一、病例特点：
发作性心前区疼痛15年，加重2天。
患者15年前无明显诱因出现心前区疼痛，多于活动时发作，手掌大小范围，呈紧束样痛，伴有心悸、胸闷症状，同时伴有出汗，向左肩部放散，每次持续3-5分钟，休息或者含服硝酸甘油可以缓解，曾多次住院治疗，11年前患“急性下壁心肌梗死”与我院住院治疗好转后出院，并转诊到辽宁省人民医院行“冠脉搭桥术”，术后病人规律服药，但近两日病人感觉有胸痛、背部酸痛发作，休息后好转，今为进一步诊治而急诊入院，以“冠心病”之诊断收入我科。患者近期无发热，无呼吸困难，无夜间憋醒，食欲，睡眠佳，大小便正常。
既往史：冠心病15年，11年前患陈旧性下壁心肌梗死 。高血压病史30年，最高180/110mmHg,平素口服拜新同、海捷亚。平素血压控制不佳，波动在160-170/90-100mmHg左右。2型糖尿病6年，平素应用诺和灵30R 。 冠脉搭桥术后10年。
查体：T:36.5℃ P:71次/分 R18次/分 BP185/100mmHg，神志清，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈部未触及肿大淋巴结，颈静脉无怒张，双肺未及干湿罗音，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图：Ⅱ、Ⅲ 、avF 陈旧性q波
二、拟诊讨论：
初步诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
陈旧性下壁心肌梗死
冠脉搭桥术后
2、原发性高血压3级
3、2型糖尿病
诊断依据：
1、结合年龄及存在高血压和糖尿病等冠心病危险因素。
2、典型的心绞痛发作诱因，部位，性质，缓解因素及持续时间。
3、心电图：Ⅱ、Ⅲ 、avF 陈旧性q波
鉴别诊断：
1、急性心肌梗塞：疼痛的部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过半小时，可长达数小时，可伴有心律失常，心力衰竭或心源性休克。含服硝酸甘油不能使之缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或有异常Q波。病人无明显持续性胸痛症状，可进一步行心肌酶标记物检查鉴别。
2、其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄级关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病，X综合症，心肌桥等病均可引起心绞痛，根据临床表现及心脏超声检查可鉴别。
3、肋间神经痛及肋软骨炎：前者疼痛累及1-2肋间，并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽，用力呼吸和转动身体可使疼痛加重，沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。后者则在肋软骨除有压痛
，故于心绞痛不同。
4、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或为持久的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸，胸痛的部位常在左胸乳房下心尖部位附近或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻微体力活动反觉舒服，有时可以耐受较重的体力活动，含服硝酸甘油无效或在10分钟后才见效，常伴有心悸，疲乏，头晕，失眠及其他神经症状。
5、不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病 鉴别。
三、诊疗计划：
1、心肌损伤3项，离子3项，血凝4项等。
2、给予静点硝酸异山梨酯扩冠同时控制血压，静点丹参多酚酸盐改善循环，皮下注射低分子肝素联合口服阿司匹林及氯吡格雷抗凝，口服拜新同、代文降压，皮下注射胰岛素控制血糖，口服氟伐他汀稳定斑块治疗等。
3、完善心脏彩超，胸片等检查，待病情平稳后可考虑行冠状动脉CT检查，对冠脉血管进行评价。