公共卫生监测与预警
一、信息报告与管理要求
详见《卫生应急工作手册》P435-442页
附录1-4
《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》
二、公共卫生监测
疾病监测是最基本的疾病预防和控制活动之一。任何一项有组织的公共卫生实践或疾病预防控制活动，从总体而言，都必然包括监测、干预（卫生服务或预防控制措施）以及卫生学（流行病学）研究三个组成部分。通过监测，可以描述疾病负担、早期识别疾病的暴发和流行、确定疾病防治重点、制定和评价预防控制策略和措施及其效果，并为深入研究提供线索，建立和验证研究假说。因此，有效的疾病预防和控制依赖于疾病监测。可以说，无论是全球还是一个国家，抑或是一个地区，如果缺乏良好的监测体系和监测工作，任何疾病的预防、控制项目都无法有效开展，更难以取得成功。
1、疾病监测
疾病监测是指有计划地、连续地和系统地收集、整理、分析和解释疾病在人群中的发生及影响因素的相关数据，并及时将监测所获得的信息及时发送、反馈给相关的机构和人员，用于疾病预防控制策略和措施的制定、调整和评价。
这一定义反映了疾病监测的三个最基本的要素，即：
（1）连续、系统地收集相关疾病的数据和资料；
（2）汇总、分析、解释和评价所收集的数据和资料使之成为可用的信息；
（3）及时将监测信息发送给相关机构和人员，这些人员不仅应包括使用监测信息用于决策的机构和人员及处于监测系统中不同层次的参与者，还应将监测信息以一定的方式向公众发布。
上述三个要素中的任何一个要素的缺失都不能构成一个完整、有效的监测系统或监测活动。
2、疾病监测的几个基本概念
（1）被动监测（passive surveillance）
由责任报告人（如医务人员）按照既定的报告规范和程序向公共卫生机构（如县、区级疾病预防控制机构）常规地报告传染病数据和资料，而报告接收单位被动接受报告的监测方式或监测系统，称为
被动监测。我国的法定传染病报告系统即属于被动监测，这种监测方式的缺点是漏报较严重，报告的完整性差。
（2）主动监测（active surveillance）
根据疾病预防控制工作的特殊需要，由公共卫生人员定期到责任报告单位收集疾病报告、进行病例搜索并督促检查报告质量的监测方式或监测系统，称为主动监测。主动监测多建立在被动监测基础上，为保证报告的完整性而开展的强化监测活动。一般情况下，在开展主动监测的同时，还要求责任报告单位和人员进行“零病例”报告。如消灭脊髓灰质炎的过程中，为了保证发现所有的脊髓灰质炎病例，除要求医务人员常规报告急性弛缓性麻痹（AFP）病例外，县级疾病预防控制机构还要定期到医疗机构进行病例搜索，并对病例报告工作进行检查和督导。这种监测方式有利于提高报告的完整性，减少漏报，但监测成本高。
（3）病例为基础的监测（case-based
surveillance）和事件为基础的监测（event－based surveillance）
前者是指监测系统收集每一例特定传染病病例信息。如AFP病例监测、麻疹监测、SARS监测等均属此类监测方式。而我国开展的突发公共卫生事件和救灾防病信息监测系统不是以病例为单位进行报告，而是以一宗特定公共卫生事件，如一起食物中毒或疾病暴发等聚集性不良健康事件为单位进行报告。
（4）社区（或人群）为基础的监测（community-based or population-based surveillance）
是指监测系统所收集的信息是以社区为基础的，是对监测系统所覆盖的社区内发生的所有特定传染病（或其它健康事件如出生、死亡）进行报告和收集。发生疾病暴发或灾害时，往往需要启动社区监测。如在已经实现无脊髓灰质炎状态的地区，再次发生脊髓灰质炎病例时，即应立即启动这种监测活动，在疾病可能播散的地区内开展病例搜索，既要发现到医院就诊的病人，也要发现未就诊的病例。
（5）医院为基础的监测（hospital-based
surveillance）是指监测系统报告和收集的病例是到医疗机构就诊的病例。这种监测方式一般存在明显的病例漏报，特别是轻型病例漏报较多，法定传染病疫情报告系统即属此类。
（6）实验室监测（laboratory-based
surveillance）是指按照一定的规范收集和上报传染病实验室检测数据和资料（如血清学、分子标志物、病原分离或鉴定结果等）。实验室监测可作为独立的监测体系，进行数据的上报和收集。但多
数情况下，实验室监测网络作为特定传染病监测系统的一部分开展监测工作，如某些国家HIV感染者监测一般是以实验室监测为主体，往往只报告实验室检测结果，而病例的其他信息不需报告。我国目前建立的麻疹监测系统则要求对报告病例进行实验室诊断并报告检测结果。
（7）哨点监测（sentinel
surveillance）是指通过（随机的或非随机的方法）选取一定数量的报告单位或报告人作为监测哨点，进行特定传染病报告的监测系统。如我国的HIV感染高危人群监测，即属此种监测系统。国外如美国的“流感”监测，就是在全国选取260个诊所和医生，公共卫生当局与其签订合同，按照统一的要求,每周报告就诊人数和流感样病例数。欧洲的一些国家如比利时等国，没有传染病报告的相关法律规定，不实行传染病的普遍报告，而是由哨兵医生或诊所、医院进行传染病报告。这种监测方式费用较低，报告质量容易得到保证。如果哨点布局合理，能较好地解决代表性（人口、地域、卫生状况、医疗资源等方面）的问题。使用哨点监测获得的数据，不但可以描述疾病的变化趋势，探测暴发和流行，还可以推算总体发病水平，满足实行普遍报告的常规监测系统的大部分功能。但对于那些列入消灭（eradication）或消除（elimination）目标的传染病，必须实行普遍报告以判断疾病传播是否已被阻断。对那些需要对病例及时采取隔离等控制措施的传染病，需要尽可能发现和报告所有病例，也不宜采用哨点监测的方法。
3、监测系统的设计
做好设计对于一个监测系统正常运转并实现其预期目标至关重要。
监测系统设计一般有以下几个步骤：确定监测需求、澄清监测目的；明确病例定义；确定系统框架及资料来源和报告方式；制定数据分析方案；确定监测信息分发和常规使用机制；确定监测系统的评价方法和评价指标。
3.1确定监测目的
疾病监测的目的是为了掌握疾病的发生、发展规律及其相关因素，为制定预防、控制策略和措施，评价效果提供科学依据。但在实际建立一个监测系统时，如此表述监测目的则显得大而无当、过于笼统和模糊。不同的监测系统，其目的是不同的。概括起来，疾病监测的目的，主要包括以下几个方面。
（1）定量描述或估计传染病的发病规模、分布特征、传播范围。如法定传染病的常规报告系统；
（2）早期识别流行和暴发，如麻疹监测等；
（3）了解疾病的长期变动趋势和自然史；
（4）对于已消灭（消除）或正在消灭（消除）的传染病，判断疾病或病原体的传播是否阻断。如在消灭脊髓灰质炎过程中，开展的急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测；
（5）病原学监测：监视病原微生物的型别、毒力、耐药性及其变异。如监测细菌的耐药性、流感病毒的抗原变异，流脑的流行菌群的变迁等；
（6）人群免疫水平监测：通过血清学监测进行人群免疫水平的监测；
（7）相关的危险因子监测：如动物宿主和病媒昆虫等的密度、季节消长、病原体携带率等；
（8）评价预防控制策略和措施的效果，如疫苗可预防传染病监测等；
（9）建立和检验传染病流行病学研究假设；
（10）进行传染病流行趋势的预测、预报和预警；
（11）发现新发传染病。如美国CDC在泰国和肯尼亚开展的国际新发传染病监测项目（International emerging infection disease surveillance program，IEIP）。
实际上每一个特定的监测系统，一般并不需要实现上述所有目的。在着手建立一个新的监测系统时，必须审慎地考虑并充分论证监测需求和目的，即：到底需要通过监测获得什么信息，这些信息是否可以从已有的监测系统或其他途径获得？对监测的目的和需求应做出清晰和有针对性的界定。同时，还要对监测目的和监测信息获得的难度、经费、人力投入及数据质量之间进行反复地权衡。一般情况下，监测的目的和需求越多、变量越丰富，则监测系统可接受性越差，数据收集的难度越大，同时，成本也越高。
此外，还应考虑监测系统能否兼顾不同层次公共卫生部门和疾病预防控制机构的需要。
3.2明确监测对象与病例定义
在设计监测方案时，应根据监测目的、疾病控制目标、资源的可利用性、目标疾病的特征等确定监测对象，即对监测对象的人、时、地范围和特征加以限定和明确。如脊髓灰质炎监测的对象是全国范围内15岁以下儿童中发生的所有急性弛缓性麻痹病例。高危人群HIV感染监测，则是按照一定条件选择娱乐场所女性服务人员或吸毒人员等作为监测对象和监测人口。
无论是法定传染病的常规报告系统还是对特定传染病的监测，都要建立适当的病例定义。制定病例定义的目的主要是为了保证报告的一致性和可比性。在制定病例定义时，应考虑监测目的、基层
诊断条件和能力、疾病的控制目标、目标疾病是常见病还是少见的等因素。病例定义的变化，对监测系统的敏感性和特异性有明显影响。
如脊髓灰质炎，在以控制流行和暴发为目标时，其监测的病例定义是符合临床诊断标准的疑似和诊断病例，监测的目的主要是估计流行强度、描述疾病分布和流行特征，识别暴发。当对其开展全球消灭行动时，病例定义扩展为所有急性起病、肢体弛缓性麻痹的病例作为疑似病例，而确诊病例则是实验室分离到脊髓灰质炎野病毒的病例，监测的敏感性大大提高，而特异性下降，以期最大限度地发现所有脊髓灰质炎病例，判断病毒的循环是否阻断，以及是否存在免疫空白或低免疫覆盖率人群和地区。
3.3确定系统框架、资料来源和报告方式
监测系统框架应根据监测需求和目的确定，包括以下内容。
（1）监测系统的类型和监测方式：如普遍报告还是哨点监测，被动监测还是主动监测，是人群监测还是危险因素调查，是否需要建立实验室监测网络等。
（2）报告的起始点即报告人是谁；是否进行病例的个案调查，是否采集病例的标本。
（3）监测内容及报告卡（表）、个案调查表的格式化、标准化。
（4）病例报告和数据传送的及时性要求：是立即报告还是周报告，抑或是月报。
（5）报告方式
计算机网络报告还是人工报告（邮递报告卡、表格），个案报告还是汇总报告。
（6）数据报告流程和方式
逐级上报还是直接上传至系统的顶端。
（7）各级的职责和权限。
除上述内容外，还应明确对监测信息如何做出反应。如监测系统发现疾病暴发时，应由哪级疾病预防控制机构以及如何开展暴发调查和控制等。
3.4制定数据分析方案
监测数据的分析方案和分析指标在监测方案制定时即应确定，这对进一步澄清和明确监测需求和目的、确定监测方式同样非常重要。监测数据分析的基本内容和指标是疾病的三间（人、时、地）分布及其交叉、组合分析。同时，还应考虑信息的解释和展示方式（统计图、表格、地图等）。监测数据地分析方法与一般的描述流行病学分析方法相同。
3.5确定监测信息分发和使用机制
在监测方案设计时，还应对监测信息分发和常规使用机制作出规定，即：监测数据地分析结果分发给谁（人员和机构），原始数据向谁开放，是否以及以何种方式向公众发布监测信息等。监测结果除向上级和决策机关报送外，将监测信息以适当的形式向下级和报告人反馈，对于保持监测工作的可持续性和提高报告人的报告意愿及报告质量也相当重要。
3.6确定监测系统的评价方法和质控指标
对监测系统的评价内容包括对监测的必要性、监测目的合理性及是否达到预期目的、监测系统的结构和监测系统的特性和监测系统的运行成本（cost）等方面的评价，以便对监测系统和监测工作进行改进。
监测系统特性的评价主要从监测系统的可用性（usefulness）、可接受性（acceptability）、灵活性（flexibility）、简易性（sim plicity）敏感性（sensitivity）、阳性预测值（predictive value
positive）、代表性（representativeness）、及时性（timelines s）等方面进行。评价应包括随时评价和阶段性评价。
应在监测方案制定时预先设计具体监测质控指标和标准，如泛美卫生组织对美洲区麻疹监测工作质量提出的评价和质控指标包括以下内容。
（1）每周进行病例报告的报告点的比例。
要求：至少80％的报告点每周进行病例或零病例报告。
（2）每年至少有一例麻疹疑似病例报告的报告点的比例。
要求：至少80％的报告点每年报告1例及以上的麻疹疑似病例。
（3）病例报告和调查的时间间隔。
要求：至少80％的报告病例在报告后48h内进行了个案调查。
（4）麻疹疑似病例采集血标本或与1个实验室确诊病例有流行病学联系的比例。要求：至少80％的报告病例进行了完整的流行病学调查，并采集了合格的血标本。
（5）有明确感染来源的实验室确诊病例的比例。要求：在进行完整的流行病学调查后，至少80％的实验室确诊病例要有明确的感染来源。
（6）排除病例和确诊病例的比例。要求：一个有效的监测系统中，排除病例至少是确诊病例的2倍，即排除病例占报告病例的比例至少为2/3。
（7）实验室收到标本后，在7d内报告标本检测结果的百分比。要求：至少80％的血标本应在收到标本后7d内报出实验室检测结果。
4、监测系统的建立和管理
4.1监测系统的建立
（1）制定监测方案或工作指南。
一个监测方案和指南的核心内容应包括：监测目的、病例定义和分类、病例的报告要求（方法和程序及原始报告和报表格式）、病例的调查和标本采集、数据管理和分析、信息利用（上报、反馈和发布）、监测系统中各级人员的职责和任务、监测系统的质控指标等。数据分析指标在方案和指南中即应予以明确。
（2）监测哨点或监测人群的确定。
如果病例的报告不是法定义务，则应与监测点或资料的报告机构和人员事先达成报告协议。
（3）监测方案的预试验和修订，应着重考察监测方案的可接受性和可行性。
（4）开展人员培训。
（5）监测系统的启动和运转。
4.2我国传染病监测系统实例
4.2.1法定传染病疫情报告系统
这是一个覆盖全国的收集传染病疫情信息的监测系统，是我国最重要的传染病监测系统。该监测系统采取被动监测为主的监测方式，自上个世纪50年代开始运行，监测的疾病为我国《传染病防治法》规定的26种甲、乙类传染病。该自2004年起，该系统实现了医疗机构网络直报。自2004年12月1日，报告甲、乙、丙三类37种法定管理的传染病。
4.2.2救灾防病与突发公共卫生事件监测系统
为了及时掌握灾区疫情和突发公共卫生事件信息，以便做出及时有效的应对，2003年1月在全国正式启动了“国家救灾防病与突发公共卫生事件报告管理信息系统灾区疫情报告系统”。该系统的作用是：
（1）在自然灾害期间和灾后一个时期内，通过对灾区（灾民或抗灾群体）及其有关地区进行与灾害相关传染病疫情及其相关因素的收集、分析与报告，供各级政府和卫生行政部门在救灾防病决策时参考，也为评价灾区防治措施的效果提供科学依据。
（2）及时发现和掌握包括传染病暴发和流行、中毒等在内的各种突发公共卫生事件的信息，为这突发事件的预防和有效控制提供信息支持。
4.2.3专病监测系统
根据不同传染病的预防控制目标和控制工作的特殊需要，建立的特定传染病监测系统，也称为专病监测系统。如对艾滋病/HIV、鼠疫、肺结核、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热等十几种传染病，在病例报告基础上开展了病例个案调查、实验室监测、病例管理或/和流行因素监测等，其目的是有针对性地收集更为详尽的疾病信息，更好地为实现疾病控制目标提供依据，这些都是在常规疫情报告基础上的扩展，是对常规疫情监测信息补充。为了提高监测的完整性，有些专病监测系统还采取主动监测方式。
4.3监测系统的管理
应明确监测系统内各级人员的职责，制定详细的工作制度和规范，并定期开展督导、考核和评价，建立和实行奖惩制度。监测实施过程中，要针对人员的变动情况，持续开展培训。
信息报告、信息分析、反馈利用各个环节都需要加强管理。
5、监测系统评估：详见《突发公共卫生事件应急管理学》P39页。
三、公共卫生预警：详见《突发公共卫生事件应急管理学》P40 -43页。