医嘱制度
(一)基本要求
1、医嘱由医师下达,护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则,严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
3、对有疑问的医嘱,护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班,交接清楚。
(二)长期医嘱
1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱(PRN):每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容,护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
(三)临时医嘱
1、有效时间在24小时以内,护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱,应在限定的时间内执行。即刻医嘱(ST)应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后,必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱(SOS):12小时内有效,护士执行后,必须填写执行时间并签全名,若未执行则由当班护士,用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”,并签名。
3、药物敏试结果记录:阳性以红笔作“+”标记;阴性以兰笔作“-”标记,并签名。
(四)口头医嘱
1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。
2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时,执行护士必须复诵一遍,双方确认无误后,方可执行,并保留安瓿以便再次确认。
3、抢救结束后,医师应在6小时内据实补记医嘱。
(五)医嘱执行流程
护理查房制度
各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则,做好查房记录。
(一)护理查房种类:护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实,对教学质量与效果进行评价。
(二)护理查房的时间:护理部组织全院每季度1次,科护士长组织片区每两月1次,护士长组织病房每月1次,节假日查房与夜查房每日一次。
(三)护理查房的要求
1、查房前要做好充分准备,目的明确,查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法,采取多种形式,保证查房质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动,以提高护理业务为主。
4、作好查房记录。