附录A 施工安全监督基本表式
a类表（工程监理单位用表）
D-a1 工作联系单（采用GB/T50319-2013 表C.0.1工作联系单）
D-a2 监理月报（安全信息）
D-a3 监理通知单（采用GB/T50319-2013 表A.0.3 监理通知单）D-a4 监理报告（采用GB/T50319-2013 表A.0.4 监理报告）
D-a5 工程暂停令（采用GB/T50319-2013 表A.0.5 工程暂停令）D-a6-1 危险性较大的的分部分项工程巡视检查记录
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录
D-a7 工程复工令（采用GB/T50319-2013 表A.0.7 工程复工令）
b类表（施工单位用表）
D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表（采用GB/T50319-2013表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表）
D-b2 危险性较大的的分部分项工程确认报审表
D-b3 施工总包单位资格报审表
D-b4 分包单位资格报审表（采用GB/T50319-2013 表B.0.4 分包单位资格报审表）
D-b5 施工单位特种作业人员报审表
D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-b9 监理通知回复单（采用GB/T50319-2013 表B.0.9 监理通知回复单）
D-b10 工程复工报审表(采用GB/T50319-2013表B.0.3复工报审表) D-b11 备案登记表
D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表
D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
D-a1监理工作联系单
工程名称：编号：致：
发文单位
负责人（签字）
日期
D-a2监理月报（安全信息）
总监理工程师施工安全监督人员日期
工程名称：编号：
致：________________________（主管部门）
由________________________（施工单位）施工的_______________________（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为：________________的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。
特此报告。
附件：□监理通知
□工程暂停令
□其他
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
D-a5 工程暂停令
D-a6-1 危险性较大的的分部分项工程巡视检查记录
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录
工程名称：编号：巡视检查项目：
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a7 工程复工令
D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
D-b2 危险性较大的的分部分项工程确认报审表
D-b3 施工总包单位资格报审表
D-b4 分包单位资格报审表
D-b5 施工单位特种作业人员报审表
D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-b9 监理通知回复单
D-b10 工程复工报审表
建设工程安全监督管理用表 目录 十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书 十四建设工程施工复工申请报告书 十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表 十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告 十八中止施工安全监督申请书 二十恢复施工安全监督申请书 二十一建设工程恢复施工安全监督验收表 二十三终止施工安全监督申请书 二十四建设工程施工结束证明 二十八事故简要信息报送表 注：上述用表编号与监督机构内部《安全监督档案》编号一致。
十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 监督备案号： 苏州高新区安全监督站（安监机构）： 接你单位2015 年11 月9 日签发的 4 号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。 整改情况如下： 1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。 3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。 4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。 5、集中对施工现场作业人员进行安全教育。 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日附：有关资料份（张）。
建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。 施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。
建筑施工安全检查表大全
建筑施工安全检查评分汇总表表3.0.1 企业名称：经济类型： 资质等级： 单位工程 名称建 筑 面 积 (m2 ) 结 构 类 型 总 计 得 分 (满 分 分 值 100 项目名称及分值 安全 管理 (满 分分 值为 10 分) 文明 施工 (满 分分 值为 20 分) 脚手 架 (满 分分 值为 10 分) 基坑 支护 与模 板工 程 (满 分分 值为 “三 宝” “四 口” 防护 (满 分分 值为 施工 用电 (满 分分 值为 10 分) 物料 提升 机与 外用 电梯 (满 分分 值为 塔 吊 (满 分分 值为 10 分) 起重 吊装 (满 分分 值为 分 5) 施工 机具 (满 分分 值为 分 5)
分) 10 分) 10 分) 10 分) 评语：
检查单位负责人 受检 项目 项目 经理 年月日
安全管理检查评分表表3.0.2 序检查项扣分标准应得 分数扣减 分数 实得 分数 1 保 证 项 目安全生产 责任制 未建立安全责任制，扣10分 各级各部门未执行责任制，扣4~6分 经济承包中无安全生产指标，扣10分 未制定各工种安全技术操作规程，扣10分 未按规定配备专(兼)职安全员的扣10分 管理人员责任制考核不合格，扣5分 10 2 目标管理未制定安全管理目标(伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标)，扣10分 未进行安全责任目标分解的扣10分 无责任目标考核规定的扣8分 考核办法未落实或落实不好的扣5分 10 3 施工组织 设计 施工组织设计中无安全措施，扣10分 施工组织设计未经审批，扣10分 专业性较强的项目，未单独编制专项安全措施未落实，扣8分 安全措施不全面，扣2~4分 安全措施无针对性，扣6~8分 安全措施未落实，扣8分 10 4 分部(分项) 工程安全技 术交底 无书面安全技术交底的扣10分 交底针对性不强，扣4~6分 交底不全面，扣4分 交底未履行签字手续，扣2~4分 10 5 安全检查无定期安全检查制度，扣5分 安全检查无记录，扣5分 检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施，扣2~6分 对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成，扣5分 10 6 安全教育无安全教育制度，扣10分 新入场工人未进行三级安全教育，扣10分 无具体安全教育内容，扣6~8分 变换工种时未进行安全教育，扣10分 每有一人不懂本工种安全技术操作规程，扣2分 施工管理人员未按规定进行年度培训的，扣5分 专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的，扣5分 10 小计60 7 一 般 项 目班前安全 活动 未建立班前安全活动制度，扣10分 班前安全活动无记录，扣2分 10 8 特殊作业 持证上岗有一人未经培训从事特种作业，扣4分 有一人未持操作证上岗，扣2分 10 9 工伤事故工伤事故未按规定报告，扣3~5分 工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣10分 未建立工伤事故档案，扣4分 10 10 安全标志无现场安全标志布置总平面图，扣5分 现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，扣5分 未建立工伤事故档案，扣4分 10 小计40 检查项目合计100 注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章）
申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 1 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监
督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填 写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写 全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真 实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单 位、监理单位、施工单位各一份。 2 1-1 建设工程安全监督备案申请书 ：（安监机构） 今有我单位建设的工程，按照《建设 工程安全生产管理条例》、《建 筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》 等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序申报资料证书（合同）
安全文明施工检查表 施工单位;上海两港市政工程有限公司日期：工程单 位：申江路（中环线—S2）高架专用道工程4标检查人： 序 号 检查项目内容与要求存在问题整改情况 1 现场围档1 施工工地是否有围墙或围档，围档是否低于 1.8m 2 围档材料是否坚固、稳定、整洁、美观 3 围档或围墙是否沿工地四周连续设置 2 封闭管理1 施工现场是否设置进出口大门是否有门卫 人员和门卫管理制度 2 进入施工现场人员是否佩戴工作卡 3 大门处是否设置企业标志 3 施工场地1 工地地面是否平整；道路是否畅通 2 工地是否有排水设施、排水是否通畅 3 是否泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道 4 工地是否有积水 5 工地是否设置吸烟处、是否随意吸烟 4 材料堆放1建筑材料、构件、料具是否按总平面布局堆放2材料是否分类堆放是否整齐，是否做到工完场地清 3建筑垃圾堆放是否整齐、是否设置垃圾池 4是否易燃易爆物品分类存放 5 施工现场 标牌1 大门口处挂的七牌一图其内容是否齐全 2 标牌是否规范、整齐 3 是否有安全标语 4 是否有宣传栏、黑板报等 6 生活设施 1厕所是否符合卫生要求 2 是否设置厕所，随地大小便 3是否供应卫生饮水 3 生活垃圾是否及时清理，是否专人管理7 施工组织 设计中安全技术措施施工组织设计中是否有安全措施，施工组织设计中临是否有临时用电设计方案，临时用电设计方案是否经审批，专业性较强的大项目，未编制独立专项安全施工组织设计，安全措施不全面， 8 分部、分 项工程安全技术交底是否有书面安全技术交底，交底针对性不强、交底不全面、交底未交到班组、作业人员、交底是否有履行签字手续 安全检查 是否有安全检查制度是否定期检查并有记录
工程施工安全监督申请表登记号
注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。 工程基本情况表
注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号 和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。 建设单位法定代表人安全生产承诺书 我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。 一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。 二、履行法定基本建设程序。及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。 三、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。工程中标后严格执行合同约定。对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。 四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。
五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。 六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。 七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。 承诺人（签字加按指纹）：单位（盖章）： 年月日
1-1 建设工程施工安全监督申报书 玉溪市建筑安全监督管理站： 今有我单位建设的工程，按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定》 及《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程》等相关规定，现携下列材料 到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号申报资料证书（合同）号 1 建设工程施工安全监督申报书见本书 2 施工中标通知书、施工合同见附件 工程概况；单位工程一览表；建设、勘察、设计、施工、监理等单位及 3 见附表1-2 项目负责人等主要管理人员一览表；特殊工种持证上岗一览表；拟进入 施工现场使用的大型施工机械设备一览表。 4 建设工程安全文明生产承诺书见附表1-3 5 建设工程开工安全生产条件审查表见附表1-4 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表见附表1-5 7 危险性较大的分部分项工程清单见附表1-6 、7 8 安全文明施工措施见附件 9 安全文明施工措施监理规划和监理实施细则见附件 10 安全文明施工措施费缴纳证明见附件 11 建筑工程安全质量远程监控系统办理证明见附件 12 建设工程施工图（DWG格式）一套见光盘 13 其他规定需要的文件见附件 建设单位（盖章）： 联系人： 联系电话：年月日
我单位承诺所报送的工程施工安全监督申报资料真实有效。 项目负责人： 建设单位（公章） 年月日施 工 意 单 位见项目经理： 施工单位（公章） 年月日 监意 理单 位总监理工程师： 见 监理单位（公章） 年月日安 监 机 构 意见审查人： 安监机构（公章） 年月日
安全监督备案资料填报说明 1、管理人员一览表（表JD-1-2）： 表中“安全生产考核合格证书”栏中，总包、专业分包、劳务分包单位的企业法人为建安A证，项目经理为建安B证，项目安全负责人为建安C证。 表中“职业资格证书”栏，总包、专业分包项目负责人必须有相应建造师证，监理单位总监有注册监理工程师证，劳务分包项目负责人必须有施工队长证。 表中人员未取得相关证书的填“无”。 根据表中人员附技术职称、安全生产考核合格证书、职业资格证书等复印件加盖单位公章。 2、危险性较大的分部分项工程清单（表JD-1-3）：建设单位填写盖单位公章，并加盖骑缝章。 3、《施工安全监督工作计划变更信息表》（JD-3-2）：只在监督计划变更时填写。 4、《施工安全监督交底会议记录》（JD-4）：人员签字必须手签。 5、《危险性较大的分部分项工程专家论证报告》：留存原件或复印件加盖公章。 6、《恢复施工通知书》（表JD-6）：检查中责令停工整改时，施工单位提交整改报告后，填写《恢复施工通知书》留存。 7、整改报告：附整改前后照片，建设单位、监理单位、施工单位项目负责人签字，加盖单位公章，多页加盖骑缝章。 8、每台起重机械收集以下资料复印件盖公章：（1）登记编号；（2）安装和拆卸告知确认单；（3）使用登记表；（4）起重机械验收核查表。 9、中止监督时：详见京建法【2015】9号文第十四条，建设单位提交的中止施工安全监督的申请，提交后填写并留存《中止施工安全监督告知书》（表JD-7)。 10、恢复监督时：详见京建法【2015】9号文第十六条，建设单位提交的恢复施工安全监督的申请、复工条件验收报告，查验后填写并留存《恢复施工安全监督告知书》（表JD-8)。 11、终止监督时：详见京建法【2015】9号文第十七条、第二十条，建设单位提交的终止施工安全监督的申请、工程施工结束证明，查验后填写并留存《终止施工安全监督告知书》（表JD-9）。 - 1 -
监督备案号： 项目编码： 江苏省建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
申报说明 1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日
监督备案号： 江苏省建设工程施工安全监督档案 （2018 版） 工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 开竣工日期： 存档日期： 江苏省建筑安全监督总站监
目录 一、施工安全监督备案资料 1.建设工程施工安全监督备案申报书??????????????????（1） 2.建设工程施工安全监督备案申请材料清单???????????????（2） 3.工程概况及建设各方责任主体基本情况????????????????（3） 4.建设单位安全生产承诺书??????????????????????（5） 5.监理单位安全生产承诺书??????????????????????（6） 6.施工单位安全生产承诺书??????????????????????（7） 7.施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表??????????（8） 8.危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单???????????（9） 二、施工安全监督告知资料 1.建设工程施工安全监督手续办结告知单????????????????（11） 2.建设工程施工安全生产监督告知书??????????????????（12） 三、施工安全监督抽查资料 1.建设工程施工安全监督工作计划???????????????????（22） 2.建设工程施工安全监督抽查记录表??????????????????（24） 3.建设工程施工安全隐患限期整改通知书????????????????（25） 4.建设工程施工安全隐患整改完成报告书????????????????（26） 5.建设工程施工停工（局部）整改通知书?????????????????（27） 6.建设工程施工复工申请书??????????????????????（28） 7.建设工程施工复工通知书??????????????????????（29） 8.建设工程中止施工安全监督申请书??????????????????（30） 9.建设工程中止施工安全监督告知书??????????????????（31） 10.建设工程恢复施工安全监督申请书?????????????????（32） 11.建设工程恢复施工安全监督告知书?????????????????（33） 12.建设工程终止施工安全监督申请书?????????????????（34） 13.建设工程施工结束证明??????????????????????（35）
建设工程施工安全监督计戈【」工程名称：盈科?山水华庭一期住宅楼监督号: 建设单位：新疆锦源房地产开发有限公司签收人: 施工单位：新疆鑫玉建筑安装有限责任公司签收人: 监理单位：新疆高新工程建设监理有限责任公司签收人: 安全监督小组成员： __________ 、 ___________ 、______ 科长（副科长）：站长（主管副站长）： 安监站（盖章） 监督科 2007年月日
工程概况 依据国家和行业有关法律法规、安全生产技术标准及 规范，安全监督小组对该工程行使施工安全监督权。 一、安全监督主要工作内容: 1、检查施工单位执行国家安全生产法律、法规、标准、规范及现场落实安全生产保证体系和安全生产责任
制情况，监督建设、监理、施工单位各方安全行为。 2、检查施工安全技术措施（方案）及施工现场大、中型施工机械设备的安装、拆卸、审批、检测、验收等有关安全手续和记录情况。 3、进行施工安全生产条件核验、安全达标、建设工程施工安全监督评价等。 4、对施工单位落实各级安全管理部门安全检查整改意见情况及现场施工安全技术交底、安全教育、特殊工种持证上岗、现场安全检查记录、安全管理资料进行检查。 5、整理安全监督档案并移交归档。 二、对施工单位的安全生产管理工作要求 1、坚持“安全第一、预防为主”和“管生产必须管安全”的原则，施工单位必须在施工现场建立安全生产保证体系，制定安全管理目标，全面履行安全生产责任制。 2、施工安全生产条件检查。工程项目报监后，开工前由施工单位填报《建设工程项目施工安全前提条件审查表》并进行自检，对检查情况各方签署意见后，报建设工程安全监督机构核验。 3、根据施工各阶段及工程安全管理的要求，及时形成有关安全管理资料，由专职资料员收集、整理、立卷、归档，在施工现场随时接受有关部门的检查。 4、施工企业应严格按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59—99执行，每月工程项目要做到不少于一次的自检评分。 5、施工现场的塔吊、外用电梯、物料提升机（龙门架）、附着式升降脚手架、安全网、漏电保护器等必须经过检测检验合格后方可使用。 6、发生重大安全事故，除按规定上报有关部门外，必须同时报告相关建设工程安全监督机构。 7、工程项目竣工后，须向建设工程安全监督机构提交装订成册的《单位工程竣工安全管理资料》；填报《建设工程施工安全监督评价申请表》。 三、施工现场安全监督的实施 1、接受监督任务后3个工作日内建设工程安全监督机构，要向 建设、监理、施工单位下达《建设工程施工安全监督计划》。
附录A 施工安全监督基本表式 a类表（工程监理单位用表） D-a1 工作联系单（D-b1） D-a2 监理月报（安全信息）（D-b4） D-a3 监理通知单（D-b2） D-a4 监理报告 D-a5 工程暂停令（D-b3） D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录（D-c2） D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录（D-c1) D-a7 工程复工令 b类表（施工单位用表） D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表（D-a4） D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表（D-a5） D-b3 施工单位资格报审表（D-a1） D-b4 分包单位资格报审表（D-a2） D-b5 施工单位特种作业人员报审表（D-a3） D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表（D-a6） D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表（D-a8） D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表（D-a9） D-b9 监理通知回复单（D-a11） D-b10 工程复工报审表（D-a12） D-b11 备案登记表（D-a10） D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表（D-a7）D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
D-a1 工作联系单 工程名称：编号：
D-a2 监理月报（安全信息） 工程名称：第期 总监理工程师施工安全监督人员日期
工程名称：编号： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称：编号： 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
施工现场安全、文明定期大检查记录表 编号：ZT001工程名称：无锡苏宁广场工程施工单位：中建一局（集团）有限公司 联合检查单位 单位名称参加人员建设单位：无锡苏宁置业有限公司 监理单位：上海建科建设监理有限公司 施工单位：中建一局（集团）有限公司 检查内容 项目序 号 检查内容 检查情况 （存在问题必须记录明确，无问题打 “√”） 落实整改时间 现场文明施工布置情况1 施工区域是否设置封闭围护，大门设 置是否合理，满足车辆通行要求 大门及围墙√现场道路不畅通不能满足任何 车辆通行 2 施工现场内的布置：七牌二图、临时 用水、用电设置是否合理 七牌二图未设置好，临时用水未按照新方案实 施，部分区域消防用水无 3 门卫及工地内安全保卫工作是否落 实 √ 4 办公室、会议室安全生产岗位责任 制、项目部管理组织机构、体系、安 全文明目标是否上墙有明确规定 施工现场办公室墙上无任何制度 5 施工现场作业区与办公室、食堂、生 活区是否分开设置，分开设置有无安 全通道及屋顶塔吊范围内安全防护 办公室、食堂与施工作业区未分开设置，无安 全通道、办公室屋顶也无安全防护。场外生活 区垃圾未清理，宿舍部分较脏乱，环境较差 6 现场临时厕所是否随时保持干净基本干净 7 施工现场是否整洁，物料堆放是否按 照事先规划的场地进行放置 施工现杂战乱无章，材料混在一起乱堆放， 8 施工机械、设备及进场物料存放是否 专有堆场或仓库， 材料进场无固定堆场，随意摆放 9 作业面物料使用及拆除，整理是否做 到工完料清，堆放整齐 均未做到工完料清，也未进行整理，堆放杂乱 10 施工现场周围是否设置排水系统（排 水沟），排水是否畅通。 部分设置，排水不畅，积水全部流到地下室内11 施工扰民、防台防汛、防暑降温、防 触电、防食品中毒等整治工作的开展 和落实是否到位 施工措施有，均未作相关书面记录 12 现场安全标语宣传情况只有几幅，未覆盖整个现场 13 《建筑工程施工许可证》是否办理消防施工许可证无
申请建设工程安全监督备案手续填写说明 1.建设工程安全监督备案申请书；（建设单位公章、格式见附表1-1） 2.工程概况及建设各方责任主体基本情况；（三方公章、格式见附表1-2） 3.建设工程开工安全生产条件审查表；（建设单位公章、签字、格式见附表1-3，8、9未进场的请填写“未进场,进场后按规定要求设置”） 4.施工中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同（包括分包合同、监理合同），企业安全生产许可证；（该部分进市、合同备案处已提供，站内同意不收取该部分资料） 5.项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（C证原件压证,分包C证原件压证,市外企业B 证进市窗口已核、招投标工程B证已核，本窗口免核；市内企业提供B证原件核对，分包B证原件核对）； 6.施工现场安全管理网络及安全技术措施（施工单位公章）； 7.施工现场平面布置图（三方盖章、签字、格式见附表1-4）； 8.施工现场周边环境和地下设施情况交底表（三方盖章、签字、格式见附表1-5，涉及高压线、深基坑、周边管线、起重机械设备对周边环境影响及其它危险源的需附页附图、注明情况，附页需加盖三方公章；5、6、7项涉及的填写“已交底，采取相应措施”）； 9.危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（三方盖章、签字，格式见附表1-6、1-7，必须申报，安全管理措施附页需加盖施工单位公章，如果第六项“安全技术措施”内已包含，可填写“详见安全技术措施”）； 10.工程项目安全生产事故应急救援预案（施工单位公章，注明应急电话及企业、现场人员电话各二人以上）； 11.施工人员意外伤害保险缴纳凭证（投保单盖施工单位公章、窗口）； 12.安全文明施工措施费支付计划或凭证（施工单位公章，注明总额多少，进场付多少，基础付多少，主体付多少，粉刷付多少等）； 13.吴江市建设工程项目施工安全保证书（三方盖章、签字），施工单位与项目部的安全生产责任书（施工单位公章）； 14.其他规定需要的文件。 建设单位盖章（9个章）：封面、1-1，1-2,1-3签字,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，13签字（保证书）施工单位盖章（12个章）：1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，6（网络，措施），10（预案），11（保单），12(支付计划),13签字（保证书、责任书） 监理单位盖章(6个章)：1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字,13签字（保证书） 联系人：王一峰联系电话：63982405
新疆维吾尔自治区房屋建筑工程 安全监督登记表 工程名称：乌苏红星美凯龙专业市场项目A2/A3/A15/A17#楼工程监督注册号： 监督单位：乌苏市建设工程安全监督站 新疆乌苏市建设工程安全监督站印制 2015 年6 月日 建筑工程施工安全监督登记表
安全监督机构：乌苏市建设工程安全监督站 建设工程施工开工前安全条件审查表
监督登记号：填表日期： 注：本表一式四份，监督站，施工单位，建设、监理单位各存一份 建设工程安全监督登记办理联络单 乌苏市建设工程安全监督站同志： 乌苏红星美凯龙专业市场项目A2/A3/A15/A17#楼工程，我单位已受理新疆百信宏新房地产开发有限公司（建设单位）提出的建设工程安全监督申请，请你依据《新疆维吾尔自治区建设工程安全监督规定》及有关法规的要求，依法对建设单位提交的文件、资料进行审核。并于日内完成。 站负责人： 乌苏市建设工程安全监督站 年月日 建设工程安全监督资料审核意见书 依据《新疆维吾尔自治区建设工程安全监督规定》，应审核建设工程主体各方的安全生产条件： 一.建设单位安全责任监督： 1.已完成建设工程项目与相临建筑物、地下管线、以及周边环境的安全评估，并提供相关资料； 2.配有工程项目安全管理人员，填报建设工程施工安全监督登记表。 3.施工单位签收的安全生产费用证明文件。 4.建设单位项目负责人法人委托书； 二.施工单位安全责任监督：
1.施工企业安全生产许可证（彩印件），制定施工安全组织设计或方案、措施，有明确的安全生产目标和实现目标的具体措施； 2.安全文明施工组织管理机构健全，项目经理和派驻项目的安全员具备相应的职业资格，或取得岗位培训证书； 3.建设工程安全防护用具及机械设备完好； 4.从事特种作业人员经过岗位培训，取得考核合格证书； 5.对在建工程周边环境进行安全评估，并采取相应的保护措施； 6.施工现场按规定配备安全防护、消防等设施； 7.办理建筑施工企业意外伤害保险。 8.填报《建设工程施工开工前安全条件审查表》。 9.建筑企业安全管理手册； 10.施工现场平面图； 11.项目经理资质证书、继续教育证书、安全生产考核合格证书； 12.起重机械安装自检资料、起重机械安装施工方案。 三.对监理单位的安全审核： 1.制定安全监理规划和安全监理实施细则； 2.总监理工程师及专职安全监理人员具备相应职业资格证书或者岗位证书、继续教育证书。经审核，建设单位提交的资料符合/不符合要求，可予以登记/不予登记。 不符合要求的资料为： 审核人：年月日 审批人：年月日
附录：施工阶段监理工作的基本表式 A类表（承包单位用表） A1 工程开工/复工报审表 A2 施工组织设计（方案）报审表 A3 分包单位资格报审表 A4 报验申请表 A5 工程款支付申请表 A6 监理工程师通知回复单 A7 工程临时延期申请表 A8 费用索赔申请表 A9 工程材料/构配件/设备报审表 A10 工程竣工报验表 B类表（监理单位用表） 监理工程师通知单 B1 B2工程暂停令 B3工程款支付证书 工程临时延期审批表 B4 B5工程最终延期审批表 B6费用索贝首审批表 C类表（各方通用表） 监理工作联系单 C1 C2 工程变更单
工程开工/复工报审表 致：（监理单位） 我方承担的 ______________________ 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条 件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1?开工报告 2.（证明文件） 承包单位（章）_______________________ 项目经理日期 审查意见: 项目监理机构---------------------- 总监理工程师 日期 ________________________
施工组织设计（方案）报审表 致：（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计 （方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查比准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章）____________________ 项目经理日期 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师 日期_________________ 总监理工程师审查意见: 项目监理机构-------------------- 总监理工程师___________________ 日期__________________
附录安全监理工作基本表式 a类表（工程监理单位单位用表） D-a1工作联系单 D-a2监理月报（安全信息） D-a3监理通知单 D-a4 监理报告 D-a5工程暂停令 D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录 D-a7工程复工令 b类表（施工单位用表） D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表 D-b2险性较大的分部分项工程确认报审表 D-b3施工单位资格报审表 D-b4分包单位资格报审表 D-b5施工单位特种作业人员报审表 D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D-b9监理通知回复单 D-b10工程复工报审表 D-b11备案登记表 D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
监理工作联系单 工程名称：编号：致（建设单位/施工总包单位） 事由： 内容： 发文单位 负责人（签字） 日期
监理月报（安全信息） 工程名称：第期参建人员到岗情况 分包单位合同备案情况 施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度） 现场安全审核情况 安全行为 安全问题 其他 总监理工程师安全监理人员日期
监理通知单 工程名称：编号：致（施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
监理报告 工程名称：编号： 致（主管部门） 由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。 特此报告。 附件：□监理通知单 □工程暂停令 □其他 项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
最新安全监督资料表格全套
监督注册号： 建设工程安全报监书 工程名称： 建设单位： 监督单位： 年月日 新疆生产建设兵团第五师建设工程质量安全监督站制
本表说明 一、按《建设工程安全生产管理条例》建设工程在领取施工许可证前建设单位应申请办理安全监督备案。 二、本表由建设单位填写一式两份，并提交以下备案资料： 1．已备案的工程项目中标通知书（原件、复印件）； 2．备案后的工程建设合同中已按规定列明安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）； 3．危险性较大分部分项工程清单； 4、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； 5、施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）； 6、施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明； 7、新建、扩建、在建工程周边环境安全情况评估报告； 8、包含有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企业审批、监理单位审查同意的专项安全施工方案的安全施工措施资料（复印件）； 9、开工前安全生产条件检查表。 三、申报资料核查符合要求并取得施工许可证，监理单位签发开工令后，施工单位方可开工建设。 四、以上备案资料核查原件，复印件应装订成册。
建设工程安全监督备案申请表工程名称监督编号 工程地点 建设单位单位名称 法定 代表人 通讯地址 项目 负责人 姓名联系电话邮编电话 工程概况 工程造价建筑面积 结构类型基础类型层数创建文明工地 计划开工 日期 计划竣工日期 建设单位 对现场安全生产承诺 建设单位申报意见： （章） 年月日准确提供施工现场及毗邻区域的相关资 料，不对施工、监理等单位提出不符合安全法律法规和强制性标准的要求，不压缩中标价及合同约定的工期，按合同预付、支付安全防护、文明施工措施费用，提供建设工程有关安全施工措施资料，对违法发包工程承担安全生产责任。 建设项目负责人： （章）
安全状况调查表 1. 安全管理机构 安全组织体系是否健全，管理职责是否明确，安全管理机构岗位设置、人员配备是否充分合理。 序号检查项结果备注 1. 信息安全管理机构 设置□ 以下发公文方式正式设置了信息安全管理工作的专门职能机构。 □ 设立了信息安全管理工作的职能机构，但还不是专门的职能机构。 □ 其它。 2. 信息安全管理职责 分工情况□ 信息安全管理的各个方面职责有正式的书面分工，并明确具体的责任人。 □ 有明确的职责分工，但责任人不明确。 □ 其它。 3. 人员配备□ 配备一定数量的系统管理人员、网络管理人 员、安全管理人员等; 安全管理人员不能兼任网 络管理员、系统管理员、数据库管理员等。 □ 配备一定数量的系统管理人员、网络管理人 员、安全管理人员等，但安全管理人员兼任网络 管理员、系统管理员、数据库管理员等。 □ 其它。 4. 关键安全管理活动 的授权和审批□ 定义关键安全管理活动的列表，并有正式成文的审批程序，审批活动有完整的记录。 □ 有正式成文的审批程序，但审批活动没有完整的记录。 □ 其它。 5. 与外部组织沟通合 作□ 与外部组织建立沟通合作机制，并形成正式文件和程序。 □ 与外部组织仅进行了沟通合作的口头承诺。□ 其它。 6. 与组织机构内部沟 通合作□ 各部门之间建立沟通合作机制，并形成正式文件和程序。 □ 各部门之间的沟通合作基于惯例，未形成正式文件和程序。 □ 其它。
2. 安全管理制度 安全策略及管理规章制度的完善性、可行性和科学性的有关规章制度的制定、发布、修订及执行情况。 检查项结果备注 1 信息安全策略□ 明确信息安全策略，包括总体目标、范围、原则和 安全框架等内容。 □ 包括相关文件，但内容覆盖不全面。 □ 其它 2 安全管理制度□ 安全管理制度覆盖物理、网络、主机系统、数据、 应用、建设和管理等层面的重要管理内容。 □ 有安全管理制度，但不全而面。 □ 其它。 3 操作规程□ 应对安全管理人员或操作人员执行的重要管理操作 建立操作规程。 □ 有操作规程，但不全面。 □ 其它。 4 安全管理制度 的论证和审定□ 组织相关人员进行正式的论证和审定，具备论证或审定结论。 □ 其它。 5 安全管理制度 的发布□ 文件发布具备明确的流程、方式和对象范围。□ 部分文件的发布不明确。 □ 其它。 6 安全管理制度 的维护□ 有正式的文件进行授权专门的部门或人员负责安全管理制度的制定、保存、销毁、版本控制，并定期评审与修订。 □ 安全管理制度分散管理，缺乏定期修订。 □ 其它。 7 执行情况□ 所有操作规程的执行都具备详细的记录文档。 □部分操作规程的执行都具备详细的记录文档。 □ 其它。 3. 人员安全管理 人员的安全和保密意识教育、安全技能培训情况，重点、敏感岗位人员有无特殊管理措施以及对外来人员的管理情况。 序号检查项结果备注
. ：监督备案号 江苏省建设工程施工安全监督档案 （2018版） 工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 开竣工日期： 存档日期：
江苏省建筑安全监督总站监页脚. . 目录 一、施工安全监督备案资料 1.建设工程施工安全监督备案申报书......................................................（1）2.建设工程施工安全监督备案申请材料清单 (2) 3.工程概况及建设各方责任主体基本情况 (3) 4.建设单位安全生产承诺书 (5) 5.监理单位安全生产承诺书 (6) 6.施工单位安全生产承诺书 (7) 7.施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表 (8) 8.危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单 (9) 二、施工安全监督告知资料
1.建设工程施工安全监督手续办结告知单 (11) 2.建设工程施工安全生产监督告知书 (12) 三、施工安全监督抽查资料 1.建设工程施工安全监督工作计划 (22) 2.建设工程施工安全监督抽查记录表 (24) 3.建设工程施工安全隐患限期整改通知书 (25) 4.建设工程施工安全隐患整改完成报告书 (26) 5.建设工程施工停工（局部）整改通知书 (27) 6.建设工程施工复工申请书 (28) 7.建设工程施工复工通知书 (29) 8.建设工程中止施工安全监督申请书 (30) 9.建设工程中止施工安全监督告知书 (31)
10.建设工程恢复施工安全监督申请书 (32) 11.建设工程恢复施工安全监督告知书 (33) 12.建设工程终止施工安全监督申请书 (34) 13.建设工程施工结束证明 (35) 14.建设工程终止施工安全监督告知书 (36) 页脚. . 四、起重机械及超过一定规模的危大工程抽查资料 1.建筑起重机械安装(拆卸)告知单 (37) 2.专项施工方案专家论证会签到表 (38) 3.专项施工方案专家论证报告 (39) 五、安全生产标准化考评资料 1.工程安全生产标准化自评表 (40) 2.工程项目安全生产标准化考评结果告知
上海市工程建设规范DG DG/TJ08-2035-2014 J 12649-2014 建设工程施工安全监理规程Safety supervision code for Engineering construction 2014-03-03发布2014-06-01实施上海市城乡建设和交通委员会发布
上海市建设规范 建设工程监理施工安全监督规程Safety supervision code for Engineering construction DG/TJ 08-2035-2014 J 12649-2014 主编单位：上海市建设工程咨询行业协会 上海市建设工程安全质量监督总站批准部门：上海市城乡建设和交通委员会 施行日期：2014年6月1日 同济大学出版社 2014 上海
上海市建设和交通委员会 沪建交[2014]171号 上海市建设和交通委员会 关于批准《建设工程监理施工安全监督规程》 为上海市工程建设规范的通知 各有关单位： 由上海市建设工程咨询行业协会和上海市建设工程安全质量监督总站主编的《建设工程监理施工安全监督规程》，经市建设交通委科技委技术审查和我委审核，现批准为上海市工程建设规范，统一编号DG/TJ08-2035-2014，自2014年6月1日起实施。原《建设工程施工安全监理规程》（DGJ 08-2035-2008）同时废止。 本规范由上海市城乡建设和交通委员会负责管理、上海市建设工程咨询行业协会业协会负责解释。 上海市城乡建设和交通委员会 二O一四年三月三日
前言 本规程是根据上海市城乡建设和交通委员会《2011年上海市工程建设规范和标准设计编制计划》（沪建交[2011]1115号）下达的修订计划，由上海市建设工程咨询行业协会和上海市建设工程安全质量监督总站会同部分建设工程监理单位，在《建设工程施工安全监理规程》DG/TJ08-2035-2008的基础上修订完成的。 本规程修订在过程中，编制组结合国家和上海市近期颁发的一系列涉及建设工程建立施工安全监督方面的法规、文件，总结了《建设工程施工安全监理规程》施行五年多来的实践经验，并在广泛征求行业内外意见的基础上，最后经审查定稿。 本规程共分8章和3个附录，主要包括总则、术语、基本规定、施工安全监督责任及工作保障体系、施工安全监督主要工作内容、施工安全监督策划、施工安全监督实施、施工安全监督资料管理等。 本规程本次修订的原则是：对建设工程施工安全监督，从监理单位到项目监理机构每个监理人员的安全监督职责，从施工安全监督工作内容到方法进一步细分，力求体现监理安全监督的体系化；将施工安全监督工作与建设工程监理工作有机结合，力求体现监理工作的一体化；将施工安全监督资料和工程监理整体资料有机结合，力求体现监理资料一体化。 本规程本次修订的主要内容是： 1、对标准的名称作了修改。