十七、动静脉内瘘术
arteriovenous fistula,AVF
（一）定义：
1、动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。
2、内瘘成熟一般约需2～6周。
（二）入院评估及术前准备：
1、病史：需重点描述患者肾功能不全的发生发展过程，目前治疗效果。既往合并疾病及治疗情况。
2、专科查体要点：重点行双上肢Allen test试验。
Allen test试验：同时按住尺动脉及桡动脉，嘱患者使劲握拳放开5-10次，使手掌苍白。然后放开尺动脉，观察手掌在多长时间内回复正常颜色。
结果评价：小于8秒者，则为正常。8-15秒者，轻度异常。大于15秒者，则不能行本侧内瘘术。
3、术前常规检查，包括血尿便常规、生化、电解质、乙肝2、抗-HIV,HCV,TPHA、凝血分析、ECG、胸片正侧位。
4、继续使用患者入院前治疗肾功能不全的药物。
（三）造瘘术式及适应症：
1、基本原则：先易后难；先远端后近端；先桡侧后尺侧；先非惯用侧后惯用侧；先上肢后下肢；先自身血管后移植血管。
2、麻醉方式：多为局麻，必要时为行人工血管高位内瘘术时可行臂丛麻醉。
3、吻合术式：有端端、端侧及侧侧吻合。
4、常见内瘘术式：
○1最常用的是头静脉--桡动脉端侧吻合内瘘，也称之为常规内瘘或标准内瘘。
○2其他：桡动脉--贵要静脉、尺动脉--贵要静脉、尺动脉--头静脉、肱动脉--头静脉、肱动脉--贵要静脉、肱动脉--肘正中静脉。
（四）术后并发症及处理：
1、患肢肿胀：发生率较高，多因静脉回流障碍、静脉高压引起，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。必要时硫酸镁湿敷。
2、血栓：动静脉造瘘最常见的并发症是血栓，约占各种并发症的90%。因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。
早期血栓的原因是外科手术技术不当和处于病理状态下的细小血管。避免吻合血管过细或血管内膜过度内翻，保证吻合口直径不小于4～8mm是防止AVF 早期血栓的关键。尽管肾病病人的血液普遍低凝。全身肝素化(5000IU的肝素)仍是有必要的。
晚期血栓AVF的晚期血栓多由于血管的反复穿刺损伤血管内皮，血管内壁肌性增生，血管纤维化及狭窄，最终形成血栓。瘘管的血栓发生通常与低血压有关，一些瘘管的血栓是透析后为止血过度按压穿刺部位造成。
3、感染:人造血管移植的感染发生率较高（感染发生率6%～25%）。感染常伴有血栓形成，导致瘘口堵塞而废用。PTFE瘘术后必须使用抗生素。
4、动脉瘤：多是由于反复穿刺造成的。较小的管壁缺损，可以追踪观察；大的缺损引起动脉瘤显著或迅速增大，需局部切除、缝合修补，或间插一段移植血管。
5、充血性心力衰竭：多见于高位内瘘，吻合口超过8mm，心功能不全患者。可将瘘口缩小，使流量降低到少于300ml／min。
6、其他注意事项：
○1每天检查血管是否通畅，如扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成。
○2术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10 min，以促进血管扩张，早日成熟。
○3内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。
○4衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在AVF侧手臂作输液、输血和测量血压等。
血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因及护理措施 摘要】目的：探讨血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因及护理措施。方法：随机选取我科血液透析患者50例作为本次的主要研究对象，分析引起自体动静 脉内瘘闭塞的原因，并针对原因提出相应的护理措施。结果：在使用有效的护理 方法后，就分析出导致不良症状的原因，同时要使用有效的护理手段，降低不良 反应的发生率。结论：透析中过度超滤、低血压、血管条件差、内瘘使用不当、 内瘘感染及穿刺技术不当是引起自体动静脉内瘘闭塞的原因，针对原因采取恰当 的护理措施，可以延长血液透析患者自体动静脉内瘘的使用寿命，提高透析质量 及患者的生存质量。 【关键词】血液透析患者；自体动静脉内瘘闭塞；原因；护理措施 [ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019） 01-0095-01 血液透析适用于急性肾衰竭、慢性肾衰竭、急性药物或农药中毒及肝性脑病 等多种危重疾病。自体动静脉内瘘是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作 一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，为血液透析治疗提供充足的血液。在 实际临床治疗中，在各种原因的干预下透析患者自体动静脉内瘘闭塞的发生率极高，不但缩短了自体动静脉内瘘的使用寿命，还在一定程度上影响透析效果，降 低患者的生存质量。文章主要针对我科血液透析的患者50例作为本次的主要研 究对象，现将具体的报告做如下对比统计。 一、资料与方法 （1）一般资料 随机选取我科2018年1月-2018年10期间前来进行治疗的血液透析患者50 例作为本次的主要研究对象。其中男性患者32例，女18例，年龄在19-50之间，平均年龄（37.56岁±19.67岁），患者的疾病类型为糖尿病肾病、慢性肾小球肾 炎等，患者均自愿参与本次的调研，均符合统计学的标准。 （2）原因 血栓形成、血液粘稠度增加：高血脂、高龄、营养不良、短期内输血、过多 使用促红素和铁剂，致使血液粘稠度增加，血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。透析 超滤过多，持续低血压：血液透析中低血压发生率为25%-50%。低血压为动静脉 栓塞的独立危险因素。发生低血压最常见的原因为血管内有效血容量的减少。患 者在透析期间：体重增加过多导致单位时间内超滤量过多过快，致使内瘘血管内 的血流量降低、血流速度缓慢，内瘘血管里血栓形成。低血压时吻合口的血流减慢，透析时达到一定的血流量被迫反复抽动，易造成血管壁损伤。而非透析时血 流对血管压力减小，血管弹性回缩，易致血管壁黏膜粘连。 （3）护理措施 在透析治疗过程中护理人员应经常巡视观察，每小时监测血压、心率、跨膜压、静脉压等，严格掌握透析血流量，当血流量过低、血液在体外停留时间过长，以及透析机的动静脉压低于警戒线而报警致血泵停止，这两种情况都可能增加凝 血危险。对于高凝的透析患者应观察调节其抗凝剂量及促红素用量。积极治疗原 发病，控制血糖、调节血脂[1]。指导患者避免高脂食物，多食含纤维素多的蔬菜，禁止饮酒吸烟。正确做好内瘘的日常维护工作，积极健康宣教。内瘘宜在术后4-
动静脉人工內瘘成形术围手术期的护理 动静脉人工內瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命线”，因此正确的进行护理，延长内瘘的使用寿命尤为重要。 一、术前护理 1、心理护理患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作，医护人员应理解和关心患者。详细介绍手术过程，造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术 2、告知术前事项指导患者加强内瘘侧肢体的保护，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。以防术中或术后出血 二、术后护理 1、观察血压、脉搏、呼吸是否改变询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报，给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，可用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏，肘部弯曲度大于90°，以促进静脉回流. 2、患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液等各种治疗。
3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、术后伤口敷料应用棉垫及绷带宽松包扎，包扎的敷料不宜过多，压力不宜太大，以能触及瘘管震颤或听到血管杂音为宜，以免压迫血管影响血液回流。如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。 5、术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。 6、观察动静脉瘘管是否通畅术后24小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。 7、为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分钟，以促进血管扩张，使内瘘早日成熟。 8、术后约10－14天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。 三、动静脉內瘘的并发症 1、感染：常为营养不良、免疫力低下、未严格进行无菌操作有关。 2、出血：常为穿刺点渗血或皮下血肿，多与止血方法和透析中肝素用量、穿刺技术有关。 3、内瘘闭塞：血栓形成、低血压、创伤、穿刺压迫不当、感染均是闭塞的常见原因。 4、手术侧肢肿胀：这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的
动静脉内瘘的护理常规 Prepared on 22 November 2020
动静脉内瘘的护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。
※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2.对瘘管进行评估：
自体动静脉内瘘的并发症与处理 1 、血栓 （ 1 ）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。 （ 2 ）预防与处理： 24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在 X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外，也可采用取栓术治疗。 2 、感染 （ 1 ）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 （ 2 ）预防及处理 ①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。 ②在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始采用万古霉素联合一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。 ③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术。 3 、血管狭窄 （ 1 ）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。 （ 2 ）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和 / 或放置支架，也可再次手术重建内瘘。 4 、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 （ 1 ）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。 （ 2 ）预防及处理 1 ）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。 2 ）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。 3 ）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。 4 ）用 PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。 5 、心力衰竭
吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。 6 、肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。 7 、窃血综合征 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。
动静脉内瘘成形术质控标准 一、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 二、手术操作质量控制 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，充分暴露桡动脉及头静脉。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，
再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头（可用18号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合 （1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，在桡动脉做约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝
动静脉内瘘术后护理 1、手术结束返回病房后，请稍微抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动。 2、入睡时不可偏向造瘘侧，不可压迫造瘘侧，避免新瘘内血液淤滞发生栓塞，禁止在该侧做输液、输血和测量血压等。 3、手术后麻药过后伤口因人而异会有不同程度的疼痛，建议您术后12-24小时卧床休息，如疼痛难忍可告知医生护士，我们会给予您适当的止痛措施。 4、术后观察渗血情况，每3天换药一次，10-14天拆线，注意包扎敷料时不加压力，如伤口敷料有少许渗血，请不用惊慌，我们会帮您及时换药处理。 术后维护： 动静脉内瘘是尿毒症患者的“生命线”，多数患者术后第二天即可出院，出院后请您注意以下问题，维护好您的“生命线”： 1、首先，患者应学会自我观察，一般每天4-5次观察内瘘的通畅情况，即有无猫喘样震颤和血管杂音，如发现震颤和杂音减弱或消失，应立即和医师联系。 2、请避免在内瘘侧肢体抽血化验、输液、输血、测量血压。 3、造瘘肢体避免暴露于过热或过冷环境。在日常生活中应随时注意有瘘手臂不可长时间上举，不能受压，不能提重物等。 4、请不要穿袖子过紧的衣服及提重物、戴手表、手镯和过紧的护腕等，睡眠时不要压迫内瘘侧肢体，避免内瘘侧肢体受压。请保护好您的内瘘免受碰撞，可佩带合适的护腕。 5、术后2周即可早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：可每日用内瘘侧手臂捏橡皮球3-4次，每次持续10-15分钟；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2-3次，每次5-10分钟；喜疗妥软膏涂擦内瘘表面皮肤，可软化血管；局部肿胀者可用热毛巾热敷。请您在血液净化中心护士或医生指导下进行锻炼。 6、内瘘成熟表现为：视：血管外观显露清晰，可突出于皮肤表面；触：血管粗大、有弹性，有明显动脉震颤感；听：有血管杂音。内瘘成熟时间跟个人血管情况有关，一般至少1个月，最好在内瘘成形后3-4个月后再使用内瘘。 7、第一次开管与您的内瘘使用寿命息息相关，建议您到专业的血液净化中心进行，内瘘未成熟期间，请继续使用其它血管通路进行规律透析，非透析日进行适当的血管充盈锻炼。 8、内瘘每次使用后请注意压迫止血，按压力度以不出血又可触及震颤为宜，平时可定期使用木瓜酒湿敷内瘘，防止堵塞，也可使用喜疗妥软膏涂擦内瘘表面皮肤，软化血管。 谢谢您的配合，祝您健康！
终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术） 临床路径 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27001) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。 3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。
（四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。 1.血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B超引导下置管。 2.规则血透2-3次。 3.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+OB； （2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标； （3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超； （4）双上肢动脉、深静脉彩超。 4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。
动静脉内瘘护理新进展 金梅 安徽省安庆市第一人民医院血液净化室，安徽安庆246003 血液透析是终末期肾病(ESRD)病人最主要的肾脏替代治疗方法之一，血管通路是血液透析治疗最重要的必要条件，而自体动静脉内瘘具有出血量少、穿刺部位多、感染发生率低、可长久使用的特点，常被誉为血液透析患者的生命线[1]。动静脉内瘘即经由外科手术将表浅毗邻的动静脉做直接吻合使静脉血管血流量增加管壁动脉化形成皮下动静脉内瘘，常用血管有桡动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。据估算，在我国透析患者的永久性血管通路中，自体动静脉内瘘比例达85%-90%[2]。但在长期使用过程中，出现感染、血栓形成、内瘘闭塞等使内瘘陷入失用状态，血液透析不能顺利进行，严重影响透析病人的生存时间和生活质量。近年来，动静脉内瘘的相关研究也不断发展。本文就动静脉内瘘护理进展进行综述，旨在更好地保护透析病人动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的使用寿命，预防并发症，进而提高患者生存质量。 1 动静脉内瘘围手术期护理 近年来，在新建动静脉内瘘患者手术前后护理中使用明示性安全标识，增强了护士安全防范意识，患者和家属对护理工作的满意度上升，通过文字宣教及行为干预并举的方法加强了患者对内瘘的自我保护意识，促进了内瘘的成熟[3]。护理重点为术前进行血管评估，重视血管保护及造瘘侧手臂皮肤护理；术后做好术侧肢体护理，加强观察，重视新内瘘穿刺的正确操作，以提高自体动静脉内瘘的开通率，延长内瘘使用寿命[4]。 2 动静脉内瘘穿刺改良 2.1 穿刺针斜面向下的穿刺法 王雪梅等[5]研究了穿刺针斜面向下的穿刺方法，对于减轻穿刺疼痛有一定的效果。沈娴等[6]使用改良穿刺法（针尖斜面向右旋转45°，进针角度为35°～45°）穿刺。它的主要特点是进针角度大（45°），容易穿透皮肤及血管；同时它的有效穿刺力比常规法（15-30°）大1.06倍；由于进针速度加快，缩短了穿刺针在皮下的机械性潜行过程，对皮肤及血管损伤减轻，致痛物质释放减少，疼
动静脉造瘘 动静脉造瘘术是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕的桡动脉和临近的头静脉做一缝合，使吻合的静脉中流着动脉血，形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供足够的血液，为透析治疗的充分性提供保障。 基本介绍： 1.动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的血管通路； 2.具有安全、血流量充分（200~300ml/min）、感染机会少； 3.内瘘手术的成功率在60%左右；失败的原因主要是自身血管条件差，流量不够，或者动静脉瘘口处狭窄或血栓形成 4.成熟的血管内瘘的使用可维持4~5年； 5.不影响患者的生活；易于穿刺等优点。 手术原理：分别游离上肢头静脉及桡动脉，将头静脉的远心端结扎，近心端于桡动脉行端端吻合或者端侧吻合。从而形成动静脉内瘘。适应症： 1.血液透析； 2.全胃肠外营养。 禁忌症： 1.预期患者存活时间短于3个月； 2. 心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者； 3．手术部位存在感染； 4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 绝对禁忌症：
1.四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或临近病变影响静脉回流； 2.患者前臂ALLEN实验阳性，禁止行前臂动静脉造瘘术； 血管条件： 预期选择的静脉直径大于2.5mm，预期选择动脉直径大于2.0mm。手术部位：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先 远心端后近心端。可选的血管前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分股的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉。 血管吻合的方式：动静脉端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合， 首选动静脉端、侧吻合。 术后处置： 1.抗凝药物的应用：存在高凝状态或血压低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素钙； 2.密切观察造瘘术后头静脉是否有血管震颤，听着是否有血 管杂音；以便术后早期发现血栓形成，及时处理； 3.避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验，避免在手术侧测血压及缠止血带； 4.术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节活动，以促进血液循环，防止血栓形成；
动静脉内瘘的护理常规 内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1. 术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2. 保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3. 术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4. 术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1. 术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2. 术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3. 更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4. 禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5. 及时做好患者的宣教工作：※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6. 内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1. 穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2. 对瘘管进行评估：
自体动静脉内瘘成形术操作规程 一、手术目的 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 二、适应证和禁忌证 1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。 (1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率v 25ml/min或血清肌酐〉4mg/dl (352 ^mol/L)，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 ( 2)老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 2、绝对禁忌证 ( 1 )四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 (2)患者前臂ALLEN式验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 3 、禁忌证 ( 1 )预期患者存活时间短于 3 个月。 ( 2)心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 ( 3)手术部位存在感染。 ( 4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 三、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径 > 2.5mm且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径
> 2.0mm选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。 （3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合） 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3?4cm,切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织,寻找并游离头静脉,结扎并切断近心端分支,分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短,以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2?3cm,以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0 号丝线备用。 7、术者食指触及桡动脉搏动,游离皮下组织,血管钳分离腕掌侧韧带,用弯血管钳前端挑出动脉鞘,穿一根专用皮筋牵拉,打开动脉鞘,小心分离与之伴行的静脉,游离桡动脉 1.0?1.5cm 并结扎分支,再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，
血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理 【摘要】对7例需长期实施血液透析的病人行肱动脉头静脉吻合术的高位动静脉内瘘穿刺，根据内瘘特点采用相应的穿刺方法及护理。结果7例病人的高位动静脉内瘘在使用过程中无一例因穿刺及护理不当造成堵塞、皮下血肿，血流量均能满足透析的需求。 【关键词】血液透析;高位动静脉内瘘;穿刺技巧;护理 血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。常用部位为桡动脉头静脉途径。我院2009年3月—2010年6月对7例因多次前臂动静脉内瘘堵塞造成内瘘无法利用的尿毒症病人，选择上臂行肱动脉头静脉吻合术(高位动静脉内瘘)建立血管通路，使透析治疗顺利进行，同时有针对性地研究高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理，取得良好的效果。现报告如下。 1资料及方法 1.1临床资料 2009年3月—2010年6月我院以高位动静脉内瘘行血液透析的病人7例，其中男4例，女3 例;年龄35岁～68岁，平均52岁;原发病为慢性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例;一般每周透析2次或3次，每次4.0 h～4.5 h。本组病人均选择上臂肘部行肱动脉头静脉吻合，双上肢血管条件相似时，选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对病人生活的干扰。手术后2 d～25 d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。 1.2高位动静脉内瘘穿刺方法 1.2.1穿刺血管的选择 选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。国内也有一些经验表明，对血管条件好、动脉直径2 mm以上、吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。 1.2.2穿刺点的选择 动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm以上(最少应>5 cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法有3种。①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的病人。②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的病人。
自体动静脉内瘘的使用及护理常规 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮 助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧 手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿 胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压， 及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到 震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 ※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 ※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15 分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度 扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、 变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可 采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：
2013-11-20 14:30 动静脉内瘘成形术记录 姓名：陈勇性别：男科别：肾病科住院号：113079 手术时间：2013-11-20 术前诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性贫血2.继发性甲状旁腺机能亢进3.多囊肾 术后诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性贫血2.肾病综合征（微小病变型）3、多囊肾4.左侧动静脉内瘘成形术后 手术方式：头静脉-桡动脉端端吻合 麻醉方式：局部麻醉 操作者：蒋勇副主任医师，一助张浩主治医师 手术经过：1.患者取仰卧位，左侧上肢外旋外展，平方于手术操作台上，用龙胆紫棉签标记动静脉血管走形。2.常规碘伏消毒、铺巾。3.2%利多卡因局部麻醉，浸润。4.在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤约2cm血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，游离头静脉约2.8cm，远心端穿1号丝线备用。5.示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯曲血管钳前段挑出动脉鞘，打开动脉鞘，游离桡动脉约1.5cm。用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无弯曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端剪断头静脉。动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，采用7-0尼龙线先做两定点吻合，并做牵引线，然后做动脉前壁和后壁连续吻合，针间距大约1mm，吻合口完毕后，打开动脉血管夹。5、用手触摸到吻合口血管震颤，检查无渗血后缝合皮肤。8. 手术经过顺利，出血量约1ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返病房。 经治医生签名：刘明静 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-20 16:57:36 刘明静保存的记录 2013-11-20 16:39 术后首次病程记录 患者陈勇，男性，30岁，于今日9:30至手术室在局麻下行左侧动静脉内瘘成形术。术中予心电监测，术中常规消毒、铺巾，游离头静脉、桡动脉，在远心端结扎行头静脉和桡动脉端端吻合。手术顺利，术中出血量少，术后安返病房。嘱患者抬高患肢，避免压迫，注意伤口清洁，降低感染几率，密切观察瘘口血流情况及血管杂音。为防止患者左手伤口处感染，蒋勇副主任医师指示，给予罂粟碱静滴扩血管，予碳酸氢钠注射液静滴升压，同时予双嘧达莫片50mg口服，每日3次抗凝，予50%GS 60ml+VitC 2.5g补充能量、营养血管，盐酸曲马多缓释片止痛。密切观察患者病情变化。 经治医生签名：刘明静 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-20 16:59:19 刘明静保存的记录 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-21 10:35:46 刘明静保存的记录 2013-11-21 10:35 蒋勇副主任医师查房记录 神清，精神可，稍有头晕，乏力，语言低微，胸前区稍有不适，面色苍白，大便正常，左手动静脉内瘘处清洁干燥。查体：T 36.8℃，P68次/分，R 16次/分，BP120/60mmHg。神清，精神萎靡，发育正常，轻度贫血貌，四肢爪甲苍白，口唇色淡，步入病房，自动体位，查体合作，语言清晰，声音低微，对答合理。胸廓对称无畸形，语颤对称，双肺呼吸音清，双肺
自体动静脉内瘘成形术 定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 2、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。 血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
血液透析护理常规 一、透析前护理常规 二、透析中护理常规 三、透析后护理常规 四、动静脉内瘘的使用及护理常规 五、深静脉留置导管的护理常规 六、血液灌流的护理常规 七、血液滤过及血液透析滤过的护理常规
透析前护理 1.在开始血液透析治疗前，护士应详细了解患者病情及有关化验检 查，如是否有透析指征，根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。 2.告知患者及家属血液透析治疗的目的、并发症及注意事项。解除 患者顾虑，同时需经患者及家属签字同意。 3.做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析 前的血压、心率，呼吸、体温。
血液透析中的监测和护理 观察要点： 1.密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉 搏、呼吸。 2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生， 并及时处理。 3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及 时发现及时处理。 4.处理透析机各种报警。 护理措施： 血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。 患者病情观察与监测 体温一般在透析前和透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透析护理记录单上。 脉搏、血压和呼吸在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。 神志患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析
动静脉内瘘穿刺点渗血的处理方法及预防 首先分析，维持性血液透析患者行动静脉内瘘穿刺时，易引起穿刺部位渗血的原因较多： （1）内瘘穿刺针头管径斜面较粗大，局部创面大，长期反复频繁穿刺，使血管壁受损，弹性减弱，形成硬结瘢痕 （2）血液透析中抗凝剂的使用对尿毒症患者血小板产生影响，对凝血机制产生干扰，使血液不易凝固。 （3）穿刺时进针角度不当。 （4）穿刺后血流量不足，反复调整穿刺针位置，致使穿刺处皮肤破损扩大。 （5）老年患者动脉粥样硬化，血管弹性差，皮肤松弛。 （6）因胶布过敏引起的皮肤瘙痒、挠抓溃烂等等。 （7）长时间使用区域穿刺法。 （8）穿刺技术不强。 （9）固定方法不妥。动静脉内瘘穿刺后，胶布未能牢牢固定，导致针柄松动、滑脱、穿刺针未能与皮肤贴合。当患者出现体位改变后，针头滑脱。造成渗血或大出血。 对上述原因我们采取相应措施： （1）透析结束24 小时后，对穿刺部位进行热敷，并在穿刺针眼周围涂抹喜辽妥软膏，促进针眼愈合，保护血管。
（2）对透析过程反复发生穿刺部位渗血的患者适当调整抗凝剂的使用剂量。或将肝素改为低分子量肝素 （3）对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者，在血管上方，针头 与皮肤成30°?40快速进针，减少对皮肤及血管壁的损伤，经常更换穿刺部位. （4）指导患者使用握力球进行锻炼，增加内瘘血管流量，保证充足的血流量。 （5）老年患者皮肤弹性差、血管脆、易滑动采用斜穿法 （6）使用抗过敏药物并予以局部涂抹皮质激素类药膏，缓解皮肤瘙痒。 （7）建议使用绳梯式穿刺法避免纽扣式穿刺。 （8）增强穿刺技术,提高穿刺成功率。穿刺过程中,避免反复穿刺。 穿刺针一般选用16G不锈钢硅化穿刺针，管径较粗，同一针眼反复穿刺可使穿刺部位皮肤损坏扩大,造成透析时血液自穿剩针周围渗出,因此尽量做到一针见血。 （9）加压回定穿刺成功后,固定穿刺针时,将针头两侧的皮肤向内侧拉紧,以减少穿刺针与皮肤之间的空隙,使穿刺针与皮肤紧密的合, 并用创可帖覆盖。 （10）加强巡视，上机后护30分钟或 1 小时巡视一次,巡视时发