弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（diseminated intravascular coagulation,DIC）是发生在多种疾病基础上，由于致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起广泛的全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。临床上主要表现为出血、休克、溶血、微血管栓塞及多器官功能衰竭。DIC是许多危重疾病的一个中间病理过程，是凝血功能衰竭的表现，病势凶险，死亡率高，是目前急危重症中一个棘手的难题。本章主要讨论急性弥散性血管内凝血。
[病因与发病机制]
引起DIC的病因很多，可见于临床各科的急危重症患者。据统计：以感染最常见，占DIC 发病总数的31﹪-43﹪；其次为恶性肿瘤，占24﹪-34﹪；严重创伤、大手术、烧伤、休克、病理产科、体外循环，也都是急性DIC发生的常见病因。各种病因引发DIC的发病机制不完全相同，常见几种病因引起DIC的机制如下：
一、感染
细菌、病毒、立克次体、真菌等引起的全身
严重感染，均可促使DIC发生，尤其革兰氏阴性菌感染所致DIC在危重病中受到高度重视，其中关键因素是内毒素。发病机制为：1.病原体、毒素及免疫复合物损伤血管内皮细胞，激活凝血系统；2.激活血小板，促进聚集与释放；3.感染可导致全身炎症反应综合征（SIRS），失控的炎症反应可损伤全身血管内皮细胞，激活凝血系统；4.感染可引起单核细胞、血管内皮细胞组织因子（TF）的过度表达和释放。
二、严重创伤和大手术
严重的复合性外伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术（尤其富含组织因子的器官，如脑、胸、胰腺、前列腺、子宫及胎盘等）均可诱发DIC。发病机制为：1.组织损伤后导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统；2.广泛血管破坏，胶原组织暴露，血小板粘附和聚集，激活内源性凝血系统；3.诱发SIRS发生；4.合并休克。
三、病理产科
常见病因有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。发病机制为：1.羊水和胎盘等组织中有大
量的组织因子进入血液循环，激活外源性凝血系统；2.妊娠期血液高凝状态，妊娠是DIC的重要诱发因素，与妊娠期多种凝血因子水平增高、血小板活性增强、纤溶活性降低有关。
四、休克
休克既是DIC的重要临床表现之一，亦是DIC发病的重要诱因。且休克的发生与DIC互为因果，形成恶性循环。发病机制为：1.休克时微循环血流缓慢、淤滞，有利于DIC的发生、发展；2.休克时常伴代谢性酸中毒，酸中毒是DIC的重要诱发因素，可使DIC发生率增加3-4倍，与酸中毒时血液凝固性增高、血小板聚集性增强、酸性代谢产物对血管内皮细胞有损伤作用有关；3.休克导致组织、细胞缺氧，缺氧状态下组织坏死、细胞溶解、组织因子释放，血管内皮损伤等因素均与DIC的发生发展有关。
五、恶性肿瘤
各种恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤（如急性早幼粒细胞白血病）均可发生DIC。在癌肿中DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例。发病机制为：1.肿瘤细胞释放促凝物质，如组织因子、前凝血物质、粘蛋白等；
2.化疗损伤单核-巨噬细胞系统，导致凝血因子清除障碍；
3.肿瘤组织的新生血管为异常内皮细胞组成，易激活凝血系统。
六、医源性因素
占DIC的4﹪-8﹪，其发生率日趋增高。主要与药物（如抗纤溶药6-氨基己酸、止血芳酸等不当使用）、手术及其它医疗操作、肿瘤手术、放疗、化疗、血型不合输血及不正常的医疗过程有关。
七、全身各系统疾病
几乎涉及各系统，常见于重症肝病、严重溶血反应、过敏反应、中暑、冻伤、蛇咬伤、结缔组织病、巨大血管瘤、恶性高血压、肺心病、ARDS、急性胰腺炎、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、脂肪栓塞、移植物抗宿主病等。
上述致病因素在引起组织损伤、血管内皮损伤的同时，通过各种途径激活内源性和外源性凝血系统，使机体出现高凝状态，微循环内纤维蛋白沉积，血小板聚集，从而导致微循环内凝血，而后由于凝血因子消耗性减少，继发纤维蛋白溶解亢进而导致出血，在DIC的发生发展过程中，凝血酶和纤溶酶的形成是两大关键因素，二者的
作用在体内产生了许多凝血和纤溶活性的物质，是血管内血栓形成、凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。
近年来，大量实验与临床资料表明绝大多数DIC的发生是通过组织因子途径实现的。感染、严重创伤、休克、产科意外、烧伤、缺氧等通过激活血管内皮细胞和单核巨噬细胞表达TF。某些病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织TF的异常表达和释放，激发过度的血管内凝血是DIC最重要的始动机制。
[分期与分型]
一、分期
根据DIC的病理发展过程，临床上将DIC分为三期：
1.初发性高凝期
为DIC早期，由于凝血系统被激活，血中凝血酶含量增多，血液呈高凝状态，血液循环中有微血栓形成。实验室检查血浆凝血酶原时间（PT）可缩短。
2.消耗性低凝期
由于凝血系统被激活和微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板，血液呈低凝状态，易发
生出血倾向，此期持续时间较长，具有典型DIC 临床表现及实验室检查异常。
3.继发性纤溶亢进期
出现在DIC晚期，凝血系统被激活后可激活纤溶酶原激活物，使大量纤溶酶原转变为纤溶酶，此时又有FDP形成，纤溶酶和FDP均有很强的纤溶和抗凝作用，此期血液凝固性进一步下降，出血更加严重，实验室检查纤溶活性亢进。
在DIC的发生发展中，栓塞与出血倾向相继或同时存在成为本病的基本病理过程，以上三个阶段往往交叉重叠进行，造成DIC在出血、凝血问题上的复杂性。
二、分型
DIC分为以下三型：
1.急性DIC：数小时或1-2天内发病，伴有明显的出血症状，见于重症感染、羊水栓塞、溶血性输血反应、严重创伤及外科大手术后。
2.亚急性DIC：在数天或数周后发病。
3.慢性DIC：起病缓慢，可持续几周，高凝状态表现明显，出血症状较轻，见于癌肿播散、死胎滞留、系统性红斑狼疮。
[临床表现]
DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期的不同而有较大差异。常见表现有出血倾向、休克、栓塞及溶血。危重病患者出现异常广泛出血时，应高度警惕急性DIC。
一、出血倾向
DIC出血发生率达84﹪-95﹪。常具有以下特点：1.不能用原发病解释的自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、粘膜，其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血，严重者可致颅内出血,而且常为DIC的致死原因；2.早期可表现为注射、穿刺部位淤斑、持续渗血或试管内血不凝固；3.单纯补充凝血因子效果不好，而适当采用抗凝治疗同时补充凝血因子、血小板，往往取得良好效果。
二、休克
发生率约为30﹪-80﹪。DIC所致休克一般具有以下特点：1.常伴有全身多发性出血，但休克程度与出血量不成比例；2.早期常出现重要脏器损害甚至出现多器官功能障碍综合征（MODS）；
3.休克多甚顽固，常规抗休克治疗效果不佳，且与DIC互为因果，形成恶性循环，顽固性休克是DIC病情严重，预后不良的征兆。DIC时休
克的发生与以下因素有关：1.由于微循环障碍，回心血量减少；2.大量出血致血容量不足；3.血管通透性增强，血浆外渗；4.微循环障碍，血流淤滞，局部代谢障碍，容量血管扩张。
三、微血栓形成与脏器栓塞
急性DIC患者常同时存在出血及微血管栓塞。出血在临床上易于发现，也较易控制，而栓塞症状则较隐匿，易被忽视，但广泛的微血栓形成却是导致多器官功能衰竭的重要原因。DIC的微血栓可出现在全身各组织器官，常见于肺、肾、皮肤与肾上腺，其次是胃肠道、肝、脑、胰腺与心脏等。栓塞症状取决于受累器官与受累程度。皮肤粘膜微血栓表现为灶性坏死及脱落，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤易发生在口腔、消化道、肛门等部位；肺、肾、肝脏、脑、心脏等重要脏器的微血栓可表现为相应脏器栓塞的症状，严重时可发生受累器官功能障碍与衰竭。
四、微血管病性溶血
约见于25﹪的DIC患者，主要由于循环中红细胞遭受机械性损伤所致。临床表现为进行性贫血、黄疸、血红蛋白尿。
[实验室检查]
实验室检查是诊断DIC的重要依据，目前尚无一项特异性很强的可以确诊DIC的检测指标，临床上常把几项化验结果结合起来进行诊断。
一、消耗性凝血障碍的指标
是诊断DIC的初步化验项目，包括以下指标：
1.血小板（PLT）测定①DIC时血小板进行性下降；②血小板＞150×109/L可排除DIC；
③血小板释放及代谢产物增多，如血小板第4因子（PF4）、血栓烷B2（TXB2）、血小板a颗粒膜蛋白140（GMP-140）等在DIC时均明显升高。
2.凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）二者分别用来检查外源性和内源性凝血系统，在DIC早期高凝状态时，PT可缩短或正常，DIC中、晚期由于凝血因子消耗，使PT与APTT延长，如PT和APTT均延长对DIC诊断意义更大，一次测值正常不能排除DIC，而对其进行连续动态检测有助于诊断和治疗。
3.纤维蛋白原含量测定正常值2-4g/L，DIC
时＜1.5g/L，但早期可升高达4.0g/L以上。
二、凝血系统激活的指标
1.凝血酶原碎片1＋2（F1＋2）是凝血酶原转变为凝血酶过程中的降解产物，反映凝血酶生成及高凝状态的特异性、敏感性分子标记物，可指导抗凝治疗。
2.纤维蛋白肽A（FPA）是凝血酶水解纤维蛋白原的产物。DIC时由于病理性凝血酶生成增多，血浆FPA水平升高，FPA是反映凝血酶生成及凝血激活过程启动的指标。
3.凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）反映凝血酶的生成。DIC时由于凝血酶生成增多，TAT 水平升高。
4.血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）是凝血活化的标志物，DIC时SFM含量升高。
三、纤维蛋白溶解激活的指标
1.纤维蛋白降解产物（FDP）的测定FDP 是纤维蛋白和纤维蛋白原经纤溶酶降解后产物的总称。当纤溶亢进时，FDP的产生超过单核-巨噬细胞系统的吞噬能力，血浆及尿中FDP的含量升高，是临床诊断DIC的重要指标。FDP 增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性
纤溶和继发性纤溶。正常值0-8mg/L。
2.D-二聚体测定D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，增高是继发性纤溶的标志。正常值0-1 mg/L。
3.纤溶酶原（PLG）测定DIC中、晚期，大量纤溶酶原转化为纤溶酶，血中PLG水平下降。
四、其它实验室检查
1.鱼精蛋白副凝（3P）试验鱼精蛋白可与FDP结合，使纤维蛋白单体（FM）从可溶性FM-FDP复合物中分离出来，再聚合形成纤维蛋白，致3P试验阳性。3P试验阳性说明血浆中既有纤维蛋白单体存在，又有FDP存在，即体内凝血和纤溶过程同时存在，是诊断DIC的较敏感指标之一。
2.反映血管内皮损伤的分子标志物①内皮素-1（FT-1）：由血管内皮细胞合成和分泌，是最强的缩血管物质，亦是重要的促凝和抗纤溶物质，DIC时FT-1含量升高。②血栓调节蛋白（TM）：存在于血管内皮细胞膜表面的糖蛋白，是凝血酶的受体，内皮细胞受损后TM释放入血，为内皮细胞受损的特异性分子标志物。
3.抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）测定DIC时，凝血酶产生过多，AT-Ⅲ与凝血酶及多种激动凝血因子形成不可逆复合物，导致AT-Ⅲ消耗，血中AT-Ⅲ活性下降，当DIC治疗有效时，AT-Ⅲ回升较快。由于肝素的抗凝血酶作用依赖AT-Ⅲ，因而血中AT-Ⅲ水平影响肝素疗效。因此目前认为AT-Ⅲ检测具有诊断、指导治疗及疗效监测的意义。
4.因子Ⅷ：C的测定因子Ⅷ由Ⅷ：C与Ⅷ：VWF两部分组成，Ⅷ：C为其促凝成分，DIC 时Ⅷ：C因被消耗而减少。
5.组织因子（TF）测定在DIC时，63.6﹪的病例TF活性升高，TF测定不仅反映DIC 的结果，而且可反映DIC的病因（多为感染、内毒素血症、休克和白血病）。
6.组织因子途径抑制物（TFPI）是外源性凝血途径的特异性抑制物，DIC时TFPI水平下降，TFPI升高表示预后良好。
[诊断]
1999年第七届全国血栓与止血学术会议提出了DIC诊断标准修订方案如下：
一、D IC一般诊断标准
1.存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。
2.有下列2项以上临床表现：①严重或多发性出血倾向。②不能用原发病解释的微循环障碍或休克。③广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死，脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。④抗凝治疗有效。
3.实验室指标：
同时有下列3项以上异常：⑴血小板计数＜100×109/L或呈进行性下降（白血病、肝病＜50×109/L＝，或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：①β-血小板球蛋白（β-TG）；
②血小板第4因子（PF4）；③血栓烷B2（TXB2）；
④血小板-α颗粒膜蛋白-140（GMP-140）。⑵血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L（肝病＜1.0g/L，白血病＜1.8g/L＝或＞4.0g/L，或呈进行性下降。
⑶3P实验阳性，或血浆FDP＞20mg/L（肝病＞60mg/L）或血浆D二聚体水平增高（阳性）。⑷PT延长或缩短3秒以上（肝病＞5秒）；⑸AT-Ⅲ活性＜60﹪（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。⑹血浆纤溶酶原（PLG）＜300mg/L。
⑺因子Ⅷ：C活性＜50﹪（肝病必备）。⑻血浆
内皮素-1（ET-1）含量＞80pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）增高。
疑难或特殊病例应有下列2项以上异常：⑴
（F1＋2）、凝血酶-抗凝血酶血浆凝血酶原碎片1
＋2
复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）含量增高。⑵血浆组织因子（TF）含量增高或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。⑶血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）含量增高。⑷血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平升高。
二、前DIC（pre-DIC）诊断参考标准
根据上述诊断标准，典型DIC并不难诊断，但这种状态治疗效果差，死亡率高，为了早期诊断DIC，近年来，提出了pre-DIC的概念，其诊断标准如下：
1.存在易致DIC的基础疾病。
2.有下列1项以上临床表现：⑴皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死，脱落及溃疡形成。⑵原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等。⑶不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍。⑷抗凝治疗有效。
3.有下列3项以上实验异常：⑴正常操作条件下，采集血标本不易凝固，或PT缩短＞3秒，
ATPP缩短5秒以上。⑵血浆血小板激活分子标志物含量增加：①β-TG；②PF4；③TXB2；④GMP-140。⑶凝血激活分子标志物含量增加：①F1＋2；②TAT；③FPA；④SFM。⑷抗凝活性降低：①AT-Ⅲ活性降低；②PC活性降低。⑸血管内皮细胞受损分子标志物增高：①ET-1；②TM。
[抢救与治疗措施]
DIC治疗是一项综合性措施，由于DIC过程中凝血-纤溶，血栓-出血常同时存在，因此治疗应遵循序贯性、个体性、动态性的原则，在治疗基础疾病的前提下，恰当选择使用抗凝，补充凝血因子，抗纤溶等治疗措施。
一、治疗基础疾病及清除诱因
积极控制感染，治疗肿瘤，处理产科疾病及创伤，纠正休克、缺氧、酸中毒等致病因素是抢救DIC的关键。
二、抗凝治疗
抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官功能损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。DIC 的抗凝治疗应在治疗基础病的前提下，与凝血因子的补充同步进行。
1.肝素治疗
普通肝素急性DIC时10000-30000u/d，一般15000u/d左右，每6小时用量不超过5000u，静脉滴注，根据病情可持续使用3-5天。
低分子肝素常用剂量75-150IUAXa（抗活化因子X国际单位/（Kg.d），一次或分两次皮下注射，连用3-5天。与普通肝素相比，低分子肝素具有以下优点：①抗凝作用可预测，不需严密监测；②半衰期较长，每日仅需给药1-2次/分；
③肝素诱导的血小板减少性紫癜少见；④对抗凝血酶Ⅲ依赖性较少，抗凝血因子Xa作用强。目前临床已逐渐取代肝素。
肝素的使用指征①DIC早期（高凝期）；
②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现明显的患者；③消耗性低凝期，但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。
肝素的禁忌症①有手术或组织损伤创面未经良好止血者；②近期有活动性出血；③蛇毒所致DIC；④DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。
肝素监测指标①APTT：反映内源性凝血系统各凝血因子的综合情况，是监测肝素的首选指标，正常值为40±5秒，肝素治疗使其延长
60-100﹪为最佳剂量。②凝血时间（CT）：肝素治疗中CT在20-30分钟为宜。若APTT＞100秒，CT＞30分钟提示肝素过量，立即停用，可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg中和肝素100u。
2.抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）
是人体内最重要的生理性抗凝物质，急性DIC时约80﹪患者AT-Ⅲ消耗性降低。肝素对DIC的疗效与AT-Ⅲ的血浆浓度密切相关，当血浆AT-Ⅲ浓度＜30﹪时，肝素治疗失败。DIC时AT-Ⅲ浓度下降，可降低人体抗凝活性，加速、加重DIC病理过程，同时导致肝素治疗效果不佳及增加出血并发症。因此，适时适量补充AT-Ⅲ，是DIC治疗中的关键措施之一。AT-Ⅲ与肝素合用可减少肝素用量，增强肝素疗效，避免停用肝素后反跳性血栓形成。用量为每次1500-3000u，静脉滴注，每日2-3次，可连用5-7天。AT-Ⅲ是从正常人血浆制备浓缩而成，若无AT-Ⅲ制剂，可用新鲜血浆或全血代替，1u相当于1-2ml新鲜血浆中AT-Ⅲ的含量。
3.其它抗凝及抗血小板药物
常用制剂有复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林
等。
三、补充血小板及凝血因子
血小板和凝血因子在DIC进展中被大量消耗，进入低凝状态，临床出血症状严重时应及时补充血小板和凝血因子。其适应症有：①有明显血小板和凝血因子减少的证据；②已进行病因和抗凝治疗，DIC未能得到良好控制者。主要包括以下制剂：
1.新鲜全血每次800-1500ml （20-30ml/Kg），每1ml加入5-10u肝素。
2.新鲜血浆优于全血，凝血因子含量较全血增加1倍，每次10-15ml/Kg，每1ml加入5-10u 肝素。
3.血小板悬液每日输入10u或1u/5Kg。适应症为：①血小板计数低于20×109/L；②疑有颅内出血或其它危及生命的出血者。
4.纤维蛋白原首次剂量2.0-4.0g，静脉滴注，24小时总量为8.0-12.0g，一般每三天用药一次。使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L以上。
四、应用纤溶抑制剂
DIC时正常的凝血和纤溶平衡出现异常，因DIC的纤溶是继发的，只要DIC停止纤溶亦随
之停止，纤溶属代偿反应，因此在治疗过程中应严格掌握纤溶抑制剂的适应症和禁忌症。
抗纤溶治疗主要适用于以下情况：①DIC晚期，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血的主要原因；②有明显纤溶亢进的临床及实验室证据。
抗纤溶治疗不能用于DIC过程尚在发展的患者，因此时需纤溶清除微血管内的血栓，故在DIC早期高凝状态不宜使用抗纤溶药物。DIC消耗性低凝期仍有血栓形成，同时存在继发性纤溶亢进，可在抗凝治疗基础上使用小剂量纤溶抑制剂。
目前常用纤溶抑制剂有6-氨基己酸、氨甲苯酸、抑肽酶等。
五、其它治疗
1.糖皮质激素仅适用于以下情况：①基础疾病需糖皮质激素治疗者；②并发肾上腺皮质功能不全者；③感染中毒性休克，经抗感染治疗有效者。
2.山莨菪碱每次10-20mg，静脉滴注，每日2-3次。在DIC早、中期应用，有助于改善微循环及纠正休克。
弥散性血管内凝血(DIC)(精简版) 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC) 二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。
病理生理学 教案首页 授课时间：2004年11 月教案完成时间 2004年7月
第九章凝血与抗凝血平衡紊乱 （coagulation and anti-coagulation disturbance) 介绍本章的授课思路、框架和重点、难点内容。 展示2个病例（Waterhouse-Friderichsen syndrome和产科意外）。 这是一个暴发性流脑引起的DIC病例：发绀、全身瘀斑、弛张热、血压下降（40mmHg，休克），外周血PMN上升，吞噬脑膜炎双球菌，肾上腺出血。这种病称为华佛氏综合征，Waterhouse-Friderichsen syndrome，是由脑膜炎双球菌引起败血症休克时，表现肾上腺皮质出血及肾衰所致的临床综合征，皮肤有大片瘀斑，本质是DIC。 产科意外病例：这是2004年某医院产科遇到的病例，某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。 产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。 住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，
血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM 紧急抽血化验，PT>60sec，pt 8万/mm3，TT>60sec，Fbg<100mg/dl，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救，输全血13个，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。问：病人为什么死亡？根据PT↑、pt↓、Fbg↓、TT↑、3P试验阳性，可确诊发生了DIC。 从这些病例可知，DIC是临床上常见的危重病症，内外科、产科比较常见，特别是孕妇生产时（剖腹产），极易引起DIC。WHY？因为孕妇血液处于高凝状态，消耗了大量凝血因子，一旦发生组织损伤，就会出血不止。当然，正常产妇还是少见的，主要见于流产、妊娠中毒症、子宫破裂、宫内死胎等产科疾病。此外，感染性疾病（败血症、流行性出血热等），肿瘤（子宫颈癌、肾癌等）及严重创伤及大手术（挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术等）都可引起DIC 的发生。DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-90%。 为了让大家能正确理解DIC，我们先复习正常的凝血与抗凝血平衡。 第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡 （normal coagulation-anticoagulation homeostasis） 一、凝血系统 我们在学生理时已学过。下面和同学们一起简单复习一下。 正常的凝血过程，大概可分为三个阶段： 第一阶段：凝血酶原激活物的形成（Ⅹ→Ⅹa）； 第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（Ⅱ→Ⅱa）； 第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（Fbg→FM→Fbn）。 凝血酶原激活物（Ⅹa、Va 、Ca2+、PF3）的形成（Ⅹ→Ⅹa），要通过内源性和外源性两条途径来完成。过去一直认为凝血酶原激活酶物的形成是由内源性凝血系统启动为主的过程，现在认为外源性凝血系统启动是主要的。因此，组织因子（TF）的作用越来越受到重视，认为TF 才是凝血系统激活最重要的生理性启动因子。
第七章弥散性血管内凝血 一、A1/A2型题 （C）1.急性DIC最突出的临床表现是： A、贫血 B、尿量减少 C、多部位出血 D、休克 E、多器官功能衰竭（D）2.急性DIC时血液凝固障碍表现为 A、血液凝固性增高 B、纤溶活性增高 C、先低凝后转为高凝 D、先高凝后转为低凝 E、高凝和低凝同时发生 （A）最主要的病理特征是 A、大量微血栓形成 B、凝血功能失常 C、纤溶过程亢进 D、凝血物质大量消耗 E、溶血性贫血 （C）4.能引起DIC的诱发因素有 A、羊水栓塞 B、细菌感染 C、大量长期应用肾上腺皮质激素 D、肿瘤组织大量破坏 E、异型输血 （E）5.内毒素可以通过下列哪项机制引起DIC： A、直接激活凝血因子XⅡ B、使血管内皮细胞受损 C、使白细胞释放凝血活酶 D、释放血入小板因子Ⅲ E、以上都对 （C）6.微血管病性溶血性贫血的发病机制主要与下列哪项因素有关： A、微血管内皮细胞大量受损 B、小血管内血流淤滞 C、纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网 D、微血管内大量微血栓形成 E、小血管强烈收缩 （B）7.妊娠末期的产科意外容易诱发DIC的主要机制是： A、单核-吞噬细胞系统功能受损 B、血液处于高凝状态 C、微循环障碍 D、肝功能严重障碍 E、纤溶系统活性增高 （A）8.红细胞大量破坏引起DIC的主要机制是： A、ADP和红细胞膜内的磷脂作用 B、组织因子大量释放入血 C、凝血活酶样物质释放入血 D、5-ⅡT和TXA-2大量释放入血 E、Ca2+参与激活因子X （B）9.严重创伤引起DIC的主要机制是： A、凝血因子XI被激活 B、凝血因子Ⅲ被激活 C、大量红细胞和血小板受损 D、继发于创伤性休克 E、内皮细胞受损 （E）10.急慢性粒细胞性白血病化疗后导致DIC的原因是： A、纤溶酶增加 B、凝血因子ⅩⅡ增加 C、细血管脆性增强 D、血小板受损 E、细胞大量死亡释放出组织因子 （D）的主要特征是： A、凝血因子增加 B、凝血因子减少 C、血栓形成 D、凝血功能失常 E、纤溶亢进 （B）12.在引起DIC的原发疾病中，下列何种疾病最为常见： A、产科性疾病 B、感染性疾病 C、恶性肿瘤 D、肝病 E、创伤（E）13.在DIC发病过程中，将血浆激肽释放酶原激活成激肽释放酶的激活物是： A、因子ⅩⅡ B、因子Ⅶ C、纤溶酶 D、胰蛋白酶 E、ⅩⅡ\-f （E）14.下列哪项不是引起DIC的直接原因： A、血管内皮细胞受损 B、红细胞大量破坏 C、组织因子入血
弥散性血管内凝血的护理 按内科及本系统疾病的一般护理常规。 一.病情观察 1.观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 2.观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 3.观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4.观察有无黄疽溶血症状。 5.观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6.观察原发性疾病的病情。 二.护理措施 (一)一般护理 1)严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量，每小时1次。 2严密观察皮肤色泽、温度，每2小时1次。
3 监测血小板、凝血酶原时间，若有异常，及时报告医师。 4 置病人于休克卧位，分别抬高头、腿30度，以利回心血量及呼吸的改善。 5 吸入氧气，6-8L/min，并予以湿化。 6 尽快建立静脉通道，并保持输液途径通畅。 7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。 8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。 9 肝素疗法的护理：肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成，但不能溶解已经形成的血栓，故DIC早期治疗首选肝素。 （1）剂量：静注首次剂量为1mg/kg，每6小时给0.5mg/kg；若持续静滴，首次剂量为50mg,以后每24小时100-200mg，加葡萄糖静脉滴注。（2）适应证：①大多数疾病引起的DIC；②严重的出血和血栓形成； ③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。 （3）治疗有效的指标：①临床表现：出血、休克、肾功能均有明显好转；②实验室检查：凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上，纤维蛋白原及血小板不下降或回升，其凝血迹象改善。 （4）副作用：①过敏反应：可发生支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流泪，严重时，可引起过敏性休克；②出血：肝素使用过量可引起胃肠道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分病人可发生严重出血。如大出血不止时，须用鱼精蛋白对抗，剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度不可过快，否则可因抑制心肌而引起血压下降、心动过缓、呼吸困难。 (二)出血的护理：
作者单位:中国医学科学院血液学研究所(天津,300020)专题笔谈 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血的 病因和发病机制 李家增 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是一种伴发于多种疾病的病理过程。正常生理状态下血液凝固是止血所必须的,而在血循环中血液不应凝固,一旦血液在循环中广泛凝固即会消耗凝血因子和血小板而发生DIC。 血管内凝血过程启动和血小板激活是发生血管内血栓形成的主要病理过程。引起凝血过程启动和血小板激活的原因是多样的,但归纳起来是血管内皮损伤和组织损伤。引起血管内皮损伤和组织损伤相关的疾病包括感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤等。 感染性疾病:革兰阳性菌、革兰阴性菌、病毒、立克次体、疟原虫、钩端螺旋体等引起的疾病。 病理产科:胎盘早剥、前置胎盘、羊水栓塞、宫内死胎、重症妊娠高血压综合征等。 恶性肿瘤:急性白血病(尤其急性早幼粒细胞白血病),前列腺癌、肝癌、胰腺癌、恶性淋巴瘤、肾癌、脑肿瘤、神经母细胞瘤等。 手术及创伤:富含组织因子的器官,如脑、前列腺、胰腺、子宫等,大面积烧伤,挤压伤,毒蛇咬伤,长骨骨折等。 各系统疾病:涉及外科、内科、儿科,如休克(尤其感染性休克)、呼吸窘迫综合征、肾移植排异反应、肝功能衰竭、主动脉瘤、急性胰腺炎、溶血性贫血、酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、缺氧、中暑、巨大血管瘤、肝硬化等。 血管内皮细胞受损如感染,损伤内皮细胞引起组织因子释放而始动凝血过程,同时激活凝血因子 Ⅻ,激肽释放酶原转变为激肽释放酶,产生徐缓激肽。徐缓激肽可引起血管扩张和血压降低。败血症时可伴有激肽释放酶原、因子Ⅻ下降和徐缓激肽及激肽释放酶复合物升高。内毒素和肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素1(IL-1)增加纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)的合成,增加组织因子活性,减低凝血酶调节蛋白的表达(体外实验)。在动物用内毒素造成的DIC模型也表现为循环中凝血酶调节蛋白水平增加。内皮细胞损伤引起内皮下胶原的暴露可加速血小板的粘附和聚集,同时炎症时单核巨噬细胞、中性粒细胞均可对凝血和纤溶产生影响。凝血过程的启动导致凝血酶的产生,凝血酶有多方面的作用:(1)裂解纤维蛋白原使纤维蛋白形成从而减低了纤维蛋白原水平;(2)激活因子ⅩⅢ,从而形成交联的纤维蛋白;(3)增加因子Ⅴ和Ⅷ的活性而增强凝血过程;(4)凝血酶与血小板结合使血小板聚集和发生释放反应,凝血酶刺激的血小板缺乏致密体和α颗粒,因而有功能缺陷,它对ADP和肾上腺素的反应降低,所以即使血小板数不低于100×109/L,其出血时间也延长;(5)凝血酶可激活因子Ⅺ而促进凝血过程;(6)凝血酶与凝血酶调节蛋白结合后可使蛋白C活化,而活化的蛋白C可裂解因子Ⅴ和因子Ⅷ。凝血酶的这些作用说明了纤维蛋白原,血小板,因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的消耗。 凝血酶活性可被两个抑制系统中和,它们都依赖于和内皮细胞表面的相互作用,抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅱ,它们单独存在时与凝血酶结合反应很慢,在有肝素或内皮细胞膜上的硫酸乙酰肝素都可加速它们与凝血酶的中和作用。蛋白C抗凝系统依赖于内皮细胞,凝血酶与内皮细胞产生的凝血酶调节蛋白形成双分子的复合物,此时凝血酶失去了对纤维蛋白原和血小板的活性,但可使无活性的蛋白C转变为活化的蛋白C,活化的蛋白C在辅因子蛋白S的存在下对凝血起负调节作用。临床上存在先天性抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏,它可伴发静脉血栓。在完全缺乏时,如蛋白C缺乏可在新
第十九章弥散性血管内凝血 一、名词解释 1.DIC 2.微血管病性溶血性贫血 3.FDP 4.血液高凝状态 5.组织因子 6.裂体细胞 7.代偿型DIC 8.血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验） 二、填空题 1.典型的DIC临床上可分为______、______和______三期。 2.按DIC发生的速度，一般将DIC分成______、______和______三型。3．在DIC发生过程中，按凝血因子的生成与消耗情况，可将DIC分成______、______和______三型。 4.DIC的主要临床表现有______、______、______和______。 5.DIC病人发生出血的主要机制是______、______和______。 6.DIC患者并发休克的原因是______、______、______和______。 7.外源性凝血系统是由于损伤的组织、细胞释放______并与______结合而开始的；内源性凝血系统的启动因子是______。 8.DIC的触发因素主要有_____、_____、_____ 、_____ 、_____ 、_____ 等。 9.DIC的发病机制在于______________、___________ 、______________
等三个环节。 10.DIC发生发展的影响因素有_______、_______、_______、_________、______ 、_________。 11.根据DIC的发生发展过程和病理生理特征，DIC可分为_____ 、______、_____等三期。 12.早期，诊断DIC的三项原则是____________ 、_____________、____________ 。 13.按DIC的发生速度，可将其分为__________、_________和_____________等三型。 14.妊娠末期妇女因胎盘产生的__________活性增高以及血泡中血小板和凝血因子含量________，导致血液处于_________状态。 三、选择题 （一）A型题 1.大量组织因子入血的后果是 A.激活内源性凝血系统 B.激活外源性凝血系统 C. 激活纤溶系统 D.激活激肽系统 E.激活补体系统 2.DIC最主要的病理生理学特征是 A.广泛微血栓形成 B.凝血功能失常
弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（diseminated intravascular coagulation,DIC）是发生在多种疾病基础上，由于致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起广泛的全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。临床上主要表现为出血、休克、溶血、微血管栓塞及多器官功能衰竭。DIC是许多危重疾病的一个中间病理过程，是凝血功能衰竭的表现，病势凶险，死亡率高，是目前急危重症中一个棘手的难题。本章主要讨论急性弥散性血管内凝血。 [病因与发病机制] 引起DIC的病因很多，可见于临床各科的急危重症患者。据统计：以感染最常见，占DIC发病总数的31﹪-43﹪；其次为恶性肿瘤，占24﹪-34﹪；严重创伤、大手术、烧伤、休克、病理产科、体外循环，也都是急性DIC发生的常见病因。各种病因引发DIC的发病机制不完全相同，常见几种病因引起DIC的机制如下： 一、感染 细菌、病毒、立克次体、真菌等引起的全身严重感染，均可促使DIC发生，尤其革兰氏阴性菌感染所致DIC在危重病中受到高度重视，其中关键因素是内毒素。发病机制为：1.病原体、毒素及免疫复合物损伤血管内皮细胞，激活凝血系统；2.激活血小板，促进聚集与释放；3.感染可导致全身炎症反应综合征（SIRS），失控的炎症反应可损伤全身血管内皮细胞，激活凝血系统；4.感染可引起单核细胞、血管内皮细胞组织因子（TF）的过度表达和释放。 二、严重创伤和大手术 严重的复合性外伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术（尤其富含组织因子的器官，如脑、胸、胰腺、前列腺、子宫及胎盘等）均可诱发DIC。发病机制为：1.组织损伤后导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统；2.广泛血管破坏，胶原组织暴露，血小板粘附和聚集，激活内源性凝血系统；3.诱发SIRS发生；4.合并休克。 三、病理产科 常见病因有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。发病机制为：1.羊水和胎盘等组织中有大量的组织因子进入血液循环，激活外源性凝血系统；2.妊娠期血液高凝状态，妊娠是DIC的重要诱发因素，与妊娠期多种凝血因子水平增高、血小板活性增强、纤溶活性降低有关。 四、休克 休克既是DIC的重要临床表现之一，亦是DIC发病的重要诱因。且休克的发生与DIC 互为因果，形成恶性循环。发病机制为：1.休克时微循环血流缓慢、淤滞，有利于DIC的发生、发展；2.休克时常伴代谢性酸中毒，酸中毒是DIC的重要诱发因素，可使DIC发生率增加3-4倍，与酸中毒时血液凝固性增高、血小板聚集性增强、酸性代谢产物对血管内皮细胞有损伤作用有关；3.休克导致组织、细胞缺氧，缺氧状态下组织坏死、细胞溶解、组织因子释放，血管内皮损伤等因素均与DIC的发生发展有关。 五、恶性肿瘤 各种恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤（如急性早幼粒细胞白血病）均可发生DIC。在癌肿中DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例。发病机制为：1.肿瘤细胞释放促凝物质，如组织因子、前凝血物质、粘蛋白等；2.化疗损伤单核-巨噬细胞系统，导致凝血因子清除障碍；3.肿瘤组织的新生血管为异常内皮细胞组成，易激活凝血系统。 六、医源性因素 占DIC的4﹪-8﹪，其发生率日趋增高。主要与药物（如抗纤溶药6-氨基己酸、止血芳
弥散性血管内凝血护理常规一、定义 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。 二、治疗原则 DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。 （一）去除诱因、治疗原发病是有效救治 DIC的前提和基础。 （二）抗凝疗法是终止 DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血－抗凝血功能平衡的重要措施。 1.肝素应用：是 DIC首选的抗凝疗法。急性或爆发型 DIC通常选用肝素钠 10000－30000U/d，一般为 15000U/d左右，静滴，每 6小时用量不超过 4000－6000U，根据病情可连用 3－5天。另一种剂型为低分子肝素（如速碧凝、克赛），与肝素钠相比较少引起出血及血小板减少，且半衰期较长，用药方便，目前已广泛应用于临床。 2.其他抗凝及抗血小板聚集药物：复方丹参注射液、抗凝血酶(AT)、双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等药物 3.补充凝血因子和血小板适用于血小板及凝血因子明显减少，且已进行基础病变及抗凝治疗，但 DIC仍未能有效控制。 4.抗纤溶治疗适用于继发性纤溶亢进为主的 DIC晚期 5.其他尿激酶溶栓、糖皮质激素治疗、重组人活化蛋白 C（APC） 三、护理 （一）评估要点 1.健康史及相关因素评估： （1）病因许多疾病可导致 DIC的发生，其中以感染、恶性肿瘤、病理产科、医源性因素、手术与创伤所致者最为常见。 （2）发生发展过程高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期。 （3）专科疾病症状及体征： 1）出血严重或多发性的出血倾向。 2）低血压、休克或微循环障碍不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。
弥漫性血管内凝血(详尽版) 第一节概述 弥漫性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC ）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及广泛微血栓形成为病理特征的获得性临床综合征。 在DIC 的发生、发展过程中，其始动环节是由于某些促凝物质大量入血，使机体凝血系统被激活，进而引起机体凝血- 抗凝血功能平衡紊乱。在微血管内广泛地形成主要由纤维蛋白（fibrin, Fbn ）和聚集血小板构成的微血栓过程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍及贫血。 DIC 患者发病的严重程度不一，有的临床症状十分轻微，甚至是“隐蔽”（occult ），病人体症也不明显，只有用比较敏感的实验室检查方法才能发现；但也可以比较严重，如急性DIC 患者发病急、预后差，死亡率高达50% ～60% 。 第二节弥漫性血管内凝血的病因和发病机制 一、弥漫性血管内凝血的病因 DIC 的病因是指容易引起DIC 的一些基础性疾病。下表为DIC 的一些常见病因，其中感染因素引起的DIC 约占DIC 发生率的30% ，如细菌性败血症是引起急性DIC 的常见病因；恶性肿瘤、急性早幼粒白血病发生DIC 约占发生率的20% ～28.3% ；外科手术及广泛组织损伤导致的DIC 约占12.7% ～15% ；另外，产科意外并发急性DIC 约占8% ～20% 。因此，在临床上遇到存在易发DIC 基础性疾病的患者，并出现了无法以现有临床证据解释其出血症状时，应想到发生DIC 的可能。 此外，在疾病过程中某些因素也能触发凝血系统和促进DIC 发生、发展，例如：缺氧、酸中毒、抗原- 抗体复合物、自由脂肪酸与脂类物质以及相继激活、触发的纤维蛋白溶解系统、激肽系统、补体系统等，这些称为DIC 的触发因素。 二、DIC 的发病机制 DIC 发生、发展的机制十分复杂。 （一）、凝血系统的激活
弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC)
二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解
1、红细胞大量破坏可释放哪些物质而引起DIC A、磷脂蛋白和ADP B、XII因子和V因子 C、组织因子和凝血酶 D、纤溶酶和激肽释放酶 2、妊娠期高凝状态与下述哪项无关 A、凝血因子及血小板增多 B、纤溶活性增高 C、抗凝活性降低 D、高脂血症 3、下列哪项是DIC的直接原因 A、血液高凝状态 B、肝功能障碍 C、血管内皮细胞受损 D、单核吞噬细胞功能抑制 4、DIC造成的贫血属于 A、缺铁性贫血 B、大细胞性贫血 C、溶血性贫血 D、失血性贫血 5、席汉综合症是指 A、肾功能衰竭 B、肾上腺皮质功能衰竭 C、肾上腺髓质功能衰竭 D、垂体功能衰竭 第二题、多项选择题（每题2分，5道题共10分） 1、微血管病性溶血性贫血的发生是由于 A、纤维蛋白网的割裂作用 B、促红细胞生成素生成减少 C、甲基胍抑制红细胞生成 D、红细胞变形能力下降 2、弥散性血管内凝血引起出血的机理有： A、血小板、凝血因子被大量消耗 B、继发纤溶亢进 C、FDP形成
正确错误 正确错误 正确错误 正确错误 正确错误 的最主要特征是 A、广泛微血栓形成 B、凝血因子大量消耗 C、纤溶过程亢进 D、凝血功能紊乱 2、红细胞大量破坏可释放哪些物质而引起DIC A
A、磷脂蛋白和ADP B、XII因子和V因子 C、组织因子和凝血酶 D、纤溶酶和激肽释放酶 3、妊娠期高凝状态与下述哪项无关B A、凝血因子及血小板增多 B、纤溶活性增高 C、抗凝活性降低 D、高脂血症 4、DIC造成的贫血属于C A、缺铁性贫血 B、大细胞性贫血 C、溶血性贫血 D、失血性贫血 5、纤维蛋白被纤溶酶水解后生成A A、FDP B、A肽，B肽 C、纤维蛋白单体 D、心肌抑制因子 弥散性血管内凝血引起出血的机理有：ABCD A、血小板、凝血因子被大量消耗 B、继发纤溶亢进 C、FDP形成 D、血管壁受损，通透性增高 DIC促使休克发生、发展的机制是ABCD A、有效循环血量的下降 B、微血栓形成使回心血量减少 C、微血管舒张、通透性增高 D、心肌损伤使心输出量减少 5、妊娠末期的产科意外易诱发DIC的原因为AB A、凝血因子增多 B、抗凝血物质减少 C、纤溶酶原激活物增多
第十二章弥散性血管内凝血 一、选择题 1.DIC 的最主要特征是 A. 广泛微血栓形成 B. 凝血因子大量消耗 C. 纤溶过程亢进 D. 凝血功能紊乱 E. 严重出血 2. 凝血因子和血小板生成大于消耗的情况见于 A. 失代偿型 DIC B. 代偿型 DIC C. 过度代偿型 DIC D. 急性 DIC E. 亚急性 DIC 3. 下述哪项不是 DIC 的病因 A. 细菌感染 B. 恶性肿瘤转移 C. 严重挤压伤 D. 单核吞噬细胞系统功能抑制 E. 白血病 4. 妊娠期高凝状态与下述哪项无关 A. 凝血因子及血小板增多 B. 纤溶活性增高 C. 高脂血症 D. 抗凝活性降低 E. 高胆固醇血症 5. 下述哪项不参与肝功能障碍诱发 DIC 的过程 A. 肝清除 FDP 的作用减弱 B. 肝解毒功能减弱 C. 肝生成凝血因子减少 D. 肝生成血小板减少 E. 肝释放组织因子增多 6. 内皮细胞受损引起 DIC, 与下述哪项无关 A. 激活内源性凝血系统 B. 激活外源性凝血系统 C. 激活补体系统
D. 激活纤溶系统 E. 激活激肽系统 7. 内皮细胞受损 , 启动内源性凝血系统是通过活化 A. 凝血酶原 B. Ⅻ因子 C. 组织因子 D. 纤维蛋白原 E. 钙离子 8. 大量组织因子入血的后果是 A. 激活内源性凝血系统 B. 激活外源性凝血系统 C. 激活补体系统 D. 激活激肽系统 E. 激活纤溶系统 9. 红细胞大量破坏可释放下述物质而引起 DIC A. 磷脂蛋白和 ADP B. Ⅻ因子和Ⅷ因子 C. 组织因子和凝血酶 D. 纤溶酶和激肽释放酶 E. 弹力蛋白酶和糜蛋白酶 10. 下述哪项不是蛇毒的促凝机制 A. 激活 FIX B. 水解凝血蛋白 C. 促进纤维蛋白溶解 D. 触发外源性凝血过程 E. 激活 FV 11. 下列哪项是 DIC 的直接原因 A. 血液高凝状态 B. 肝功能障碍 C. 血管内皮细胞受损 D. 单核吞噬细胞功能抑制 E. 高脂血症 12.DIC 时血液凝固障碍表现为 A. 血液凝固性增高 B. 纤溶活性增高 C. 纤溶过程亢进 D. 凝血物质大量消耗 E. 溶血性贫血 13.DIC 病人晚期出血的原因
弥散性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存在，并构成特有临床表现。在DIC已被启动的患者中引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因。国内尚无发病率的报道。DIC病死率高达31%～80%。 病因 DIC的病因来自于基础疾病。感染性疾病和恶性疾病约占2/3，产科灾难和外伤也是DIC的主要病因。 诱发DIC的基础疾病包括：①全身感染/严重感染，包括细菌、病毒、寄生虫、立克次体等。②外伤，包括多发性创伤、大面积的灼伤、脂肪栓塞等。③器官损害，见重症胰腺炎等。④恶性肿瘤，包括各种实体瘤、白血病、骨髓增生性疾病等。⑤产科灾难，包括羊水栓塞、胎盘早剥、死胎综合征等。⑥其他，如严重肝衰竭、严重中毒或蛇咬伤、输血反应、器官移植排异反应等等。 弥散性血管内凝血临床表现 临床表现与基础疾病有关。DIC时何种蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优势，将在很大程度上决定临床表现的特征。以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性DIC；以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。也可在上述之间呈现一种广谱的，涉及不同类型的DIC临床表现。 1.出血 多部位出血常预示急性DIC。以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。在手术中或术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。 2.血栓栓塞 由于小动脉、毛细血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成，导致器官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤末端出血性死斑；手指或足趾坏疽。 3.休克 DIC的基础疾病和DIC疾病本身都可诱发休克。 4.各脏器功能受损 重要器官①肾脏受损率25%～67%，表现为血尿、少尿、甚至无尿；②中枢神经功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷；③呼吸功能受影响表现肺出血、不同程度的低氧血症；④消化系统表现消化道出血等；⑤肝功能障碍22%～57%，表现黄疸、肝功能衰竭。 弥散性血管内凝血检查 1.常用的快速简易的实验室筛选检查包括：血小板计数、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体。 2.DIC特殊的检查适用于筛选检查后仍不能确诊者。 弥散性血管内凝血诊断
弥散性血管内凝血(DIC) 实验细节与步骤： 1.家兔的正确捉拿、称重(Kg) 2.麻醉与固定：20%乌拉坦5ml/kg，耳缘静脉缓慢注射 麻醉效果判定指标：四肢肌肉松弛；疼痛反射、角膜反射消失；呼吸平稳 3.颈静脉、动脉分离、插管 颈静脉插管，不描记血压，不用连接换能器：补液+造模 动脉插管，描记血压：取血（2ml EP），测检测相关指标。 4.观察并记录正常血压、呼吸 5.①取血(加0.2ml肝素抗凝) 2ml，测正常指标(Pt,fg,FDP) 动脉插管后，立刻用EP管取血2ml；其中20ul全血用于血小板计数，剩余血离心取上清用于检测3P试验和纤维蛋白原含量测定。 ★插管前，先用小的EP管加入380ul血小板稀释液，试管提前加入2.7ml 饱和NaCl和生理盐水，标记为对照管和样品①。 ★除了血小板计数外，其他检测都在第四实验室进行。 6.复制DIC模型： ?耳缘静脉或颈静脉缓慢注射4%兔脑粉（或粗制内毒素）溶液，1~3 ml/kg.bw。（加入至20ml NS中）速度一定要慢，速度快，动物容易 死亡。 ? 7.15min后②取血测定指标变化（血压、呼吸，血小板、纤维蛋白原、FDP） 8.45min③后重复检测一次（时间不够则不做）。 9.处死，空气栓塞。
附检测方法：取血(加0.2ml肝素抗凝) 2ml 血小板计数方法 血小板稀释液0.38 ml + 全血20 l ?混匀，取一小滴，加入血球计数板内； ?静置15分钟； ?高倍镜下计数5个中方格内血小板数（= *109/L） 先看到方格再计数，（正常范围：100~300*109/L） 用20ul加样枪吹打入计数板中，注意不要有气泡，每次用完计数板后要清洗干净；380ul血小板稀释液用EP管装。
第九章弥散性血管内凝血（DIC） DIC的概念是什么？ 概念：DIC是指在各种病因作用下，机体凝血系统被激活而引起的以凝血功能失常为主要特征的复杂病理过程。临床上表现为出血、低血压或休克、贫血和脏器功能障碍。 第一节 DIC的原因和发病机制 一、原因：P137 表9-1 二、机制： （一）启动外源性凝血系统（组织严重受损、释放TF、启动外凝） 外源性凝血系统是由于损伤的组织、细胞释放出组织因子并与凝血因子Ⅶ结合而开始的。 组织因子：是由263Aa残基构成的跨膜糖蛋白。 *大手术，外伤，感染，产科意外（胎盘早剥、宫内死胎），恶性肿瘤或实质脏器坏死等情况下损伤组织或细胞表面暴露出组织因子 Ca2+Ⅶ因子复合物（TF-Ⅶα） 另外Ⅻa、Ⅹa、凝血酶 激活 传统通路激活选择通路 Ⅶ因子Ⅹ因子Ⅸ因子激活 Ⅶα * Ⅶα因子的活性（即激活Ⅹ因子的作用）可因 TF 的有无相差40000倍。
* 血管外层平滑肌细胞、成纤维细胞及周围的周细胞、星形细胞、足状突细胞可恒定的表达TF，以备止血。 * 而与血液接触的内皮细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞及巨嗜细胞，正常时不表达TF。 但在各种感染或炎症介质（内毒素、IL-1、TNF）刺激下，这些细胞可在短时间内诱导出TF的凝血反应。 内源性凝血系统的激活方式有几种？ （二）启动内源性凝血系统其启动因子是Ⅻ因子，方式有两种： 1.接触激活（固相激活） 各种原因（细菌、病毒、内毒素、抗原抗体复合物、高热、持续缺血缺氧、酸中毒、冻伤和创伤） →内皮下胶原暴露→凝血因子Ⅻ在负电荷影响下变构→暴露出活性中心，即被激活成Ⅻα称为～。 2.酶性激活（液相激活）： 组织细胞受损激活激肽释放酶水解Ⅻf（激肽释放酶原激活物） Ⅻ和Ⅻα纤溶酶 释放胰蛋白酶→激肽释放酶→进一步使Ⅻ-Ⅻα加速内凝。 三、血细胞大量破坏、血小板被激活 * 血液中的单核细胞、中性粒细胞等内毒素、IL-1、TNF 可诱导表达TF启动内凝， 刺激
1.目的 1.1为了有效规范肝胆外科护士对弥散性血管凝血患者的护理流程，使患者得到有效的规范护理，改善 患者预后，特订本规范。 2.适用范围 2.1适用于弥散性血管内凝血护理常规 3.定义 3.1弥散性血管内凝血(DIC)是由于多种致病因素导致血液在微小血管内凝固，形成以纤维蛋白和血小板 为主要成分的微血栓，从而消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发地激活了纤溶系统。由此而产生的临床以出血、溶血、休克、栓塞和溶血为主的一组综合征。 4.职责无 5.标准 5.1病情观察 5.1.1出血症状应观察出血部位、出血量及相应体征。 5.1.2微循环障碍症状观察皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 5.1.3高凝和栓塞症状定期抽血查血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验，并 观察有无黄疸溶血症状。 5.1.4观察实验室检查结果如何。 5.1.5观察原发性疾病的病情变化。 5.2对症护理 5.2.1出血的护理 5.2.1.1按本系统疾病护理的出血护理常规。 5.2.1.2按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗；掌握特殊药物剂量 并正确、按时执行，严密观察治疗效果，预防不良反应；监测凝血时间等实验室指标。 5.2.2微循环衰竭的护理 5.2.2.1意识障碍者要执行安全保护措施。 5.2.2.2保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 5.2.2.3定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、、观察尿量、尿色变化。 5.2.2.4建立静脉通道，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。 5.2.2.5做好各项基础护理，预防并发症。 5.2.2.6严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 5.3一般护理 5.3.1按原发性疾病护理常规。 5.3.2 卧床休息，保持病室环境安静清洁。 5.3.3 给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。 5.3.4正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。 6.流程图弥散性血管内凝血抢救流程（附件一） 7.表单及用物设备无 8.相关文件无
弥散性血管内凝血（Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ Ｉｎｔｒａｖａｓ－ｃｕｌａｒ Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＤＩＣ）是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。现就有关问题作一介绍。 １ 病因和诱因１．１ 病因 易于发生ＤＩＣ的基础疾病甚多，几乎遍及临床各科，其中以感染性疾病最为常见，其次为恶性肿瘤、严重创伤和病理产科，约占ＤＩＣ发病总数的８０％以上。近年来，医源性ＤＩＣ日益引起重视，国外学者已将其列为ＤＩＣ的重要病因之一；国内华中科技大学血液病研究所报道其约占ＤＩＣ发病总数的４％～８％，在易致ＤＩＣ的基础疾病中位居第五。１．２ 诱因 可诱导或促进ＤＩＣ的发生、发展的诱因主要包括：（１）单核－巨噬细胞系统受抑，见于重症肝炎、脾切除、连续大量使用皮质激素；（２）纤溶系统活性降低，主要见于抗纤溶药物使用不当或过量；（３）妊娠等高凝状态；（４）可致ＤＩＣ“启动阈”下降的因素，如缺氧、酸中毒、血流淤滞、脱水、休克等。 ２ 发病机制 ＤＩＣ的发病机制甚为复杂，且可因基础疾病不 宋善俊，男，主任医师，教授，中华血液病学会常委，湖北省血液学会主任委员，主要致力于血液系统恶性肿瘤，出血性疾病及造血干细胞移植等研究。 同而各异，现将其归纳如下。２．１ 外源凝血途径激活 人体许多组织、细胞，如血管内皮细胞、单核细胞等富含组织因子（ＴＦ），当其受损时，组织因子释入血液，通过激活外源凝血途径触发凝血反应，导致微血栓形成，在ＤＩＣ发病过程中具有极其重要的作用。此外，病理条件下，人体多种组织、细胞可异常表达ＴＦ（如肿瘤细胞），以及一些进入血流的外源性物质，具有与组织因子相同的活性和作用，也可成为ＤＩＣ的“始动”因素。因此，目前强调组织因子（ＴＦ）在ＤＩＣ发病中的主导作用。 ２．２ 内源凝血途径启动 多种致病因素，如细菌、病毒、内毒素等激活因子Ⅻ导致内源凝血途径激活，也是ＤＩＣ发病机制中的重要一环。 ２．３ 血小板活化，加速凝血反应 多种ＤＩＣ致病因素可导致血小板损伤，使之在血管内皮处黏附、聚集并释放一系列内容物和代谢产物，加速、加重ＤＩＣ进程。 上述病理变化将导致体内凝血酶形成。凝血酶为ＤＩＣ发病机制中的关键因素。它一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白形成血栓，同时通过对凝血因子和血小板等强大的正性反馈作用进一步加速凝血过程；另一方面可直接激活纤溶系统，加重凝血紊乱。 ２．４ 纤溶激活，致凝血－抗凝失调进一步加重 在ＤＩＣ的发病机制中纤溶亢进十分重要。近年来学者已将凝血酶和纤溶酶并列为ＤＩＣ发病机制的关键因素。纤溶激活的始动因素既可以是凝血激活的病理因素，而凝血启动后的连锁反应也可以是纤 溶激活的重要原因。 ２．５ 炎性细胞因子等对ＤＩＣ发病的作用 弥散性血管内凝血诊疗指南 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｆ ＤＩＣ宋善俊（华中科技大学附属协和医院血液科，武汉，４３００２２） ＳＯＮＧ Ｓｈａｎ－ｊｕｎ
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/f916005723.html, 孕产妇杀手:弥散性血管内凝血 作者：李大可 来源：《家庭医学》2011年第10期 弥散性血管内凝血又称消耗性凝血病或去纤维蛋白综合征，英文缩写DIC。它不是一个独立疾病，而是多种疾病以凝血障碍为特征的中间病理过程，表现为人体微循环内广泛性微血栓形成，引发循环和重要脏器功能障碍。产科DIC继发纤维蛋白溶解、溶血、渗血、出血及组 织坏死，是孕产妇四大死亡原因之一。 正常情况下，人体的血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统处于动态平衡。妇女妊娠期间，血管内血小板、纤维蛋白原及各种凝血因子均有所增加，使血液处于高凝状态，有利于胎盘剥离；胎盘、胎膜和羊水中均含有凝血活酶，正常分娩时有利于止血。这些变化既是妊娠分娩的生理保护机制，又是诱发DIC的高危因素。当孕妇发生妊娠急症，如胎盘早剥、胎死宫内、 组织坏死、感染性败血症，以及羊水进入血液循环时，就会与体内的凝血因子形成有活性的凝血活酶；血管内皮受损会暴露其下的胶原纤维，血小板与之粘附聚集，释放并激活相关的凝血因子，形成凝血活酶，使凝血酶原变成凝血酶，作用于纤维蛋白形成广泛的微血栓。若病因不除，血液处于高凝状态，体内凝血物质减少，就会出现出血症状。 发生产科DIC的常见病症 感染性流产非法堕胎或妊娠中期宫腔内注射药物时，感染引起细菌和细菌内毒素入血导致败血症，使血管内皮受损，血小板聚集，组织坏死并释放凝血活酶。 过期流产胎死宫内死胎存留，坏死组织会释放凝血活酶，引发DIC。据报道，胎死宫内4周以上，约有25%的孕妇会发生DIC。 胎盘早期剥离这是危及母儿生命的产科急症，我国的发病率为0.46%~2.1%。其原因不明，但多数发生于高血压患者，与蜕膜缺血坏死，释放凝血活酶有关。 羊水栓塞羊水中含有胎脂、胎粪、角化物和上皮细胞等颗粒物质，进入血循环可触发凝血系统，激活纤溶系统，大量消耗凝血物质；另一方面，纤维蛋白溶解使血液从高凝状态急剧转变为低凝高溶。故羊水栓塞导致的DIC病情凶险，发展迅速，容易使孕产妇陷入深度休克， 甚至数分钟内死亡。 休克休克晚期微循环瘀血，血液浓缩黏滞性增高；加上严重缺血缺氧，大量酸性代谢产物聚积，使血管内皮细胞受损，激活内源性凝血系统导致DIC。