临床中药饮片不合理用药分析
发表时间：2011-07-15T11:13:37.593Z 来源：《中外健康文摘》2011年第15期供稿作者：李增乐1 唐磊2 [导读] 目的对我院中药饮片不合理用药处方进行分析，提高药师指导医生用药能力。
李增乐1 唐磊2 （1湖北省竹溪县人民医院药剂科 442300;2广东省中山大学第一附属医院药学部 510080）【中图分类号】R285【文献标识码】B【文章编号】1672-5085 (2011)15-0406-02 【摘要】目的对我院中药饮片不合理用药处方进行分析，提高药师指导医生用药能力，促进合理用药，提高疗效，保障病人用药安全。方法随机抽取本院中药处方进行分析，总结日常接方审方中不合理用药记录。结果分析了2009年6月至2010年6月期间中药饮片不合理用药145条，发现有毒药物用量过大、常用药物过量、违反用药原则、重复用药、诊断与用药不符等5类不合理用药，分析存在的隐患和处理方法。结论我院临床存在中药饮片不合理用药现象，药师应具备药学综合性知识，加强用药指导。
【关键词】中药饮片不合理用药中药饮片超剂量使用是临床上较为常见的不合理用药现象，尤其是药典未标注有毒的中药饮片，超剂量使用现象更为严重。我院是基层医院，日常用药中药比例较大。笔者总结了本院的中药饮片不合理用药情况，报告如下。
1 资料和统计结果
我院2009年6月-2010年6月期间中药饮片不合理用药记录共145条，共5类问题，分别为：有毒药物用量过大38.6%，常用药物过量10.3%，违反用药原则20.8%，重复用药7.1%,诊断与用药不符占23.2%。
2 存在问题具体表现 2.1 有毒性药物超量有毒性的中药饮片大都性质强烈，用量稍大即可产生毒害，轻者损伤脏器甚至危及生命。如《中国药典》规定制川乌常用量是1.5-3g，需先煎、久煎，分析发现临床往往用6-7g，还不注明需先煎；细辛用量是1-3g，分析发现临床往往用5-6g，甚至9g；苍耳子用量是3-9g，但临床用量15-20 g情况经常出现；含有马兜铃酸的天仙藤常用量是4.5-9g，但临床处方用15-30g。[1] 2.2 常用药用量偏大常用饮片安全度较大，但用量超大仍可引起不良反应，分析发现临床赤芍用80g，麻黄、桂枝各10g用于儿童，龙胆草用15g等，用量过大。
2.3 违反用药原则中医配伍禁忌有“十八反”、“十九畏”[2]。相反的药物合用会产生或增强毒性反应，危害患者健康，甚至危及生命。故相反药物禁止配伍应用。分析发现依然有处方中出现这种问题，如附子与半夏同用、郁金与丁香合用。
2.4 重复用药联合用药是根据病情需要开据以达到增强疗效的目的，然而联合用药可能引起重复用药。表现为汤剂逍遥方再加逍遥丸包煎；汤剂保和方再加保和丸包煎。汤剂中含草乌，另配成药虎力散中也含有草乌，等等。
2.5 诊断与用药不符诊断腰腿痛，药用参芪五味子片；诊断风寒感冒，药用菊花、钩藤、丹参、珍珠母、白蒺藜；诊断胃脘痛，药用太北沙参、炒赤白芍、茯苓、旱莲草、女贞子、丹参、桑寄生、桑枝、生地、当归、苡仁、炒甘草，等等。
3 不合理用药的危害 3.1 有毒药物超量的危害(1)细辛过量或长期使用会造成肾功能损害，细辛挥发油中黄樟醚会导致肝癌。(2)苍耳子含有毒成分为苍耳苷及其它生物碱，过量使用的中毒症状出现较晚，常于食后两天发病，轻者上腹胀闷、恶心呕吐、腹痛、腹泻、乏力、烦躁，重者出现肝受损，甚至循环或肾功能衰竭而死亡。(3)虎力散过量出现口唇及四肢发麻的乌头碱中毒现象。[2] 3.2 中西药联用引起的不良反应由于中西处方的分流，药剂师很难发现这方面的隐患，需要引起重视。中西药联用引起不良反应一般有以下原因: (1)影响药物的吸收，如含钙、镁、铁、铅、铋等金属离子的中药与四环素族可结合生成难溶性络合物，影响四环素的吸收，降低疗效。(2)影响药物代谢，如各种中药酒剂与巴比妥、苯妥英钠同服，可使药物代谢加速，半衰期缩短，疗效下降。(3)影响药物排泄，酸性药物与碱性药物不能同用，如酸性中药乌梅、山茱萸、五味子等与碱性西药氨基酸苷类抗生素同用，可减少吸收，降低疗效。(4)联用产生毒性，如大量甘草和洋地黄合用可诱发洋地黄中毒。[3] 3.3 违反用药原则性味功能的相反畏恶，在很大程度上保证了在用药上的安全，是中医界的基本原则，被大多数中医药工作者当作临床使用禁忌。如甘草与大戟、芫花、甘遂、海藻配伍时，随着甘草的相对剂量的增大，毒性也随之增强；半夏和附子合用，可导致心肌缺血；人参与藜芦合用毒性也会增强；人参与五灵脂，官桂与赤石脂，狼毒与密陀僧配伍后亦可引起不良反应。[4] 3.
4 常用药物过量及重复用药用量过大引起的副作用，影响疗效，甚至危及生命。如生大黄超量会造成克伐太过或中毒，引起恶心呕吐、腹痛、头痛等不适；麻黄、桂枝过量极易出现汗出过多，造成亡阳；龙胆草过量往往造成大苦大寒，伤及脾胃，引起呕吐。[4] 3.
5 其他不合理用药虽然对中药的用药安全越来越重视，但仍有医师固执信奉“中药无毒说”，不重视中药的毒副作用，不考虑药典规定的剂量，依赖经验用药，经常超剂量用药，给患者带来潜在危险。也有部分问题是由于粗心所致失误。
4 讨论 4.1 药剂师对不合理处方处理：(1)注意方式方法，将处方退回医师处更改，向医师说明不合理的原因。(2)遇到医师经验之方或固执己见，一定要医师在不合理处签名以示负责。
4.2 应用专门针对处方的软件系统（如“处方用药防火墙”），将安全用药防火墙嵌入医生工作站、药房工作站、护士工作站等，发挥以下功能: (1)进行处方药品配伍分析； (2)提示处方中每一药品的禁、慎用范围，注意事项要点；(3)查询特定症状和特殊病的禁、慎用药物；(4)显示处方中药品的作用、用途、用法、剂量、不良反应、禁忌症、注意事项等； (5)支持用药适应症的全文检索。此系统一定程度上可以避免医疗事故的发生。[5] 综上所述，中药饮片的合理使用关系到患者的安危，对不合理用药不能听之任之。中药从业人员要从产、供、销多个环节入手，提高并稳定中药饮片质量。科研机构应重视并提倡中药安全剂量方面的研究；管理部门应加大教育培训的力度，及时宣传推广有关饮片剂量、用药部位、药品质量、中药不良反应、超剂量用药的危害性等方面的研究成果，并把教材的用量和药典统一起来，使之能够更好地指导临床用药。
参考文献
1用药方法不合2 用药剂量不合理3 给药时间不合理4 选药不合理（医师对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应症正确选用药物）5 重复用药（随着耐药菌株日益增多，医生常用多种抗生素联合应用，以期达到良好抗菌效果。同一张处方开同一类的抗生素或开具成分相同的药物）6 不合理联合刚约或配伍（联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而达到治疗的目的…） 1 医师方面原因引起的不合理用药 我们现在处在科技飞速发展的时代，新、特药不断研制成功应用于临床，医师很难及时、有效、全面地获取相关信息，由于受个人专业水平限制，用药缺乏临床药师的指导，仅由自己所学握的药学知识干和临床经验来决定。片面追求疗效，担心承担医疗风险预防性用药，按患者的要求给药，错误地认为新药、贵药效果就越好，不加选择地使用药物，甚至数种药物联用。一些医生受经济利益的驱使，不顾患者病情的需要开大处方，甚至滥用药，结果导致药源性疾病增加，不良反应增多，细菌的耐药性增加，严重地影响了药品的合理使用。 2 药师方面原因引起的不合理用药 由于我国临床药学的发展刚刚起步，临床药学服务工作开展力度不够。很多医院的临床药师还没有真正走入临床指导用药，只是简单的门诊用药咨询，药师仍按处方发药，在整个临床用药过程中没有参与药品合理使用的指导，不能严把用药的质量关，未向患者详细解释药品的性能和使用方法。 3 患者方面原因 患者不良用药行为的表现是多种多样，如文化水平低理解能力差，年龄大记忆力减退，体质弱不能耐受药物不良反应等。大部分患者合理用药知识匮乏，身体不适时常擅自给自己当医生，自行选药，不遵守医生确定的药物治疗方案，症状好转就擅自停药。或者对一些药品持怀疑态度，拒绝用药或不遵医嘱擅自改药，用药的依从性很差是不合理用药的主要原因。 4 社会方面原因引起的不合理用药 目前，我国的药品管理秩序较为混乱，假冒、伪劣药品屡禁不止，药品广告管理不规范，容易对医师、药师和患者产生误导，造成不合理用药。我国现有体制使以药养医成了普遍现象，药品收入占医院总收入的50％以上，为不合理用药推波助澜。 1 加强国家宏观管理，加大对药物使用的政策干预 我国相继颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法规性文件与指导原则。加大国家基本药物政策的推行力度，并推进医疗保险制度的改革，规范医疗行为，保障患者用药安全。 2 医院管理方面重视 加强医德医风和规章制度建设，加快医疗改革进程，切断药品与医疗机构的利益关系。建立医院药事管理委员会，加大其管理和监督职能，把好合理用药关。 3 开展药物不良反应宣传、监测和药物咨询服务 通过多种形式向医患提供各层次、全方位的药物知识宣传。设立药物咨询处，由临床药师受理药物相关知识的咨询。通过药物咨询服务工作，提高患者的依从性。由专人负责不良反应监测，收集不良反应案例并上报不良反应监测中心。把以往的临床药学工作局限于简单的门诊用药咨询服务发展为开展药物安全性检测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈、药物安全信息；对药物治疗进行监控，以确保用药的安全合理。 4 医生、药师增强合理用药意识 提高临床医师职业道德，提高合理用药意识和治疗学水平，加强对药物知识的全面了解，做到熟悉每种药物的作用、刚法、不良反应及药物的相互作用。严格执行我国卫生部颁布的《处方管理办法》，开处方和药剂师调剂处方时应当遵循安全、有效、经济的原则，开处方和调配药品者必须具有相应的技术资格。杜绝经济效益的诱惑。虚心接受临床药师的建议，使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。充分发挥临床药师的作用，积极参加临床用药指导，对药物治疗提出建议；同时改变服务观念。提高与医患的沟
用药不适宜处方（一）药品剂型或给药途径不适宜： 1、硝酸甘油片：口服。 不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。血浆蛋白结合率为60%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。 2、化痰片雾化吸入： 不合理用药处方点评：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。（略溶：1g:30—100ml,极微溶：1g:1000~10000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害。 3、患儿肌肉注射安定注射液： 某2岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。 不合理用药处方点评：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天—5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射。 4、甲钴胺注射液（弥可保）静滴： 不合理用药处方点评：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。临床曾有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。 5、卡孕栓舌下含服或直肠给药： 不合理用药处方点评：该药正确用法为阴道置入。不同腔道，PH环境不同，卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计，从而有效释放药物。改变给药途径，影响药物的生物利用度。 （二）联合用药不适宜： 配伍禁忌 1、多巴胺注射液+速尿注射液： 不合理用药处方点评：两药合用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌，药液呈现黑棕色（盐酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。呋塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体。 2、丹参酮磺酸钠+依替米星注射液： 某科室：两组液体： A组：依替米星+生理盐水250ml B组：丹参酮磺酸钠+丰海能 出现问题：在B组开始输液20ml左右后，输液管路中有橙红色结晶析出。 不合理用药处方点评：丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌。两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡。 相互作用 1、头孢曲松与钙剂并用： 不合理用药处方点评：国家药监局2007年2月15日发布了《关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知（急件）》，通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。 2、地高辛与钙盐注射液： 不合理用药处方点评：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。．
用药错误案例分析考试 返回上一级 单选题（共 10 题，每题 10 分） 1 . 国际上用药错误研究不包含（）方面的问题 A.不合理用药 B.人的疏失 C.无意的违规 D.不正确的行为 我的答案： A 参考答案： A 答案解析：暂无 2 . 先进用药安全文化最核心的内容就是（） A.技术性问题 B.医务人员的认识水平 C.患者安全至上 D.以上都是 我的答案： C 参考答案： C 答案解析：暂无 3 . 文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的（） A.行为方式 B.技术性问题 C.知识水平 D.自觉性 我的答案： A 参考答案： A 答案解析：暂无 4 . 个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的（）未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故 A.系统 B.流程 C.工作条件 D.以上都是 我的答案： D 参考答案： D 答案解析：暂无 5 . 传统的用药安全文化认为（）
A.用药错误随时都有可能发生 B.通过简化和标准化程序减少错误发生 C.药错误很罕见 D.以上都不正确 我的答案： C 参考答案： C 答案解析：暂无 6 . 基于心理学理论的分类为首选方法，具体包括（） A.基于知识的错误 B.基于规则的错误 C.基于行动和记忆的错误 D.以上都对 我的答案： D 参考答案： D 答案解析：暂无 7 . 药物相似的包装外观或标签，有可能造成差错的发生，属于用药差错分级的（） A.C 级 B.B级 C.D 级 D.A 级 我的答案： D 参考答案： D 答案解析：暂无 8 . 处方错误（患者或医嘱），但在发药或给药前被发现；或调配错误，但是 在发给患者前或护士给药前被发现，属于用药差错分级的（） A.E 级 B.A 级 C.C级 D.B 级 我的答案： D 参考答案： D 答案解析：暂无 9 . G 级错误的正确描述是（） A.患者住院时间因该事件而延长 B.造成永久性伤害 C.需要治疗以挽救生命 D.直接导致患者死亡
临床合理用药规范 （版本号：HLYY00） 为进一步加强合理用药管理，建立统一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，制定本细则。 一、抗生素使用原则 1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。凡怀疑细菌感染者，必须采集标本作细菌培养且应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养 2. 联合使用抗菌药物指征：病因未明的严重感染；单一药物不能控制的严重感染 (败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎)；多种细菌引起的混合感染 (需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌)；二重感染 (细菌+真菌)；需长期用药且细菌易产生耐药的感染 (结核病)；以两联为宜，且相互间具协同或相加作用。未经全院讨论，一律不允许使用三联抗菌药物。 3. I类手术围手术期抗菌药物预防应用：对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件1）选择抗菌药物。以下手术原则上不允许预防使用抗菌药物：甲
状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、冠脉造影等血管介入诊断手术。I类手术预防使用抗菌药物给药方法及时间：在术前～2小时内给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4. 一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。感染患者待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后可再继续用药3天。 5. 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。其他感染性疾病治疗要参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。 6. 抗生素品种见“常州市中医医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2015版）”。 7．常见手术预防用抗菌药物见附件1。 二、神经（含脑细胞、脊髓）营养药、脑细胞保护药、改善颅内血管循环药物（静脉用或肌注用）使用原则 第一诊断为脑血管病或脑神经病变的患者同时使用不超过两种。第一诊断为其他疾病但伴随有脑血管病或神经病变的患者，脊髓及周围神经损伤患者不得同时使用两种或两种以上，必要时结合口服西药、中药汤剂进行调整。超出以上范围使用的需要有临床诊治指南Ⅰ级推荐或循证医学A级证据支持，否则视为不合理用药。
常见不合理用药分析 2010-04-06 10:54:24 一.载体用量错误、输注时间控制不当： ①晚期大肠癌患者: 5%葡萄糖注射液500 mL +注射用盐酸伊立替康120 mg, 静滴。 结论：医嘱用5%葡萄糖注射液500 mL作为载体,其静滴时间大有可能超过90 min,注射用盐酸伊立替康法定药品说明书中明确指出静滴时间应在30～90 min。,医师应将载体修正为5%葡萄糖注射液250 mL静滴。 分析:盐酸伊立替康是半合成喜树碱的衍生物,其可特异性地与拓扑异构酶I结合,后者诱导可逆性DNA单链断裂,从而使DNA双链结构解旋。盐酸伊立替康主要在肝内被羧酸酯酶裂解转化为72乙基210羟基喜树碱( SN238)而发挥作用,SN238主要作用于癌细胞分裂的S期,伊立替康及SN238可与拓扑异构酶I2DNA 复合物结合,从而阻止癌细胞断裂的DNA单链再连接,而SN238活性较伊立替康强100～1 000倍。在30～90 min内静滴伊立替康后1 h内, SN238达到最大浓度,从而达到最大的抑制肿瘤细胞DNA合成的目的。 ②胰腺癌患者: 0.9%氯化钠注射液500 mL +注射用盐酸吉西他宾1 g 静滴。 分析:注射用盐酸吉西他宾t1 /2为32～94 min,体内清除率大,需短时(30 min)输注。应建议医师将0.9%氯化钠注射液修改为100 mL静滴为妥。 二.载体选择不当：溶媒的选择应该严格按照说明书规定的品种,尽量避免溶媒选择不当,影响药物的稳定性。 ①肺癌患者: 5%葡萄糖注射液500 mL +依托泊苷注射液0.1 g 静脉滴注。 分析:依托泊苷注射液在葡萄糖溶液中不稳定,可形成细微沉淀,应该用0.9%氯化钠注射液稀释;
处方中不合理用药的典型实例分析 目的调查本院门急诊处方用药情况，为临床合理用药提供参考。方法随机抽取本院2012年1～9月门急诊处方，根据《医院处方点评管理规范》（试行）的相关规定，对各类不合理情况进行调查分析和点评。结果不合理问题包括重复用药、无指征用药、单次剂量过大、每日给药次数过少、药物联用不合理现象。结论高质量的处方点评可以提高医师和药师的用药水平，药师应为临床提供及时的最新用药信息，协助医师提高合理用药水平。 标签：门急诊处方；处方点评；合理用药；分析 处方是临床医师对患者用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。处方能够反映临床医师的诊疗水平和医院的医疗质量。2010年，卫生部颁布了《医院处方点评管理规范》（试行），明确了用药不适宜处方和超常处方的各种具体情况。促进合理用药、保障用药安全是临床药师不可推卸的职责，笔者作为一名临床药师，参加了本院的处方点评工作。为了了解处方点评工作的开展对本院处方质量的影响以及深入了解临床用药情况，笔者随机抽查本院2012年1～9月门急诊处方并进行回顾性统计与典型实例分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 处方来源于本院2012年1～9月门急诊处方，每月随机抽取200张，共计1 800张，样本覆盖本院各门急诊科室，具有普遍性和代表性。 1.2 方法 根据《医院处方点评管理规范》（试行）、《抗菌药物临床应用指导原则》以及药品说明书等，对处方不合理用药情况进行统计分析。 2 结果 随机抽取的1 800张门急诊处方中，合理处方共1 671张，占全部处方的92.8%；不合理处方共129张，占全部处方的7.2%。不合理处方的具体分析见表1。 3 讨论 3.1 药物和临床诊断不符 （1）临床诊断高血压，处方药物为麻仁润肠丸。麻仁润肠丸具有润肠通便的作用，是治疗便秘的非处方药品，不具有降低血压的作用；（2）糖尿病患者处
临床不合理用药分析 目的为了提高药物的合理应用，就门诊处方中不合理用药问题进行分析，与大家共同探讨提高，以减少不合理用药的发生。方法抽查我院门诊2012年7～12月份的处方共8389张，从中遴选出不合理用药处方进行分析。结果在抽查的8389张处方中，不合理用药处方有329张，不合格率为3.92%。结论我院门诊用药基本合理，但也存在一定程度的不合理用药现象，临床医师、药师要加强业务学习，不断提高合理用药水平。 标签：处方点评；用药分析；不合理用药 随着社会的发展，如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。根据WHO报告，全球每年大约有1/3的患者是死于不合理用药，而非疾病本身[1]。随着《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的实施，国家卫生部对处方的调剂有了明确的要求，进行处方点评也是医疗改革的主要内容，更是提高医疗质量的主要措施[2]。因此正确选择药物，并合理使用药物，以保证用药安全和有效是今后临床药学的重要任务，我院开展了形式多样的临床药学，其中处方点评就是临床药学重要的一部分，也是提高临床合理用药的有效途径。 1 资料与方法 1.1 一般资料 按10%的比例随机抽取我院2012年7～12月的门诊处方总计8389张，处方样本覆盖全院各科室，具有一定代表性。以《新编药物学》第17版和法定药物说明书有关内容为准。 1.2 统计方法 利用我院处方点评系统对不合理用药处方进行统计及分类分析，包括不合格处方数，占不合格处方及抽查处方比例%。 2 结果 在抽查的8389张处方中，药品品种总数18 766种，每张处方药品平均数2.23种；不合理用药处方总计329张，占抽查处方总数的3.92%，结果见表1。主要存在以下的问题：抗菌药物应用不合理、选药不合理、联用不合理、重复用药、用法不合理、用量不合理、处方书写不规范、诊断与用药不相符等。 3 分析讨论 3.1 抗菌药物应用不合理
基层医疗机构不合理用药分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】近年来,随着新药的不断涌现,临床用药品种不断增多,面对繁多的药物,临床医师在选择药物时,难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出,不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明:全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药,而非疾病本身。其中,用药品种最多、最不合理的首推抗生素,特别在基层医院这种现象更为普遍和严重。由此可见,不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。 【关键词】基层医院;不合理用药;分析 药品是一类特殊商品,在防病治病中起到重要作用。临床上药品的不合理使用,导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位要提高医疗质量,充分发挥药物疗效,减轻药物的毒副作用,防止药物源性疾病,避免重开药、滥用药,积极开展合理用药。笔者就临床中不合理用药的现象及对策作一分析,寻求改善和治理方法,以减少临床不合理用药的情况的发生,供临床用药参考。
1 临床不合理用药的现象 1.1 滥用抗生素的现象 1.1.1 试验性治疗和无规律性用药选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果,结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医师对病因不明、不能确诊的病人,根据临床经验而非细菌培养和药敏试验,试验性或预防性使用抗生素;或忽视药物动力学特征,随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数,致使抗生素达不到有效的血液浓度或是药物剂量增大,这样不但不能彻底杀灭细菌,反而会使细菌产生耐药。 1.1.2 不熟悉抗生素药理特点有些医师不清楚抗生素的作用机制和不良反应,盲目使用抗菌药。主要表现在:能用杀菌药却选用抑菌药,能用窄谱药却选用广谱药,能用短效剂却选用长效剂等,殊不知每种抗生素的抗菌谱不同,有药不当,轻则达不到理想疗效,或使药效降低,重则使药物毒副作用大增,危及健康。 1.1.3 不合理联合用药或配伍抗生素联合用药的目的是增强疗效,减轻毒副作用,减少耐药性的产生,从而有效的控制感染。但在临床中,有许多不合理用药现象的发生。如青霉素与四环素合用;青霉素与磺胺类联用;同类抗生素同时使用,如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素;甚至出现抗生素三联使用的现象,导致药物毒副作用增加及菌群失调,使临床治疗更加困难。 1.1.4 缺乏针对性,盲目使用抗生素部分医生不能根据病人体质和药物的全面情况适当选择药物,无法做到“对症下药”。对不
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单选题（共 10 题，每题 10 分）
1 . 国际上用药错误研究不包含（）方面的问题
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A.不合理用药 B.人的疏失 C.无意的违规 D.不正确的行为
我的答案： A 参考答案 ：A
答案解析： 暂无 2 . 先进用药安全文化最核心的内容就是（）
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A.技术性问题 B.医务人员的认识水平 C.患者安全至上 D.以上都是
我的答案： D 参考答案 ：C
答案解析： 暂无 3 . 文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的（）
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A.行为方式 B.技术性问题 C.知识水平 D.自觉性
我的答案： A 参考答案 ：A
答案解析： 暂无 4 . 个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的（）未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误 起因变成事故
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A.系统 B.流程 C.工作条件 D.以上都是
我的答案： D 参考答案 ：D
答案解析： 暂无 5 . 传统的用药安全文化认为（）
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A.用药错误随时都有可能发生 B.通过简化和标准化程序减少错误发生 C.药错误很罕见 D.以上都不正确
我的答案： C 参考答案 ：C
答案解析： 暂无 6 . 基于心理学理论的分类为首选方法，具体包括（）
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A.基于知识的错误 B.基于规则的错误 C.基于行动和记忆的错误 D.以上都对
我的答案： D 参考答案 ：D
答案解析： 暂无 7 . 药物相似的包装外观或标签，有可能造成差错的发生，属于用药差错分级的（）
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A.C 级 B.B 级 C.D 级 D.A 级
我的答案： D 参考答案 ：D
答案解析： 暂无 8 . 处方错误（患者或医嘱），但在发药或给药前被发现；或调配错误，但是在发给患者前或护士给药前被 发现，属于用药差错分级的（）
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A.E 级 B.A 级 C.C 级 D.B 级
我的答案： B 参考答案 ：D
答案解析： 暂无 9 . G 级错误的正确描述是（）
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A.患者住院时间因该事件而延长
高血压合理用药 案例1 患者：男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。 处方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普利10mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。 三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。 分析： ①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。 ②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。 案例2 患者：女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。 长期服用倍他乐克25mg每日二次+氢氯噻嗪25mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg 波动。 颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。 分析： ①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。 ②钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB 对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。
临床不合理用药分析试题 一、填空题 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 2、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，喹诺酮 类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人。 3、抗菌药物按照PK/PD分为时间依赖性和浓度依赖性两大类。时 间依赖性抗菌药物的给药策略是一日剂量多次给药；浓度依赖性抗菌药物的给药策略是一日剂量一次给药。 4、青霉素在近中性溶液中较为稳定，不宜用5%葡萄糖溶液作为 溶媒。 5、肾上腺皮质激素类药物宜清晨服用。 二、选择题 1、已经感染的病人使用抗菌药物针对感染进行治疗时，应该明确 （D） A.是否存在感染 B. 感染的部位及病原体 C. 病原体可能存在的耐药性 D. 以上都对 2、乳妇在应用何种抗菌药物时可继续哺乳（B） A.四环素类 B.青霉素类 C.左氧氟沙星 D. 磺胺类 3、老年人和儿童在应用抗菌药物是，最安全的品种是（C） A.氟喹诺酮类 B. 氨基糖苷类 C. β-内酰胺类 D. 氯霉素类
4、根据卫生部38号文，一般骨科手术预防用抗菌药物宜选（A） A. 一代头孢菌素类 B. 二代头孢菌素类 C. 氨基糖苷类 D. 氟喹诺酮类 5、左乳包块切除术，医嘱：头孢曲松，2gq12h ivgtt 连用5天。该医嘱存在的问题（D） A. 无指征用药 B. 药物选择不合理 C. 单次剂量过大，术后用药时间过长 D. 以上都是 6、以下药物宜在清晨空腹服用的是（C） A. 辛伐他丁 B. 氨茶碱 C. 强的松 D.阿莫西林 7、以下药物不宜用5%葡萄糖注射液做为溶媒的是（A） A.呋塞米注射液 B. 盐酸胺碘酮注射液 C. 注射用两性霉素B D. 甘露醇注射液 三、问答题 临床不合理用药的主要表现有哪些？
医院不合理用药的主要表现及原因分析 胡焕美鸡西矿务局总医院158100 摘要：近年来，随着新药的不断涌现，临床用药品种不断增多，面对繁多的药物，临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理用药的现象。相关研究报告指出，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明：全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身。其中，用药品种最多、最不合理的首推抗生素。由此可见，不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。 1 不合理用药的主要表现 1.1 抗生素的不合理应用 1.1.1 抗生素滥用现象上呼吸道感染常见的病原体为病毒，占70%～80%，少数是细菌。但是，近年来不管是医院还是药店使用抗生素治疗上呼吸道感染已成为一种“习惯”，“预防用药”过于普遍。 1.1.2 抗生素联合用药不当抗菌药物按其作用性质分为四类［1］：第I类为繁殖期杀菌药，如青霉素类、头孢菌素类；第II类为静止期杀菌药，如氨基糖苷类、多粘菌素类；第III类为速效抑菌药，如四环素类、大环内酯类、林可霉素类；第IV类为缓效抑菌药，如磺胺类等。 联合应用上述抗菌药物时，可产生协同(I＋II)、拮抗(I＋III)、相加(III ＋IV)、无关或相加(I＋IV)等四种效果。临床上有将青霉素G与磷酸克林霉素合用的现象，青霉素G为I类繁殖期杀菌剂，磷酸克林霉素为III类速效抑菌剂，两药合用时，由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，青霉素G难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，而使药效下降。另外，青霉素合用氨
苄青霉素，二者同属于β－内酰胺类，一般同类抗生素作用部位相近，并不一定产生协同作用，而且可使毒副作用加强。 1.1.3 抗生素用法不合理许多基层医疗机构，有每天应用1次青霉素静脉滴注的情况。青霉素G在体内的代谢及排泄极快，其半衰期仅为0.65～0.7 h［2］，输注后3～4 h约90%的药物已排泄，6 h后血药浓度已低于最低抑菌浓度且该药的抗菌后效应短。因此，每天给药1次会使24 h内大部分时间机体内细菌不受药物控制，并易使细菌产生耐药性而给治疗带来困难。 1.1.4 抗生素给药剂量过大在给药剂量中，抗生素的应用剂量过大问题最为突出，一些医生在抗感染治疗中急于求成，不适当地增加剂量或为了方便，大剂量单次给药，使药物蓄积而导致不良反应，增加了细菌的耐药性，严重者可能出现菌群失调、二重感染［3］，如斯坦丁4 g，2次/d 给药，克林霉素1.2 g，1次/d给药。克林霉素持续抗菌活性的研究发现，低剂量、延长给药间隔时间的给药方法，同样可以获得使用大剂量克林霉素所产生的抗菌效果，并可减少患者因大剂量用药而引起的不良反应。 1.2 其他药物的不合理应用 1.2.1 给药时间不合理肾上腺皮质类固醇分泌率在上午8时最高，午夜最低。据此，泼尼松口服应采取清晨一次给药法，这样既可节省药物，又可降低药物的不良反应并提高疗效［4］；依那普利等血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物应在睡前1～2 h给药，因人体晚间血管紧张素分泌较高，夜间服用ACEI类药物拮抗作用强，血压控制好。实验与临床药学表明，许多药物的给药时间不同，治疗效果差异很大。
【摘要】目的了解我院不合理用药处方的情况，提高药师指导医生和病人合理用药的能力方法随机抽取门诊及病房处方16780张，从中挑选出不合理用药处方进行归类分析。结果不合理用药处方498张，不合格率 2.96%。不合理用药发生频率较高的是药物配伍不合理，药物用法不合理及选药不合理等。结论我院存在定程度的不合理用药现象，主要是由临床医生的专业缺陷引起的，药师应具备药学综合性知识，加强用药指导。 随着医药科技的迅速发展，用于临床的各类药物日益增，合理地使用药物越来越受到人们的关注。不合理用药，既影响了药物疗效又使其不良反应增加，甚至可危及患者生命安全。笔者现就我院处方用药情况进行调查分析，目的在于为临床合理用药提供参考。 1 资料与方法 随机抽取我院2003年门诊及病房处方16780张，从中挑选出不合理用药处方进行归类、分析。 2 结果 在抽取的16780张处方中，发现不合理用药处方498张，不合格率为2.96%。主要表现在如下方面。 2.1 配伍的不合理 2.1.1 药理性拮抗（1）琥乙红霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先锋Ⅵ:阿莫西林、先锋Ⅵ为β-内酰胺类抗生素。它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。一过程发生在细菌细胞繁殖期，是繁殖期杀菌剂。琥乙红霉素、阿奇霉素为环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌繁殖力下降，从而降低β-内酰胺类的杀菌效果。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，而洛派丁胺作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱、列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，它的抗胆碱作用会对抗吗丁啉增强胃蠕动的作用。（3）雷尼替丁+乳酶生:雷尼替丁是H 2 受体拮抗剂，抑制胃酸的作用比大剂量抗胆碱药为安全。乳酶生为活乳酸菌干燥剂，在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内的酸度增高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵。常用于治疗消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，两者作用相互拮抗。（4）雷尼替丁（或法替丁或奥美拉唑）+吗丁啉（或胃复安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而吗丁啉、胃复安均能促进胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。 2.1.2 减少吸收，降低疗效（1）质子泵抑制剂+铋剂:铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃粘膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H + 排出细胞受阻。口服后迅速提高胃内pH值。两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。（2）雷尼替丁+硫糖铝:硫糖铝需在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（3）吗丁啉+地高辛:吗丁啉属胃肠动力药，能促进肠蠕动，使地高辛的吸收减少，药效下降。（4）丽珠肠乐+头孢克洛干糖浆:丽珠肠乐是双歧杆菌的活菌制剂，主要利用其对宿主无害的活性菌素来拮抗外袭菌，纠正菌群失调，联合应用，丽珠肠乐的活性菌易被抗菌药物头孢克洛杀死而失效。（5）思密达+口服抗生素:思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道粘膜，增强粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密达吸附随粪便排出体外，而且思密达在肠道形成保护膜，
当今社会，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手。据世界卫生组织的一份调查资料表明：全球每年有近1／3的患者死于不合理用药，而非疾病本身；因不合理用药导致住院患者发生药物不良反应的比例为10％～20％，其中5％的患者因严重的药物不良反应而死亡。调查显示：我国不合理用药的现象也很严重，不全国每年5000多万的住院病人中至少有250万人与药物使用不合理有关，由此每年可引起10多万人死亡。目前，我国共有残疾人6000万，听力残疾者占1／3，其中60％～80％为链霉素、卡那霉素、庆大霉素滥用所致。 合理用药是临床用药的理想境界，但说起来容易，做起来难。实际上，临床用药中存在相当不合理用药现象；这些不合理用药现象正是用药管理这方面的因素。因此，临床用药管理首先必须正视临床不合理用药的现状，分析造成这种现状的各种因素，然后有针对性地寻求解决的办法。 1 不合理用药的主要表现 在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给病人带来不必要的痛苦，严重者可能酿成医疗事故，造成药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。目前临床用药普遍存在的问题至少有以下几种。 1.1 用药不对症多数情况属于选用药物不当，也有是开错、配错、发错、服错药物造成的。无用药适应症而保险或安慰性用药，或者有用药适应症而得不到药物治疗，也属于用药不对症。 1.2 使用无确切疗效的药物受经济利益驱动，给病人使用疗效不确切的药物。有些情况属于宣传报道的疗效与实际不符。 1.3 用药不足首先指剂量偏低，达不到有效治疗剂量。再就是疗程太短，不足以彻底治愈疾病，导致疾病反复发作，耗费更多医药资源。 1.4 用药过分用药过分分四种情况：①用药剂量过大；②疗程过长；③无病用药，主要指长期使用以保健为目的的**，以及不必要的预防用药；④轻症用重药，这里的“重”有两层含义，一层含义指贵重药，另一层含义指用药分量重，治疗普通感冒也要主治药、辅助药形成系列，预防药、对症药、保健药配套使用[1]。 1.5 使用毒副作用过大的药物无必要地让病人承受较大的治疗风险，容易发生可以避免的药物不良反应或药源性疾病。 1.6 合并用药不适当合并用药又称联合用药，指在一个病人身上同时或相继使用两种或两种以上的药物，治疗一种或多种同时存在的疾病。合并用药不适当包括：无必要地合并使用多种药物；不适当地联合用药，导致不良的药物相互作用。 1.7 给药方案不合理未在适当的时间、间隔，经适当的途径给药。 1.8 重复给药多名医生给同一病人开相同的药物，或者提前续开处方。 2 导致不合理用药的因素 临床用药不只是医师、药师或病人单方面的事，而是涉及到诊断、开方、配方、给药及服药各个方面，涉及到医生、药师、护士、病人及家属乃至社会各有关人员。 2.1 医师因素医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资格的医师才有处方权。因此，临床用药不合理，医师有不可推卸的责任。医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药物治疗决策和开处方行为，导致不合理用药[1]。 2.2 药师因素药师要整个临床用药过程中是**的提供者和合理用药的监督者。药师对不合适用药的责任主要有：调配处方时审方不严；对病人的正确用药指导不力；缺乏与医护人
不合理用药原因及对策 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
1用药方法不合2 用药剂量不合理3 给药时间不合理4 选药不合理（医师对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应症正确选用药物）5 重复用药（随着耐药菌株日益增多，医生常用多种抗生素联合应用，以期达到良好抗菌效果。同一张处方开同一类的抗生素或开具成分相同的药物）6 不合理联合刚约或配伍（联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而达到治疗的目的…） 1 医师方面原因引起的不合理用药 我们现在处在科技飞速发展的时代，新、特药不断研制成功应用于临床，医师很难及时、有效、全面地获取相关信息，由于受个人专业水平限制，用药缺乏临床药师的指导，仅由自己所学握的药学知识干和临床经验来决定。片面追求疗效，担心承担医疗风险预防性用药，按患者的要求给药，错误地认为新药、贵药效果就越好，不加选择地使用药物，甚至数种药物联用。一些医生受经济利益的驱使，不顾患者病情的需要开大处方，甚至滥用药，结果导致药源性疾病增加，不良反应增多，细菌的耐药性增加，严重地影响了药品的合理使用。 2 药师方面原因引起的不合理用药 由于我国临床药学的发展刚刚起步，临床药学服务工作开展力度不够。很多医院的临床药师还没有真正走入临床指导用药，只是简单的门诊用药咨询，药师仍按处方发药，在整个临床用药过程中没有参与药品合理使用的指导，不能严把用药的质量关，未向患者详细解释药品的性能和使用方法。 3 患者方面原因 患者不良用药行为的表现是多种多样，如文化水平低理解能力差，年龄大记忆力减退，体质弱不能耐受药物不良反应等。大部分患者合理用药知识匮乏，身体不适时常擅自给自己当医生，自行选药，不遵守医生确定的药物治疗方案，症状好转就擅自停药。或者对一些药品持怀疑态度，拒绝用药或不遵医嘱擅自改药，用药的依从性很差是不合理用药的主要原因。 4 社会方面原因引起的不合理用药 目前，我国的药品管理秩序较为混乱，假冒、伪劣药品屡禁不止，药品广告管理不规范，容易对医师、药师和患者产生误导，造成不合理用药。我国现有体制使以药养医成了普遍现象，药品收入占医院总收入的50％以上，为不合理用药推波助澜。 1 加强国家宏观管理，加大对药物使用的政策干预 我国相继颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法规性文件与指导原则。加大国家基本药物政策的推行力度，并推进医疗保险制度的改革，规范医疗行为，保障患者用药安全。 2 医院管理方面重视 加强医德医风和规章制度建设，加快医疗改革进程，切断药品与医疗机构的利益关系。建立医院药事管理委员会，加大其管理和监督职能，把好合理用药关。
我国不合理用药原因分析及对策探讨 对国内相关文献报道进行归纳总结，探讨中国不合理用药的原因，并从成功的案例中汲取相关的经验，总结出相应的对策。认为中国不合理用药现象十分严重，促进药物的合理使用关系到每个人的切身利益，同时也是一项系统的工程，需要政府部门、医院、医生、患者及社会的共同努力和配合，以一个系统进行研究，结合多方面的观点、方法和技术，采用综合性的管理措施。 标签：合理用药；对策；现状；对策 据世界卫生组织估计，全球有近半数的患者不能用药，已危害到人类的生命健康，如何降低不合理用药的发生率已经成为全世界急需解决的问题。我国也存在较多的药物不合理使用现象，据有关报道显示，药物不合理使用率占整个用药者的13%～30%[1]。当前，我国大约有2000万听力残疾者，而其中大约70%左右的患者是由于未能合理使用卡那霉素、庆大霉素、链霉素等所导致[2]。国家食品药品监督管理局药品评价中心曾从部分一线城市中抽取了26家医院进行儿童水样腹泻的药物使用情况调查，调查结果显示，用药不合理率达94.6%。在肺部感染的治疗中，抗生素使用的不合理率达50%[3]。本次研究通过对国内相关文献的总结和回顾，初步分析了我国不合理用药的原因，并提出了相应的对策，具体研究结果报道如下。 1 不合理用药的主要表现和危害 1.1不合理用药的主要表现 不合理用药的主要表现：①在对患者进行药物治疗时，药物选用不当，该类现象在临床用药上较为普遍，特别是对抗生素的使用更加不合理，部分医生缺乏对药物的全面了解，在对患者进行药物治疗时，没有结合患者的实际情况和使用药物的适应证，忽视了药物使用的禁忌，往往引起严重的不良反应。例如，喹诺酮类药物是一种作用于革兰氏阴性菌的抗菌药物，该药物能够影响软骨的发育，当儿童使用该类药物时，可能会影响其骨骼的发育，严重的影响了儿童的身心健康[4]。②重复使用药物或使用了无效的药物，由于多方面的原因，医师在设计给药方案时，未能充分结合治疗的需要和药物特殊性，进而导致了给药的不合理、重复或没有必要的使用多种药物，大大增加了药物的毒副作用。该类现象常见于抗感染的治疗中，部分医师对药物的了解不够全面，往往会并用多种具有相同作用机制或相互拮抗的药物，不仅造成了资源的极大浪费，而且极易导致患者出现严重的药物不良反应[5]。③药物剂量使用不正确，主要包括用药量不足和用药量过大两种情况，用药量不足现象常见于依从性较差的患者或缺乏临床经验的医师中，他们往往畏惧药物的不良反应或者认为病情已痊愈而减少用药或过早的停药，进而导致了疗程的不足，不仅达不到治疗效果，还会耽误病情，极易出现耐药性的细菌；用药量过大现象常见于联合用药中，部分临床经验缺乏的医师在用药后发现效果不是很明确，在没有对患者进行血药浓度检测的情况下加大了药物使用量，极易导致药物中毒现象。④用药途径选择不当，过度依赖注射剂，特别
用药不适宜处方 （一）药品剂型或给药途径不适宜： 1、硝酸甘油片：口服。 不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。血浆蛋白结合率为60%。舌下给药2-3 分钟起效，5 分钟达最大效应。 2、化痰片雾化吸入：不合理用药处方点评：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。（略溶：1g：30 —100ml,极微溶：1g:1000~10000ml ）本品溶解度太小，不可能溶于20ml 雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如MCC 、淀粉、L-HPC 等不溶物可沉积于肺 部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害。 3、患儿肌肉注射安定注射液： 某 2 岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。不合理用药处方点评：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30 天—5 岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射。 4、甲钴胺注射液（弥可保）静滴：不合理用药处方点评：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。临床曾有将其溶于250ml 生理盐水中，静脉滴注。将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。 5、卡孕栓舌下含服或直肠给药： 不合理用药处方点评：该药正确用法为阴道置入。不同腔道，PH 环境不同，卡孕栓专门针 对阴道粘膜PH 环境设计，从而有效释放药物。改变给药途径，影响药物的生物利用度。 （二）联合用药不适宜： 配伍禁忌 1 、多巴胺注射液+ 速尿注射液：不合理用药处方点评：两药合用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌，药液呈 现黑棕色（盐酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2 个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。呋塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴 胺氧化成黑色聚合物）。如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体。 2、丹参酮磺酸钠+ 依替米星注射液：某科室：两组液体： A 组：依替米星+生理盐水250ml B 组：丹参酮磺酸钠+ 丰海能出现问题：在B 组开始输液20ml 左右后，输液管路中有橙红色结晶析出。不合理用药处方点评：丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该药与硫酸依替米星之间有配伍禁 忌。两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡。 相互作用 1 、头孢曲松与钙剂并用：不合理用药处方点评：国家药监局2007 年2月15 日发布了《关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知（急件）》，通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。 2、地高辛与钙盐注射液： 不合理用药处方点评：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、 琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。