免疫抑制剂的用药护理
免疫抑制剂定义
是一类通过抑制细胞及体液免疫反应，而使组织损伤得以减轻的化学
或生物物质。其具有免疫抑制作用，可抑制机体异常的免疫反应，目
前广泛应用于器官移植抗排斥反应和自身免疫性疾病的治疗
免疫抑制剂的分类
常用的免疫抑制剂主要有五类：
（1）糖皮质激素类，如可的松和强的松；
（2）微生物代谢产物，如环孢菌素和藤霉素等；
（3）抗代谢物，如硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤等；
（4）多克隆和单克隆抗淋巴细胞抗体，如抗淋巴细胞球蛋白和OKT3等；
（5）烷化剂类，如环磷酰胺等。
根据合成方法，免疫抑制剂大致可分为：
1 微生物酵解产物：环孢菌素CsA类、他克莫司Tacrolimus（FK506）、
雷帕霉素Rapamycin（RPM）及其衍生物SDZ RAD、Mizoribine（MZ）等；
2 完全有机合成物：大部分来源于抗肿瘤物，主要有烷化剂和抗代谢
药二大类。包括激素类（肾上腺皮质激素、糖皮质激素）、硫唑嘌呤（azathioprine，Aza）、氨甲蝶呤Leflunomide、breqinar（BQR）等；
3 半合成化合物：RS61443（mycophenolate mofetil，MMF）、SDZIMMl25、DeoxysPergualin（DSG，脱氧精瓜素）等；
4 生物制剂：antithymocyte globulin（ATG）、antilymphocyte globulin（ALG）等。
根据其发展状况，免疫抑制剂大致可分为：
第一代
以肾上腺皮质激素（包括肾上腺皮质激素和糖皮质激素等，药品
有强的松和甲基强的松龙Methyprednisolone、雷公藤多苷片、硫唑
嘌呤、抗淋巴细胞球蛋白即抗淋巴细胞免疫球蛋白ALG）为代表，主
要作用为溶解免疫活性细胞，阻断细胞的分化，其特点为非特异性，为广泛的免疫抑制剂，ALG对骨髓没有抑制作用。主要副作用是可引
起代谢紊乱、高血糖、高血脂、高血压。目前总的倾向是尽可能减少
其用量或停用，但移植界对此尚有争论；
第二代
以环孢素（环孢菌素、环孢菌素A、山地明、赛斯平、环孢多肽A、环孢灵（Cy-A、Cs-A）、新出地明（Neoral）和他克莫司为代表，
为细胞因子合成抑制剂，主要作用是阻断免疫活性细胞的白细胞介素
2（IL-2）的效应环节，干扰细胞活化，其以淋巴细胞为主而具有相
对特异性。CsA和FK506已被FDA批准用于临床，其余药物尚处于临
床试验阶段，它们主要的副作用是具有肾毒性；
第三代
以雷帕霉素、霉酚酸脂（Mycophenolate Mofetil，MMF）为代表，
对PI3K相关相关信号通路进行抑制，从而抑制免疫细胞增殖和扩增，与第二代制剂有协同作用；
第四代
以抗IL-2受体单克隆抗体、FTYZO等为代表，主要作用是针对改
变Cytokine蚓，如抑制TH1、增强TH2。根据其临床应用情况，
免疫抑制剂分类为：（1）预防性用药：CsA、FK506、MMF、Aza、Prednisone；（2）治疗/逆转急性排斥反应（救治用药）：MP（甲基强的松龙）、ALG或ATG、Murononab-CD3或CD4、MMF、FK506等。（3）诱导性用
药（因急性肾小管坏死而出现延迟肾功能、高危病人、二次移植、环
孢素肾毒性病人）：ATG或ALG、OKT3或OKT4，Simulect或Zenapax 等。
免疫抑制剂的作用特点
1 ）免疫抑制作用的选择性：免疫系统是复杂的网络系统，应尽可能
选择仅作用于免疫反应某个环节的药物，以提高疗效，减少毒副反应。如治疗自身免疫性疾病时，可选择抑制抗体产生而对细胞免疫影响较
小的CTX ，或选择针对某些免疫细胞（T 、B 、巨噬细胞）或某些
免疫细胞亚型（TH 或Ts ）的药物如MTX 、CsA 、AzP 等。2 ）治
疗指数：许多免疫抑制剂治疗指数较低，仅当接近毒性剂量时才能发
挥免疫抑制效应，所以临床使用应仔细考虑给药方案，尽可能选择疗
效确实的制剂，规定适当的疗程、剂量及给药方法。因为不同疾病、不同病人，甚至不同病期对免疫药物反应不同。
3 ）抗炎效应：免疫抑制剂常有抗炎作用，如CS 、MIX 、Chior 、Colchicine 等。但抗炎作用不一定与其免疫抑制活性一致。在风湿
病治疗中，较小剂量即可发生抗炎效应，如小剂量泼尼松（5 一10mg ）即可减轻RA 关节肿痛症状。
4 ）免疫调节作用：免疫系统在调节机体自身稳定的过程中，既有兴
奋免疫反应的一面，同时也存在抑制过度免疫反应的一面。①用选
择性抑制剂作用于抑制性细胞时，有可能引致的不是免疫抑制而是免
疫增强效应，如6 一MP 、CTX 等如在抗原致敏前（如组织移植前）
数天给药，不仅无免疫抑制作用，反可增强免疫应答；②用药剂量
大小不同可引致双向免疫反应
。5 ）联合用药：前已述及，不同免疫抑制剂影响不同的免疫环节，联合使用不同的免疫抑制剂对调控免疫异常可能发挥药物互补作用。如小剂量泼尼松＋MTX ＋瑞得治疗RA ；糖皮质激素＋CTX 治疗sLE ；
糖皮质激素＋MTx 治疗多发性肌炎等均较单用某一药物效果好，但这种联合不是随意的
。6 ）诱导恶性肿瘤：长期使用免疫抑制剂诱导某些恶性肿瘤发病率增高已被肯定，如皮肤癌、唇癌、淋巴肉瘤、宫颈癌等，但其确切的发病率及诱导肿瘤的机制仍不明。
常用于风湿病的免疫抑制剂
醋酸泼尼松
主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病，系统性红斑狼疮，严重的支气管哮喘，皮肌炎，血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤以及适用于其他肾上腺皮质激素类药物的病症等。
药理机理
1抗炎作用：本产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。
2免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。可降低免疫复合物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。
不良反应
本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。[3] 相互作用
1.非甾体消炎镇痛药可加强其致溃疡作用。
2.可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。
3.与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用，可加重低钾血症，长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。
4.与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。
5.与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。
6.三环类抗抑郁药可使其引起的精神症状加重。
7.与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。
8.甲状腺激素可使其代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与其合用,应适当调整后者的剂量。
9.与避孕药或雌激素制剂合用，可加强其的治疗作用和不良反应。
10.与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。
11.与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿效应。
12.与麻黄碱合用，可增强其代谢清除。
13.与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或
其他淋巴细胞增生性疾病。
14.可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。
15.可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度。
16.与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。
17.与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。
甲氨蝶呤
MTX 最早用于抗肿瘤，现已广泛用于自身免疫病的治疗。
作用机制：
①轻度减少IgM 类风湿因子；
②抑制中性粒细胞趋化；
③试管内抑制T 及 B 细胞的克隆增长
④抑制内皮细胞增殖；
⑤类风湿关节炎患者MTX 治疗后；滑膜活检示对胶原酶信息RNA
基因表达减低；
⑥减少滑液中的白细胞数、多形核粒细胞百分比及白介素-lb 浓度，
反映白细胞移行至炎症滑膜减少；
⑦类风湿关节炎患者周围血中单个核细胞经小量MTX 处理后，与未
处理前相比IL-l 受体拮抗物及可溶性TNF 受体增加，
IL-lra/IL-lb 比值增加，IL-8 产生受抑制；
⑧最新的研究报告MTX 能增加细胞中释放的腺苷，而腺苷有多种作
用，如抑制中性粒细胞粘附于结缔组织细胞，并减少其产生氧自由基；减少淋巴细胞增殖能力、增加抑制细胞功能；减少巨噬/ 单核细胞分泌TNF 及产生过氧化物；保护内皮细胞免遭活化中性粒细胞的破坏；减少炎症区中性粒细胞聚集；选择性减低胶原基因表达。
由此可知MTX 不只有免疫抑制作用，也有抗炎作用。
临床应用：
甲氨蝶呤可作为多种风湿性疾病的治疗药物。一般在肾上腺皮质激素
或其他抗风湿药效果不佳后加用, 也可与激素联合使用而减少肾上
腺皮质激素的用量和副作用。主要用于类风湿关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、赖特综合征等的治疗。每周
使用7.5-15 毫克。
注意事项:
1.用甲氨蝶呤前应做如下准备：评估甲氨蝶呤不良反应的危险因素（如饮酒等）；患者教育；检测血常规、肝肾功能、白蛋白、艾滋病
抗体、乙肝标志物、丙肝抗体、血糖、血脂及妊娠试验；胸片（用药
前和用药后数年内）等。
2.甲氨蝶呤首次口服剂量常为5mg-7.5mg，每周1次，如疗效好且可
耐受，可每2-4周增加2.5mg，最大剂量15-20mg，每周1次。如疗
效较差或不能耐受，可考虑静脉用药。
3.联合至少每周5 mg叶酸口服，在用甲氨蝶呤后第3天服用，既能减少甲氨蝶呤副作用，又能保持甲氨蝶呤疗效。
4.开始用甲氨蝶呤时或其剂量增加时，需每1个月到1个半月检测1次肝肾功能和血象。用药剂量稳定及各项指标稳定后，可延长检测间隔到每1-3个月1次。每次就诊时需了解有无甲氨蝶呤的不良反应，并评估有无不良反应的危险因素。
5.当转氨酶水平增高到正常上限的3倍以上，需立即停药，待转氨酶水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。但如果转氨酶水平持续高于正常上限的3倍以上，需调整甲氨蝶呤用量。如果停用甲氨蝶呤后，转氨酶水平仍持续高于正常上限的3倍以上，需寻找其他原因。
6. 如使用甲氨蝶呤未出现任何不良反应，则可长期使用。
7. 无病情改善药物应用史的患者，单用甲氨蝶呤具有更好的疗效/
风险比。当甲氨蝶呤单一治疗难以控制病情时，可与其他病情改善药物联合治疗。
8. 甲氨蝶呤有助于减少激素剂量，还可用于风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的治疗。另外，它还可用于系统性红斑狼疮和皮肌炎（含幼年）的治疗。
9. 对于需手术的类风湿关节炎患者，手术前可不停用甲氨蝶呤。
10. 妊娠前3个月，男女双方均需停用甲氨蝶呤，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。
柳氮磺胺吡啶
是5-氨基水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合物，在三个方面发挥抗风湿
作用。
1抗炎作用：通过抑制血栓素合成酶及脂氧酶通路，抑制中性粒细胞的趋化性和溶蛋白酶。柳氮磺吡啶活性以及IgE介导的肥大细胞脱颗粒作用，产生抗炎效果。
2免疫调节：有人观察到柳氮磺胺吡啶可抑制类风湿因子的合成及丝裂原诱导的淋巴细胞增殖和抑制自然杀伤（NK)细胞的活性
3抗叶酸代谢：可抑制叶酸盐在空肠内的水解及转运，还可竞争性地抑制叶酸代谢中的二氢叶酸还原酶、亚甲四氢叶酸还原酶及丝氨酸转羟甲基酶的活性。使DNA合成障碍影响细胞的正常增殖周期，从而发挥免疫抑制和抗炎作用。用于治疗类风湿性关节炎疗效与青霉胺和金制剂接近。也可用于治疗瑞特综合征、反应性关节炎、强直性脊柱炎和幼年类风湿性关节炎。
作用机制：
SASP 的抗风湿作用机制尚不很清楚,可能是通过磺胺吡啶抑制肠道
中的某些抗原性物质来达到，如它对强直性脊柱炎和类风湿关节炎的疗效。在服用本药12 周后患者循环中的活化淋巴细胞下降,IgM
及IgGRF 滴度水平亦下降。在体外试验观察到淋巴细胞对各种刺激原的反应在本药的作用下明显下降, 因此认为本药有改变免疫过程的性能。其抗炎作用也可能是通过其水杨酸成分, 清除氧自由基,
抑制前列腺素、白三烯的合成。还有可能与MTX 一样促进细胞中抗
炎分子腺苷的积累。
临床应用：
SASP 作为抗风湿药是目前治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎及其他
血清阴性脊柱关节病的最常用药物，可用于幼年型慢性关节炎。有报
道认为它能延缓骨质破坏，比氯喹疗效更好。
不良反应：
本药的不良反应最初皆由治疗溃疡性结肠炎观察获得。类风湿关节炎
虽用药剂量相对小些，但情况相似，副作用一般可分为两大类。一类
是可以预期的，与剂量有关的如恶心、头痛、呕吐、乏力、溶血性贫血、正铁血红蛋白尿的等。另一类为变态反应性、不可预期的，如皮疹、再生障碍性贫血, 自身免疫性溶血等。这些不可预期的副作用
多发生于用药后早期。用药后最初几周的密切监护、追随检查很为重要。
1、建议餐后服用。柳氮磺胺吡啶口服还会出现恶心、呕吐、上腹部
不适或食欲不振，故建议强直性脊柱炎患者餐后服用，可减轻症状，或是同服碳酸氢钠也可减轻症状。胃内食物从摄入到排空为4个小时，所以建议这段时间内服用药物。
2、需增加喝水量。源于柳氮磺胺吡啶对泌尿系统有损害、尿液中的
磺胺药一旦结晶析出，可产生结晶尿、血尿、尿痛和尿闭等症状，患
者服用该药完毕后，应增加喝水量，可减少此现象的发生。
3、不可与甲氨蝶呤同时间服用。这是源于磺胺类药竞争甲氨蝶呤与
血浆蛋白结合，使得游离血药浓度升高，严重者出现低血糖、出血倾
向或甲氨蝶呤中毒，所以两者服药时间不可一起同服。根据柳氮磺胺
吡啶吸收性的个体差异较大，一般约10%～20%。被吸收的药物95%
以上与血浆蛋白结合。两药是协同作用，建议间隔半小时。
4、按时吃药。西医治疗疾病服用药物的时候，通常需要维持体内该
药血药浓度在一个平稳稳定的阶段，否则影响治疗效果，而柳氮磺胺
吡啶在服药后3～5小时血药浓度达到峰值，此药半衰期为6～17小时。为了让血药浓度在一个恒定的范围，需按时吃药。
5、对生育系统的影响。柳氮磺胺吡啶会长期服用影响精子活力，会
导致可逆性不育，停药后可恢复。
6、定期检查尿液。还是源于对泌尿系统的损害，该药服药超过一周
的患者，建议定期去医院检查尿液。
7、服用超过一周可能有过敏反应。服用柳氮磺胺吡啶会出现过敏反应，药热和皮疹多发生于用药后的5~10天或是7~9天，可能会有多
形性红斑或是剥脱性皮炎，后者严重者可致死。建议服用一周的患者
需到医院随访。
8、定期检查血常规。强直性脊柱炎患者需长期使用柳氮磺胺吡啶来
控制病情，而长期用药会出现血液系统反应，长期用药会抑制骨髓造
血细胞，导致白细胞减少症，血小板减少症甚至再生障碍性贫血，虽
然发生率极低，但可致死。
9、服用该药的一部分强直性脊柱炎患者会出现神经系统症状，比如
说头痛、头晕、或失眠现象。都是用药的不良反应。
10、个人疗效问题。一般来说柳氮磺胺吡啶受人体乙酰化速度影响，乙酰化作用快的个体疗效差，但在治疗强直性脊柱炎的时候很难明确
有这样的差别。
11、此药可致肝损害甚至急性肝坏死，肝功能受损者避免使用。
12、孕妇和哺乳妇女慎用或禁用，以免药物竞争血浆白蛋白而置换出
胆红素，使新生儿或早产儿血中游离胆红素增加导致黄痘，或者游离
胆红素进入中枢神经系统导致核黄痘。
13、对磺胺类、水杨酸类过敏者禁用，源于此药在肠道中肠微生物的
作用下分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸（50%由大便中排出，33%被
吸收经乙酰化后由尿中排出），从而发挥药效，磺胺吡啶发挥微弱的
抗菌效用，5-氨基水杨酸发挥抗炎和免疫抑制作用，因此对于磺胺类
和水杨酸类过敏的患者此药需禁用。
爱若华来氟米特（Leflunomide）
适用于成人类风湿关节炎的治疗，有改善病情作用。爱若华是我国首
个正式批准的治疗狼疮性肾炎的药物。来氟米特（Leflunomide）是
美国FDA于1998年批准用于类风湿关节炎治疗的一种新型免疫抑制剂，1999年开始在国内应用。
作用机制:
来氟米特通过抑制二氢乳清酸脱氢酶及酪氨酸激酶以减少嘧啶的形成，致使DNA合成障碍，进而抑制淋巴细胞活化及由此而致的免疫反应。该药主要抑制淋巴细胞的增殖，而对白细胞及血小板的影响较小。来氟米特主要作用于细胞分裂的早G1期，而甲氨喋呤则在晚G1期起效。因此，二者有协同治疗作用，并已在类风湿关节炎的治疗中得到
证明。
国内外已对上千例类风湿关节炎患者进行了多中心随机双盲对照临
床研究，结果证明，该药在用药1年内减缓骨侵蚀及关节的保护作用
优于柳氮磺胺吡啶及甲氨喋呤。但长期的治疗效果尚待进一步的观察。来氟米特可通过抑制破骨细胞的作用而减少类风湿关节炎的骨吸收。临床研究发现，一般在应用来氟米特后6-12个月可使患者的骨吸收
率恢复至正常。
副作用
主要有乏力、上腹不适、恶心、头晕、皮肤瘙痒、皮疹、脱发及可逆
性肝酶升高。与环磷酰胺、环孢菌素A等免疫抑制剂相比，来氟米特
的副作用较少。且严重不良反应少，一般不出现肺间质纤维化。患者
对来氟米特的耐受性低于柳氮磺胺吡啶，与甲氨喋呤相似。最近，有
人将来氟米特用于系统性红斑狼疮病人的治疗，结果发现，多数（8/11）患者的临床症状得到改善。但是，本研究病例较少，来氟米特对系统
性红斑狼疮的治疗作用尚需进一步临床试验的评价。
注意事项
(1)临床试验发现来氟米特可引起一过性ALT升高和白细胞下降，服
药初始阶段应定期检查ALT和白细胞。检查间隔视病人情况而定。
(2)严重肝脏损害和明确的乙肝或丙肝血清学指标阳性的患者慎用。用药前及用药后每月检查ALT，检测时间间隔视病人具体情况而定。如果用药期间出现ALT升高，调整剂量或中断治疗的原则：①如果ALT升高在正常值的2倍(<80U／L)以内，继续观察。②如果ALT升高在正常值的2—3倍之间(80—120U／L)，减半量服用，继续观察，若ALT继续升高或仍然维持80—120U／L之间，应中断治疗。③如果ALT升高超过正常值的3倍(>120U／L)，应停药观察。停药后若ALT 恢复正常可继续用药，同时加强护肝治疗及随访，多数病人ALT不会再次升高。
(3)免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良(bone marrow dysplasia)的患者慎用。
(4)如果服药期间出现白细胞下降，调整剂量或中断治疗的原则如下：
①若白细胞不低于3．0×109／L，继续服药观察。②若白细胞在2．0×109／L—3．0×109／L之间，减半量服药观察。继续用药期间，多数病人可以恢复正常。若复查白细胞仍低于3．0×109／L，中断服药。③若白细胞低于2．0×109／L，中断服药。建议粒细胞计数不
低于1．5×109／L。
(5)准备生育的男性应考虑中断服药，同时服用考来烯胺(消胆胺)。
(6)在本品治疗期间接种免疫活疫苗的效果和安全性没有临床资料，因此服药期间不应使用免疫活疫苗。
环磷酰胺
为氮芥与磷酰胺基结合而成的化合物，是临床常用的烷化剂类免疫抑制剂。可用于治疗各种自身免疫性疾病，即能抑制细胞增殖，非特异性杀伤抗原敏感性小淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞。
药物相互作用
环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少，使血清尿酸水平增高，因此，与抗痛风药如别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时，应调整抗痛风药物的剂量。此外也加强了琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，可使呼吸暂停延长。环磷酰胺可抑制胆碱酯酶活性，因而延长可卡因的作用并增加毒性。大剂量巴比妥类、皮质激素类药物可影响环磷酰胺的代谢，同时应用可增加环磷酰胺的急性毒性。
副作用
1 骨髓抑制，主要为白细胞减少。
2 泌尿道症状主要来自化学性膀胱炎，如尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难。应多饮水，增加尿量以减轻症状。
3 消化系统症状有恶心、呕吐及厌食，静注或口服均可发生，静注大量后3～4小时即可出现。
4 常见的皮肤症状有脱发，但停药后可再生细小新发。
5 长期应用，男性可致睾丸萎缩及精子缺乏；妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。
6 偶可影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。肝功能不良者慎用。不良反应
(1)骨髓抑制为最常见的毒性，白细胞往往在给药后10一14天最低，多在第21天恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见；常见的副反应还有恶心、呕吐。严重程度与剂量有关。
(2)环磷酰胺的代谢产物可产生严重的出血性膀胱炎、大量补充液体可避免。本品也可致膀胱纤维化。
(3)当大剂量环磷酰胺(按体重50mg/kg)与大量液体同时给予时，可产生水中毒，可同时给予呋塞米以防止。
(4)常规剂量的环磷酰胺不产生心脏毒性，但当高剂量时可产生心肌坏死，偶有发生肺纤维化。
(5)环磷酰胺可引起生殖系统毒性，如停经或精子缺乏，妊娠初期时给予可致畸胎。
(6)长期给予环磷酰胺可产生继发性肿瘤。
(7)环磷酰胺可产生中等至严重的免疫抑制。
(8)用于白血病或淋巴瘤治疗时，易发生高尿酸血症及尿酸性肾病。
(9)少见的副作用有发热、过敏、皮肤及指甲色素沉着、粘膜溃疡、肝功能丙氨酸氨基转移酶升高、荨麻疹、口咽部感觉异常或视力模糊。食欲不振,恶心,脱发,骨髓抑制,白细胞及血小板减少,引起肝损害,
大剂量可引起膀胱刺激症状或膀胱炎,血尿,蛋白尿,呕吐.个别有头晕,幻觉,不安等。
(10)孕妇用药须慎重考虑，特别在妊娠初期的三个月，由于环磷酰胺有致突变或致畸胎作用，可造成胎儿死亡或先天性畸形。本品可在乳汁中排出，在开始用环磷酰胺治疗时必须中止哺乳。
(11)下列情况应慎用：骨髓抑制：有痛风病史、肝功能损害、感染、肾功能损害、肿瘤细胞浸润骨髓、有泌尿系结石史、以前曾接受过化疗或放射治疗。肝病患者慎用。
本品不论对人体或是动物均有明显的致畸、致突变作用，特别是在妊娠胚胎的分裂相和器官的发生相造成胚胎吸收，发育迟缓，畸形如肢端异常，腭裂等等，但对妊娠的毒性可能不是终生的。
其他免疫抑制剂
1、环孢菌素
七十年代后期瑞士的Borel发现了一种从霉菌酵解产物里提取的一种只含11个氨基酸的环形多肽，取名为环孢素（CsA），可以有效地特异性抑制淋巴细胞反应和增生。对T细胞，尤其是TH细胞有较好的选择性抑制作用，而对其他的免疫细胞的抑制作用则相对较弱，因此在抗器官移植排斥中取得了很好的疗效；也用于自身免疫病的治疗，因此是一种具有很高临床使用价值的免疫抑制剂。经10年的临床试验应用研究证实其抗排斥反应作用较其他药物强而且副作
用小的多。故于八十年代末被批准正式注册投入市场应用。CsA近20年的临床应用显示了神奇的效果，使得除小肠移植外，肝、肾、心及心/肺、胰移植的病人/移植物一年存活率达70－85%，而在此之前仅30－50%。CsA相关性神经毒性症状的发生率大约为10-28%，是影响患者预后的一种较为重要的因素。轻度以头痛、肢体震颤、感觉障碍
等多见，中度以视力障碍为主。CsA相关神经毒性的重症表现发生率极低。
2、他克莫司
（Tacrolimus，FK506）他克莫司（tacrolimus，FK506）是从土壤真菌中提取的一种大环内酯类抗生素，具有较强的免疫抑制特性，其药物强度是环胞霉素A的10-100倍，预防各种器官移植所出现的排斥反应的效果优于环孢菌素。1984年，日本藤泽公司（Fujisawa）在日本大阪筑波地区分离出筑波链霉菌，通过酦酵、纯化及分离出Tacrolimus成分。1989年，美国匹兹堡大学Starzl器官移植中心将普乐可复首次在临床试用。1993年，在日本以普乐可复（Prograf）上市。1995年经FDA获准后在多个国家正式使用。目前，普乐可复已广泛的应用于肝脏、胰腺、肾脏、心脏、肺等实体器官的移植中。根据美国匹兹堡大学报告，在使用环孢素无效的援救疗法中，肝移植患者应用FK506 有87%的成功率，而肾移植患者有74%成功率。1999年在中国上市以来，到目前为止，使用过该产品的移植患者累积已超过5000例人数，基本上每个移植中心和单位都应用普乐可复产品。2002年该品的全国医院用药金额为3.4亿元，占整个免疫抑制剂的5.44%；2003年为5.4亿元，占整个免疫抑制剂的8.17%。该品种在全国畅销药品徘名中名列第70位，居免疫抑制剂的第4位。但由于其价格昂贵，大多数患者经济上无法承受，使其应用受限。值得关注的是，该类产品中由安徽金蟾药业独家生产的华蟾素。它是一种治乙肝、抗肿瘤纯中药制剂，现已在北京、上海、广州等地大医院得到普遍应用。全球使用普乐可复的移植患者例数逐年快速增加，97年03月约 2.2 万，98年12月> 5.0 万，99
年12月> 6.8 万2000年12月> 9.3 万，2001年12月> 12.0万。到2002年低，在美国和欧洲等许多国家中，90%以上的肝脏移植患者服用普乐可复，60%以上的肾脏移植患者服用普乐可复治疗，90%以上的胰肾联合移植患者服用普乐可复。到去年底，全球已超过15万例移植患者在使用普乐可复产品。FK506其应用于临床只有十余年的历史，时间较短。因此，有些方面（药理和毒理）研究的不够全面。FK506的主要副作用为肾毒性、神经毒性以及对循环系统、消化系统、呼吸系统和心血管系统功能的影响。他克莫司可诱发糖尿病（几率约10%～30%），严重时可引起酮症酸中毒。FK506相关高血压的发病率较CsA显著降低。雷帕霉素与FK506和CsA相比，雷帕霉素是一个与钙调素没有相互作用的新型免疫抑制剂，被认为对血压没有影响。大环内脂类免疫抑制剂（包括FK506和雷帕霉素等）不仅可内服，还可外用，主要是对一些皮肤病比如特应性皮炎、银屑病、扁平苔藓、接触性皮炎和秃斑等均有一定疗效。另外，《关节炎和风湿病》杂志（Arthritis Rheum 2003;48：3328-3337）12月发表一项报告说，免疫抑制剂他克莫司以2或3mg/天的剂量单独治疗活动的类风湿性关节炎（RA）似乎安全、有效，但通常剂量更大改善更大。
3、雷帕霉素
（纳巴霉素，西罗莫司，Rapamycin，Rapamune，RAPA，RPM，Sirolimus）雷帕霉素是1975年加拿大Ayerst试验室Vezina 等从太平洋Easler 岛土壤样品中分离的吸水链霉菌（Streptomyceshygroscopicus）所产生的一种亲脂性三烯含氮大环内酯抗生素类免疫抑制药，是一种用于固体状器官移植排斥反应的免疫抑制剂。雷帕霉素结构与他克莫司相似，但作用机制不同。雷帕霉素与他克莫司之间的相互作用尚未经深入研究。1989年Morris 等首次将其用于抗移植物排斥反应，发现对外周血单核细胞的有效抗增殖作用比环孢素（C17A）强50～500倍，肾毒性比环孢素和他克罗司都低。1999年应用于临床。从目前临床应用来看，RAPA有很好的抗排斥作用，且与环孢霉素A（CsA）和FK506等免疫抑制剂有良好
的协同作用，是一种疗效好，低毒，无肾毒性的新型免疫抑制剂。CsA和FK506与药物源性的肾功能障碍有关，特别是在移植肾功能延迟恢复的过程中，治疗上应尽量避免有肾毒性的药物。至今为止，尚未发现RAPA有明显的肾毒性。RAPA与CsA、FK506、MMF等联合应用均有良好的协同作用，其益处在于①减少了治疗方案中各种免疫抑制剂的用量，②减少了免疫抑制剂的副作用，③增强了免疫抑制的效果。RAPA有与FK506相似的副作用。在大量的临床试验中发现其副作用有剂量依赖性，并且为可逆的，治疗剂量的RAPA尚未发现有明显的肾毒性，无齿龈增生。主要毒副作用包括：头痛，恶心，头晕，鼻出血，关节疼痛。SDZ RAD是雷帕霉素的衍生物。SDZ RAD的第40位有一个羟乙基链，能增强该分子的极性，从而提高了
口服的生物利用度，并且SDZ RAD可以与CsA同时给药，因它的半衰期比西罗莫司短，Ⅲ期试验将它与由CsA、激素和骁悉构成的标准方案进行比较，已取得一定进展。
4、霉酚酸酯
（Mycophenolate Mofetil，MMF，RS-61443）霉酚酸酯由青霉素属真菌产生的具有抗代谢的霉酚酸半合成物,是由美国Syntex公司的Nelson合成的，商品名为骁悉（Cellcept）。此药中的活性成分为霉酚酸（MPA），霉酚酸酯是霉酚酸的2-乙基酯类衍生物，具有较强的免疫抑制作用。
5、咪唑立宾
（mizoribine,MZ,bredinin,布累迪宁）咪唑立宾是日本旭化成从土壤霉菌Eupenicil-liumbrefeldianum的培养滤液中获得的咪唑类抗生素。作为免疫抑制剂，1991年12月起在日本临床肾移植中应用。日本许多临床移植中心已将咪唑立宾作为肾移植后的常规免疫抑制药物。我国近年也将其作为肾移植抗排斥药用于临床。咪唑立宾与同类药物硫唑嘌呤相比，肝毒性和骨髓抑制作用要小，它的主要不良反应是胃肠道反应、血液系统障碍和过敏症状，偶见骨髓功能抑制和急性肾功能衰竭。
XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书 科室：床号：住院号：门诊（入院）日期： 患者姓名：性别：年龄： 因患者病情治疗需要，为保证治疗措施顺利施行，需要进行治疗护理技术操作，这是一种常用治疗及护理技术操作手段，但由于其具侵入性和操作风险等特点，患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括背面第条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。 我已详细阅读背面第条的内容，对护士详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我做此项治疗护理操作。 我知道在本次治疗操作之前，我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见，以取消本知情同意书的决定。 患者/法定代理人签字： 或委托代理人签字： 执行护士签字 年月日
XXX医院 侵入性护理技术操作治疗的风险 一、药物过敏试验可能发生的并发症 1.药物高热反应、过敏性休克、呼吸心跳停止、严重脏器损害甚至危急生命 2.血清病型反应 3.各器官或组织过敏反应 4.其他：迟发型过敏反应或其他不可预计过敏情况。 二、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。您或您的亲属因病需要注射TAT，如同意TAT脱敏注射，并谅解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字。 三、留置胃管鼻饲法： 1.误入气管致呛咳 2.误吸、吸入性肺炎 3.食物反流 4.胃潴留 6.消化道出血 5.腹泻、便秘、恶心呕吐 7.机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血） 四、导尿管安置并发症： 1.疼痛及欲排尿不适感 2.漏尿及引流不畅 3.尿道黏膜损伤 4.拔管困难 5.尿路感染 6.尿管滑脱 五、吸痰操作并发症： 1.气道粘膜损伤致出血 2.感染 3.喉头痉挛出现呛咳 4.诱发支气管哮喘，心律失常 六、胃肠减压术并发症 1.呼吸道感染 2.咽喉部炎症 3.溃疡 4.体液丢失电解质紊乱 5.焦虑及睡眠形态紊乱 七、洗胃术的并发症： 1.呼吸心跳骤停甚猝死 2.牙龈出血、胃出血及穿孔 3.寒战高热 4.误吸及吸入性肺炎 5.插管误入气管 6.插管损伤、喉头痉挛与水肿 7.水中毒 八、动静脉穿刺置管的并发症 1.血栓形成 2.栓塞 3.静脉炎 4.感染及败血症 5.心律失常 6.出血及血肿 7.气栓 九、保护具使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证病人的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。
重要护理操作前后的告知程序 一、应用静脉输液的告知程序 二、应用静脉留置针的告知程序 三、应用周围静脉输液的告知程序 四、应用静脉输液泵注射的告知程序 五、应用经外周深静脉置管（PICC）输液的告知程序 六、实施静脉采血的告知程序 七、应用输血的告知程序 八、实施肌内注射的告知程序 九、实施皮内注射的告知程序 十、实施皮下注射的告知程序 十一、应用快速血糖仪测床旁血糖的告知程序 十二、应用口服给药法的告知程序 十三、应用吸氧的告知程序 十四、应用超声雾化吸入的告知程序 十五、应用鼻饲管的告知程序 十六、应用胃肠减压的告知程序 十七、应用导尿术的告知程序 十八、应用灌肠术的告知程序 十九、拔出气管插管时的告知程序 二十、给患者备皮时的告知程序 二十一、应用保护性约束具的告知程序
应用静脉输液的告知程序 一、护理人员首先告知患者及家属：静脉输液是将一定量的无菌溶液（药液）直接滴入静脉，以补充营养，供给热能，输入药物治疗疾病及增加血容量、维持血压等的治疗方法。 二、告知患者及家属在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，应及时向护士反映。护士根据具体情况采取有效的护理措施。 三、需要长期输液的患者，护士为保护和合理使用静脉，一般会从远端开始选择血管，请患者配合。 四、护士穿刺时可能会有一些疼痛，请患者不要活动，以免损伤血管或造成穿刺失败。 五、对患者及家属给予的配合表示感谢。
应用静脉留置针的告知程序 一、首先由护理人员告知患者及家属：静脉套管针的套管比 较柔软，不易损伤血管，还可保证输液安全。 二、静脉留置针可保留 3－ 4天，从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能使患者在输液过程中更为方便和舒适。 三、在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，应及时向护士反映，护士根据具体情况采取有效的护理措施。 四、每天输液完毕后，护士会给患者做封管处理，以保留到第二天继续静脉输液。 五、护士做封管处理后，患者可以自由活动，但穿刺的部位用力不要过猛，以免引起大量回血，影响第二天的输液。正常情况可能会有回血情况，这不会影响患者健康和第二天继续输液。 六、如果套管针内回血量过多，请及时告诉护士，护士会根据情况采取相应的措施。 七、护士会为患者将穿刺部位妥善固定，并定期为患者更换穿刺部位的敷料，患者要注意保持穿刺部位的清洁、干燥。 八、穿刺结束对患者的配合要表示感谢。
新型免疫抑制剂在皮肤科的应用 山东省皮肤病性病防治研究所赵天恩 免疫功能的异常将导致机体的病理变化而致病，而这种功能的异常主要包括免疫功能异常亢进和免疫功能低下或缺陷。对异常的免疫功能具有调节作用的药物称为免疫调节剂（immunregulative agents），此类药物大体上分为免疫抑制剂(immunosuppressive agents)和免疫增强剂(immunoenhancers)。传统的免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤等，在皮肤科早已广泛用于过敏性和自身免疫性等疾病的治疗，近年来新型免疫抑制剂层出不穷，旨在尽可能具有高度的靶位点选择性，提高疗效，降低其不良反应。但迄今这些新型药物尚不足以替代或淘汰传统的免疫抑制剂。 一、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 环磷腺苷(cAMP)对维持细胞的分化、增殖等具有重要的生理调节功能，PDE 抑制剂的作用是避免cAMP水解，升高细胞浆cAMP的水平，从而抑制角质形成细胞（KC）过度增殖，抑制Th2及其分泌的IL-4、5、6、10和B细胞分泌IgE。 现用于临床的药物有1％RO30-1724软膏或霜剂，用于异位皮炎(AD)的疗效与1％氢化可的松霜相当；0.5％CP-80633霜有作用迅速而持久的抗炎作用，用于AD、湿疹和接触性皮炎等。有外用皮泼林(pipeline)治疗银屑病的报告，但相关文献尚少。 罗利普兰(rolipram,ZK62711)是PDE4抑制剂，可抑制T细胞增殖，抑制其产生IL-2；抑制嗜碱性粒细胞释放IL-4、IL-13, 降低IL-6和TNF-α水平；抑制嗜酸性粒细胞释放白三烯B4（LTB4）；抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺；抑制CD69、ICAM-1及淋巴细胞功能相关抗原-1（LFA-1）的表达；抑制嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的趋化。可系统用于哮喘、荨麻疹、类风湿性关节炎、红斑狼疮、银屑病和湿疹等病的治疗。 扎达维林(zadaveelin)和benzafentrine 可同时抑制PDE3和PDE4，从而发挥其抗过敏和抗炎作用。其适应症同罗利普兰。. 哌罗司特(pemirolast,吡嘧司特)通过抑制PDE活性而升高细胞浆cAMP水
药物相互作用对免疫抑制剂合理用药的影响 【摘要】近年来，器官移植中所应用到的免疫抑制剂得到了快速的发展，在器官移植手术中的成功率也越来越高。器官移植患者合理地使用免疫抑制剂能够起到预防器官在体内的排异作用，减少不良反应，延长移植器官在患者体内的存活时间，本文主要讲述了几种常用的免疫抑制剂和不同药物之间所产生的作用，进行了分析和总结，为免疫抑制剂在临床的应用上提供更多有效的参考依据。 【关键词】药物作用;免疫抑制剂;他克莫司; 1.前言 免疫抑制剂在器官移植手术后能够起到对机体功能的保护、避免免疫活性细胞遭到破坏的作用，以此来延长移植器官在患者体内的存活时间。临床上最基础的免疫抑制剂有他克莫司、环孢素这两种，而西罗莫司也常用于器官移植患者中。肝脏的药物最为常见的是代谢酶种类，其含量丰富，因此可以与免疫抑制剂在同一代的代谢酶药物作用下产生相互的药物作用，这样会使得免疫抑制剂血药浓度或高或低，药效或强或弱，甚至还可能会造成排异反应及其他不良反应的出现[1]。进行器官移植手术的患者往往会有多种并发症出现的可能，需要同时进行药物治疗，因此，当选用药物进行治疗时要考虑到对免疫抑制剂合理用药的影响。 2.药物相互作用对环孢素的用药影响 环孢素的产生是从真菌的代谢产物中所分离出来的一种中性环多肽药物，它本身一共含有十一个氨基酸，它在临床上主要应用在患者的心、心肺、肝肾的联合移植手术后，能够起到术后器官的异体移植物的预防作用。如果出现有毒副作用，其最为严重的程度就是肝肾毒性，为了有效抑制住毒副作用的产生，临床上要合理使用环孢素来发挥其药物疗效以降低毒副作用的发生率。环孢素在经过人体肝脏药物中的CYP3A酶系代谢时，会从胆汁中被排除出来，为此，在使用CYP3A 酶系代谢药物时，可能会影响到环孢素在人体中的药物疗效及血药浓度[2]。 2.1可使环孢素血药浓度降低的药物 影响环孢素血药浓度的药物如抗癫痫药物，抗癫痫药物中的扑米酮、苯妥英钠、卡马西平等药物会诱导出肝药酶，与环孢素进行相互的作用以后，会促进环孢素在患者体内的代谢，从而降低其在患者体内的血药浓度。例如联苯双脂，它
护理操作知情同意书 姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号日期特殊 护理 技术 操作 □导尿术 使用 目的 1、手术； 2、失禁； 3、尿潴留； 4、其他。 可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况： 1、尿道损伤； 2、泌尿系感染； 3、尿管堵塞； 4、尿管滑脱； 5、气囊破裂。 患者本人或亲属及其关系人签字我（我们）已经清楚了解护理技术操作的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受该项护理操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。 患者：；联系方式：；年月日患者亲属：；与患者关系；电话；年月日患者关系人；与患者关系；电话；年月日 护士签名：日期时间： 备注： 注：护理人员在抢救急、重症患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
压疮危险因素评估情况告知书 科室床号住院号姓名性别年龄岁 尊敬的病友/家属： 根据《压疮Braden危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人压疮危险因素评分是分。估计在住院期间压疮发生的危险因素为□非常危险□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生压疮。我们将竭尽全力进行护理，减少或杜绝压疮的发生。同时恳请病友/家属给予理解和配合。 告知护士签名：家属签名：病人签名： 评估时间：年月日 告知时间：年月日 注：《压疮布雷登危险因素评估表》总分23分，≦9分为极度危险；10-12分为高度危险，13-14分为中度危险，15-18分为轻度危险.
跌倒危险因素评估情况告知书 科室床号住院号姓名性别年龄岁尊敬的病友/家属： 根据《跌倒危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人跌倒危险因素评分是分。估计该病人在住院期间存在跌倒风险为□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生跌倒的危险，请您在医护人员的指导或家属的监护下进行活动。 告知护士签名：家属签名：病人签名： 评估时间：年月日 告知时间：年月日 注：《跌倒危险因素评估表》总分125分，≥45为高度危险；25-44为中度危险，<24分为轻度危险。
第七部分常用护理技术操作的告知程序 1.病人权利与义务告知制度 （1）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 （2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗治疗前，应先向病人家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。 （3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交待相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。 （4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。 当病人需实施自我护理时，护士应为病人或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。 （5）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解。 （6）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。 （7）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、放跌倒警示等。 （8）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束目的，经家属或病人同意后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。 （9）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士认真做好护理记录。 （10）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。 （11）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。 （12）各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。 2.各项护理操作前后告知制度 （1）遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。 （2）操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者合作。 （3）严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。 （4）将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。 （5）操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。 （6）无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者的谅解。 3.使用静脉留置套管针注射的告知程序 （1）操作前告知内容 ①告知患者或家属：静脉套管针的套管比较柔软，不宜损伤血管，还可保证输液安全。 ②套管针可以保留3～4天，从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能使患者在输液过程和输液后活动更为方便和舒适。 （2）操作后告知内容 ①每天输液完毕后护士会给患者做封管处理，以保留到第二天继续静脉输液。 ②封管处理后，患者可以自由活动，但穿刺部位用力不要过大，以免引起大量回血，影响第二天输液，如果套管针内回血较多，请及时报告护士。 ③在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，应及时向护士反映。 ④保持穿刺部位敷料清洁干燥，护士会将穿刺部位妥善固定并定期更换穿刺部位的敷料。
合理用药知识 一、合理用药基本原则是什么？ 合理用药的基本原则概括地讲就是安全、有效、经济、适当地使用药物，在安全的前提下确保用药有效。具体包括以下7条：1．正确的诊断。2．注意病史和用药史。3．注意个体化用药。4．严格掌握适当证。5．注意药物相互作用。6．注意不良反应。 7．全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择(疗效高、毒性低)和用法(合理的疗程和合理的停药)。 二、肝肾功能不全的患者应禁用或慎用哪些药物？ 1．禁用药 1)肝、肾功能不全者应禁用的药物：肝素、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲氨蝶呤、苯巴比妥、保泰松、己烯雌酚、右旋糖酐铁注射液、氟烷、氯贝丁酯、扑米酮(扑痫酮)、胰蛋白酶、阿司米唑、酒石酸锑钾(钠)注射液以及避孕药(炔诺酮、复方炔诺酮片、复方炔诺酮膜、复方甲基炔诺酮片)。 2)肝功能不全者应禁用的药物：异戊巴比妥、司可巴比妥、吗啡、阿片(片、酊)、两性毒素B等。 3)肾功能不全者应禁用的药物：丙磺舒、复方炔诺孕酮片、碳酸锂、卡那霉素等。 2．慎用药 1)肝、肾功能不全者应慎用的药物：土霉素、四环素、磺胺类、对氨基水杨酸、水合氯醛、呋塞米、卡氟噻嗪、依他尼酸、氯化铵、碘化钠、氨苯砜、乙酰唑胺、奎尼丁、普鲁卡因胺、右旋糖酐注射液、泛影葡胺、胆影葡胺、苯丙酸诺龙、甘珀酸钠、双氯非那胺、复方新诺明、环磷酰胺、苯妥英钠、卡马西平、左旋多巴、对乙酰氨基酚、利多卡因、维拉帕米、硝苯地平、氨茶碱、华法林、双香豆素、氟胞嘧啶、吡哌酸、阿糖胞苷、塞替哌等。 2)肝功能不全者应慎用的药物：林可霉素、克林霉素、克林霉素、利福平、利福定、利福喷丁、异烟肼、红霉素、异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静、格鲁米特、别嘌醇、氯氮?、普萘洛尔、硫喷妥钠、乳酸钠、氟哌啶醇、阿司匹林、胺碘酮、酮康唑等。 3)肾功能不全者应慎用的药物：呋喃妥因、洋地黄毒苷、地高辛、氨甲苯酸、氨甲环酸、氯化钾、氯化钠、硝普钠、去乙酰毛花苷注射液、万古霉素、头孢噻啶、两性霉素B、顺铂、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、胍乙啶、卡托普利、秋水仙碱、别嘌醇、金刚烷胺、布洛芬、萘普生、吡罗昔康、哌唑嗪、西咪替丁、新霉素、乙胺丁醇及氨及氨基苷类抗生素等。 三、老年人用药应注意哪些问题？用药剂量如何确定？ 老年人由于生理、生化和病理的某些改变，他们代谢药物的能力和对某些药物的反应与青年人有明显不同。 1．老年人用药应减量：老年人用药发生不良反应增多的主要原因是由于机栓功能减退使得药物在体内的代谢和排泄发生改变。特别是应用氨基糖苷类抗生素、地高辛、普鲁卡因胺、乙胺丁醇、西咪替丁、甲氨喋呤以及某些头孢菌素类药物尤应注意减少剂量或延长给间隔霎时间。 2．注意对药物的反应的观察：老年人对大多数药物的敏感性较青年人高，特别是应用心血管药物(强心苷、降压药)镇痛药(吗啡、哌替定)、中枢神经抑制药(地西泮、氯氮?、巴比妥类药)、口服抗凝药(肝素、华法林)等。 3．注意血药浓度监测：由于老年人肝、肾功能减退，用药后容易产生蓄积，尤其是应用安全范围小的药物有时可发生意外。 4．注意不用或少用药物：老年人的机体日趋老化，各系统的功能逐渐减退，一般并非病症，无需药物治疗。对患有多种疾病的老人，不宜盲目应用多种药物，可单用者勿联用，确实病情需要联用时，应了解各药间有无相互作用的影响。
普乐可复 【适应症】 普乐可复适用于治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应。 普乐可复适用于预防肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应。 【规格】 普乐可复胶囊:5mg/粒;1mg/粒; 0.5mg/粒； 普乐可复针剂：1ml:5mg 【用法用量】 每日服普乐可复两次（早晨和晚上），最好用水送服。建议空腹，或者至少在餐前1小时或餐后2-3小时服用。如必要可将胶囊内容物悬浮于水，经鼻饲管给药。若患者临床状况不能口服，首剂须静脉给药。 【不良反应】 由于患者疾病非常严重，且经常是多药合用，与免疫抑制剂相关的不良反应通常难以确定。有证据表明普乐可复下述的多种不良反应均为可逆性，减量可使其减轻或消失。与静脉给药相比，口服给药的不良反应发生率较低。 常见不良反应有： 1）增加了对病毒、细菌、真菌和/或原虫感染的易感染性。 2）肾功能异常（血肌酐升高、尿素氮升高、尿量减少）。 3）神经系统症状：震颤，头痛，感觉异常和失眠，上述症状可单独出现或同时出现。 4）高血压，胃肠道症状，脱发，多毛等。 【注意事项】 他克莫司免疫抑制作用比环孢素强100倍，具有活性强、抗排异效果好、患者细菌和病毒感染率低、亲肝性强、不良反应低、高移植存活率等优点，是目前临床疗效最好的免疫抑制剂。使用他克莫司时需注意以下事项： 1. 使用他克莫司前注意：是否已怀孕或准备怀孕；是否母乳喂养；是否对他克莫司和辅助剂成分过敏。 2. 饮食注意：进食可影响药物吸收，有一定的脂肪食物可降低该药的吸收。建议在空腹下口服，在饭前一小时或饭后2-3小时口服，服用他克莫司时饮酒会增加视觉和神经系统不良反应。 3. 患者不可自行改变他克莫司的剂量或停药，任何剂量的调整都应该由您的移植医生进行。 4. 常见副反应及处理：副反应常常为震颤、头痛、失眠、眼部疾患者视线模糊、白内障、恶心、高血糖等。出现副反应立即与医生联系。一般与浓度过高有关，大多数发生在服药一个月以内。一般减药 或降低浓度，副作用即缓解或消失。 【禁忌】 妊娠、对他克莫司或其他大环内酯类药物过敏者、对胶囊中其他成份过敏者。 【药物相互作用】 当普乐可复与具有潜在神经毒性的化合物合用时，如阿昔洛韦或更昔洛韦，可能会增强这些药物的神经毒性。 应用普乐可复可能导致高钾血症，或加重原有的高钾血症，应避免摄入大量的钾或服用留钾利尿剂（如氨氯吡咪、氨苯喋啶及安体舒通）。 与血浆蛋白结合的相互作用：本品与血浆蛋白广泛结合。因此，应考虑可能与血浆蛋白结合率高的药物发生相互作用（如口服抗凝剂，口服抗糖尿病药等）。 影响特殊器官或身体机能的相互作用： 在使用普乐可复时，疫苗的效能会减弱，应避免使用减毒活疫苗。 与已知有肾毒性的药物联合应用时应注意，如氨基糖甙、二性霉素B，旋转酶抑制剂、万古霉素、复方新诺明和非甾体类抗炎药。 普乐可复与含有中等脂肪饮食一起服用会显著降低其生物利用度和口服吸收率。因此，为达到最大口服吸收率，须空腹服用或至少在餐前1小时或餐后2-3小时服用。
护理操作流程图及评分标准 一．流程图 操作前: 自我介绍→仪表端庄，着装整洁→评估病人（了解病情）,做好解释采取有针对性的告知（告知此项操作的目的、名称、效果及采取的方法可能引起的不适及挽救措施，并 耐心解答病人的质疑）→洗手→戴口罩→准备用物 操作中:详见各项操作 操作后:妥善安置病人，助病人卧位→整理床单位→评价操作后效果→清理用物→返回处置间→进行分类处理→擦车→车返回原处→洗手（告知考官操作结束请提宝贵意见）
三.告知流程 操作前：自我介绍 告知：操作的名称、目的、所需时间、可能发生的不适及后果以及病人所采 取的配合，并取得病人的同意。 解答质疑 操作中：每项操作动作可能病人不适的，应提前告之。 操作后：评价结果及时告知病人。 四.擦车程序 1．用清洁抹布：擦拭治疗车上层、栏杆及抽屉四周，根据情况清洗抹布。 2．以干净抹布：擦拭治疗车下层（污物存放面），清洗抹布，在擦车栏杆，最后擦拭车轮。注意应保持抹布干净，以及接力的原则。 五.评价 内容:此操作的效果、病人的感受及仪器显示的客观数据。操作中注意与病人的沟通。
正确的洗手方法 一．程序 1.取下手上的饰物及手表，打开水龙头，浸湿双手。 2．接取肥皂液或擦洁净的肥皂于手掌表面，双手互相摩擦。 3.双手手指交叉摩擦，并将右手掌覆盖于左手背摩擦，然后交换。 4．手指掌面与手掌摩擦。 5．左手手指屈曲于右手掌中进行摩擦，然后交换。 6．右拇指于握拳状的左手掌中摩擦，然后交换。 7．右手指尖与左手掌磨擦，然后交换。 8．以上部位充分搓洗10～15秒，注意指尖、指缝、指关节等处，范围为双手，手腕及腕上10cm 。9．流动水冲洗。 10．用纸巾或干净毛巾擦干双手。 二．图示
病人权利与义务告知制度 （一）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 （二）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗治疗前，应先向病人家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。 （三）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交待相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。 （四）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。 （五）当病人需实施自我护理时，护士应为病人或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。 （六）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解。 （七）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。 (八) 病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、放跌倒警示等。 (九) 应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）
约束目的，经家属或病人同意后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。 (十) 因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士认真做好护理记录。 (十一) 操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。(十二) 病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。 (十三) 各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。
常用免疫抑制剂 一、激素类药物 主要为甲基强的松龙（methylprednisolone）和强的松（prednisolone），前者在术后近期及急性排斥时静脉注射，以预防和治疗急性排斥；后者为术后口服维持。 作用机制：对免疫反应的许多环节均有影响，主要是抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；也阻碍淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞数明显减少，并损伤浆细胞，从而抑制细胞免疫反应和体液免疫反应，缓解变态反应对人体的损害。 副作用：骨质疏松、溃疡病、糖尿病、高血压等。 二、细胞毒类药物 1.硫唑嘌呤，Azathioprine （依木兰，Imuran） 作用机制：主要抑制DNA、RNA和蛋白质合成。对T细胞的抑制较明显，并可抑制两类母细胞，故能抑制细胞免疫和体液免疫反应，但不抑制巨噬细胞的吞噬功能。 副作用：抑制骨髓使白细胞、血小板减少；肝功能损害；感染等。 2.霉酚酯酸（mycophenolate mofetil, MMF,商品名：骁悉CellCept） 作用机制：特异性抑制T和B淋巴细胞增殖，抑制抗体形成和细胞毒T细胞的分化。 副作用：1）消化道不适：食道炎、胃炎、腹痛、腹泻和消化道出血。2）血液：中性白细胞减少症、血小板减少症和贫血。 三、钙调素抑制剂 1.环孢素（ciclosporin，cyclosporinA） 作用机制：可选择性作用于T淋巴细胞活化初期。辅助性T细胞被活化后可生成增殖因子白细胞介素2（interleukin2，IL-2），环孢素可抑制其生成；但它对抑制性T细胞无影响。它的另一个重要作用是抑制淋巴细胞生成干扰素。 副作用：多毛、震颤、胃肠道不适、齿龈增生以及肝、肾毒性；亦可见乏力、厌食、四肢感觉异常、高血压、闭经及抽搐发作等。 2.普乐可复（Prograf），又称FK506或他克莫司（tacrolimus） 作用机制：作用机制与环孢素相同，主要是抑制白细胞介素-2的合成，作用于T细胞，抑制T细胞活化基因的产生（对 -干扰素和白细胞介素-2等淋巴因子的mRNA转录有抑制作用），同时还抑制白细胞介素-2受体的表达，但不影响抑制型T细胞的活化。与环孢素相比，有如下特点：1）免疫作用是环孢素的数十倍到数百倍。2）可减少肝、肾移植受体的急、慢性排斥反应。3）细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低，尤其是本品有较强的亲肝性，对肝移植的功效高100倍，因而大大降低了临床使用剂量，可降低原治疗费用1/3~1/2，同时不良反应也明显降低。 副作用：最常见的不良反应有震颤、思维紊乱、低磷血症、失眠、视力障碍和呕吐等，偶见中枢神经系统和感觉异常，消化系统、呼吸系统、心血管系统失调，皮肤瘙痒等。 四、生物制剂类
心理医生杂志 2012年5月（下）总第216期 临床研究 ·129· 血液病、化疗等所致的继发性高尿酸血症；（3）有下列肾损害表现：血 尿或蛋白尿、泌尿系结石、肾功能减退，并排除其他肾脏损害因素。 1.3 临床表现：主要表现为肾脏病变以及痛风性关节炎[5] 。肾脏病变又表现急性高尿酸血症肾病和慢性高尿酸血症肾病。本组表现为急性高尿酸血症合并急性肾功能衰竭8例（临床上为高尿酸血症合并少尿或无尿）；慢性高尿酸血症肾病表现为慢性肾功能不全52例，血肌酐均≥133μmol/L；蛋白尿56例，24小时尿蛋白定量0.5-2.8g；血尿56例；低比重尿50例；泌尿系B 超提示尿路结石42例，其中肾结石26例，输尿管结石14例，膀胱结石2例；夜尿多28例；痛风性关节炎以踝关节及第一跖趾关节最常见，急性痛风性关节炎50例。 1.4 治疗情况：（1）：一般治疗：所有患者均大量饮水、每天在2000ml 以上；进食低嘌呤食物，少吃动物内脏、海产品、肉类；口服碳酸氢钠1.0，每日三次，碱化尿液。（2）药物治疗：急性高尿酸血症合并急性肾功能衰竭8例，给予静滴碳酸氢钠，补液、血液透析，不用排尿酸药；慢性高尿酸血症肾病均给予别嘌呤醇口服，每次0.1-0.2，每天1-2次，肾功能不全者依内生肌酐清除率情况酌情减量，有5例出现恶心、上腹隐痛；46例用苯溴马隆促尿酸排泄，每次50㎎，每天一次；16例达尿毒症，给予维持性血液透析；急性痛风性关节炎均使用了尼美舒利每次20 ㎎，每天2次，15例用了秋水仙碱，1㎎/2小时，24小时后停用。其他给予对症处理，替米沙坦降血压，有肾功能不全，血肌酐＞350μmol/L 的非透析患者用硝苯地平控释片降压。 2 讨论 尿酸是嘌呤代谢的终产物。当机体产生尿酸过多或排泄过少时会出 现高尿酸血症[6] 。高尿酸血症的肾脏病变有三种：（1）慢性尿酸性肾病（又称痛风性肾病）：本组呈慢性经过，见于中年以上男性，女性见于绝经期后。早期表现为尿浓缩稀释功能受损，临床上表现为尿比重低、多尿、夜尿、轻度蛋白尿及血尿，晚期出现肾功能障碍、高血压、贫血。与大多数报道一致。但本组所有病例未进行尿尿酸测定。（2）急性高尿酸血症肾病（急性梗阻性肾病）：起病急，主要见于化疗、放疗等，导致急性血尿酸升高，使得大量广泛的尿酸结晶阻塞肾小管腔，引起排尿阻塞、致少尿、无尿及急性肾衰竭。患者尿中见大量尿酸结晶、白细胞及红细胞。（3）尿酸性尿路结石：此结石为慢性高尿酸血症损害肾的重要表现，此发生率在高尿酸血症中有报道见40%（本组57%高于此数，可能与病例数少有关）。大部分为尿酸结石，Ｘ线不显影，少部分为混合性结石，另含有磷酸钙、草酸钙，Ｘ线显影。小结石无症状，较大结石可引起尿路梗阻，从而引起肾绞痛、血尿。高尿酸血症所致的肾损害统称尿 酸性肾病[1] ，急性高尿酸血症性肾病及尿酸性肾结石发病机制较明确， 易诊断，而慢性高尿酸血症是否引起肾损害，有较多争议[7] ，过去大家 不太重视，在门诊易漏诊及误诊。因此临床上当中年以上男性患者有关节炎、尿路结石及肾脏病变时，血尿酸＞416μmol/L，尿石成分为尿酸时，即可诊断为高尿酸血症性肾病，但要注意与其他肾脏疾病相区别。 高尿酸血症性肾病的发病是由于尿酸结晶沉积在肾小管间质，从而导致间质性肾损害、或尿酸结晶沉积于肾盂及输尿管，形成尿路结石或 梗阻性肾病。正常情况，血尿酸浓度＞500μmol/L 时[1] ，尿酸结晶析出，尿液浓缩及酸性尿时，尿酸结晶更多。 本组高尿酸血症性肾病的治疗有一般治疗如饮水，控制饮食与碱化 尿液，与已有的临床研究相[5] 符；药物治疗包括作用于急性炎症过程的药物（非甾体消炎药尼美舒利、秋水仙碱）以及抑制尿酸合成药物别嘌呤醇、增加尿酸排泄药物苯溴马隆。别嘌呤醇降血尿酸在临床上已经广泛应用，但其有消化道刺激及肝损害等副作用。本组病例均用了别嘌呤醇，但有5例出现消化道不适，说明消化道副作用发生率高。有专家建议[5]，肾功能不全时别嘌呤醇的应用要根据肌酐清除率多少来决定剂量。在急性炎症发作时，本组病例均应用了非甾体消炎药，应用秋水仙碱15例。本组慢性肾功能不全52例，16例达尿毒症给予维持性血液透析，由此提示在高尿酸血症性肾病的漫长病程中，要尽早重视高尿酸血症这个独立危险因素，并同时予以对症治疗，以延缓慢性肾脏病的发展。 高尿酸血症性肾病广泛存在，为了阻止或延缓慢性肾脏疾病的发展，减少尿毒症的发生，早期预防高尿酸血症极其重要。本组对高尿酸血症性肾病的临床表现及治疗进行汇总，以期能尽早干预高尿酸血症，为防治慢性肾脏病提供有益的帮助。 参考文献 [1] 郝文科，钱芸娟.老年人高尿酸血症肾病41例临床分析.中华临床医生杂志，2008：2（4）：45-46. [2] 张川波，斯洁骊，鄢志宏.尿酸性肾病致慢性肾功能不全临床分析.四川省卫生管理干部学院学报，2007：26（1）：45-46. [3] 陆再英，钟南山.内科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2010：830-834. [4] 任昊，刘宏发，处郑荣.高尿酸血症与肾脏.现代中西医结合杂志，2008，17（1）：152-154. [5] 张俊，张燕林，黄继义等.慢性尿酸性肾病35例临床分析.福建医药杂志，2009，31（6）：18-20. [6] 王健，曾文.尿酸性肾病研究进展.中国临床医生，2009，37（1）：23-24. [7] 邹和群，孙世澜.进一步提高高尿酸性肾病的防治水平.临床肾脏病杂志，2011，11（2）：52. doi ：10.3969/j.issn1007-8231.2012.05.133 药物相互作用对免疫抑制剂合理用药的影响研究 翟华莉 （陕西理工学院南区校医院 陕西 汉中 723001） 【摘 要】目的：探讨药物相互作用对免疫抑制剂合理用药的影响。方法：主要对于目前发表的有关文章中关于药物相互作用对于免疫抑制剂的影响进行分析和总结。结果：药物相互作用对环孢素、他克莫司及西罗莫司的免疫抑制作用都有影响，为上述药物的临床应用提供依据，帮助临床上合理有效用药提供基础。 【关键词】免疫抑制剂；药物作用；临床影响； 【中图分类号】R917 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2012）05-0129-02 免疫抑制剂在近年来发展迅速，能够增加器官移植的成功率，对于器官移植的患者应用免疫抑制剂，其治疗效果较好，能够对急性排异反应起到预防作用，减低药物的毒作用等。对于移植术后器官的正常功能具有重要的作用，能够保护宿主免疫活性细胞不被破坏[1] 。目前，临床上主要有环孢素、他克莫司及西罗莫司，其中，前两种是临床上较为常用的三联免疫的抑制剂，西罗莫司也可以用于器官移植的患者。 1 药物相互作用对于环孢素作用的影响[1] ：环孢素是一种含有11个氨基酸的多肽，从真菌代谢物中分离而来，对于预防移植排斥反应具有重要的作用。 1.1 药物相互作用降低环孢素的血药浓度：主要有苯妥英钠、卡马西平等抗癫痫药物及联苯双酯等，抗癫痫药主要是其能够对肝药酶诱导，加快CSA 的代谢，造成其血药浓度降低[1]；联苯双酯能够诱导细胞色素P450，从而加速CSA 的代谢，使得CSA 的半衰期缩短，降低了血药浓度。 1.2 药物相互作用提高环孢素的血药浓度：主要有西沙必利、多潘立酮等胃动力药物，其能够CSA 结合，加快了CSA 在胃内的排空速度，减少了CSA 在胃内的停留时间，增加了其生物利用度，使得血药浓度上升[2]。同时H2受体拮抗剂抑制了胃酸的分泌，抑制肝药酶的活性，抑制了CSA 的代谢，从而增加了其血药浓度[2] 。质子泵抑制剂与CSA 联用，能够对CSA 的代谢产生抑制作用，增加其血液浓度[2] 。 1.3 药物相互作用可以增加环孢素的毒性：肾毒性是环孢素的主要副作用，应用氨基苷类抗生素、阿昔洛韦等药物时，能够增加其肾毒性。 2 药物相互作用对于他克莫司作用的影响[2] ：他克莫司属于大环内 酯类药物，具有较强的免疫抑制作用，临床上主要对于肝肾移植术后的排斥反应进行抑制，其作用是CSA 的多倍，同时其肝毒性较小，能够用 于肝脏移植的病人或者肝功能异常的病人[2] ，其在体内主要是通过肝细 胞色素P450进行代谢。 2.1 药物相互作用能够提高他克莫司的血药浓度[3] ：抗病毒要去能够增加他克莫司的血药浓度；克霉唑与他克莫司联合应用时，也能够提 高其血药浓度，因此，在药物联合应用时，应该对其剂量进行调整，同 时对他克莫司的血药浓度进行监测，防止毒副反应的发生[3] 。 2.2 药物相互作用能够降低他克莫司的血药浓度[3] ：当他克莫司与苯妥因、利福平、异烟肼等联合应用时，其能够诱导细胞色素P450的活 性，从而使得他克莫司的血药浓度降低[3] ；此外，硫唑嘌呤等免疫抑制剂也能够降低他克莫司的血药浓度。 3 药物相互作用对于西罗莫司作用的影响：西罗莫司属于大环内酯类药物，能够抑制增殖，抗肿瘤[4]。其主要机制与传统的免疫抑制剂不 同，其能够在肝及肠壁与CYP3A4的同工酶作用，而被代谢， 因此，其 作用主要受到上述同工酶的作用。
护理各项操作前告知制度 1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的，重要性和必要性。 2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。 3、严格按照技术操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。 4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。 5、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待患者，护士应熟练掌握各项技术操作规范，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。 6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。
护理的病人告知制度 1.病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。 3.护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。 4.告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。 5.当病人需实施自我护理时，护士应为病人∕陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。 6.病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。 7.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。 8.病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防
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护理技术操作理论考试（1） 科室姓名考试成绩 一、填充题： 1、肌内注射应选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管，避开炎症、硬结、瘢痕等部位。 2、皮内注射技术目的用于药物的皮肤过敏实验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。 3、如患者对皮试药物有过敏史应禁止皮试，皮试药液要现用现配，剂量要准确，并备肾上腺素等抢救药品及物品。 4、为患者实施头部降温，可以防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。 5、为患者实施局部物理降温，可以减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。 6、物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及 足底部位。 7、基础生命支持技术主要包括：开放气道、人工呼吸、胸外心脏按摩。 8、口对口人工呼吸的方法：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为 1秒，见胸廓抬起即可。 9、应用简易呼吸器时，氧流量为 8-10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400—600毫升，频率 10—12次/分。10、胸外按压部位：胸骨中下1/3处；按压幅度：使胸骨下陷4-5厘米；按压时间:放松时间= 1:1 ；按压频率: 100次/分；胸外按压:人工呼吸= 30：2 。 二、是非题： 1、臀大肌注射连线定位方法是取髂嵴最高点与尾骨连线的外上1/3处为注射部位。（错） 2、肌内注射侧卧位的体位准备是上腿弯曲、放松，下腿伸直。 （错） 3、肌内注射仰卧位的体位准备是足尖相对，足跟分开，头偏向一侧。 （对） 4、皮下注射可用于预防接种、局部麻醉、胰岛素治疗、药物过敏试验等。（错）
《抗菌药物临床应用指导原则》 培训考试 姓名成绩____ 一?单项选择题（20分） 1. 老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（） A. 氟喹诺酮类 B.氨基糖苷类 C. B -内酰胺类 D.氯霉素类 2. 肾功能减退时可按原治疗剂量应用的抗菌药是（） A. 阿奇霉素 B.阿莫西林 C.头抱氨苄 D.阿米卡星 3. 对产生超广谱B -内酰胺酶的细菌感染的患者进行治疗时宜首选（）类抗菌药 A. 碳青霉烯类 B.氯霉素类 C.大环内酯类 D.氨基糖苷类 4. 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童的抗菌药是（）A.氨基糖苷类 B.四环素类 C.喹诺酮类 D.糖肽类 5. 主经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生的抗菌药不包 括（） A. 氯霉素 B.利福平 C.红霉素酯化物 D.头抱他啶 6. 抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。不符合合理使用抗生素的原则的是（） A. 病毒性感染者不用 B. 尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药 C. 联合使用必须有严格指征 D. 发热原因不明者若无明显感染的征象可少量应用 7. 下列关于妊娠期和哺乳期妇女抗菌药应用错误的是（） A. 妊娠期禁用利巴韦林 B. 氨基糖苷类和四环素类对母体及胎儿均有毒性 C. 头抱菌素类对母体和胎儿无明显影响 D. B -内酰胺类抗菌药对胎儿有致畸作用 8. 关于氨基糖苷类抗生素，下列说法不正确的是（） A门、急诊中常见的上、下呼吸道感染可以选用本类药物治疗 B妊娠期、哺乳期患者避免使用 C新生儿、婴幼儿、老年应尽量避免使用，有明确指征时应根据血液浓度监测调整
免疫抑制剂的用药护理 免疫抑制剂定义 是一类通过抑制细胞及体液免疫反应，而使组织损伤得以减轻的化学或生物物质。其具有免疫抑制作用，可抑制机体异常的免疫反应，目前广泛应用于器官移植抗排斥反应和自身免疫性疾病的治疗。 免疫抑制剂的分类 1、钙调素抑制剂类：环孢菌素CsA类、他克莫司（FK506） 2、抗代谢类：硫唑嘌呤、霉酚酸脂（MMF） 3、激素类：甲强龙、醋酸泼尼松 4、生物制剂：抗T细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 免疫抑制剂用药原则 1、预防性用药：环孢素A、FK506、霉酚酸脂（MMF）等。 2、治疗/逆转急性排斥反应（救治用药）：MP（甲基强的松龙）、ALG或ATG、霉酚酸脂（MMF）、FK506等。 3、诱导性用药（因急性肾小管坏死而出现延迟肾功能、高危病人、二次移植、环孢素肾毒性病人）：ATG、ALG等。 4、二联：激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉） 三联：激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉）+环孢素A（新山地明） 激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉）+FK506（他克莫司） 常用免疫抑制剂 1、环孢素(CsA)：新山地明（进口）田可、赛斯平（国产） 作用机理
属于钙神经蛋白抑制剂，可以选择性抑制免疫应答，通过破坏使T细胞活化的细胞因子的表达，阻断参与排斥反应的体液和细胞效应机制，防止排斥反应的发生。 药物的吸收和代谢 新山地明受进食和昼夜节律的影响较山地明小，所以服药时间不必将用餐考虑在内。 环孢素A依靠胆汁排泄，肝功能障碍，胆汁淤积症或严重胃肠功能障碍都会影响环保素A的吸收和代谢。只有极少部分药物经肾脏排出，且不能经透析去除，所以对于肾脏功能不全者和需透析治疗的患者，均不需调整药物浓度。 副作用 （1）肾毒性：血清肌酐、尿素氮增高；肾功能损害。个体差异大，临床表现不典型，与其他原因引起的移植肾损害很难鉴别。且发生肾损害时，血药浓度可能正常，甚至偏低。 （2）接近半数的患者会出现肝脏毒性，其发生率与用药量密切相关。 （3）神经毒性：表现为肢体震颤、失眠、烦躁等。 （4）胃肠道反应：恶心、呕吐。 （5）其他并发证：高血压、高胆固醇血症、高钾血症、牙龈增生、糖尿病、多毛症。 用量 联合用药时：初始剂量为6～8mg/kg/d，Q12h，以后根据血药浓度调整。 注意事项 （1）严格按医嘱服药,定时服药,禁忌自行调整用药剂量。