放射性皮炎的循证护理案例
一、涉及知识点：
1. 放射性皮炎的临床案例
2.放射性皮炎的护理问题
3. 放射性皮炎的循证护理
二、案例来源及真实性
本案例来源于江西省肿瘤医院放二科，案例真实可靠。
放射性皮炎的循证护理案例
摘要
放射治疗是由一种或多种电离辐射的治疗方式组成的医学治疗手段，在放射治疗过程中，可使正常组织器官发生不同程度的反应，如皮肤反应即放射性皮炎。放疗后出现放射性皮炎者可高达87%～92%。在放射实施中，护士应做好治疗配合及不良反应的宣教和指导，确保治疗的顺利进行。放射性皮炎可导致患者皮肤改变甚至引起疼痛，护士需做好宣教，指导患者评估及护理放射性皮炎。在临床对放射性皮炎的护理中，常常依据经验处理且无针对性指导，故本文利用循证方法探求针对放射性皮炎的护理措施。
关键词：放射性皮炎；皮肤护理；循证护理
Abstract
Radiotherapy is composed of one or more of the ionizing radiation treatment of medical treatment. In the course of radiotherapy，reactions that occur with the different degree of the normal tissues and organs，such as skin reactions，namely radiation dermatitis. Radiation dermatitis can be as high as 87% to 92%. In the implementation of radiation，the nurse should do a good job in the treatment and adverse reactions of education and guidance，to ensure the smooth progress of the treatment. Radiation dermatitis can cause skin changes or even cause pain，nurses need to do a good job education，guidance and care for patients with radiation dermatitis. In the clinical nursing care of radioactive dermatitis，often based on experience and without targeted guidance，so this paper use evidence-based method to explore the nursing measures for radioactive dermatitis.
Keywords：radiodermatitis；skin care；evidence-based nursing
引言
放射性皮炎是指由于放射线（主要是β和γ射线及X线）照射引起的皮肤黏膜炎症性损害。可引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。
循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，对病人实施最佳的护理。它包含了可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能和临床经验、病人的实际情况、价值观和愿望。
针对放射性皮炎的循证护理需要从病人的实际情况出发，这是循证护理的基本出发点。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。此外，还需要通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。
一、临床案例与护理问题
（一）临床案例
患者，女性，郑某某，53岁，于2014年6月无明显诱因左颈部出现一肿大淋巴结，约3×2cm大小，周围无粘连，伴发热，最高达39℃，无盗汗、体重减轻等症状。于当地医院予抗炎治疗未见明显好转，遂就诊南昌大学第二附属医院，检查结果考虑转移癌（来源鼻咽部可能）。后转至江西省肿瘤医院治疗，2014年7月至10月予以DFP（DOC、5-FU、DDP）化疗4次后，疗效达PR。2015年1月出现左颈部肿物进行性增大，再次入院行根治剂量放射治疗。放疗6次后，左颈部出现皮肤反应，照射野皮肤出现刺痒、色素沉着并逐渐出现水肿，形成水疱。
（二）护理问题
1. 放射性皮炎的预防措施
2. 放射性皮炎的常规护理措施
3. 放射性皮炎的循证护理措施
4. 放射性皮炎的心理护理
二、检索证据
根据循证医学的基本精神和美国高级护理实践中心“循证护理实践程序”，循证护理的开展主要包括
1. 确定循证问题
寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化。针对放射性皮炎病人的处理这类前景问题，需包括病人和问题、干预措施、对比措施（必要时）及临床结局。此问题的描述应遵循PICO的原则，包括：病人（Patients）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）、结果（Outcome）并注意准确、简洁，具有专指性。检索过程中可根据检索结果增加或减少检索条件以满足研究的需要。
本案例制定的问题为：不同护理措施与常规护理措施相比是否能促进放射性皮炎病人皮肤状况的好转或治愈？
2. 证据检索
根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据。从文献和各类相关网站可以发现，证据来源的分类形式多种多样，但其主要的证据来源渠道都大同小异。Haynes的“5S”模型认为证据来源可分为：系统评价、教材、指南、综述、原始文献。有些医学图书馆则将证据来源分为背景资源：教科书、专题文献综述等；前景资料：二次研究资源、原始研究资源。其中二次研究资源主要有：Cocharane系统评价、BMJ Clinical Evidence数据库、ACP Journal Club等。
根据检索问题制定检索式，使用PICO中的两三项进行检索确定检索来源后制定检索词，包括主题词和自由词。根据检索结果对检索词进行调整，本案例中检索的为原始研究，检索中文数据库：中国知网（CNKI）、万方数据库。英文数据库：Pubmed。检索式为：放射性皮炎and护理，放疗and皮肤护理。英文：radiodermatitis and nursing，radiotherapy and skin care。检索结果：知网714篇，万方648篇，将检索的1362条题录导入Note express进行查重后去除重复题录632条，剩余730条。对题目和摘要进行初步筛选，剩余11篇。下载11篇全文进行全文阅读后筛选，最后符合要求的文献有6篇。Pubmed71篇，进行题目摘要筛选后剩余14篇，免费全文下载仅3篇。故最终检索结果为9篇文献。
三、证据内容
将9篇文献进行整理后，得到放射性皮炎病人的循证护理措施，具体内容包括：
放射治疗作为肿瘤治疗的重要手段之一，其生物效应受多种因素影响，包括
组织细胞对放射敏感性、细胞含氧状态、放射剂量、照射时间分配等。肿瘤组织对反射的固有敏感性（见表4-1）。放射治疗为鼻咽癌患者的首选治疗方式，治疗过程中约有95%以上的患者会出现不同程度的急性放射性皮肤损伤，如疼痛、红斑反应、干性脱皮等症状，甚至发生湿性脱皮、溃疡。这是由于放射治疗会损伤皮肤的结构及各种细胞，导致细胞过度凋亡甚至坏死，引起皮肤萎缩、变薄、软组织纤维化、毛细血管扩张而导致急性放射性皮肤损伤，特别是在皮肤较薄、皱褶多、汗腺和皮脂腺分泌较活跃、易于摩擦的颈部。
表4-1 肿瘤组织的放射敏感性
肿瘤敏感性杀灭肿瘤所需的放射剂量（Gy）肿瘤来源
高度敏感≤50精厡细胞、恶性淋巴瘤
中度敏感60～70 上皮来源的癌，如皮肤基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌、上皮细胞鳞癌、气管支气管的鳞癌和腺癌、食管鳞状细胞癌、其他消化道的腺癌
低度敏感≥70
中枢神经系统肿瘤（大部分脑瘤）、软组
织和骨恶性肿瘤、恶性黑色素瘤
（一）评估
患者在放射治疗中常见的不良反应有：全身反应、皮肤反应、黏膜反应、放射性肺炎和肺纤维变、其他不良反应。皮肤反应包括急性皮炎和慢性皮肤反应。反应程度与放射源、照射面积和部位，以及有否其他合并症等因素有关。急性皮肤反应可分为：
Ⅰ度反应：红斑、有烧灼和刺痛感，继续照射时皮肤由鲜红渐变为暗红色，以后有脱屑，称干反应。
Ⅱ度反应：高度充血，水肿、水疱形成，有渗出液、糜烂，称湿反应。
Ⅲ度反应：溃疡形成或坏死，侵犯至真皮，造成放射性损伤，难以愈合。
放疗后2个月或更长时间，照射时间可出现皮肤萎缩，毛细血管扩张、淋巴引流障碍、水肿及深棕色斑点、色素沉着，称后期反应。根据美国放射肿瘤学研究中心的分级标准，将皮肤急性放射损伤分为5级。
0级：皮肤无变化
1级：滤泡样暗色红斑或脱发、干性脱皮、出汗减少
2级：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿
3级：皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿
4级：溃疡、出血、坏死。
（二）护理
1．临床常规护理
（1）指导病人穿着柔软、宽大、吸湿性强的内衣。
（2）保持皮肤褶皱处皮肤清洁干燥，如乳房下、腋窝、腹股沟及会阴部等；头颈部放疗者需要防止阳光照晒。
（3）指导病人使用温和洗浴用品，照射野皮肤宜用温水和柔软的毛巾轻轻蘸洗，忌用肥皂，不可随意涂抹药物及护肤品，包括乙醇、碘酒等，并避免冷热刺激。（4）避免照射野皮肤受到各种硬物摩擦和损伤，如首饰、剃须刀等。勤洗手、勤剪指甲，皮肤脱屑期切勿用手撕剥。保持床面整洁干燥，避免不良刺激。（5）照射野不可贴胶布，以免所含氧化锌产生二次射线，加重皮肤损伤。（6）脱发者可佩戴合适的假发、头巾、帽子等。
（7）发生干反应，可涂薄荷淀粉或羊毛脂止痒；湿反应需暴露创面，可涂甲紫或氢化可的松；如有水疱形成，涂硼酸软膏包扎1～2天，待渗液吸收后再暴露，放射性溃疡可用维生素Ｂ12中成药外用，合并感染者需合理使用抗生素。
2．循证护理措施
（1）用药护理
1）新型软聚硅酮泡沫敷料、康复新液、美宝湿润烧伤膏
应用新型软聚硅酮泡沫敷料和康复新液的患者急性放射性皮炎的症状严重程度轻于应用美宝湿润烧伤膏的患者，美皮康对鼻咽癌患者颈部急性放射性皮肤损伤的效果较好。新型软聚硅酮泡沫敷料是利用司肤泰克技术研制的，由防水透气的外层薄膜，有弹性的聚氨酯泡沫吸收层和软聚硅酮创面接触层组成，起到了封闭保湿、镇痛止痒、防止病原体入侵的效果。Diggerlmann等研究表明，新型软聚硅酮泡沫敷料能有效地减少放射性红斑的发生并减轻红斑的严重程度。Barrett等研究显示，新型软聚硅酮泡沫敷料可缓解照射野皮肤的疼痛和控制感染，控制创面渗液，抵抗多种导致创面愈合延迟的病原体，促进愈合。以上结果
与本研究结果相符。此外，美皮康可减少敷料相关的损伤，最大限度地减轻敷料更换时的疼痛，且不会导致皮肤表层脱落，患者用后皮肤舒适，甚至有助于改善睡眠。康复新液为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物，含有多元醇类、表皮生长因子、黏氨酸、黏糖氨酸及多种氯基酸等生物活性物质，具有促进新生肉芽组织生长、促进血管增生、改善创面微循环、消除炎症水肿、修复溃疡创面，以及对放射线的防护功效。美宝湿润烧伤膏的主要成分为黄芪、黄柏、黄连等，此3种药均有清热燥湿、泻火解毒的功能，因而可清热解毒、止痛生肌，对皮肤放射性损伤有较好的治疗作用，能在较短的时间内促使皮肤损伤修复，且由于油剂的亲脂性强，美宝湿润烧伤膏在皮肤表面形成一层保护屏障，缓解了皮肤的紧绷感，亦提高了皮肤对放射治疗的耐受性，使皮肤损伤出现晚、程度轻。
另一方面，对于日常活动较多的患者来说，在颈部使用敷料易变形起皱或边缘卷曲，因此需根据颈部皮肤的形状位置将新型软聚硅酮泡沫敷料剪成小块贴上，来减少对患者日常活动的影响。康复新液是喷剂，可以直接向放射野皮肤喷用，提高患者的依从性。由于美宝湿润烧伤膏为油剂，患者颈部照射野皮肤涂后易产生不适感且容易粘污衣领，放射治疗前必须清理干净以免烧伤皮肤。但新型软聚硅酮泡沫敷料和康复新液的价格相对较高，并非在所有患者的经济承受范围内，而美宝湿润烧伤膏较经济。综上所述，鼻咽癌患者急性反射性皮肤损伤程度随着放射治疗总剂量水平的增加而逐渐加重，预防性使用新型软聚硅酮泡沫敷料和康复新液可有效减轻患者皮肤急性放射性损伤，值得在临床中进一步研究和应用。
2）金盏花提取素、必需氨基酸
在现有研究中，金盏花提取素和必需氨基酸均可用于皮肤反应的处理中，Franciane运用双盲随机对照试验对比两者对放射性皮炎患者的效果，研究表明，在放疗过程中使用金盏花提取素的患者其存活率高于使用必需氨基酸的患者。由于样本量的局限性及成本过高，仍需在此基础上进行进一步研究以求在临床中得以应用。
（2）局部给氧护理
放射性皮炎产生后，常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，皮肤的正常功能受损，新生组织的高需求导致伤口局部低氧，而低氧是伤口延期
愈合的主要因素。有研究表明。局部给氧可以有效降低放射性皮炎的发生率并延缓放射性皮炎的发生，同时有利于放射性皮炎创面愈合，可以明显的缩短创面愈合时间，减少感染，减轻疼痛，减少瘢痕的产生，其中尤以高流量（7L/min）治疗效果明显。为保证创面充足的血供和氧合作用，应彻底清除创面污染物，在局部氧疗前给予局部换药。为防止因吹氧引起的局部疼痛，吹氧时局部湿敷纱布。
局部氧疗治疗放射性皮炎的机制是在伤口创面形成高氧环境，增加局部组织的氧供，有效的改善创面缺血缺氧的状态，使坏死组织氧化分解，正常组织细胞氧合，从而促进伤口愈合。此外，提供适度的高流量氧疗可以有效的减少瘢痕的产生减轻患者的局部疼痛感。
（3）心理护理
疾病不确定感是一种对疾病的认知状态，Mishel认为，当个体由于缺乏足够的线索不能对事件进行有效的构建或归类、不能赋予对象或事件明确的意义、不能准确预测结局时，疾病不确定感就会产生。疾病不确定感一旦产生，可对患者产生许多不良影响。鼻咽癌患者，首选治疗手段是以放射治疗为主的综合治疗方法，而放射治疗往往会引起严重的放射反应，如口干、放射性皮炎、疼痛、张口困难等。疾病本身的症状或因治疗引起的症状使患者经历了身心痛苦的折磨，给患者带来了症状困扰，严重影响了患者的日常生活。症状困扰是指患者由于疾病本身的症状和（或）因治疗而起的症状而经历的身心上的痛苦或折磨。症状困扰一旦产生会给患者的生存质量及功能状态造成负面影响。
研究表明疾病不确定感在鼻咽癌住院放疗患者中普遍存在，疾病不确定感会令患者产生各种情绪而影响患者心理状况，临床护理工作中应重视对患者疾病不确定感的评估，尽早评估其疾病不确定感的水平及来源，从而能够有针对性地采取措施缓解患者的疾病不确定感，降低患者的心理应激。症状困扰及其对患者生活妨碍对疾病不确定感有重要影响，因此，症状教育、症状预防和症状管理非常重要，对降低患者疾病不确定感有一定的作用。临床工作中应对患者讲解鼻咽癌及其治疗会引起的各种症状，帮助患者对各种症状有正确的认识，以及帮助他们预防症状的发生，处理各种不良反应，降低不良反应对患者生活的干扰。本研究还发现症状对生活的妨碍对疾病不确定感的影响更加明显，这提示不仅可以从预防和处理患者的不良反应来降低疾病不确定感，还可以从减轻症状对患者带来的
影响方面着手，如让患者多饮水、散步、寻找新的生活乐趣，转移注意力等。
在临床工作中，医护人员尤其应关注患者的情绪障碍，应结合患者的具体情况对患者进行心理疏导，帮助患者缓解情绪障碍，以提高患者的生活质量。最后，症状困扰的主要根源是疾病本身和治疗副作用所产生的各种症状，因此加强患者的症状预防、症状控制及管理是缓解患者症状困扰的重要的措施。
（三）循证管理
Sven等在比利时佛兰德斯的研究表明，传播和实施皮肤护理标准流程有利于开展基于循证指南标准的措施，可减少已经过时了的护理实践活动。因此，在放射性皮炎的护理中，应遵循循证指导方针运用科学、有效的护理措施。Rachel 等发现目前英国的放疗部门仍缺乏对运用循证实践处理皮肤毒性反应的实施和监管。尽管对放疗患者的皮肤护理方式有许多，然而其效果并不明显。因此，需要我们循证理论去了解应该采取什么措施、为什么采取这项措施，才能真正的为患者提供他们所需要的帮助。
四、评价证据
根据AHCPR 1992年对临床实证的分类，护理实证分为以下四类：一类实证：通过系统文献回顾或研究趋势分析获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证，科研设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。
目前临床上针对放射性皮炎采取的护理措施主要来自前人经验或教科书，缺乏可直接应用的高质量随机对照试验研究，原始研究证据质量较低。检索一篇来源随机对照试验研究，纳入样本量较大，研究结论较稳定，可信度较高，属于一类实证，值得推荐。两篇类实验研究，为三类实证，其余为四类实证。
五、小结
应用以上证据，对于发生放射性皮炎的患者，应首先进行全面的评估，这是进行放射性皮炎管理的前提。在护理措施上应结合一般护理、用药护理、特殊护理及心理护理等，遵循个体化原则，应用多种方法和策略结合。家属及其他健
康照顾者都应积极参与，支持和鼓励患者，以利于更好的进行放射性皮炎的管理。思考题
1. 放射性皮炎的分级包括哪些？
2. 放射性皮炎的常规护理措施？
3. 如何确定循证问题？
4. 进行循证的基本流程有？
5. 如何评价证据等级？
参考文献
[1] 陈三妹，焦迎春，唐四元. 鼻咽癌放射治疗患者颈部皮肤护理干预效果比较[J].中华护理杂志，2013，48(6):542-645．
[2] 吴蓓雯. 肿瘤专科护理[M].北京:人民卫生出版社，2012．
[3] Franciane Schneider，Mitzy Tannia Reichembach Danski，Stela Adami https://www.doczj.com/doc/fa10823611.html,age of Calendula officinalis in the prevention and treatment of radiodermatitis:a randomized double-blind controlled clinical trial[J]. Journal of school of nursing，2015，49(2):220-226．
[4] 徐娟，范秀珍.局部给氧及治疗放射性皮炎效果研究[D].山东大学硕士学位论文，2011．
[5] 刘洪娟，覃惠英.鼻咽癌住院患者放疗期间疾病不确定感与症状困扰的相关性研究[J].中华护理杂志，2010，45(10):873-876.
[6] 韩媛，张美芬，张俊.鼻咽癌患者放疗期间与放疗后症状困扰的调查研究[J].中华护理杂志，2010，45(7):626-628.
[7] Sven D’haese，Marleen Van Roy，Trees Bate．Management of skin reactions during radiotherapy in Flanders (Belgium): A study of nursing practice before and after the introduction of a skin care protocol[J].European Journal of Oncology Nursing，14 (2010):367–372．
[8］Rachel Harris，Heidi Probst，Charlotte Beardmore.Radiotherapy skin care: A survey of practice in the UK[J]．Radiography，18 (2012):21－27．
[9] 胡雁.循证护理学[M].北京:人民卫生出版社，2012．
放射性皮炎的护理常规 放射性皮肤黏膜损坏亦成放射性皮炎，是大剂量电离辐射或多次照射皮肤所引起的皮肤损伤。照射面积越大，照射时间越长，则皮肤损伤就越重，皮肤恢复就越慢。放疗后放射区内皮肤萎缩、变薄、软组织纤维化毛细血管扩张，可出现放射性的皮肤反应。放射性皮肤反应，其产生的程度是不同的。有红斑、干性反应及湿性反应。这是逐渐加重的过程，在放射治疗数日后，皮肤开始变红，以后逐渐变为暗棕紫色，毛发易于脱落。照射剂量加大时，皮肤可能出现干性表皮落屑，有的则出现湿性表面脱落、破损，甚至形成久不愈合的溃疡，并伴有疼痛。 通常分为四度：Ⅰ度-丘疹或脱毛反应。Ⅱ度-红斑反应。Ⅲ度-水泡反应。Ⅳ度-坏死及溃疡形成。临床上也可分为三度，将脱毛红斑定为Ⅰ度，水泡湿性皮炎为Ⅱ度，溃疡坏死为Ⅲ度。 护理方法： Ⅰ度损伤 主要在生发层，受电离辐射后毛囊萎缩，毛乳头水肿，表现为照射区轻度灼热、瘙痒，出现毛囊角化性丘疹，毛发松动脱落，恢复后皮肤干燥、脱屑、轻度色素沉着。 一般不做治疗即可自然消退，应注意皮肤保护。 Ⅱ度损伤 放疗治疗达2周、皮肤量2000cGy以上时，出现红斑反应。主要
变化是真皮的毛细血管充血扩张、通透性增加，表现为皮肤红斑和水肿，局部瘙痒、疼痛、烧灼感。皮肤恢复后，病灶区皮肤干燥脱屑，色素沉着持续较久。
严密观察，禁用刺激性或腐蚀性药物，可用冰片滑石粉或薄荷淀粉涂擦以收敛止痒或消炎止痛；出现脱屑、裂皮时，忌用手撕剥，以免损伤皮肤，造成感染。 干性皮炎也可不用药，完全恢复后，一般不留痕迹。 Ⅲ度损伤 放疗治疗达4周、皮肤量达4000cGy以上时，出现水泡。主要变化发生在真皮或皮下血管，真皮小动脉的内皮细胞及平滑肌肿胀并有空泡形成，可发生严重的小动脉的内膜炎，有时可发生官腔闭塞。 表皮细胞退变，真皮和皮下组织血管损伤后，皮肤组织间液体潴留而形成水泡。随着症状加重逐渐融合为大水泡内含血性液体，有些形成糜烂面，有渗出液。临床症状：照射区皮肤奇痒、烧灼感并疼痛。皮肤受损范围大者有时可伴全身中毒症状，体温升高，白细胞升高。这种损伤愈合后和遗留瘢痕和色素沉着、新生皮肤弹性差、组织脆弱，易受损伤而再次破溃。 湿性皮炎应暂停放疗，有水泡病例应注意保护水泡，防止破溃感染，对于大水泡且周围有明显炎症或张力过大而必须减压者，可在无菌操作下抽去液体或剪开水泡。 Ⅳ度损伤
循证护理个案 一、病历 21床，605522，青青，女，28岁，于2018-08-21 10:23因停经40+5周，发现S/D值增高半天入院，入院测T37℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,专科检查：宫高37cm，腹围104cm,头先露，半入盆，左下腹闻及胎心140次/分，律齐，腹部未扪及宫缩，骨盆外测量正常。肛查：宫口未开，胎膜未破，宫颈容受60%，质软，居中。入院后完善相关检查，于2016-08-24 15:03在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术娩出一女男婴，术中出血约500ml，手术顺利，术后给予一级护理，禁食6小时后流质饮食，吸氧，补液，心电监护，静滴头孢唑啉预防感染等对症处理。 辅助检查：尿常规、血常规、凝血象、肝功、生化、白带、彩超、心电图 医疗诊断：1.妊娠40+5周孕1产0左枕前位 2.阴道炎（霉菌性） 根据以上病史，提出以下循证护理问题 术后6小时主动活动对产妇预防下肢深静脉血栓的影响 二、纳入与排除标准 （一）纳入标准 1.研究对象：术后病人 2.干预措施：术后6小时下肢的主动活动 3.文献评级：A、B级
（二）排除标准 1.非原始文献、不同护理措施效果的比较； 2.文献评级C级； 三、检测数据库 1.维普 2.万方 3.中国知网 检索出相关文献26篇，通过筛选证据及评鉴，纳入22篇，排除4篇。 四、护理措施 下肢深静脉血栓形成，简称DVT，是指血液在深静脉系统不正常地凝结、阻塞官腔，导致的静脉回流障碍，是一种静脉血栓性静脉炎。DVT是妇产科严重并发症之一，严重时DVT血块脱落沿血液循环至肺部，引起肺栓塞，危及生命。其发病机制主要与血流缓慢、血液高凝状态和血管壁损伤三个因素有关。DVT好发于下肢，临床表现为患肢出现不同程度的肿胀、疼痛、局部皮温升高，严重者出现苍白、发绀及静脉性肢体坏死。手术、制动、血液高凝状态是DVT发病的高危因素，而剖宫产术后产妇以上三个因素均具备，产后一旦出现DVT，将会引起复杂的社会、家庭及个人问题。为了更好的制定预防下肢深静脉血栓形成的护理干预措施，我们采取循证护理方法，查找资料通过查阅大量的相关文献，结合临床护理工作经验，针对提出的循证护理问题拟定以下护理措施：
循证护理个案 一、病历 21 床，605522，青青，女，28 岁，于2018-08-21 10:23 因 停经40+5 周，发现S/D 值增高半天入院，入院测T37℃，P84次/ 分，R20次/ 分，BP120/80mmHg专, 科检查：宫高37cm，腹围104cm, 头先露，半入盆，左下腹闻及胎心140 次/ 分，律齐，腹部未扪 及宫缩，骨盆外测量正常。肛查：宫口未开，胎膜未破，宫颈容 受60%，质软，居中。入院后完善相关检查，于2016-08-24 15:03 在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术娩出一女男婴，术中出血 约500ml，手术顺利，术后给予一级护理，禁食 6 小时后流质饮 食，吸氧，补液，心电监护，静滴头孢唑啉预防感染等对症处理。 辅助检查：尿常规、血常规、凝血象、肝功、生化、白带、 彩超、心电图 +5 医疗诊断：1. 妊娠40 周孕 1 产0 左枕前位 2. 阴道炎（霉菌性） 根据以上病史，提出以下循证护理问题 术后6 小时主动活动对产妇预防下肢深静脉血栓的影响 二、纳入与排除标准 （一）纳入标准 1. 研究对象：术后病人 2. 干预措施：术后 6 小时下肢的主动活动 3. 文献评级：A、B级
（二）排除标准 1. 非原始文献、不同护理措施效果的比较； 2. 文献评级C级； 三、检测数据库 1. 维普 2. 万方 3. 中国知网 检索出相关文献26 篇，通过筛选证据及评鉴，纳入22 篇，排除4 篇。 四、护理措施 下肢深静脉血栓形成，简称DVT，是指血液在深静脉系统不正常地凝结、阻塞官腔，导致的静脉回流障碍，是一种静脉血栓 性静脉炎。DVT是妇产科严重并发症之一，严重时DVT血块脱落沿血液循环至肺部，引起肺栓塞，危及生命。其发病机制主要与 血流缓慢、血液高凝状态和血管壁损伤三个因素有关。DVT好发于下肢，临床表现为患肢出现不同程度的肿胀、疼痛、局部皮温 升高，严重者出现苍白、发绀及静脉性肢体坏死。手术、制动、 血液高凝状态是DVT发病的高危因素，而剖宫产术后产妇以上三个因素均具备，产后一旦出现DVT，将会引起复杂的社会、家庭及个人问题。为了更好的制定预防下肢深静脉血栓形成的护理干 预措施，我们采取循证护理方法，查找资料通过查阅大量的相关 文献，结合临床护理工作经验，针对提出的循证护理问题拟定以 下护理措施：
放射性皮炎 放射性皮炎(radiodermatitis)是由于放射线(主要是β和γ射线、X线及电子线)照射引起的皮肤粘膜炎症性损害。本病主要见于接受放射治疗的患者及从事放射工作而防护不严者。 放射性皮炎是恶性肿瘤的外照射治疗中几乎不可避免的并发症，一旦发生可造成患者皮肤抗感染和抗摩擦能力明显下降，易发生感染和擦伤。既影响放疗的持续性与效果，又会降低患者的生存质量。因此，必须采取措施，防止皮炎的恶性发展，以确保患者外照射放疗计划的顺利完成。 ⅰ放射性皮炎的一般分期: Ⅰ度皮肤反应（干性脱皮） 表现为局部烧灼感、刺痒、毛囊区扩张、照射区皮肤红斑、色素沉着。 Ⅱ度皮肤反应（湿性脱皮） 表现为照射区皮肤充血、水肿、水泡、液体渗出、伴有轻度疼痛。 Ⅲ度皮肤反应（放射性溃疡） 表现为照射区皮肤出现溃疡、坏死，溃疡加深累及皮下深层组织，疼痛明显。 ⅱ健康教育: 根据患者的不同文化程度进行有关本病的健康教育，讲解其所患肿瘤的治疗常识，治疗过程中应配合的事项，充分发挥病人的主观能动性。 鼓励患者在放疗过程中及时向医生或护士反应状况，以及时采取相应的措施。 ⅲ预防性护理: 放疗前应摘除金属制品，如项链、耳环、手表，钥匙等，以免增加射线的吸收，加重皮肤的损伤。 修剪病人的指甲，以免睡眠时搔抓局部皮肤引起糜烂。 患者应穿柔软、宽松、吸水性强的棉织品，避免粗糙衣物摩擦，保持局部皮肤干燥。 ⅳ皮肤护理: ●交代患者切勿洗脱照射野标记，保持照射野界限（定位线）清楚，保持皮肤清洁干 燥。 ●照光区皮肤可用温水和软毛巾轻轻沾洗，禁止用肥皂擦洗或热水浸浴，禁止用碘酒、 乙醇等刺激性消毒剂涂擦，禁止用胶布贴于照射野。 ●患者外出应打伞，对照射野予以遮挡，防止日光直接照射。 ●如出现瘙痒、脱屑、脱皮等，严禁搔抓，可用温热毛巾轻轻拍打止痒，必要时使用 赛庚啶、苯海拉明等抗过敏处理。 ●患者外出应打伞，对照射野予以遮挡，防止日光直接照射。 ⅴ饮食护理: 患者在放疗过程中一般易并发低蛋白血症，应告诉其及家属，进食高热量、高蛋白、高维生素食物，忌辛辣饮食，以免增加皮肤敏感性，并鼓励病人少量多次饮水，每天至少2000ml。
循证护理 注：每位同学可以选择完成（一）+（二）或完成（三） (一)简答题 1.简述循证护理实践的基本步骤（15分）。 答：循证护理实践是一个系统的过程，涉及护理组织、各级各层护理人员。循证护理实践主要包括3个阶段：证据综合，证据传播，以及证据应用。具体过程包括8个步骤：①明确问题；②系统的文献检索；③严格评价证据； ④通过系统评价汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价证据应用后的效果。 2.简述循证护理证据的特征（15分）。 答：一）护理学科的性质决定其来源的多样性 循证护理强调在计划护理实践活动时，并非盲目地接受已发表的科研论文的结论。循证思想引导护理人员如何在临床实践中查询研究证据、评价研究证据以及运用研究证据，通过寻求最佳临床证据为护理实践中的决策提供可靠的科研依据。然而目前在临床循证医学及循证护理实践中过分强调随机对照试验(RCT)，使得在非药物治疗领域，如外科学、护理学、医学心理学等领域，因缺乏高质量RCT研究，开展运用循证实践面临挑战。除RCT 外，其他的研究设计，如类实验性研究、队列研究、病例对照研究、质性研究、个案分析等设计的研究也可提供证据，只是应对证据的等级和推荐性进行审慎评价，在适合的范围内加以运用。JBI循证卫生中心Alan Pearson 教授倡导循证实践者应成为多元主义者(pluralism)，树立多元化的观点对于循证护理乃至护理学科的发展都有重要的意义。 二）等级性 循证护理要求任何护理策略均应根据当前最佳证据，结合护理临床工作经验、能力、与患者的个人意愿来制定。但即使是最佳的证据也存在缺陷。
研究证据及其质量评价是循证护理工作的重要环节，证据的等级评价是证据评价的主要内容，并在证据等级评价的基础上评价证据的推荐级别。 关于证据等级分级方法很多，2002年牛津循证医学中心制定了证据水平评价标准，得到世界循证医学领域的广泛认可和使用。2004年包括WHO在内的19个国家和国际组织成立的GRADE工作组推出GRADE证据分级标准，并被包括WHO和Cochrane协作网在内28个国际组织、协会采纳。护理领域证据分类方法以JBI循证卫生保健中心证据分类方法较常用。 3.循证护理的要素有哪些？（15分） 答：它包含了3个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。4.简述循证护理证据的等级（15分）。 答： I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见（二）应用题 1.PICO确定循证问题（20分） 【要求】提出循证问题，并指出题目中的PICO。 如提出循证问题：功能康复训练对改善乳腺癌术后患者患侧肢体功能和生活质量是否有效？ PICO：
郑州大学现代远程教育《循证护理》课程考核要求说明：本课程考核形式为提交作业，完成后请保存为WORD 2003格式的文档，登陆学习平台提交，并检查和确认提交成功（能够下载，并且内容无误即为提交成功）。 一．作业内容及要求 注：每位同学可以选择完成（一）+（二）或完成（三） (一)简答题 1.简述循证护理实践的基本步骤（15分）。 答：循证护理实践是一个系统的过程，涉及护理组织、各级各层护理人员。 循证护理实践主要包括3个阶段：证据综合，证据传播，以及证据应用。具体过程包括8个步骤：①明确问题；②系统的文献检索；③严格评价证据； ④通过系统评价汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价 证据应用后的效果。 2.简述循证护理证据的特征（15分）。 答：一）护理学科的性质决定其来源的多样性 循证护理强调在计划护理实践活动时，并非盲目地接受已发表的科研论文的结论。循证思想引导护理人员如何在临床实践中查询研究证据、评价研究证据以及运用研究证据，通过寻求最佳临床证据为护理实践中的决策提供可靠的科研依据。然而目前在临床循证医学及循证护理实践中过分强调
随机对照试验(RCT)，使得在非药物治疗领域，如外科学、护理学、医学心理学等领域，因缺乏高质量RCT研究，开展运用循证实践面临挑战。除RCT 外，其他的研究设计，如类实验性研究、队列研究、病例对照研究、质性研究、个案分析等设计的研究也可提供证据，只是应对证据的等级和推荐性进行审慎评价，在适合的范围内加以运用。
JBI循证卫生中心Alan Pearson教授倡导循证实践者应成为多元主义者(pluralism)，树立多元化的观点对于循证护理乃至护理学科的发展都有重要的意义。 二）等级性 循证护理要求任何护理策略均应根据当前最佳证据，结合护理临床工作经验、能力、与患者的个人意愿来制定。但即使是最佳的证据也存在缺陷。研究证据及其质量评价是循证护理工作的重要环节，证据的等级评价是证据评价的主要内容，并在证据等级评价的基础上评价证据的推荐级别。 关于证据等级分级方法很多，2002年牛津循证医学中心制定了证据水平评价标准，得到世界循证医学领域的广泛认可和使用。2004年包括WHO在内的19个国家和国际组织成立的GRADE工作组推出GRADE证据分级标准，并被包括WHO和Cochrane协作网在内28个国际组织、协会采纳。护理领域证据分类方法以JBI循证卫生保健中心证据分类方法较常用。 3.循证护理的要素有哪些？（15分） 答：它包含了3个要素：
郑州大学现代远程教育《循证护理学》课程考核要求说明：本课程考核形式为提交作业，完成后请保存为WORD 2003格式的文档，登陆学习平台提交，并检查和确认提交成功（能够下载，并且内容无误即为提交成功）。 一．作业内容及要求 注：每位同学可以选择完成（一）+（二）或完成（三） (一)简答题 1.简述循证护理实践的基本步骤（15分）。 2.简述循证护理证据的特征（15分）。 3.循证护理的要素有哪些？（15分） 4.简述循证护理证据的等级（15分）。 （二）应用题 1.PICO确定循证问题（20分） 【要求】提出循证问题，并指出题目中的PICO。 如提出循证问题：功能康复训练对改善乳腺癌术后患者患侧肢体功能和生活质量是否有效？ PICO： P：病理诊断确诊为乳腺癌，并完成了乳腺癌手术的患者 I: 参加有组织的、针对乳腺癌术后功能恢复的康复训练项目
C: 常规康复 O: ①肩关节活动度（为主要指标）；②生活质量（为主要指标）； ③心肺功能和身体耐力；④患肢手臂水肿；⑤症状；⑥肌力（为次要指标) 2.证据的检索（20分） 【要求】列出检索的数据库和每个数据库的检索词及检索结果，举例如下：（1）检索的数据库： - Medline/Pubmed - 中国生物医学文献数据库 - 中文期刊全文数据库…… （2）检索关键词（Pubmed）： - 英文：breast cancer；rehabilitation / exercise；physiotherapy / physical therapy；shoulder function；upper limb / upper extremity；quality of life - 中文：乳腺癌；运动／训练／锻炼／康复；上肢／肢体／肩关节；生活质量／生命质量 / 生存质量； （3）检索结果：通过检索最初找到研究论文32篇，其中中文16篇，英文16篇。 （三）循证护理实践论文（100分） 【要求】选择一个真实案例，开展循证护理实践，并撰写“循证护理在……患者护理中的应用”论文。 参照格式：1例Ⅱ度以上重症压疮的循证护理，张蔚青，蒋晓莲中国循证医学杂志 2008, 8(9): 791～792
放射性皮炎 放射性皮炎是由于放射线（主要是是β和γ射线及X线及电子线）照射引起的皮肤黏膜炎性损害。射线照射后皮肤会发生不同程度的急性反应，表现为红斑、灼烧感、瘙痒、破损脱屑等。放射性皮炎是放疗几乎不可避免的并发症，一旦发生可造成患者皮肤抗感染和抗摩擦能力明显下降，易发生感染和檫伤。既影响放疗的持续性与效果，又会降低患者的生存质量。因此，必须采取有效的预防措施，以确保放疗计划的顺利完成。 放射性皮炎的分类： （一）急性放射性皮炎 I度皮肤反应（干性脱皮）表现为局部烧灼感、刺痒、毛囊区扩张、照射区皮肤红斑、色素沉着。 II度皮肤反应（湿性脱皮）表现为照射区皮肤充血、水肿、水泡、液体渗出、伴有轻度疼痛。 III度皮肤反应（放射性溃疡）表现为照射区皮肤出现溃疡、坏死，溃疡加深累及皮下深层组织，疼痛明显。 （二）慢性放射性皮炎 多为长期、反复小剂量放射线照射引起，或由急性放射性皮炎转变而来。潜伏期自数月至数十年。炎症表现不显著。由于放射线破坏皮脂腺、汗腺、毛囊以及甲床生发层细胞而致皮肤干燥、粗糙、皲裂，毛发脱落，甲色暗晦，出现纵嵴、色素沉着及增厚，甚至脱落。甲皱微循环改变，可见管襻异常及毛细血管血液粘滞。 放射性皮炎的护理： （一）预防性护理： 1.放疗前应摘除金属制品，如义齿、项链、耳环、手表、钥匙等，以免增加射线的吸收，加重皮肤的损伤。 2.皮肤瘙痒处勿用手抓挠，勤修剪指甲，以免睡眠时搔抓局部皮肤引起破溃。 3.患者应穿柔软、宽松、吸水性强的无领棉织品，避免粗糙衣物摩擦，保持局部皮肤清洁干燥。
（二）放疗期间的护理 1.保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。 2.局部皮肤避免刺激，做到“四勿五禁一忌一不”。勿用手抓搓，勿穿硬质高领衣服（颈部照射者），勿在强烈阳光下暴晒，勿做红外线等各种理疗；禁贴胶布或胶膏，禁注射，禁自行用药，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂涂擦；照射区皮肤可用温水和软毛巾轻轻沾洗，忌用肥皂擦洗或热水浸泡。对需要刮胡须或刮毛发的区域，使用电动刮刀。 3.患者外出应打伞，对照射野予以遮挡，防止日光直接照射。 4.如出现瘙痒、脱皮等严禁搔抓，可用温热毛巾轻轻拍打止痒，或使用冰片粉。 在放疗期间，应随时观察患者的皮肤，尤其是褶皱出皮肤有无变化，如出现反应，应及时对症处理，避免因皮肤反应而延误放疗时机。 I度损伤者给予比亚芬（三乙醇胺乳膏）涂抹照射野局部。一天2-3次（放疗前2h和放疗后半h禁用），每次用温水毛巾轻轻蘸洗局部，然后涂上药膏，轻轻按摩以利于皮肤吸收。 II度、III度损伤者采用暴露疗法严格无菌操作，定期换药。 放射性皮炎患者：
放射性皮炎的护理 放射后射后所产生的一系列生物效应。在肿瘤放射治疗的中后期及远期，局部皮肤常出现红斑、脱屑、糜烂或溃疡等。皮肤放射损伤不仅给病人带来一定痛苦和思想负担，而且影响肿瘤的治疗。因此了解和掌握皮肤放射性损伤的特点和防治原则，给予精心的护理，对提高病人的生活质量有很大意义。 护理措施 （一）急性皮肤反应的护理 急性皮肤反应，是指皮肤受到一次或近期内受到多次一定剂量的射线照射后所引起的损伤。根据损伤程度的轻重，临床上一般分为三度。 1.Ⅰ度：又称干性皮炎，表现为红斑、色素沉着、毛囊扩张、毛发脱落、皮肤脱屑，自觉皮肤搔痒、灼热感。应避免对局部的各种理化刺激，并尽可能暴露局部皮肤保持局部皮肤的清洁、干燥。可选用射线防护喷剂、1%冰片滑石粉或薄荷滑石粉涂抹， 2.Ⅱ度：又称湿性反应，在Ⅰ度反应上继续发展，出现明显的充血、水肿、水疱形成，水泡穿破后表皮糜烂、渗液。在常规皮肤护理的基础上，可选用1%合霉素羊毛脂或喜疗妥膏涂擦，严重者可选用1/5000呋喃西林溶液清洗创面，再用维斯克、依济复喷洒，效果更佳，暴露创面，避免使用凡士林等其它的油脂类敷料。 3.Ⅲ度：放射性溃疡。为过量照射所致，其真皮层受损，可经久不愈，在正常治疗情况下是不应该出现的，严重者需植皮治疗。为了避免出
现，这要求医生能正确地运用放疗技术，减少放射野的重叠，避免局部放射剂量过高。 （二）慢性皮肤反应的护理 慢性皮肤反应是指局部受到多次小剂量照射，受照射后数月或数年出现皮肤损伤的改变；亦可由急性损伤迁移而来。照射区域上皮肤萎缩、变薄、毛细血管扩张、色素沉着或色素减退而呈花斑状、表皮干燥、变脆弱、皮下组织萎缩，弹性消失，易受损伤而形成溃疡，难以愈合。要多饮水，以排出体内的毒素，在饮食上，也要选择高蛋白、高维生素的食物为佳，如应该多食菠菜、韭菜、番茄等新鲜的蔬菜，另外还包括大豆、核桃、花生等壳类的食物，对于病情的恢复，具有一定的促进作用。
《循证护理》 一．作业内容及要求 注：每位同学可以选择完成（一）+（二）或完成（三） (一)简答题 1.简述循证护理实践的基本步骤（15分）。 答：循证护理实践是一个系统的过程，涉及护理组织、各级各层护理人员。 循证护理实践主要包括3个阶段：证据综合，证据传播，以及证据应用。具体过程包括8个步骤：①明确问题；②系统的文献检索；③严格评价证据； ④通过系统评价汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价 证据应用后的效果。 2.简述循证护理证据的特征（15分）。 答：一）护理学科的性质决定其来源的多样性 循证护理强调在计划护理实践活动时，并非盲目地接受已发表的科研论文的结论。循证思想引导护理人员如何在临床实践中查询研究证据、评价研究证据以及运用研究证据，通过寻求最佳临床证据为护理实践中的决策提供可靠的科研依据。然而目前在临床循证医学及循证护理实践中过分强调随机对照试验(RCT)，使得在非药物治疗领域，如外科学、护理学、医学心理学等领域，因缺乏高质量RCT研究，开展运用循证实践面临挑战。除RCT 外，其他的研究设计，如类实验性研究、队列研究、病例对照研究、质性研究、个案分析等设计的研究也可提供证据，只是应对证据的等级和推荐性进行审慎评价，在适合的范围内加以运用。 JBI循证卫生中心Alan Pearson教授倡导循证实践者应成为多元主义者(pluralism)，树立多元化的观点对于循证护理乃至护理学科的发展都有重要的意义。
二）等级性 循证护理要求任何护理策略均应根据当前最佳证据，结合护理临床工作经验、能力、与患者的个人意愿来制定。但即使是最佳的证据也存在缺陷。研究证据及其质量评价是循证护理工作的重要环节，证据的等级评价是证据评价的主要内容，并在证据等级评价的基础上评价证据的推荐级别。 关于证据等级分级方法很多，2002年牛津循证医学中心制定了证据水平评价标准，得到世界循证医学领域的广泛认可和使用。2004年包括WHO在内的19个国家和国际组织成立的GRADE工作组推出GRADE证据分级标准，并被包括WHO和Cochrane协作网在内28个国际组织、协会采纳。护理领域证据分类方法以JBI循证卫生保健中心证据分类方法较常用。 3.循证护理的要素有哪些？（15分） 答：它包含了3个要素： （1）可利用的最适宜的护理研究依据； （2）护理人员的个人技能和临床经验； （3）病人的实际情况、价值观和愿望。 4.简述循证护理证据的等级（15分）。 * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见（二）应用题
《循证护理》 一?作业内容及要求 注：每位同学可以选择完成（一）+ （二）或完成（三） （一）简答题 1.简述循证护理实践的基本步骤（15分）。 答：循证护理实践是一个系统的过程，涉及护理组织、各级各层护理人员。循证护理实践主要包括3个阶段：证据综合，证据传播，以及证据应用。具体过程包括8个步骤：①明确问题；②系统的文献检索；③严格评价证据；④通过系统评价汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价证据应用后的效果。 2.简述循证护理证据的特征（15分）。 答：-）护理学科的性质决定其来源的多样性 循证护理强调在计划护理实践活动时，并非盲IJ地接受已发表的科研论文的结论。循证思想引导护理人员如何在临床实践中查询研究证据、评价研究证据以及运用研究证据，通过寻求最佳临床证据为护理实践中的决策提供可幕的科研依据。然而口询在临床循证医学及循证护理实践中过分强调随机对照试验（RCT）,使得在非药物治疗领域，如外科学、护理学、医学心理学等领域，因缺乏高质量RCT研究，开展运用循证实践面临挑战。除RCT夕卜，其他的研究设计，如类实验性研究、队列研究、病例对照研究、质性研究、个案分析等设讣的研究也可提供证据，只是应对证据的等级和推荐性进行审慎评价，在适合的范围内加以运用。 JBI循证卫生中心Alan PearSOn教授倡导循证实践者应成为多元主义者（plUraliSnl）,树立多元化的观点对于循证护理乃至护理学科的发展都有重要的意义。 -）等级性 循证护理要求任何护理策略均应根据「'T前最佳证据，结合护理临床工作经
验、能力、与患者的个人意愿来制定。但即使是最佳的证据也存在缺陷。研究证据及其质量评价是循证护理工作的重要环节，证据的等级评价是证据评价的主要内容，并在证据等级评价的基础上评价证据的推荐级别。 关于证据等级分级方法很多，2002年牛津循证医学中心制定了证据水平评 价标准，得到世界循证医学领域的广泛认可和使用。2004年包括WHo在内的 19个国家和国际组织成立的GRADE工作组推出GRADE证据分级标准，并被包括WHo和COChrane协作网在内28个国际组织、协会采纳。护理领域证据分类方法以JB1循证卫生保健中心证据分类方法较常用。 3.循证护理的要素有哪些？（15分） 答：它包含了3个要素： （1）可利用的最适宜的护理研究依据； （2）护理人员的个人技能和临床经验； （3）病人的实际惜况、价值观和愿望。 4.简述循证护理证据的等级（15分）。 *1级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； IM级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； 11?2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究） 的证据； 11?3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见（二）应用丿题
循证护理+案例教学法对临床护理带教中的应用分析 发表时间：2018-12-05T15:26:41.077Z 来源：《心理医生》2018年32期作者：焦文菊白如德 [导读] 传统的临床护理带教以教师为中心，在理论知识讲解后指导护生进行实践。 （四川省广元市精神卫生中心四川广元 628000） 【摘要】目的：研究分析循证护理结合案例教学法在临床护理带教中的效果，分析其具体价值。方法：选取我院的124名护生作为研究对象，其中规培护士39名，实习生48名，具有5年以上，10年以下工作经验的护士37名，采用抛硬币的方式随机分为研究组和对照组，每组护生各62名，对照组护生采用传统教学方法，研究组护生采用循证护理结合案例教学法，比较两组护生的基础理论知识，护理实践操作水平以及批判思维能力，P＜0.05表明差异具有统计学意义。结果：采用循证护理结合案例教学法后，研究组护生的基础理论知识平均成绩，护理操作实践平均成绩高于对照组（P＜0.05），研究组护生批判思维能力评价高于对照组（P＜0.05）。结论：采用循证护理结合案例教学法对护生进行教学能够显著提高理论知识掌握水平和实践能力，培养批判性思维，对提高临床护理带教水平作用明显。 【关键词】循证护理；案例教学法；临床护理带教 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）32-0211-02 传统的临床护理带教以教师为中心，在理论知识讲解后指导护生进行实践，这种教学模式缺少对护生个体实际情况和受教育情况差异的考察，对不同个体的教学效果差异显著，平均带教水平不高[1]。随着教育理念的不断发展进步，各种新型的带教模式在临床护理带教中得到了日益广泛的应用，并且取得了良好的效果[2]。循证护理结合案例教学法的带教模式是近年来应用范围较广的新型教学法，该教学方法以护生为带教的中心，通过各种方式引导护生主动学习，培养其自主学习的能力，全面提高理论知识和实际操作的水平[3]。本次研究选取我院124名护生，分别采用传统教学方法和循证护理结合案例教学法的带教模式，比较护生的学习效果。 1.资料与方法 1.1 资料 选取在2017年1月—2018年6月期间进入我院的124名护生作为研究对象，所有护生均为女性，采用抛硬币的方法随机分为研究组和对照组，每组护生62名。研究组护生年龄为18～23岁，平均年龄为（19.1±0.9）岁，其中规培护士19名，实习生25名，具有5年以上，10年以下工作经验的护士18名。对照组护生年龄为19～24岁，平均年龄为（19.3±1.1）岁，其中规培护士20名，实习生23名，具有5年以上，10年以下工作经验的护士19名，两组护士一般资料比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。 1.2 方法 对照组护生采用传统教学方法，根据医院不同科室的特点进行课堂理论知识教学，以教师讲解为主，指导护生制定护理工作计划以及实施护理干预措施，定期进行护理评价和问题跟进。研究组护生采用循证护理结合案例教学法的带教方法，选取经典疾病案例进行带教，依据循证护理的方法提出问题，开展教学过程中注重查找实证、实证评价、教学实践和评价。指导护生利用网络搜索或查阅护理期刊，提炼出问题所需的循证支持，指导护生根据患者情况制定个性化的护理计划，鼓励护生利用循证支持为患者讲解疾病的治疗技术、药物指导、康复护理、并发症防治，保证护理效果。 1.3 评价标准 对护生的考核主要包括基础理论知识成绩考核，护理实践操作成绩，批判性思维能力。采用闭卷考试的方式进行基础理论知识考核，满分为100分。采用现场护理操作打分的形式评价护生的实际操作能力。采用问卷调查的方式对比两组护生学习前后的批判思维能力。1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件对两组护生的数据进行统计学比较分析，计量资料采用x-±s表示，t检验，P＜0.05为数据比较差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 比较两组护生基础理论知识和护理实践操作评分 研究组护生基础理论知识以及护理实践操作评分高于对照组，二者数据差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。 3.讨论 传统的护理带教模式以教师为中心，护生的课堂参与度较低，对护生的创造力和综合思维能力培养效果不理想，不利于护生的发展进