护理质量控制与持续改进记录本
科室：肿瘤内科一区
年度：2013 年
海南省人民医院护理部
填写说明：
1.持续质量改进 (continuous quality improvement)，简称CQI。是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。
2．现状问题：指护理部、片区、夜巡护理质量检查与病区自查的护理质量过程管理存在的安全隐患或存在问题，要求尽可能具体。
3．分析原因：分析发生的直接原因，发生频率及危险程度。
4．制定目标：尽可能量化的率值，并注明完成的期限，为效果评价提供依据。5．制定对策：解决直接原因的对策及措施，要求针对性、可操作性强。
6．实施对策：护士长或护理质控员每天重点检查计划实施的进程管理，至预期完成的时间。
7．效果评价：目标达成勾选“完成”，目标未达成勾选“未完成”。
8．复检考核与建议：护理部质控组负责护理部质量检查及夜巡护理质量检查问题的复检考核，科护士长负责片区及科室自查护理质量问题的复检考核。复检考核评价为“未完成”的请说明原因。
9．总结经验：成果分享及是否需要改进制度、流程和指引。
10．遗留问题：具体说明不能解决的主要原因。
11. 检查者：填质量检查人员的姓名。
12. 复检督查者：填复检考核人员的姓名。
13．CQI表由受检科室使用电子表格填写
（1）电子版CQI表每月5号前填写（除“复检考核与建议”及“复检督查者”两项外）完存档，同时打印1份纸质版保存于护理质量与安全监控记录本（2号文件夹）内，以便复检考核时使用。
（2）复检考核时由复检督导人员在纸质版的CQI表上填写“复检考核与建议”并在“复检督查者”栏签名及复检日期。纸质版的CQI表原件仍由受检科室保存于护理质量与安全监控记录本（2号文件夹）内。
（3）复检考核完毕，由受检科室将“复检考核与建议”及“复检督查者”两项内容填入电子版的CQI表，并发送至护理部或片区科护士长邮箱存档。
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
*欧阳光明*创编2021.03.07 张家港市中医医院 欧阳光明（2021.03.07） 急诊科 医疗质量管理与继续改进 记录表 科室：急诊科 年度：度 医疗质量继续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担任填写。 3、每年度科室要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改办法，并对整改办法进行效果评价，由科主任审阅后签字担任。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责
科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组担任科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理办法和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包含首诊担任制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者平安目标。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和介入能力，严格执行医疗技术操纵规范和惯例。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
2014年4月份十五病区护理质控小组会议记录 时间：2014-04-09 地点：十五病区 主持人：邵春燕 记录者：徐晓美 参加人员：邵春燕徐晓美徐兴荣张永红 一、反馈2014年一季度护理部、大科、本科室质控组、护士长日现场管理存在问题及质量持续改进情况（详见护理质量控制台账） 二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账） 三、讨论内容： （1）下一阶段护理质控重点督查项目 （2）针对质控存在问题，结合科室当前工作展开讨论，有无工作流 程等修订。 二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账） 三、讨论摘要： 徐兴荣：现阶段需重视药物管理规范：自备药物有床号、姓名,各管路标识、安全标识管理：各种引流管标识齐全、黏贴规范；减少绝对卧床患者下床活动发生率；在防跌倒/坠床管理方面仍然存在缺陷，作为总责任护师，我要从自身做起，对新入院患者应认真评估，
实事求是，总结各项目评分，对高危人群加强宣教，落实各项护理措 施，并加强督察。 徐晓美：防跌倒/坠床护理质量有所下滑，夜班临时医嘱未上医嘱本以及不及时查对，健康宣教需加强，作为质控老师，责任组长我 既要对自己严格要求，又要对本组带班及夜班的年轻护士进行质量跟 踪。防止质量下滑。注重安全隐患的梳理排查，将安全质控与安全排 查有机结合，防微杜渐，防止差错事故发生。 张永红：作为高年资质控老师我们要培养养护理人员发散性、评判性思维。对重点内容反复强调，并跟踪检查，强化效果。督促主班 加强口服药品质量、有效期、数量的检查，清点清楚，并每日打印口 服药核对单，夜班进行交接班应加强患者皮肤、管道、危重患者、输 液管道交接，对特殊患者病情做到心中有数，加强巡视；要将质控融 入日常工作中。 邵春燕：我们作为质控组成员，在完成质控计划的同时，更需注重的是如何把病区的护理质量提升上去。 （1）平时要加强督促年轻护士应急预案的学习，重在平时。 （2）新入院患者评估，责任老师，责任组长要亲力亲为，不要以实习生记录为主，要做到放手不放眼，使用利尿剂、降压药的患者及时动态评估坠床、跌倒评分并做好安全宣教；年轻护士带班或夜班时要加强检查。 （3）按照护理文件书写要求进行护理文件书写，你们质控老师要带好头，并做好检查工作。 （4）由于我们最近在检查中发现防跌倒/坠床评分改进较好，动
篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书： 存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。 护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。
医疗质量安全管理与持续改进记录本 （模板） 科室：________________ 年度：________________
科室质量与安全管理小组工作记录本 目录 一：科室质量与安全管理小组成员组成 二：科室医疗质量与安全管理小组职责 三：科室医疗质量与安全管理制度 四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 五：科室质量与安全管理小组工作计划 六：科室质量与安全管理教育与培训记录 七：科室质量与安全管理小组日常检查记录 八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施
科室医疗质量与安全管理小组 一、人员组成： 组长： 副组长： 科室检查员： 小组成员： 二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。 7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。 8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）
11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95% 14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延
护理部质控小组月活动记录 时间:2013.01.26 地点:护理部 参加人员:张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5，消毒隔离:门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理:床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二(整改措施: 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。
3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。 护理部质控小组月活动记录 时间:2113.02.26 地点:护理部 参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5.消毒隔离:门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理:201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。 二(整改措施:
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。 1. 护理质量管理的原则： 患者第一、预防为主、以人为本、全员参与、质量持续改进 2. 护理质量管理的目的： 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要, 使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 3. 护理质量管理目标： (1) 优质护理服务病房覆盖率80% (2) 护理工作满意度＞98% (3) 基础护理合格率＞95( 90分合格) (4) 特护、一级护理合格率＞95( 95分合格) (5) 护理表格书写合格率＞98( 95分合格) (6) 急救物品合格率100% (100分合格) (7) 感染控制制度与措施的执行率100% (100分合格) (8) 洗手依从性＞80% (9) 洗手正确率＞80% (10) 腕带佩戴率100% (11) 用药医嘱正确执行核对程序100% (12) 年事故发生率0 (13) 严重差错发生率＜0/百张床 (14) 护理不良事件上报＞20例/百床/年 (15) 年压疮(可避免的)发生率0 (16) 高危患者入院时压疮的风险评估率＞90% (17) 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率＞90% (18) 护理人员继续教育合格率100% (19) 护理人员三基”考核合格率100% (90分合格) (20) 护理技术操作合格率＞95( 90分合格) (21) 护理人员参加考试考核人数达100% 4.护理质量管理组织体系: 护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，二级为以护理部为主的护理质量管理组, 二级为各科室以护士长为主的质控小组。 5. 质控方法和内容： (1) 建立、健全由分管院长、护理部总护士长、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责全院护理 质量管理工作。
科室护理质量控制活动记录册 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
一月份质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情 改进目标和措施： 1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。 3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。6，加强护理人员的服务质量意识。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
质控护理质量改进记录表1 质控护理质量改进记录表1 科室: 病房年 11月 25日项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理 基础护理护理文书技术操作分值 95 98 100 98 96 95 95 月合格率 95% 98 % 100% 98% 96% 95% 95% 时间检查项目检查情况检查者签名 15.00 1、护士长管理整体看来没有大的缺陷，但也存在不足、存在的问题: 护理部主任:田志 2、病情环境 1、护士不规范(指甲长)，对待他人不热情，面无表情。住院部护士长:黄群娣 3、消毒隔离 2、各种表格不够齐全(没有送验标本记录本)长期医嘱，产房护士长:李静波 4、急救药品临时医嘱转抄本，抢救车内没有药品摆放图，没有药品说手术室护士长:刘献群 5、病区质量明。门诊护士长:杨亚云 3、医疗垃圾分的不够清，消毒液配制的剂量不明确，紫外供应室护士长:吕姣玲 线灯没有定时用酒精擦拭。 4、医疗文书书写不规范(体温单联线不直)手术护理记录 单回病房后没有记录和签名。产后出血量统计的数量不准 确。 本主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况: 月分析原因:1、病房护士大多数是新毕业的，缺乏工作经验。 2、我们是新建的医院各种表格准备的不齐全。
小 3、护士的工作态度不够端正，没有责任心，不知道自己该做什么，做事不主动， 不认真、不细心。 结改进措施: 1、能马上改进的，当面纠正，立即改正，如(护士的指甲，医疗垃圾的分类) 2、各种表格、护理部和护士长当天晚上已经制作出来。 3、护理记录单已有所改进。 质量改进效果评价: 通过质量检查促进了护理质量的改进，老护士，护士长要把新护士做好传，帮，带工 作。为了护理质量的提高我们还要加强护理质量检查，不断提高护理质量。为了确保护理安 全，为病人提供更优质的服务，护理部加强培训学习，定期考核。 护理部主任签名:田志 注:护理部组织质控组每月检查1次，每月末25日26日下午进行。
世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，
制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等
护理质量管理与持续改进制度 一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会,负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理,对护士工作质量进行量化考核,定期组织会议,开展相关制度学习培训,认真落实各项制度,提升各级组织的执行 二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划。 三、实行三级护理质量监控,对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助 (一)一级质控:建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控,每日检查,每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改 （二）级监控:由总护士长随机检查指导科室护理质量,由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査,现场反馈指导,并将检查结果上报护理部 (三)三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表,并在护士长例会上进行反馈。 四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,
详见《重点部门护理质量管理制度》 五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次,由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查,分类统计分析,汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果,并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。 六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等,发现缺陷及时上报护理部。 七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析,形成质量分析报告,按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评,具体按《不合格预防控制制度》执行。 八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部,以达到持续改进的目的。 九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。 十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一。
一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、 组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。 一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中 的重要性。 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。 4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划： 1、深入科室检查、督导护理 文书书写情况。 2、安排春节值班和组织节前巡查。 5、工作小结：本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问 题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气以备急需。6、存在问题： 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度 执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。
+2013年护理质量控制工作总结及持续改进计划 护理质量直接关系到患者得生命健康与安全，关系到医院在社会公众中得形象.加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意就是护理管理得中心任务，为适应护理工作发展得需要,质控科实行了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病区质控员组成得护理质量控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下： 一、开展得工作 1、完善了质量控制体系 制定护理管理网络，建立质控科护理质控成员、护理部成员－科护士长—病区护士长及护理骨干为框架得护理管理组织网络，修订并完善各种质控网得工作职责，对每一项工作均设计合理流程，从而最大限度减少护理差错得发生，保证了护理质量。 ２、增强质量控制意识 护士长作为医院护理系统中最基层得管理者,其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习、在院内开展护士长管理培训班,参加医院组织得艾滋病、结核病知识培训班，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织得护理管理培训班,以提高护士长得管理意识与管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本得管理职能,调动护士得主观能动性,自觉地依照标准与制度,对自身行为进行约束与控制，实现了全员参与护理质量控制,增强了质量控制意识. ３、改进与完善了全院各科室质量控制评价标准 为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在得问题,对全院各科室得护理质控标准进行进一步修订，特别就是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中，强调绩效考核得落实，以充分调动全院护理人员得主观能动性及工作积极性，细化了质控标准,便于质控人员掌控,及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。由于关爱门诊工作性质得特殊性,为提高艾滋病患者得回访率，降低失访率，提高患者得服药依从性，对新上治疗方案得患者首次咨询与健康宣教时间、病历收回后正确录入患者相关资料得时间做了明确规定，并纳入重点质控范围,使其更适合艾滋病患者门诊得咨询管理，利于护理工作得进一步开展与提高质量. 4、规范护理文件书写，强化法制意识 严格按照卫生厅护理文件书写规范要求,制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训,使护理人员更加明确护理文件书写得意义,规范了护士得行为，保障了护理安全，提高了护理质量;完整、客观、规范得护理记录，为举证提供了法律依
张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：___________ 年度：___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员：
科室：检查时间：年月日 存在的问题原因分析及整改措施复查时间效果评价检查人 护理文件书写： (1)眉栏、页码、诊断、填写不全 (2)离院责任书上患者信息填写不全 (3)危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范 (4)体温单与护理记录单不相符，血压未填写（1）工作不严谨 （2）认真学习护理文件书 写规范并指导 （3）宣教告知到位，信息 填写完整 2012年7月23日 整改中 院感： （1）手卫生欠规范（2）湿化瓶、压脉带未及时浸泡（1）院感意识薄弱 （2）认真学习，加强手卫 生规范 （2）加强院感管理 2012年7月23日 已整改 病房管理： （1）夜间床单元凌乱（2）床头柜物品放置过多，太乱（1）病房管理不到位 （2）督促病员将物品整理 好，病房管理质量有所提高 （3）督促夜班护士落实晚 间护理，保持床单元整齐 2012年7月23日 整改中 护理安全管理： 输液操作不规范：如配药、点药、及查对不严格 转抄医嘱是查对不认真（1）组织学习安全输液操作规 范 （2）加强护理安全管理，提高 安全防范意识，落实各项防范措 施 （3）必须落实每日由两人查对 医嘱，夜班医嘱次日再次查对 2012年7月23日 已整改 护士长：
科室：检查人： 检查时间：年月日 存在的问题原因分析及整改措施复查时间效果评价检查人 护理文件书写： (5)眉栏、页码、诊断、填写不全 (6)离院责任书上患者信息填写不全 (7)危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范 (8)体温单与护理记录单不相符，血压未填写（4）工作不严谨 （5）认真学习护理文件书 写规范并指导 （6）宣教告知到位，信息 填写完整 2012年7月23日 整改中 院感： （3）手卫生欠规范（4）湿化瓶、压脉带未及时浸泡（3）院感意识薄弱 （4）认真学习，加强手卫 生规范 （2）加强院感管理 2012年7月23日 已整改 病房管理： （1）夜间床单元凌乱（2）床头柜物品放置过多，太乱（4）病房管理不到位 （5）督促病员将物品整理 好，病房管理质量有所提高 （6）督促夜班护士落实晚 间护理，保持床单元整齐 2012年7月23日 整改中 护理安全管理： 输液操作不规范：如配药、点药、及查对不严格 转抄医嘱是查对不认真（4）组织学习安全输液操作规 范 （5）加强护理安全管理，提高 安全防范意识，落实各项防范措 施 （6）必须落实每日由两人查对 医嘱，夜班医嘱次日再次查对 2012年7月23日 已整改 护士长：