一、事故概况
2011年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。
2011年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出B区大门;于12：58：57过A区大门;于12：59：25过A区二门;于12：59：34过A
区地磅房;于12：59：40过A区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是
该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日
12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”
(二)火灾扩大的原因
1.火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。P300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查，**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。
2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由**机至平台，一路过火迹象明显。
基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4.电器短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定：
1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。
2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。
3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。
二)处理意见：
1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。
2.对**管理部根据**企(2011)**号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500—1000元;万元以上的，每万元增扣500元)。
3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
****办公室**年**月**日
20xx年11月25日17时39分左右，江苏三木物流有限公司丙烷输送管道泄漏引发火灾，至26日上午8点48分，明火完全熄灭。事故造成2人受伤，直接经济损失44万元人民币。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，20xx年11月28日，泰州市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、港口局、质监局、公安消防支队、泰州海事局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托司法鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请5位专家组成专家组对事故原因进行分析。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、企业基本情况
(一)事故单位情况
江苏三木物流有限公司(以下简称三木物流)于20xx年8月5日在泰兴市工商行政管理局注册成立。经营范围：危险品运输;危险化学品批发、零售;港口货物装卸、仓储和港内驳运等。
该公司建有3组球罐，分别是V100球罐组，共6只球罐编号为V101-106;V200球罐组，共5只球罐编号为V201-205;V400球罐组，共8只球罐编号为V401-408。建有2组常压罐分别是V300罐组，共8只立式储罐编号V301-308;V600罐组，共xx只立式储罐编号为V601-6xx。另建有液体化工码头和通用码头各一座。
20xx年1月25日，该公司取得泰兴市港口管理局颁发的《港口经营许可证》，许可作业危险货物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等44种。
(二)发生泄漏输送管道建设情况
本次发生泄漏的输送管道编号为PL-Z0401，沿V307储罐围堰南侧东西向地面敷设，长约78m，西端连接至通向码头的管道，东段入地连接V400球罐组，管道中间设置滑动支座，用发泡聚氨酯进行隔热保温。管道设计输送介质丙烯(液)、温度50℃、压力2.5MPa，操作温度30-35℃。
PL-Z0401管道属于三木物流罐区三期改扩建项目的变更项目。该变更项目于20xx年3月25日取得泰州市发改委立项批文(泰发改发〔20xx〕93号)，20xx 年11月xx日取得泰州市安监局安全条件审查批复(泰安监〔20xx〕252号)，20xx 年5月5日取得安全设施设计审查意见书(泰危化项目审字〔20xx〕002号)，20xx 年11月10日开始进行试生产，20xx年8月21日通过竣工验收。
20xx年9月，三木物流经泰兴市港口管理局批准，将V400球罐组及附属管道(包含本次发生泄漏PL-Z0401管道)原设计作业危险货物丙烯，变更为丙烯、丙烷。
(三)现场勘验及物证鉴定情况
PL-Z0401管道东侧入地端向西第四个滑动支座处向东位移约35mm，焊接在该管道上方的安全阀侧管在角焊缝热影响区发生脆性裂断，裂断处位于安全阀侧管根部上方约5mm处。
二、事故经过和救援情况
(一)事故发生的经过
20xx年11月25日xx时40分左右，装载液化丙烷的巴哈马籍卡拉维拉号货轮停靠三木公司液体化工码头，办理海关手续。15时左右开始驳接管道。xx 时30分左右启泵，通过PL-Z0401等连接管道向V401、V402球罐输送丙烷，在输送丙烷过程中，码头班长王小华发现码头就地温度显示仪的温度在-2℃到-3℃之间后,立即通知孙夏(船代)提升货轮丙烷输送温度，但后来温度继续下降到
-6℃到-7℃，王小华便上船协调停止进料，17时左右，停止进料，此时就地温度显示仪显示温度-17℃到-18℃。17时20分左右，温度上升到0℃以上，第二次启泵。17时35分左右，罐区班长樊斌在中控室通过视屏发现V307储罐附近有泄漏，随即戴上防毒面具赶赴现场，并用对讲机通知操作工常跃跃。17时36分，樊斌和常跃跃先后到达泄漏区域，发现PL-Z0401管道发生泄漏，但因现场丙烷汽化，能见度极低，两人未能找到泄漏点。17时38分左右，樊斌通过对讲机通知王小华立即停止输送丙烷，王小华随即通知货轮的工作人员停泵，同时关掉与货轮连接管道的手动阀门。17时39分40秒，泄漏点出现火苗，39分50
秒火苗沿排水沟迅速扩散，出现大面积过火，40分05秒过火区域收缩，集中在泄漏点喷射燃烧。
(二)应急救援情况
火情发生后，现场人员立即拨打119报警，中控室操作人员端娟立即关闭
V400罐组各球罐的自动切断阀，开启喷淋设施降温。
17时59分左右，泰兴经济开发区专职消防队赶到现场灭火。泰兴、泰州等消防官兵及有关专家技术人员相继赶赴现场参加救援，通过补充氮气和保护降温等措施，控制管道内残余丙烷在泄漏处稳定燃烧。26日早晨8点48分，明火完全熄灭。
接到事故报告后，泰州市安监局主要负责人受市委、市政府领导委托第一时间带队赶赴现场指挥救援。泰州市港口、质监等部门负责人，泰兴市委、市政府领导及相关部门负责人也在第一时间赶赴现场参与指挥救援。
(三)人员伤亡及直接经济损失情况
1、人员伤亡情况
事故造成2人受伤。
2、事故造成的直接经济损失
事故造成丙烷泄漏39.8吨，部分管道损毁，直接经济损失44万元人民币。
三、事故原因和性质
(一)事故直接原因
本次火灾事故的直接原因是安全阀侧管断裂，丙烷大量泄漏，高速喷出的丙烷与不规则断口摩擦产生静电火花，点燃周边弥漫的丙烷气体，引发火灾。
(二)事故间接原因
1、温差应力是引发侧管断裂的原因
PL-Z0401管道设计操作温度是30-35℃，但本次事故中，在第一次启泵输送丙烷时，最低温度达到-17℃到-18℃，造成管道发生轴向收缩，产生位移，由于安全阀侧管刚性连接，从而产生拉力，导致安全阀侧管的角焊缝焊接热影响区发生裂断。
2、未严格执行码头驳接的工艺要求
三木公司制定的《丙烷球罐(卸船)的操作规程及注意事项》要求，管道温度高于0℃。但王小华违规操作，第一次启泵时的最低温度达到-17℃到-18℃，大量低温液化丙烷进入管道，导致管道材料遇冷发生变形。
3、未严格执行变更管理的规定
20xx年9月份，三木公司将V400球罐组及附属管道(包含本次发生泄漏PL-Z0401管道)原设计作业危险货物丙烯，变更为丙烯、丙烷，但对变更带来的安全风险认识不足，未委托原设计单位对安全设施进行变更确认，也未委托具备资质单位进行安全评价，落实消除和控制安全风险的措施。
4、对事故管道的工艺监控措施缺失
发生事故的丙烷输送管道仅在码头和着火点两处设置了就地温度显示仪，且没有设置不间断采集和监测系统与码头中控室和罐区中控室连接，中控室无法监测、监控丙烷输送温度。
(三)事故性质
经调查认定，江苏三木物流有限公司“11·25”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
(一)事故责任单位处理建议
三木物流，未能严格履行变更安全管理规定，未能督促作业人员严格执行岗位安全操作规程，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有责任，按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由泰州市安监局对三木物流处以罚款。
(二)事故责任人员及处理建议
1、刘霞，三木物流法定代表人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
2、汤益平，三木物流总经理，负责公司日常管理工作，未能督促有关人员切实履行变更管理程序，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
3、高剑，三木物流分管安全生产副总经理，未能严格履行变更管理程序，对作业人员岗位操作规程教育培训不到位，隐患排查治理工作缺乏针对性，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以罚款。
4、王小华，三木物流码头班长，负责码头接卸作业，违反公司操作规程，对本次事故的发生负有责任，建议由三木物流按照公司有关规章制度予以处分。
五、事故防范和整改措施建议
1、三木物流应认真吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。
一是应严格执行危险化学品安全管理的相关规定，强化变更安全管理，对工艺条件发生变化的，必须经原设计单位对变更安全条件进行确认，对变更可能带来的安全风险，要制定切实可行的消除和控制安全风险的措施，坚决杜绝未经设计确认，擅自变更生产工艺的情况发生。
二是应制定切实可行的岗位操作规程，明确异常状况下的处置措施，加强对操作人员的安全教育培训，认真落实岗位操作规程，避免由于操作不当引发的事故。
三是应与相关协作单位签订安全生产协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，将相关协作单位纳入本单位统一安全管理。四是应立即对所有长输管道及其侧管、支管进行检查，消除刚性连接结构，加装温度监测、监控系统。五是恢复生产前，要举一反三，在全厂范围内进行全面细致的隐患排查，确保生产安全。
2、相关危险化学品仓储经营单位，也应从本次事故中吸取教训，对本单位危化品输送管道开展一次认真彻底的全面排查，凡涉及输送低温、冷冻液体等长输管道的侧管、支管、支座等一律不得采用刚性支座固定，避免由于温差剧变，导致金属材料热胀冷缩，引起管材设施破坏，发生事故。
3、港口监管部门也应从本次事故中吸取深刻教训，一是加强对危化品仓储经营企业工艺变更的安全监管，参照相关部门危险化学品安全监管的规定，制定更严格的监管细则，督促企业进行深入细致的风险分析，落实全面可靠地对策措
施，杜绝由于工艺变更带来的生产安全事故。在事故报告批复后一个月内，对已行政许可的工艺变更要进行一次全面复查复审。二是加强对港区内危化品管道特别是长输管道的安全监管工作，督促企业安装、改进自动化控制和连锁切断装置。三是加强对危化品仓储、输送企业的安全检查指导，帮助企业提升隐患排查治理水平，切实消除事故隐患。
4、泰兴经济开发区管委会也应认真吸取事故教训，进一步落实属地监管责任，加强对辖区内危险化学品仓储经营企业的检查，督促企业严格执行国家法律法规、标准规范的要求，加大隐患排查治理力度，切实消除各类事故隐患。
2017年11月20日8时42分许，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约东村134号的美梦床上用品仓库(兼顾生产功能，无营业执照，以下简称“谭约东村134号无照床上用品厂”)发生一起较大火灾事故(以下简称“11·20”较大火灾事故)。事故造成6人死亡，1人受伤，过火面积约1600平方米，直接经济损失约707.12万元。根据《安全生产法》、《消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，市政府成立了由市安全监管局党组成员、执法支队支队长王荣初任组长，市纪委常委崔海滨、市公安消防局副局长杨舜、南海区委常委、常务副区长蔡汉全任副组长，市安全监管局、市公安局、市公安消防局、市监察局、市法制局、市质监局、市总工会和南海区人民政府、南海区安全监管局等单位派员参加的南海区“11·20”较大火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人民检察院派员参加调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和检测鉴定，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，总结事故教训，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故发生单位基本情况
事故发生单位“谭约东村134号无照床上用品厂”，是一家无照企业，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约村(土名“竹树脚”地段)，实际投资人、控制人刘潭飞，日常管理者雷盛龙，主要从事床垫、被芯、被单等床上用品及原材料、半成品、成品的生产、储存、经营，经事后勘查确认其为生产、仓储、住宿“三合一”场所。
(二)事故发生单位责任人基本情况
1.刘潭飞，男，汉族，湖南省郴州市人，1971年1月出生，群众，“谭约东村134号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、消防安全责任人。
2.范伯泉，男，汉族，佛山市南海区人，1952年7月出生，群众，事故发生地谭约东村134号厂房实际控制人、收益人、消防安全责任人。
(三)事发建筑物权属及租赁情况
事故发生地佛山市南海区大沥镇联安社区谭约东村134号地块为佛山市南海区大沥镇联安社区谭约三股份合作经济社(以下简称“联安社区谭约三股份合作经济社”)集体所有，已有1165.9平方米取得国土使用证明。
1992年，范伯泉租用该地块之土地，租期从1993年1月至2032年12月共40年。随后范伯泉自行建筑厂房用于出租获利，其建设的厂房没有任何报建审批手续。2016年8月因建筑物老化损毁严重，范伯泉随即对厂房进行非法改扩建。
2016年12月范伯泉完成非法改扩建工程后，随即将厂房出租给刘潭飞及其女婿雷盛龙，用于生产、储存、经营床上用品，合同租期由2016年12月1日至2026年11月30日止。2017年3月，刘潭飞、雷盛龙因经营需要，采用钢结构将厂房内部改造为三层，首层用于生产加工，二、三层做仓库及员工临时居住使用。
(四)事发建筑布局情况
事发建筑为钢结构带泡沫彩钢板厂房，厂房占地面积约1100平方米，东面长60.7米，南面宽25米，西面长53米，北面宽32米，为不规则形状厂房。高度约8米，内部三层，首层为生产加工场所，二、三层为仓库。厂房北面为水沟、民房，东南面毗邻一排临街商铺，东北面毗邻两层建筑，西面为玻璃模具厂和清洁用品有限公司厂房。
图(1)“11·20”较大火灾事故现场方位图
东北面毗邻的两层建筑，楼梯位于两层建筑与东侧毗邻的店铺中间，一楼为办公室，二楼为一房一厅一阳台结构，北侧为带卫生间的卧室，中间为客厅，南侧原为阳台，被改建后南侧为过道和三个小房间。厂房新建的顶棚覆盖两层建筑的阳台部分，并与阳台部分原有的顶棚重叠，两层建筑的二楼局部住宿区域与厂房内部之间未采用实体墙彻底分隔。
图(2)“11·20”较大火灾事故东北面阁楼平面图
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2017年11月20日8时42分许，“谭约东村134号无照床上用品厂”员工黄友斌发现在其操作的围边机约七八米处、离厂门口约10米处的饮水机插线板
旁的半成品海绵开始起火，随后其用手持式灭火器尝试灭火，但未能控制火势，随后其边呼救边逃离火场。由于该事发单位存放有大量海绵、椰棕垫等易燃可燃物，火势迅猛，急速扩大至整个厂房，烧损了生产工具、原材料及成品、半成品等物品一批，同时波及了厂房东北面二层住宿区域，导致局部烘烤和烟熏，造成现场工人侯新红、阿说尔哈(尸检报告显示，两人均符合生前烧死)和厂房东北面两层建筑内4名被困人员雷盛龙、刘清燕、刘佳琪、刘晓虎(尸检报告显示，4人均符合一氧化碳中毒死亡)共6人死亡，黄友斌1人受伤(从事故现场逃生后，自行前往盐步医院救治)。
死伤者具体名单如下：
1.死者基本信息
(1)雷盛龙，男，27岁，身份证号：431***********6358，户籍地：湖南省郴州市桂阳县飞仙镇清口村4组，谭约东村134号无照床上用品厂负责人之一。
(2)刘清燕，女，23岁，身份证号：431***********6526，户籍地：湖南省郴州市北湖区涌泉派出所涌泉居委五岭大道16号3栋36号，雷盛龙之妻。
(3)刘佳琪，女，1岁，无户籍，雷盛龙和刘清燕所生育之女。
(4)刘晓虎，男，19岁，身份证号：431***********6334，户籍地：湖南省郴州市桂阳县飞仙镇湾岭村8组，谭约东村134号无照床上用品厂职工。
(5)侯新红，男，41岁，身份证号：432***********6150，户籍地：湖南省郴州市桂阳县古楼乡久长村1组，谭约东村134号无照床上用品厂职工。
(6)阿说尔哈，男，18岁，身份证号：513***********1339，户籍地：四川省普格县文坪乡麻窝凼村6组52号，谭约东村134号无照床上用品厂职工。
2.伤者基本信息
黄友斌，男，39岁，身份证号：362***********043X，户籍地：江西省赣县小坪乡黄坪村禾廖背组2号，谭约东村134号无照床上用品厂职工，在事故中烧伤。
(二)事发单位应急处置情况
火灾发生初期，现场人员刘潭荣、黄友斌曾尝试灭火，但未能控制火势，随后离开火场，未向相关部门报告事发单位的相关情况及火场信息。事发单位负责人刘潭飞在火灾发生后一度前往事故现场，但未进行事故救援，也未与现场救援人员联系，后在事故救援期间逃离现场且手机关机，直到11月21日08时左右前往盐步派出所投案。
(三)地方政府及相关部门响应情况
2017年11月20日8时46分，佛山市公安消防支队“119”指挥中心接警后，立即调派南海区公安消防大队大沥中队、盐步专职队共6台车，18人赶赴现场处置，随后增派桂城中队、里水中队、黄歧专职队共6台车，24人前往支援。9时12分，盐步专职队、大沥中队先后到达现场开展灭火。9时27分，南海区公安消防大队指挥部携增援力量到达现场加强灭火攻势。同时，对周边的厂房及民居进行人员搜救，疏散周边群众，成功疏散共计60余人，挽救财产价值约200万元，在对厂房东北面两层建筑的内部进行强行搜索时，发现有4名被困人员倒卧于二层房间内，随即移交医护人员进行抢救。
9时45分，现场明火基本被扑灭。由于火场清理难度较大，且要保证整个火灾现场的完整性，为后期火灾调查提供有利依据，大队指挥部要求参战官兵利用金属切割机在水枪掩护下，逐步排查搜寻现场，最大限度地确保万一有人员被困于废墟之下而不受到二次伤害。由于现场坍塌的为三层钢结构带泡沫彩钢板厂房，二、三层楼板的竖直承重柱，厂房的泡沫彩钢板屋面过火后弯曲变形严重，倒塌后离地面距离参差不齐，内攻破拆灭火和搜救力量推进速度受到极大影响，直至当天下午18时左右，在厂房内先后发现2具被掩埋较深的遇难者遗体。后经过近两个小时的清理，两名被困者遗体才完整被清理出来。
事故发生后，各级党委、政府高度重视。市委书记鲁毅于事发当晚20时50分到达现场指导应急处置工作。市长朱伟，市委常委、南海区区委书记黄志豪，副市长、市公安局局长邓建伟，南海区委、区政府等领导同志先后于20日上午接报后立即赶赴现场指导事故救援工作。11时40分，市、区领导召集相关部门部署现场救援的各项措施;14时30分，南海区组织召开事故现场会布置事故处置及善后工作。南海区公安、消防、应急、安监、宣传、卫计、环保等部门和大沥镇也按照各自的职能职责，迅速响应，有效参与事故应急处置工作。
(四)应急处置评估
事故发生后，市、区党委、政府高度重视，领导靠前指挥，指示部署事故救援、家属善后、舆情引导、隐患排查等一系列工作。总体而言，各级政府、相关部门应急反应比较迅速、响应比较及时，响应程序合法。但是，事故应急处置工作仍存在不足之处：一是信息报送和发布的准确性亟待提高，上报的过火面积与事故调查组核实的数据相差甚远。二是对事故现场信息收集手段有待加强，收集效果有待提高，是导致先期公布4人死亡，后续公布又发现2人死亡的重要原因。
(五)医疗救治和善后处理情况
各级党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，积极妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。至2017年12月28日，2名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及家属安抚等善后工作完成，另外4名遇难者的身份已确认，大沥镇的善后工作组目前正与4名遇难者家属进行赔偿和善后
工作的协商(这4名遇难者均为经营者的亲属，目前遇难者家属正回乡办理相关证明中)。至2017年12月28日，1名伤员已基本治愈，预计2018年1月10日前出院。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、自燃、雷击等因素引起火灾的可能。
认定此次火灾事故的直接原因为：“谭约东村134号无照床上用品厂”首层中部距离西墙10m，距离北墙9.6m的2m×2m的范围内的电气线路故障短路引燃周边可燃物起火，导致火灾发生。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：“谭约东村134号无照床上用品厂”屋顶使用的泡沫彩钢板和生产区域内阁楼使用木材等可燃性建筑材料;生产区域内无序堆放大量生产原料、半成品、成品;未按照规定设置消防通道;生产区域和住宿区域未采用合格有效的实体防火墙进行隔离，该厂生产作业未采取基本有效的消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气，在消防疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。
(二)间接原因
1.“谭约东村134号无照床上用品厂”消防安全主体责任不落实，内部安全管理混乱，是事故发生的间接原因。
(1)“谭约东村134号无照床上用品厂”没有建立消防安全管理制度，消防安全无人具体负责，未对员工进行消防安全知识培训，未开展消防安全演练，存在严重消防安全隐患;从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力，致使从业人员无法及时、有效逃生;未落实安全生产责任制，未建立健全安全管理制度、安全操作规程;企业内部组织管理松散，未落实、执行安全生产责任制及安全生产规章制度，未签订劳动用工合同，未参加工伤保险。
(2)“谭约东村134号无照床上用品厂”主体厂房未经规划、建设、消防、环保等部门审批验收，厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，车间内存放海绵、椰棕垫及可燃杂物，不具备消防安全条件，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的锌铁棚更增加了火灾负荷，严重影响了人员疏散和火灾扑救。
(3)建筑物消防安全存在“先天不足”。从起火建筑物使用情况来看，属于生产、仓储、住宿“三合一”的场所，起火建筑是违章建筑，建筑屋顶为彩钢板，内部增建阁楼为钢结构，增加火灾荷载;生产区域与居住区域未按照规定进行防
火、防烟分隔。火灾发生后，大量有毒烟气封住逃生通道，并迅速扩散到居住区域，导致被困人员吸入有毒烟气，造成逃生自救困难。
(4)事故单位实际控制人刘潭飞没有组织火灾初期扑救并逃离火灾现场，未及时向相关职能部门及现场救援人员报告火场情况，严重迟滞火灾救援进度。
2.相关责任单位监管责任落实不到位是事故发生的间接原因。
(1)联安社区谭约三股份合作经济社作为发生火灾事故地块的业主单位，对出租地块的建设采取纵容的态度，致使建设未经相关部门审批、建筑物不符合相关标准及安全生产条件;对出租地块以租代管，放纵违章;在日常对工业区的督促检查过程中，没有建立安全管理制度，没有认真落实消防管理部门的要求，未尽安全管理基本职责。没有及时上报各有关职能部门对涉事企业的违法行为进行查处，对事故的发生负有管理责任。
(2)联安社区消防安全管理责任落实不到位。贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。事故发生地位于联安社区辖区内，联安社区安全消防站对辖区内消防安全管理负有相应的职责，经查阅联安社区安全消防站上报大沥镇防火办隐患排查台帐及询问联安社区安全消防站工作人员发现，联安社区安全消防站先后两次发现事发单位在车间内违规住人、私拉乱接电线，并对其进行停电处理，要求限期整改，但后续未能采取强有力的措施跟进和督促落实整改，并且没有将违规住人的违法线索报送至相关职能部门，对事故发生负有属地监管责任。
(3)大沥镇党委、政府负责执行党的路线、方针、政策;讨论决定本镇经济建设和社会发展的重大问题;领导镇各综合性办事机构和群团组织依照国家法律法规及各自章程充分行使职权;领导辖区社会主义民主法制建设、精神文明建设、社会治安综合治理、卫生和人口计划生育工作;负责本行政区域经济和各项社会事业的行政管理工作;负责维护社会秩序，保护公民人身、民主、财产等合法权利，保护各种经济组织的合法权益;指导、支持和帮助村(居)民委员会工作;法律规定的其他职责;承办区委、区政府和上级部门交办的其他事项。大沥镇党委、政府对督促辖区内社区、各职能部门落实工作不力、对事故的发生负有领导责任。
(4)大沥镇城市管理局依法对大沥辖区行使城乡规划管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚权。作为负责大沥辖区内违法建设行为查处工作的主管部门，未能针对辖区内长期存在违法建设的实际情况，制定有针对性的治理措施、方案，缺乏切实有效的监管手段，导致区域内长期存在违法建设行为，日常监督检查不到位;对辖区内违法建设巡查不到位，对长期存在的违法建设厂房虽已经发现但未依法采取妥善措施进行处理，在自2016年10月21日至2017年11月20日长达1年1个月的时间内对事故发生地违法建设的行为只立案不处罚，致使事发单位长期使用违法建设的厂房、在不具备消防安全条件的情况下从事生产经营活动，导致发生事故出现人员伤亡。对事故的发生负有监管责任。
(5)佛山市公安局南海分局盐步派出所依法对辖区内的有关单位和场所实施日常消防监督检查，落实消防安全网格化管理;按规定对辖区内的机关、团体、企业、事业单位开展消防监督抽查;按规定对辖区内居民住宅区的物业服务企业、居民委员会、村民委员会履行消防安全职责情况实施消防监督检查;对发现的消防安全违法行为按权限实施消防行政处罚;受理关于消防安全违法行为和火灾隐患的举报、投诉并依法进行查处;协助公安消防机构开展火灾事故处置、调查工作;开展消防安全宣传教育，普及消防安全知识;履行法律法规规定的其他消防安全职责。对辖区内长期达不到消防安全要求的生产经营单位没有采取切实有效的管理办法，消防管理工作不力，特别是对事发单位消防安全监管责任不落实、日常巡查走过场、对企业检查流于形式，对联安社区居委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，督促、指导居委会履行消防安全职责不到位，工作不扎实。对事故的发生负有监管责任。
(6)佛山市南海区大沥工商行政管理局负责辖区内市场主体的登记管理工作。负责权限范围内的各类企业、个体工商户、农民专业合作社和从事经营活动的单位、个人以及外国(地区)常驻机构代表等市场主体的登记注册，对其登记注册事项及经营行为进行监督管理;依法发布市场主体登记注册基础信息;依法组织查处取缔无照经营行为。作为大沥镇辖区内工商行政管理的主管部门，在日常监督检查工作中，未能发现事发单位无照生产经营的行为，巡查不细致、监管不到位，对事故的发生负有监管责任。
(7)大沥镇消防办对“三合一”场所消防隐患排查和整治工作不到位。大沥镇消防办负责执行消防法律、法规和规章，推动落实消防安全责任制;贯彻执行上级消防工作部署，研究制订并组织落实镇消防工作措施，及时推动政府解决消防工作重大问题;统筹、指导、督促相关职能部门、村(居)开展消防工作并实施考核;落实网格化消防安全管理，管理、培训、指导镇、村(居)的防火巡查员队伍，组织开展火灾隐患排查整治;开展消防安全宣传教育，普及消防安全知识;配合、协助做好火灾等灾害事故现场处置工作;完成镇消防安全委员会日常工作。经查，镇消防办作为镇负责消防安全隐患整治和日常监督工作的主要部门，对联安社区的消防安全隐患整治工作的督促、指导和排查不力，未能积极督促社区安全消防站做好消防安全工作，对事故企业违规住人的消防安全隐患和督促整改不力，导致事故隐患长期存在，对事故的发生负有监管责任。
(8)南海公安分局防火大队作为具体承担区公安分局消防安全工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位，对辖区内不具备消防安全条件从事生产经营活动的生产经营单位没有有效的管控措施，消防安全监管工作不力，导致事故隐患长期存在;对消防安全违法违规行为执法力度不够，消防宣传工作形式单一，在指导派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，对消防队伍的业务知识培训力度不够，导致基层消防执法监管人员职责不清、水平不高、能力不强。
(9)大沥镇安全生产监督管理局负责宣传和贯彻执行有关安全生产的法律、法规;负责监督检查本辖区内各生产经营单位的安全生产状况，组织安全生产大检查和专项检查，及时组织排查各类事故隐患，督促隐患单位落实整改;负责协
调生产安全事故的调查处理工作，监督事故查处的落实情况;依法依规行使安全生产监察和执法工作。经查，其巡查人员未能及时发现事故企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，对事故的发生负有责任。
(三)其他单位调查情况
1.南海区人民政府负责对本行政区域内的消防工作实施监督管理，并由本级人民政府公安机关消防机构负责实施。按照《消防法》的相关规定组织指挥现场火灾的指挥救援工作。
2.南海区公安消防大队负责统一组织和指挥辖区内火灾扑救工作以及信息报送工作，经查，该起事故发生后，现场指挥员对火灾形势的认识不足、研判不准，且未严格按照程序规定如实报送事故信息，导致上报的过火面积与实际面积出现严重疏漏。
(四)事故性质
经调查认定：佛山市南海区大沥镇“11·20”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理意见
根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任单位和人员提出处理意见如下：
(一)建议移交司法机关处理人员(6人)
1.刘潭飞，男，汉族，湖南省郴州市人，1971年1月出生，群众，“谭约东村134号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、消防安全责任人。因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关刑事拘留。建议依法追究其刑事责任。
2.范伯泉，男，汉族，佛山市南海区人，1952年7月出生，群众，事故发生地谭约东村134号厂房实际控制人、收益人、消防安全责任人。因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关刑事拘留。建议依法追究其刑事责任。
3.夏灯志，男，汉族，1968年10月出生，群众，安徽亳州人，无施工资质非法承揽谭约东村134号生产区域内部加建工程，明知建筑施工材料不符合消防安全要求，仍违法施工。建议由司法机关对其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。
4.蒙福新，男，汉族，1971年10月出生，群众，广西贵港人，无施工资质非法承揽谭约东村134号厂房改扩建工程，明知建筑施工材料不符合消防安全要求，仍违法施工。建议由司法机关对其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。
5.谭锦祥，男，汉族，1975年2月出生，南海区大沥镇人，群众，联安社区谭约三股份合作经济社社长。作为事故发生地土地出租方为范伯泉的违法建设行为提供便利条件，且给予其违法行为提供支持和疏通;未能按照《安全生产法》的要求正确履行出租方的监管责任，对事故的发生负有责任。建议由司法机关对其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。
6.雷盛龙，男，汉族，湖南郴州人，1990年6月出生，群众，谭约东村134号无照床上用品厂日常管理人，消防安全责任人，对事故发生负有责任。因其在火灾中丧生，免于追究其刑事责任。
(二)建议给予党纪政纪处分人员(20人)
1.刘浩文，男，汉族，1969年8月出生，佛山市南海区人，中共党员，中共大沥镇党委书记，主持大沥镇全面工作。对于辖区内火灾隐患认识不足，疏于管理，未按规定督促检查指导下级单位、部门履行职责，对下级部门整治火灾隐患不彻底的问题失察，对火灾发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项之规定，建议对其诫勉谈话。责成其向中共南海区委作出深刻书面检讨。
2.黄伟明，男，汉族，1972年8月出生，佛山市南海区人，中共党员，中共大沥镇党委副书记、大沥镇人民政府镇长，主持镇政府全面工作，大沥镇消防安全第一责任人。对辖区消防安全负直接责任，不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对城管部门长期存在查处违法建设行为不力的问题失察，对公安派出所整治消防隐患不彻底的问题失察，特别是2017年9月份两次火灾后，没有引起足够重视，没有采取有效措施对辖区的消防隐患进行彻底整治，对事故发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政记过处分。责成其向南海区政府作出深刻书面检讨。
3.罗镜辉，男，汉族，1968年10月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇党委委员，分管公安、消防、流管、交通安全工作，2017年2月份兼任盐步派出所所长。作为大沥镇消防安全主要责任人，对自己分管的消防工作掌握不够全面、深入，工作流于形式;不认真贯彻落实消防法律法规，未严格部署开展日常消防监督检查及消防隐患排查工作，对社区民警中队不认真落实消防安全责任制，消防网格化治理工作落实不到位的问题失察，对事故发生负有领导责任。建议依程序免去其大沥镇党委委员职务，依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政警告处分。
4.张宏，男，汉族，1977年7月出生，佛山市禅城区人，中共党员，南海区党代表，南海区公安消防大队大队长(现役)。负责南海区消防大队全面工作。其作为南海区公安消防大队负责人和“11·20”较大火灾事故现场指挥员，第一时间赶赴救援现场，但未能及时准确判断现场救援状况的复杂性和救援任务的艰
巨性，未能有效收集被困人员的准确情况，造成救援工作出现被动局面;对该起火灾事故的信息报送工作把关不严，事故信息中的火灾燃烧过火面积与实际的火灾燃烧过火面积相差甚远(上报过火面积200㎡，实际过火面积1600㎡)，信息报送不准确。根据公安部《重要火灾和处置灾害事故信息报告及处理规定(试行)》(公消〔2004〕306号)相关要求，建议有管理权限的机关根据相关规定进行处理。
5.陈珍虎，男，汉族，1968年8月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇总工会主席，自2016年8月份分管城管、环保、市政、交通管理，协管武装部，2017年8月份调整分工后不再分管城管工作。在其分管大沥镇城管工作期间，不认真贯彻国家城乡规划法律法规，疏于管理，对大沥城管部门查处违法建设工作不力，未能有效制止事故发生地的违法建设的问题失察，导致违法建筑长期存在，一直没有得到解决，对事故的发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政记大过处分。
6.邝成标，男，汉族，1965年9月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇人民政府副镇长，2017年8月份调整分工后分管城市管理、行政执法、综合管理大队、安全生产工作，协管消防工作。不认真贯彻城市管理、行政执法、安全生产、消防法律法规，对其分管的部门未能对事故发生地存在的违章建设及“无照”经营行为进行及时查处的问题失察，对事故的发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政记过处分。
7.范振华，男，汉族，1984年5月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇消防办副主任(履行主任职责)，负责消防办的日常管理工作。不认真贯彻消防法律法规。未按规定履行对辖区“三合一”场所消防安全监督检查的职责，未能对辖区内“三合一”场所消防安全实行动态管理，全面落实日常巡查、消防宣传等制度，未能及时督促属地安全消防站排查和发现事发单位存在的重大消防安全隐患，未能将消防网格化治理工作落实到位，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予其党内严重警告处分。
8.邝健生，男，汉族，1975年4月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇城市管理局局长，局党委书记。主持大沥镇城市管理局全面工作，兼管组织、人事、财经工作。作为大沥镇城市管理局主要领导，不认真贯彻落实城乡规划法律法规、督促执法人员工作不力，明知执法存在的困境，但是未向上级部门报告沟通，对执法队伍管理不到位，导致本局查处违法建设工作长期存在只立案不处罚的情况，对事故的发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务;依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其撤职处分。
9.麦健祥，男，汉族，1975年6月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥城市管理局副局长，分管案件业务、“两违”查处、安全生产、信访、12319
专线、督查、业务培训、综治维稳、应急管理、网络信息、创文、创卫等工作。2015年7月至2017年1月任大沥环运城分局三中队中队长(事故发生地为三中队辖区)，工作职责是负责中队全面工作，分管财务和违建工作;其分管执法工作期间，未能有效督促执法人员对联安社区违章建筑的巡查，对下属立案(本次事故发生地)但不进行处罚的情况虽已掌握，但是疏于管理、疏忽放任，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政记大过处分。
10.梁嘉祺，男，汉族，1980年2月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇城市管理局第三中队副中队长，分管执法业务、路面管理、专项行动。2016年10月份对本次事故发生地违法建设(佛山市南海区联安社区谭约东村134号地块)进行立案并采取停电措施(只要求供电部门拆除了违法建设用的临时用电开关箱和连接电箱的电线，未对事故发生地采取整体断电的措施)。其对自己在执法中发现的本次事故发生地的违法建设行为未能采取正确的措施予以制止，导致违法建筑建成并投入使用且对外出租，对已经立案的案件长达1年1个月未作出处理，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政记过处分。
11.岑彦忠，男，汉族，1970年6月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥工商行政管理局局长，主持大沥工商行政管理局全面工作。不认真贯彻落实工商管理法律法规、对本局人员“清无”工作履职不到位情况失察，导致事故发生企业“无照”经营行为长期得不到清理，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政记过处分。
12.周世标，男，汉族，1964年4月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥工商行政管理局副局长。分管大沥工商局经济检查股、法规、消费者权益保护、12315投诉举报中心、消委分会、打私、打传、打假以及案件查处工作。不认真贯彻落实工商管理法律法规，未能及时督促下属开展工作，对下属“清无”工作开展不到位的问题失察;未能根据大沥镇2017年10月16日“清无”工作会议要求全面开展工作，导致事故单位在2017年10月17日的检查过程中被工商局检查人员遗漏。对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政警告处分。
13.吴照明，男，汉族，1972年9月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥工商行政管理局盐步二组组长。负责联安、平地和河西三个社区的经济户口的管理工作;监管、执法办案、处理投诉举报以及平时的专项检查和配合政府的专项整治;执法办案根据投诉、举报、申诉、上级交办、其他部门移交的线索等进行处置。2017年3月30日对事发单位进行检查时不细致，监督不力，未发现企业存在的无照生产经营的问题;对检查时当事人拒绝签名的情况未及时上报局领导予以处置，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》
第五条第五款、第三十一条;《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项规定，建议给予其行政警告处分。
14.潘小明，男，汉族，1961年2月出生，南海区大沥镇人，中共党员，中共联安社区居委会党委书记、联安社区居委会主任、联安社区安全消防站站长，负责社区的全面工作。不认真贯彻落实消防法律法规、未能按照上级要求开展好消防安全工作，对事故单位屡次发生的消防违法违规行为未能够及时采取有效措施予以制止，不依法履行安全消防站站长职责，未贯彻落实好消防安全责任制，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务。
15.邓雁辉，男，汉族，1977年4月出生，南海区大沥镇人，中共党员，中共联安社区居委会党委委员，负责联安社区城乡统筹、环保、医保、环卫、劳资纠纷、调解、创文等工作，大沥镇联安社区社会治理网格化第四网格网格长。未按规定履行监督检查职责，对在巡查中发现的问题没有及时组织上报相关部门，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务。
16.卲锦桦，男，汉族，1982年7月出生，南海区大沥镇人，中共党员，中共联安社区党委委员，负责联安社区的治安、综治信访维稳、城管、安监消防、征兵民兵、社区工联会、社会治理网格化、协助司法调解、流动人口管理等工作，协助交通管理工作，兼任社区安全消防站副站长，负责安全消防站的日常管理工作。未按规定履行监督检查职责，对巡查人员检查发现的事故发生地存在的消防安全隐患屡教不改的情况未予以足够重视，未向社区民警进行通报，未进行实地核查并采取有效措施制止事故发生地的消防违法行为，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务。
17.潘浩良，男，汉族，1971年12月出生，南海区大沥镇人，中共党员，联安社区居委会安全消防巡查员，负责联安社区消防宣传和安全生产巡查工作，负责网格员巡查工作的安排，协助政府部门开展专项检查工作。未落实公安机关对消防工作的要求，对巡查员上报的事故单位存在的消防隐患屡教不改问题不重视，未及时将消防隐患上报相关职能部门并采取有效措施予以处置，对事故的发生负有监管责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条;《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予其留党察看一年处分。
18.冯希鹏，男，汉族，1976年6月出生，南海区大沥人，中共党员，大沥镇安全生产监督管理局危化组组长，自2013年到2017年8月负责负责盐步片区综合巡查工作，未能及时发现事故企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第
2019年火灾事故调查报告 【火灾事故调查报告1 】 一、事故概况 201x年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 201x年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口; 于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，
他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。” (二)火灾扩大的原因
最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查 报告 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因
(一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未XX国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资
株洲市“12·16”特大火灾事故调查报告 1997年12月16日晚11时30分，我省株洲市芦凇区锦云摩托车城发生特大火灾事故。这次火灾共烧毁摊位和门面57个、各种摩托车488辆及一批摩托车配件，致使95户200多名居民受灾，一男子在脱离险区时跳楼身亡，一居民烟熏中毒，9名消防官兵在扑火过程中负伤，火灾直接经济损失765.6万余元。 事故发生后，省委、省政府组织省公安厅、省消防总队等省直有关部门领导立即赶到现场调查和指导灭火工作，株洲市委、市政府主要领导也组织公安、消防等部门负责人及时赶到现场。在省、市的共同努力下，经过3个 多小时的奋力抢救将大火扑灭。为了认真调查处理这次事故，省政府组成了由副省长唐之享为组长，省政府副 秘书长程咏斌为副组长，省政府办公厅、省监察厅、省公安厅、省劳动厅、省消防总队、省检察院负责人为成 员的“12·16”特大火灾事故调查组，调查组在监察部、公安部、劳动部的指导下，在省委常委、常务副省长周伯华和副省长唐之享的直接领导下，在株洲市有关部门调查的基础上，前后经过4个多月周密细致地调查，并经 国家有关权威机构鉴定，目前已经查清这场特大火灾事故的原因，对有关责任人员的处理意见已经省监察厅厅 长办公会议研究、省政府常务会议同意。现将有关调查处理的情况报告如下： 一、火灾发生单位及其消防安全工作的基本情况 株洲市锦云摩托车城由株洲锦云房地产有限责任公司(以下简称锦云房产公司)开发建设，株洲市云田建筑总公 司所属云田建设公司承建。锦云房产公司和云田建筑总公司均由湖南锦云实业股份有限公司(即原锦云集团公司，1997年5月经省体改委批准改制组建)控股，黄根深任锦云实业股份有限公司董事长、总经理和法定代表 人及锦云房产公司法定代表人，1997年5月后，锦云房产公司由其原法定代表人周再明承包经营。 开发建设锦云摩托车城是原郊区10个重点扶持的建设项目之一，区政府成立了由分管三产业的唐宇林副区长 牵头，锦云集团公司总经理黄根深和区有关部门负责人及周再明为成员的领导小组，负责协调和解决开发建设 中出现的问题。1997年8月1日，株洲市城市区划调整后，郊区撤销，锦云摩托车城划归芦凇区。 锦云摩托车城于1995年12月动工兴建，1997年1月竣工，该大楼属二级钢混结构，共8层，其中地下1层，地上7层，高23.4米，总建筑面积16300余平方米，总投资927万余元，负1楼为农贸市场，1楼为摩托车配件经营门面，2楼为摩托车整车市场，3至7楼为商住楼。1997年4月28日正式开业营运。1996年10月1日，锦云房产公司将摩托车城承包给凌海武，由凌负责摩托车城物业管理及招商售楼，合同期至1997年12月30日。
1 1 1 .事故工程概况 2. 项目涉及单位关系与结构图 二. 事故调查报告 1. 事故模型描述 2. 初起火灾发生点的确定 3. 起火时间的确定 4. 火灾经过的确定及事故再现 三. 事故原因分析 1. 直接原因 2. 间接原因 3. 事故性质 四. 结论及建议 1 .施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 2. 监理单位切实落实履行监理职责 3. 政府主管部门加强监督管理的职能 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 目 录
1 1 参考文献 附件 附件1问询记录 附件2模拟实验报告11
上海11.15教师公寓特大火灾事故调查 12附件3相关照片 附件4天气情况记录 附件5消防队灭火行动记录13 14
上海11.15教师公寓特大火灾事故调查 1.事故工程概况 (1) 事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓(728号)节能墙体保温改造工程 (2) 项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等 (3) 大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中 底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。 2.项目涉及单位关系与结构图 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工 程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整 修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7家施工单位。 其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪 姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上 邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上 邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教 师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工 正是无证焊工。 图1.1项目承包单位关系图 二.事故调查报告 1. 事故模型描述 经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况: 2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温 监《=上誨市靜虫as 工Hsaaft 限苗司 设计，.卜海静安1业设计有司 煎 造 工 程 檢 层 层 转 包 示 童 團
报告编号：LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
火灾事故调查报告标准范本 使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春
生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违
法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安
2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊（以下简称“郑晓生内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉（普宁市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆（叶成泉之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。
XX最新火灾事故调查报告【3篇】 火灾事故调查报告该怎么写?格式规范是怎么样的?以下是小编收集的《XX最新火灾事故调查报告范文》，仅供大家阅读参考! XX最新火灾事故调查报告范文一、事故概况 20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 20xx年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a 区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效
的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是 该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***
火灾事故调查报告 一、前言 上海静安火灾是XX年来发生的最为严重的火灾事故。 其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2 名电焊工违规实施作业 经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2 名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5 个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2 时5 分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18 分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16 时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122 辆消防车出动，救出100 余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面 2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生 3、有人从楼上跳下去 4、跑到楼顶呼救 5、在原地等待救援 四、灾后安置和赔偿工作 伤员救治： 上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120 市医疗急救中心调集30 辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。 灾民安置： 紧急安排16家宾馆的700 余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋 大楼的居民800 余人紧急安置到宾馆中。 对于当晚有30 多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16 日上午，静安区安排寻亲
火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文篇一： 一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容： 主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况： 建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。 二、事故原因分析
1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、事故处理建议 为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日 火灾事故调查报告范文
江苏德桥仓储有限公司“4?22”较大火灾事故调查报告 2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、企业基本情况 （一）事故单位情况 1.江苏德桥仓储有限公司 （2）建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006年12月取得土地使用手续。2009年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。 （3）罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。 （4）事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。
火事故报告 一、事故概况 12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆 桶着火， 二、事故原因分析 1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。 2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员 马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。 三、事故责任划分 1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域， 对事故的发生负有直接责任。 2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。 3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防 范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。 四、事故防范措施 1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。 2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。 3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。 4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想 通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
火灾事故的调查报告 一、前言 上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2名电焊工违规实施作业 经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、
抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话 3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。 一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8
个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。 大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人，受灾职工1000人。 二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况 华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。 该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成
Xxxx 木工班组仓库火灾事故调查报告 一、事故概况 1、事故工程概况 ①事故项目名称： ②施工内容：主体结构施工、内外墙装修等 ③项目概况：建筑面积〃，地下二层局部地下一层，地上由 xxx 层非超限高层和xx 超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：2011 年x 月x日上午x点x分左右，项目部管理人员XXX发现凤凰美地xxx 班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx 发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx 立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx 路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30 分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm 2，直接经济损失约xxx 元。 二、事故原因分析 1、直接原因 Xxx （木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓
库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx 在不知情的情况下离开
仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①XXX作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则” 。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死 角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000 元。 四、事故处理建议为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人XXXX 罚款壹万元整（10000.00 元），以儆效尤。 XXXXX
CO2自动灭火系统 异常火灾事故调查报告 一、事故基本概况： 客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司 发生时间：2016年10月31日12时36分， 发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号事故类型：火灾 二、事故发生经过和事故调查情况 1、事故发生详细经过 通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员 在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾 2、事故调查情况 当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下： 通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下： （1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，灭火动作2016.10.31.13：47。 （2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自
现场取证）， （3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器（4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。 （4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作声 （5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。 另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。 三、事故调查结论： 本次火灾事故的主要原因: 1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机 床火势变大，灭火失败，引发损失。 2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭 火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。 本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承担次要责任。 四、事故防范和整改措施建议 1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。 2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。 3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。
目录 一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................