？ 在发病时点不明确，可能为第二种易感因子或早期疾病本身就和假定的可疑病因及所出现的结局有关是，难于判定。在先者未必是后者之因。 ⑤病因的致病作用是否呈剂量-反应梯度？ 如吸烟者患肺癌的危险性随口吸烟量增加而增加，另一方面英危险性随戒烟时间延长而下降。 ⑥因果关系是否有流行病学意义？ 如反应停与海豹肢的研究。 ⑦因果的联系是否具有生物学意义 如病毒感染与肿瘤关系研究获得实验室支持。 ⑧因果联系是否具有特异性？ A、如果暴露与患病危险度的联系，只限于该病的一种病理型，而不是所有类型，则这种联系的特异性高； B、不同类型的暴露或不同类别的个人，危险度不同。 ⑨以往是否山类似这种因果联系的报告（相似性）？此条仅作参考。 第十章、诊断性试验研究及英评价 一、诊断性试验评价的一般过程（2010 ） 诊断性试验的评价，实际上也就是把诊断性试验和金标准进行有法同步比较。 ①來自一定范围的试验対象（包括有病和没病的）同时接受诊断性试验和金标准的检测或 检查； ②诊断性试验和金标准同时分别山两位或两组医生独立进行操作，他们相互不知道对方的检 杏结果； ③最后比较诊断性试验和金标准的检杏诊断结果。 上图为诊断性试验的一般过程 上图为诊断性试验的四格表 似然比LR：表示试验结果（阳性或阴性）对诊断或排除该病的可能程度。阳性似然比：+LR二真阳性率十假阳性率 阴性似然比：-LR二假阴性率十真阴性率（04计算与问答） 二、受试者工作特性曲线ROC曲线（2010 填空题） R0C曲线表达了临界点改变时敏感度和特并度之间的关系。以敏感度（真阳性率）为纵坐标, 1 -特异度（假阳性率）为横坐标。R0C曲线常用來决定最佳临界点。 三、提高诊断性试验效率的方法：（2010填空题；2006. 12填空题） ①提高受检人群的患病率:A、通过筛检发现高危人群；B、通过设立专科、专家门诊提高受试人群患病率；C、考虑疾病的特殊临床表现和人群特征而选择诊断试验。 ②采用联合诊断试验，如并联试验或串联试验。 四、评价诊断性试验的原则（2009简答，2010 ） ①是否设立金标准并釆用了有法与它进行比较；（准确性是基本前提一2006. 12） ②被检病例范围是否恰当；（足够的样本，随机抽样） ③是否对病例的筛选和试验的安排作了足够的描述；（诊断标准、纳入标准、排除标准、病 例来源） ④试验结果的重复性如何及怎样理解观察结果的差异；（试验方法变异、观察者变界、受试 者变异的控制与排除） ⑤试验中所确定的参照值是否可靠？ ⑥应用于联合诊断试验的效能如何？（串联、并联，如AFP与ECT/CT/活检结果一致） ⑦该试验步骤是否明确并提供可以重复的详细资料？ ⑧该试验实用性如何？（临床价值、外推可行性） 五、诊断性试验中盲法的含义（2010 ；2006. 12在诊断性试验中如何实践盲法） 诊断性试验中，有法是指临床医生在进行诊断性试验研究时，应是在不知道受试者真实情况的前提下对受试者进行判断。它包括两层意思：一是进行诊断试验和解释试验结果应山不知道受试者金标准诊断结果的医师完成；?一是进行金标准检杳和解释结果的页师也应是不知道受试者诊断试验结果的。 六、临界点的选择 1、高敏感度为优先考虑（04填空） ①疾病的漏诊可能造成严重后果：②诊断性试验的目的是为了排除疾病；③在无症状人群中筛选病例，而该病发病率又较低时 2、高特异度为优先考虑 A假阳性结果会导致患者肉体、精神或经济上的严重危害；B为了肯定诊断。 第十一章、防治措施的研究与评价（重要占总分30%通常为最后分析题（20分）出题所在）一、防治措施的效能与效果关系 效能是指某种防治方法本身所具有的真止起作用的能力；效果是指某种防治措施在实际条件下所产生的防病、治病作用。 效果二止确诊断X效能X医务人员依从性X患者依从性 二、药物临床试验质最管理规范（GCP概念）： 药物临床试验质量管理规范是临床试验全过程的标准规定，包括方案设计、纽织、实施、监查、稽查、记录、分析总结和报告。 三、评价防治措施的原则（非術重要，2009 :给出一篇论文，结合防治措施标准对全文进 行评价；2010 2院，针灸治疗偏头痛，对全文进行评价） 总原则： ①是否延缓或逆转了疾病的自然近程； ②是否带來了良好的临床结局； ③是否给缓和带来的利益多于风险° （-）随机対照试验对评价防治措施有效性的作用 为什么说随机对照试验是评价干预措施是否有效、是否利大于弊的“金标准”？（2006. . 12） ①山于随机对?照试验按照随机化原则分配受试对彖至不同纽?别，不仅町以使纽?间U知 的彫响疾病转归和预后的混杂因素得到齐同，，I佃且也可能使那些未知的混杂因素山于随机分配在纽?间得到较好的均衡，从而使组间基线特征可比性强，捉高了对因果关系判断的止确程度； ②述山于该研究为前瞻性试验性研究，研究者可根据研究目的确定受试对象的标准（诊断标准、纳入标准、排除标准），主动控制试验性措施及确定效应指标的标准，易于控制各种偏倚，提高了试验的可重复性； ③同时，随机对照试验常和有法结合在一起，统计学的分析建立在随机对照、有法的基础上，具有更强的说服力； ④随机对?照试验被认为是在人体身上进行的真止试验，在判断干预措施的有效性的真实程度上，较英他类型的研究设计提供的论证强度最强，因此，国际医学普遍认为，随机对照试验是评价干预措施是否有效、是否利大于弊的“金标准”。 （二）评价防治措施的要点： 一项防治措施，是否対患者真止利多弊少，是否真止具有价值，主要根据随机对照试验的基本要求考虑。 1、研究设计是否恰当？研究对彖的分纽?是否真正随机化？ ①无对照试验，如A、疾病白然转归；B、安慰效应；C、霍桑效应（关注）；D、向均数复归现象（变现为极端病人（如较高血压、高热）在随后的测量通常可有一个低值）。（04填空） 一项防治措施的真实价值应该在剔除了自然转归、安慰剂效应、霍桑效应，并与传统措施作比较以后才能肯定。（2006.12） ②历史对照（夸大效能）。 ③同期非随机对照； 2、是否报告了全部的临床结果？ ①对疗法综合、全而、确切的评价。如安妥明在降低胆固醇水平及降低非致命性心肌梗死发生率上显示效应，但病死率上比安慰剂组差。 ②是否采用次要结局指标代替主要结局指标?如心肌梗死的溶栓治疗的血管再通率替代病死率。 ③关于结果报告的准确性、可靠性。 A、注意研究过程中可能出现的沾染、干扰、低依从性和误判 B、山于临床判断容易产生不一致性，作为评定试验效应和结局的指标，应有明确、 统一、客观的规定； C、注意判断方法的可靠性。（衡杲指标量化） D、是否盲法判断结果； 3、研究对象是否具有一定的代衣性，报告的研究结果是否具有可重复性？（标准化） 受试对象的诊断标准、纳入标准、排除标准，足够的样本；如临床研究中，构成处方药的药物及英种属、产地（气候、土壤酸碱度、种子筛选、播种时间、收割时间…）、规格、炮制、工艺流程、质最控制指标、服药方法、剂量、疗程、给药途径、用药间隔等均应有明确的规定。 4、是否同时考虑临床意义和统计学意义？ 5、该项措施是否切实可行？①可重复验证；②有效；③生物学机理，是否切合临床、具有卫生经济价值;④适合临床,能为医生掌握应用,能为患者接受；⑤重视不良反应。 6、结论是否包括纳入研究的全部研究対象 四、常用主要结局指标效应的解释
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