中国感染与化疗杂志２０１３年１月２０日第１３卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ
Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１３，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１·论著·
白介素－１７在铜绿假单胞菌肺部感染防御
机制中的作用
徐西琳１， 邵 冰２， 唐忠志１， 熊盛道
２
摘要： 目的 以小鼠铜绿假单胞菌急性肺部感染为研究对象，探讨白介素－１７（ＩＬ－１７）对铜绿假单胞菌肺部感染的防御机制，为ＩＬ－１７临床免疫治疗铜绿假单胞菌肺部感染提供理论和实践基础。方法 检测小鼠急性铜绿假单胞菌肺部感染ＩＬ－１７及其下游因子［ＩＬ－１β、巨噬细胞炎性蛋白－２（ＭＩＰ－２）、粒细胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）］的表达水平，经气道滴入表达ＩＬ－１７的正义质粒４８ ｈ后再感染铜绿假单胞菌，观察铜绿假单胞菌肺部感染小鼠６ ｈ后的细菌清除率、ＩＬ－１７的下游因子的表达水平，并观察小鼠的死亡率。结果 ①小鼠铜绿假单胞菌急性肺部感染ＩＬ－１７及其下游因子ＩＬ－１β，ＭＩＰ－２，Ｇ－ＣＳＦ水平显著增高。②通过气道滴注表达ＩＬ－１７的正义质粒后ＩＬ－１７及其下游因子ＩＬ－１β、ＭＩＰ－２、Ｇ－ＣＳＦ水平显著增高，而且中性粒细胞计数也显著增加。③在铜绿假单胞菌急性肺部感染前预先经气管注入表达ＩＬ－１７的正义质粒使ＩＬ－１７高表达，导致局部产生ＩＬ－１β、ＭＩＰ－２、Ｇ－ＣＳＦ，细菌的清除率及小鼠生存率也显著提高。结论 ＩＬ－１７在铜绿假单胞菌肺部感染的局部免疫反应中起一定作用。其机制可能是通过增加早期中性粒细胞募集到感染部位来实现的。
关键词： 白介素－１７； 铜绿假单胞菌； 肺部感染； 基因转移； 先天免疫
中图分类号：Ｒ３７８．９９１ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９－７７０８（２０１３）０１－０００８－
０６ 作者单位：１．广州军区武汉总医院急诊科， ４
３００７０；２．
华中科技大学同济医学院附属同济医院。 作者简介：
徐西琳（１９７２—），女，副主任医师，博士，主要从事肺部感染研究。
通信作者：熊盛道，Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｉｏｎｇｓｈｅｎｇ
ｄａｏ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ。Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１７ａｎｄ ｈｏｓｔ ｄｅｆｅｎｓｅ ａｇａｉｎｓｔ Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｌｕｎｇ
ｉｎｆｅｃｔｉｏｎＸＵ Ｘｉｌｉｎ，ＳＨＡＯ Ｂｉｎｇ，ＴＡＮＧ Ｚｈｏｎｇｚｈｉ，ＸＩＯＮＧ Ｓｈｅｎｇｄａｏ． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｗｕｈａｎ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ Ｍｉｌｉｔａｒｙ
Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｗｕｈａｎ ４３００７０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ
ａｉｍｅｄ ｔｏ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ ｗｈｅｔｈｅｒ ＩＬ－１７ ｐｌａｙｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｉｎ ｈｏｓｔ ｄｅｆｅｎｓｅ ａｇａｉｎｓｔ ｐｕｌｍｏｎａｒｙＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｗｈｅｔｈｅｒ ｇｅｎｅｔｉｃ ｕｐ－ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ＩＬ－１７ ｃｏｕｌｄ ａｍｅｌｉｏｒａｔｅ ａｃｕｔｅ Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｍｉｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｗａｓ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ｍｕｒｉｎｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ａｃｕｔｅ Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｉｎｆｌａｍｍａ－ｔｏｒｙ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ＢＡＬＦ ａｎｄ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ（ＩＬ－１７，ＩＬ－１β，ＭＩＰ－２，ａｎｄ Ｇ－ＣＳＦ）ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ．Ｔｈｅ ｐｌａｓｍｉｄ ｅｎｃｏｄｉｎｇ ｍＩＬ－１７ ｗａｓ ｉｎｓｔｉｌｌｅｄ ｖｉａ ａｉｒｗａｙ ｔｏ ｌｕｎｇｓ ｉｎ ｖｉｖｏ ４８ ｈ ｂｅｆｏｒｅ ｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇ ｗｉｔｈ Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ．Ｔｈｅ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｌｏａｄｓ，ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｃｙｔｏ－ｋｉｎｅｓ／ｃｈｅｍｏｋｉｎｅｓ（ＩＬ－１β，ＭＩＰ－２，ａｎｄ Ｇ－ＣＳＦ）ａｎｄ ａｎｉｍａｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ６ ｈｏｕｒｓ ｐｏｓｔ－ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＩＬ－１７ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｌｕｎｇｓ ａｆｔｅｒ ｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇ ｗｉｔｈ Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ．Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｌａｓｍｉｄ ｅｎｃｏ－ｄｉｎｇ ｍＩＬ－１７ ｔｏ ｔｈｅ ｌｕｎｇｓ ｏｆ ｎｏｒｍａｌ ｍｉｃｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｌｏｃａｌ ｒｅｌｅａｓｅ ｏｆ ＩＬ－１β，ＭＩＰ－２ ａｎｄ Ｇ－ＣＳＦ，ｗｈｉｃｈ ｒｅｓｕｌｔｅｄ ｉｎ ｒｅ－ｃｒｕｉｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ ｔｏ ｌｕｎｇｓ．Ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｄａｔａ，ｏｖｅｒｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ＩＬ－１７ｉｎ ｔｈｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅｐｌａｓｍｉｄ ｒｅｓｕｌｔｅｄ ｉｎ ｌｏｃａｌ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ＩＬ－１β，ＭＩＰ－２，Ｇ－ＣＳＦ，ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ａｎｄ ａｎｉｍａｌ ｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒ ｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇ ｗｉｔｈ Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｏｕｒ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｉｎｄｉｃａｔｅ ｔｈａｔ ＩＬ－１７ ｍａｙ ｈａｖｅ ａ ｒｏｌｅ ｉｎ ｌｏｃａｌ ｉｍｍｕｎｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｉｎｔｈｅ ｃｏｎｔｅｘｔ ｏｆ ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ ｍａｙ ｂｅ ｒｅｓｕｌｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ ｔｏ ｔｈｅ ｓｉｔｅ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｋｅｙ
ｗｏｒｄｓ： ＩＬ－１７； Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ； ｌｕｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ； ｇｅｎｅ ｔｒａｎｓｆｅｒ； ｉｎｎａｔｅ ｉｍｍｕｎｉｔｙ 铜绿假单胞菌（Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇ
ｉｎｏｓａ）作为一种条件致病菌，对于免疫正常的人很少致病，而对于存在免疫缺陷的宿主，如ＨＩＶ感染者、器官移植、肿瘤患者等，铜绿假单胞菌可造成严重甚至致死性
的感染［
１－
４］。近年来随着抗生素的广泛使用，该菌耐药性日趋严重，是医院难治性感染的重要病原菌之一。白介素－１７（ＩＬ－
１７）主要由Ｔｈ１７细胞产生，是一８
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种强大的前炎症细胞因子，它通过诱导Ｃ－Ｘ－Ｃ趋化因子的释放促进呼吸道内中性粒细胞募集和激活［５－８］。目前国内外对于ＩＬ－１７在哮喘、慢性阻塞性肺疾病这些气道炎症性疾病中的研究较多，本研究中，我们探讨ＩＬ－１７在急性铜绿假单胞菌感染中的作用，进一步研究高表达的ＩＬ－１７是否可以提高ＩＬ－１β、巨噬细胞炎性蛋白－２（ＭＩＰ－２）和粒细胞集落刺激因子Ｇ（Ｇ－ＣＳＦ）这些自身免疫防御重要因子在肺部局部聚集的水平，并有利于小鼠铜绿假单胞菌急性肺部感染细菌的清除和宿主的存活，为ＩＬ－１７临床免疫治疗铜绿假单胞菌肺部感染提供理论和实践的基础。
材料与方法
一、表达ＩＬ－１７的正义质粒载体的构建及转染
根据ＮＣＢＩ ＧｅｎＢａｎｋ数据库获取小鼠ＩＬ－１７的ＣＤＳ序列信息，进行酶切分析和引物设计，提取纯化小鼠的肺组织的总ＲＮＡ，ＲＴ－ＰＣＲ扩增目的基因的序列，利用基因克隆技术，剪接入质粒ｐｃＤＮＡ３．１（＋）中，转化细菌，酶切电泳鉴定并测序。此由Ｉｎｖｉｔｒｏｇｅｎ公司设计并合成。经预试验后取表达ＩＬ－１７的正义质粒６０μｇ滴入小鼠气道内，４８ ｈ后取小鼠肺组织，制作成冷冻切片，荧光显微镜下观察质粒在气道上皮细胞上的转染。
二、感染模型的构建和标本处理
清洁级Ｃ５７ＢＬ／６小鼠（雄性，６～８周龄，体重１８～２０ ｇ）购自武汉大学动物实验中心，置于华中科技大学同济医院实验动物中心分笼饲养，自由取食。铜绿假单胞菌菌株ＰＡＯ１为华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科微生物室所赠。将Ｃ５７ＢＬ／６小鼠水合氯醛腹腔麻醉后，固定于无菌手术台上，钝性分离暴露小鼠气管，用１ ｍＬ注射器将配好的铜绿假单胞菌菌液悬液／无菌悬液５０μＬ缓慢注入气管，使每只老鼠的细菌滴入量为２．５×１０６ＣＦＵ。术后的第１、２、３天每组随机取８只动物处死，先用抗凝注射器抽取０．７ ｍＬ的心脏血，４℃１ ２００ ｒ／ｍｉｎ离心１０ ｍｉｎ，取上清液放入－８０℃冰箱保存备用。然后无菌分离出肺组织，将右肺的一叶肺叶结扎，用ＰＢＳ溶液（０．７ ｍＬ／次）灌洗双侧肺组织２次，将回收的第１管支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）在４℃下以１ ２００ ｒ／ｍｉｎ离心１０ ｍｉｎ，取上清液放入－８０℃冰箱保存以备细胞因子的检测，沉淀的细胞成分与第２管ＢＡＬＦ混匀后进行细胞总数计数及分类计数检测。左肺组织取出后加入１ ｍＬ０℃无菌生理盐水制成肺匀浆液，作１０倍系列稀释后依次取各浓度１０μＬ接种于ＬＢ琼脂培养基上涂盘３７℃培养２４ ｈ后进行菌落计数。右肺取一部分常规石蜡包埋，然后将剩余的右肺取合适大小数块放入－８０℃冰箱保存，以备后期提取ＲＮＡ进行实时荧光定量ＰＣＲ（Ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ＰＣＲ）［９－１０］。
三、动物模型的构建
（一）将７２只清洁级Ｃ５７ＢＬ／６小鼠随机分为正常组、ＰＢＳ组和感染组。感染铜绿假单胞菌后的第１、２、３天取肺组织进行ＲＴ－ＰＣＲ检测ＩＬ－１７ｍＲＮＡ水平，取ＢＡＬＦ及血清检测ＩＬ－１７的水平，进行中性粒细胞计数。
（二）将７２只Ｃ５７ＢＬ／６小鼠随机分为正常组，ｐｃＤＮＡ３．１（＋）空质粒组和ＩＬ－１７的正义质粒组。气道滴入ＰＢＳ／质粒后第１、２、３天检测ＩＬ－１７ｍＲＮＡ水平、ＢＡＬＦ ＩＬ－１７及其下游因子（ＩＬ－１β、ＭＩＰ－２、Ｇ－ＣＳＦ）水平以及中性粒细胞计数。
（三）取Ｃ５７ＢＬ／６小鼠６４只随机分为正常组、无任何处理的感染组、ＩＬ－１７的正义质粒组和空质粒组。第１、２组未作任何处理，第３组于气道内滴注ＩＬ－１７质粒，第４组于气道内滴注ｐｃＤＮＡ３．１（＋）质粒，４８ ｈ后将铜绿假单胞菌菌液注入后３组小鼠的气管，６ ｈ后取ＢＡＬＦ检测ＩＬ－１７及其下游因子（ＩＬ－１β、ＭＩＰ－２、Ｇ－ＣＳＦ）的水平并进行肺匀浆组织的细菌计数。
（四）取清洁级Ｃ５７ＢＬ／６小鼠３６只，随机分为感染组、ＩＬ－１７的正义质粒组和空质粒组３组。第１组未作任何处理，第２组于气道内滴注ＩＬ－１７质粒，第３组滴注ｐｃＤＮＡ３．１（＋）质粒，４８ ｈ后感染铜绿假单胞菌，每２４小时观察１次，记录小鼠的生存率［１１］。
四、ＥＬＩＳＡ检测
ＩＬ－１７ ＥＬＩＳＡ试剂盒购自ｅＢｉｏｓｃｉｅｎｃｅ公司，ＩＬ－１β、ＭＩＰ－２和Ｇ－ＣＳＦ的ＥＬＩＳＡ试剂盒购自美国Ｒａｙｂｉｏ公司。具体方法如下：标本或不同浓度的标准品加入相应孔中，室温下孵育２．５ ｈ，洗板后加入生物素标记抗体后孵育６０ ｍｉｎ，洗板后加入亲和素－过氧化物酶复合物（ｓｔｒｅｐｔａｖｉｄｉｎ）孵育４５ ｍｉｎ。洗板后加入ＴＭＢ显示液避光孵育３０ ｍｉｎ，加入终止液，即刻用自动酶标仪Ｅｌｘ８００酶标仪测定样本与标准品的Ａ４５０值，绘制标准曲线，求出样本中的值。
９
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Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１３，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１五、Ｒｅａｌ ｔｉｍｅ
ＰＣＲ引物由上海生工生物工程公司合成，Ｒｅａｌ ｔｉｍｅＰＣＲ和反转录试剂盒购自ＴａＫａＲａ公司。先提取ＩＬ－１７的总ＲＮＡ，然后按照说明书的要求进行ＲＮＡ反转录和Ｒｅａｌ Ｔｉｍｅ－ＰＣＲ体系。实验结果的Ｃｔ值，通过２－△△Ｃｔ法计算相对表达量。
六、统计学方法
计量资料以“均数±标准差”来表示。多组之间的差异显著性检验采用单因素方差分析，两组间比较采用ｔ检验。生存率的比较采用时序ｌｏｇ－ｒａｎｋ检验，以Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。
结 果
一、感染铜绿假单胞菌后ＩＬ－１７ｍＲＮＡ及蛋白表达的水平
感染组连续３ ｄ肺组织ＩＬ－１７ｍＲＮＡ和ＢＡＬＦ中ＩＬ－１７的水平均显著高于ＰＢＳ组（Ｐ＜０．０５），而在正常未感染组中未检测到ＩＬ－１７。在正常未感染组、ＰＢＳ组及感染组的血清中均没有检测到ＩＬ－１７的表达。代表数据见图１、２。ＢＡＬＦ的中性粒细胞计数感染组３ ｄ内的中性粒细胞均高于ＰＢＳ组（Ｐ＜０．
０５），并在第２天达高峰，正常组中性粒细胞计数为０．０５×１０４／ｍＬ，
见图３
。图１ 铜绿假单胞菌急性肺部感染后ＩＬ－
１７ｍＲＮＡ的表达水平（ｎ＝８，＊Ｐ＜０．０５
）ＦＩＧ．１．Ｌｅｖｅｌ ｏｆ ＩＬ－１７ ｍＲＮＡ ｉｎ ｌｕｎｇ ｈｏｍｏｇｅｎａｔｅ ｉｎｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ Ｐ．ａｅｒｕｇ
ｉｎｏｓａｃｈａｌｌｅｎｇｅ（ｎ＝８，＊Ｐ＜０．０５
）图２ 铜绿假单胞菌急性肺部感染后ＢＡＬＦ中ＩＬ－
１７的水平（ｎ＝８，＊
Ｐ＜０．０５
）ＦＩＧ．２．Ｌｅｖｅｌ ｏｆ ＩＬ－１７ ｉｎ ＢＡＬ ｆｌｕｉｄ ｉｎ ｒｅｓｐ
ｏｎｓｅ ｔｏＰ．ａｅｒｕｇ
ｉｎｏｓａｃｈａｌｌｅｎｇｅ（ｎ＝８，＊
Ｐ＜０．０５
）图３ 铜绿假单胞菌急性肺部感染后ＢＡＬＦ中性粒细胞
的计数（ｎ＝８，＊Ｐ＜０．０５
）ＦＩＧ．３．Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ ｉｎ ＢＡＬ ｆｌｕｉｄ ｉｎ ｒｅｓｐ
ｏｎｓｅ ｔｏＰ．ａｅｒｕｇ
ｉｎｏｓａｃｈａｌｌｅｎｇｅ（ｎ＝８，＊Ｐ＜０．０５）二、气道滴入表达ＩＬ－１７的正义质粒后，ＩＬ－１７的质粒组３ ｄ内每天肺组织ＩＬ－１７ｍＲＮＡ水平均高于空质粒组（Ｐ＜０．０５），ＢＡＬＦ的ＩＬ－１７及其下游因子（ＩＬ－１β，ＭＩＰ－２及Ｇ－ＣＳＦ）的表达水平也均高于空质粒组（Ｐ＜０．０５），正常组均未检测到ＩＬ－１７及下游因子的表达。血清中均未检测到ＩＬ－１７的表达。代表数据见图４～６。而且３ ｄ内ＩＬ－１７的质粒组的中性粒细胞计数均高于空质粒组（Ｐ＜０．０５），且在第２天达高峰，见图７
。
图４ ＩＬ－１７质粒干预后ＩＬ－
１７ｍＲＮＡ的表达水平（ｎ＝８，＊
Ｐ＜０．０５
）ＦＩＧ．４．Ｌｅｖｅｌ ｏｆ ＩＬ－１７ ｍＲＮＡ ｉｎ ｌｕｎｇ
ｈｏｍｏｇｅｎａｔｅ ｉｎｒｅｓｐ
ｏｎｓｅ ｔｏ ｐｃＤＮＡ３．１－ＩＬ－１７ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ｎ＝８，＊Ｐ＜０．０５
）图５ ＩＬ－１７质粒干预后ＢＡＬＦ中ＩＬ－
１７的表达水平（ｎ＝８，＊
Ｐ＜０．０５
）ＦＩＧ．５．Ｌｅｖｅｌ ｏｆ ＩＬ－１７ ｉｎ ＢＡＬ ｆｌｕｉｄ ｉｎ ｒｅｓｐ
ｏｎｓｅ ｔｏｐ
ｃＤＮＡ３．１－ＩＬ－１７ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ｎ＝８，＊Ｐ＜０．０５
）０
１
中国感染与化疗杂志２０１３年１月２０日第１３卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ
Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１３，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１图６ ＩＬ－１７质粒干预后其下游因子的表达水平（ｎ＝８）ＦＩＧ．６．Ｒｅｌｅａｓｅ ｏｆ ｐｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ
ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐ
ｃＤＮＡ３．１－ＩＬ－１７ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ｎ＝８
）图７ ＩＬ－
１７质粒干预后ＢＡＬＦ中性粒细胞的计数（ｎ＝８，＊Ｐ＜０．０５
）ＦＩＧ．７．Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ ｉｎ ＢＡＬ ｆｌｕｉｄ ｉｎ ｒｅｓｐ
ｏｎｓｅｔｏ ｐ
ｃＤＮＡ３．１－ＩＬ－１７ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ｎ＝８，＊
Ｐ＜０．０５）三、ＩＬ－１７质粒干预后肺部铜绿假单胞菌感染６ｈ后检测发现，ＩＬ－１７质粒组ＩＬ－１７的下游因子（ＩＬ－１β
，ＭＩＰ－２，Ｇ－ＣＳＦ）蛋白表达水平均高于无任何处理的感染组和空质粒组（Ｐ＜０．０５），见图８。ＩＬ－１７质粒组细菌计数（４．７ ｌｏｇ１０ＣＦＵ）显著低于无任何处理的感染组（６．２２ｌｏｇ１０ＣＦＵ）和空质粒组（６．２６ｌｏｇ１０
ＣＦＵ）（Ｐ＜０．０５），见图９。ＩＬ－１７质粒组小鼠３ ｄ生存率为６７％，无任何处理的感染组和空质粒组３ ｄ生存率为４１％，经Ｂｌｏｇ检验分析，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见图１０。
图８ ＩＬ－１７质粒干预后肺部铜绿假单胞菌感染的ＩＬ－１β
，ＭＩＰ－
２，Ｇ－ＣＳＦ表达水平（ｎ＝８，＊
Ｐ＜０．０５）ＦＩＧ．８．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａｌ－ｉｎｄｕｃｅｄ ＭＩＰ－２，Ｇ－ＣＳＦ ａｎｄ ＩＬ－１β
ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｐｃＤＮＡ３．１－ＩＬ－１７ｉｎ Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｌｕｎｇ
ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ（ｎ＝８，＊Ｐ＜０．０５
）图９ ＩＬ－
１７质粒干预后肺部铜绿假单胞菌感染的肺组织细菌计数（ｎ＝８
）ＦＩＧ．９．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｏｆ Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｉｎ ｌｕｎｇｔｉｓｓｕｅ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｐ
ｃＤＮＡ３．１－ＩＬ－１７（ｎ＝８）图１０ 质粒干预后急性铜绿假单胞菌肺部感染
的生存率（ｎ＝１２
）ＦＩＧ．１０．ＰｃＤＮＡ３．１－ＩＬ－１７ ｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｅａｒｌｙａｎｉｍａｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ Ｐ．ａｅｒｕｇ
ｉｎｏｓａｃｈａｌｌｅｎｇｅ（ｎ＝１２）讨 论
不管在发展中国家还是发达国家，细菌性肺炎都是主要的死亡病因，而且其病死率相当高，尤其在免疫缺陷的宿主如ＨＩＶ感染者、器官移植和肿瘤患者等。铜绿假单胞菌是一种条件致病菌，可造成严重甚致死性的感染。随着广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药性不断增加。因此，如果能通过提高机体自身对抗细菌的免疫应答反应将会给我们带来更好的治疗途径。
ＩＬ－１７（也称ＩＬ－１７Ａ）是由１５５个氨基酸组成的分子量为３５ ｋｕ的同型二聚体糖蛋白，ＩＬ－１７家族中除了ＩＬ－１７Ａ，还包括ＩＬ－１７Ｂ、ＩＬ－１７Ｃ、ＩＬ－１７Ｄ和ＩＬ－
１７Ｆ［１２］
。目前认为它主要由Ｔｈ１７细胞产生，
其他多种细胞也可产生：如胸腺细胞、上皮细胞、血管内皮细胞等。ＩＬ－１７在体内通过与细胞膜上的ＩＬ－１７受体结合而发挥作用。ＩＬ－
１７受体分布广泛，几乎在各种组织及细胞中均有表达［１３］
。ＩＬ－
１７是一种强大的前炎症细胞因子，它通过诱导Ｃ－Ｘ－Ｃ趋化因子的释放促进呼吸道内中性粒细胞募集和激活。通过对革兰阴性菌感染，肺炎支原体肺炎的动物模型进行研究后发现ＩＬ－
１７可以招募及活化中性粒细胞，１
１
中国感染与化疗杂志２０１３年１月２０日第１３卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１３，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．１
并以此提高机体对病原体的清除作用，这些结果也提示ＩＬ－１７在宿主防御机制中发挥了重要的作用［８］。Ｍｉｙａｍｏｔｏ等［１４］研究发现内毒素局部气道给药６ ｈ后ＢＡＬＦ中ＩＬ－１７蛋白的释放明显增加，使用ＩＬ－１７抗体后几乎可完全抑制中性粒细胞在呼吸道内的募集；Ｓｈｅｌｌｉｔｏ等［８］研究发现经乙醇处理的小鼠发生肺炎克雷伯菌肺炎时，ＩＬ－１７在肺组织的释放受到抑制，中性粒细胞募集减少，死亡率增高。ＩＬ－１７Ｒ缺失鼠感染肺炎克雷伯菌后存活期缩短，肺部菌量增加，感染容易扩散，并与肺部中性粒细胞招募延迟、数量减少和Ｇ－ＣＳＦ、ＭＩＰ－２的表达下调有关。感染相同数量的克雷伯菌４８ ｈ后，ＩＬ－１７Ｒ缺失鼠死亡率为１００％，而野生鼠仅为４０％［１５］。越来越多的证据表明，早期中性粒细胞的招募对于机体对抗细菌感染非常重要［１６］。因此，增加早期中性粒细胞的招募可能有利于治疗铜绿假单胞菌肺部感染。本研究中，我们首先探讨了ＩＬ－１７在小鼠铜绿假单胞菌急性肺部感染的免疫应答反应中所起的作用，结果表明铜绿假单胞菌急性肺部感染后ＩＬ－１７的ｍＲＮＡ表达水平明显上调，而且ＢＡＬＦ中ＩＬ－１７的蛋白水平显著高于对照组（Ｐ＜０．０５）。我们还发现随着ＩＬ－１７蛋白水平的增高，ＢＡＬＦ的中性粒细胞计数也相应增多。但我们未在感染组的血清中检测到ＩＬ－１７的表达。因此呈上调的ＩＬ－１７的表达提示ＩＬ－１７可能在铜绿假单胞菌急性肺部感染的局部免疫应答反应中扮演着重要作用。
ＩＬ－１７主要通过促进Ｃ－Ｘ－Ｃ趋化因子（特别是ＩＬ－８的释放）来诱导中性粒细胞的募集。Ｌａａｎ等［１７］研究发现经小鼠气管内滴入ＩＬ－１７蛋白后可导致肺部中性粒细胞的募集，此作用至少可持续８ ｈ。由此我们可以假设通过气道给予表达ＩＬ－１７的正义质粒使肺组织高表达ＩＬ－１７，这样将会促进ＩＬ－１７的下游因子Ｇ－ＣＳＦ、ＩＬ－１β和ＭＩＰ－２的产生增多，而这些细胞因子可导致中性粒细胞在肺部的聚集，提高机体对细菌的清除作用。因此，我们将表达ＩＬ－１７的正义质粒滴入小鼠气道后，通过免疫荧光显示ＩＬ－１７的质粒已转染到气道上皮细胞。随后的检测发现，滴入ＩＬ－１７质粒的小鼠肺组织ＩＬ－１７ ｍＲ－ＮＡ的水平明显高于空质粒组（Ｐ＜０．０５），ＢＡＬＦ中ＩＬ－１７的蛋白水平也增高，而且其下游因子Ｇ－ＣＳＦ、ＩＬ－１β和ＭＩＰ－２水平也相应增高，同时ＢＡＬＦ中性粒细胞计数也相应的明显增多，对比空质粒组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。由此认为通过气道滴注来实现小鼠体内ＩＬ－１７的质粒转染是成功的。
中性粒细胞在细菌性肺炎中发挥双重作用。早期中性粒细胞招募是抵抗细菌感染的重要方面。而在稍后阶段，他们的存在将产生大量细胞因子／趋化因子，活性氧和蛋白酶从而对组织造成损伤［１６，１８］。Ｙｅ等［１９］研究发现将编码鼠ＩＬ－１７的重组腺病毒（ＡｄＩＬ－１７）预先经气管注入小鼠肺内后致肺炎克雷伯菌感染，使ＩＬ－１７过度表达，最终导致局部产生ＴＮＦ－α、ＩＬ－１β、ＭＩＰ－２、Ｇ－ＣＳＦ，招募中性粒细胞聚集，提高肺炎克雷伯菌的清除率及肺的防御能力，提高生存率。在我们的研究中，感染６ ｈ后ＩＬ－１７质粒组蛋白表达水平均高于无任何处理的感染组和空质粒组，ＩＬ－１７质粒组细菌计数显著低于无任何处理的感染组和空质粒组，且感染后ＩＬ－１７质粒组３ ｄ生存率（６７％）明显高于无任何处理的感染组和空质粒组（４１％），因此，我们认为早期中性粒细胞招募的增加可能有利于铜绿假单胞菌急性肺部感染的治疗。
总之，我们的研究结果表明，ＩＬ－１７上调可能通过其下游因子的作用使中性粒细胞招募增加，提高细菌的清除率及生存率，从而在早期发挥对小鼠铜绿假单胞菌急性肺部感染的保护作用。ＩＬ－１７作为治疗铜绿假单胞菌感染的新靶位，尤其是在对抗生素耐药的细菌感染患者，将非常有意义。
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收稿日期：２０１２－０６－２５
·信息交流·
多黏菌素Ｂ的肾毒性特征：给药方案的影响
Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｌｙｍｙｘｉｎ Ｂ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｄｏｓｉｎｇｒｅｇｉｍｅｎ ｄｅｓｉｇｎ
随着耐多药革兰阴性菌的日趋流行，多黏菌素Ｂ的应用受到新的关注，但目前对该药的肾毒性特征还知之甚少，且由于纳入人群、给药途径、给药剂量等差异，目前的研究报道中关于多黏菌素的肾毒性发生率也不一致。本研究目的在于探索多黏菌素Ｂ的肾毒性特征，并着眼于给药频率对肾毒性的影响。方法：体外毒性试验采用３种离体肾细胞（大鼠的近曲小管上皮细胞，犬的远曲小管上皮细胞，人胚胎肾细胞），在ＤＭＥＭ（Ｄｕｌｂｅｃｃｏ＇ｓ Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｅａｇｌｅ Ｍｅｄｉｕｍ）培养基中培养，并在其中加入递增浓度的多黏菌素Ｂ（最大浓度为４ｍｇ／ｍＬ），培养４８ ｈ后测定肾毒性，庆大霉素作为阳性对照。体内毒性试验使用ＳＤ大鼠，将其分为２组，皮下注射多黏菌素Ｂ，给予相同的日剂量，不同的给药频率（２０ ｍｇ／ｋｇ，每日１次或５ ｍｇ／ｋｇ，每６小时１次），疗程为１０ ｄ。测定２４ ｈ时两组大鼠肾组织和尿中的药物浓度，对比４８ ｈ时肾组织的组织形态。每天测血清肌酐值，若血清肌酐上升值高于基线的２倍，则定义为有肾毒性。采用Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ分析比较两组给药方案的肾毒性。结果：体外毒性试验显示多黏菌素Ｂ对３种离体肾细胞的毒性均大于庆大霉素。体内毒性试验显示多黏菌素Ｂ的肾毒性主要表现为血清肌酐值升高，急性肾小管坏死，同时也观察到了广泛性的近曲小管损伤。５ ｍｇ／ｋｇ，每６小时１次组肾组织药物浓度（９２．１±１８．１μｇ／ｇ）高于２０ ｍｇ／ｋｇ，每日１次组（４８．５±１７．４μｇ／ｇ），Ｐ＝０．０４。相应地，每６小时１次组的肾损伤程度也更严重，经分析认为多黏菌素Ｂ在肾内的选择性蓄积是由于肾细胞对该药的非主动性摄取导致。两个方案组中，以原型从尿中排出的药物量都小于５％。结论：多黏菌素Ｂ每６小时２次给药时肾毒性的发生早于每日１次，且引起的肾损伤更为严重。药物在肾内的蓄积表明肾细胞对药物的摄取是非主动性的。
Ａｂｄｅｌｒａｏｕｆ Ｋ，Ｂｒａｇｇｓ ＫＨ，Ｙｉｎ Ｔ，ｅｔ ａｌ．Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆｐｏｌｙｍｙｘｉｎ Ｂ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｄｏｓｉｎｇ ｒｅｇｉｍｅｎｄｅｓｉｇｎ．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２０１２，５６（９）：４６２５－４６２９．
赵 苗摘译 张 菁审校
收稿日期：２０１２－１２－０３
３
１
铜绿假单胞菌生物危害评估报告 一、细菌的传播与致病 假单胞菌普遍存在,而在潮湿环境尤甚。铜绿假单胞菌是存在于人类中最常见的一种假单胞菌，它偶尔可在腋下和肛门生殖道周围的正常皮肤,但除非给服抗生素,在粪中甚为罕见。该菌通常伴随毒力较强的细菌存在于病灶中,但偶尔也可单独引起暴露于外部的组织感染.假单胞菌感染通常发生于医院内。洗涤槽,防腐溶液和贮尿容器中常可发现这种细菌。通过医护人员可将病菌传给病人,特别在灼伤和新生儿重症监护室.是重要的医院内病原菌。 铜绿假单胞菌引起的很多感染发生在衰弱或免疫受损的住院病人，它是重症监护室感染的第二位最常见的病原菌,是换气机相关性肺炎的常见原因。除医院内获得感染外,HIV感染者很容易在社区获得该菌的感染,而且一旦被铜绿假单胞菌感染,常可出现晚期HIV感染的体征。 铜绿假单胞菌感染可发生于很多解剖部位,包括皮肤,皮下组织,骨,耳,眼,尿路和心脏瓣膜。感染部位与细菌的入口及病人的易感性有关。烧伤时,焦痂下区域可成为大量细菌侵犯的场所,进而成为引起菌血症的病灶,而菌血症常是烧伤的致死性并发症。 本菌所致感染的临床表现取决于受累部位。在住院病人中,若口咽部有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌共同繁殖,则气管插管,气管切开或间歇性正压呼吸可引起肺部感染。囊性纤维病的后期铜绿假单胞菌性支气管炎常见，分离得到的菌株有粘液状菌落的形态学特征。烧伤伴有恶性肿瘤的病人常见在其血液中分离出该菌株,临床表现为革兰氏阴性败血症,有时出现坏疽性深部脓疱,其特征为直径约1cm的紫黑色病变,中央区溃疡,四周为红斑。这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位。该菌还是 尿路感染的常见病原菌,特别常见于有过泌尿科操作的病人,尿路梗阻的病人或接受广谱抗生素的病人。 热带气候条件下常见的外耳炎流脓是耳部铜绿假单胞菌感染最常见的临床类型。糖尿病患者可发生更为严重的恶性外耳炎,表现为严重耳痛常伴有单侧颅神经麻痹,需要肠外给药治疗。绿脓杆菌眼部感染一般表现为角膜溃疡,最多见于外伤之后,但有些病人也可因角膜接触镜片或镜片液体污染而感染。引流的窦道,特别在足部外伤或深部穿刺伤后,可发现该菌菌。引流物常有汗味和果味.这种穿刺伤有很多可引起铜绿假单胞菌性蜂窝织炎和骨髓炎,为此除抗生素外,还要早期外科扩创。 罕见情况下该菌可引起心内膜炎,通常发生于心脏直视手术所装的人工瓣膜或静脉吸毒者的自然瓣膜上。右侧心内膜炎用内科治疗,但为根治累及二尖瓣,主动脉瓣或人工瓣膜的感染,通常必须将感染的瓣膜切除。 二、细菌的生物学特性 铜绿假单胞菌属于假单胞菌属，是一种非发酵革兰阴性菌，菌体细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。菌体的一端有一根鞭毛，在暗视野显微镜或相差显微镜下观察可见细菌运动活泼。本菌生长温度范围25~42℃，最适生长温度为35℃，特别是该菌在4℃不生长而在42℃可以生长的特点可用以鉴别。需氧生长，在普通培养基上可以生存并能产生水溶性的色素。在血平板上会溶血。 该菌含有O抗原（菌体抗原）以及H抗原（鞭毛抗原）。O抗原包含两种成分：一种是其外膜蛋白，为保护性抗原；另一种是脂多糖，有特异性。O抗原可用以分型。 细菌的实验室检查及其它检查 1.标本采集采自不同感染部位的各种标本，包括血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等。还包括来自医院环境中的各种标本如水、空气、物体表面采样等。 2.染色镜检为革兰阴性菌，菌体细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。菌体的一端有一根鞭毛。 3.分离培养对有正常菌群存在的临床标本或采自环境中的标本应接种选择性培养基如MAC；
铜绿假单胞菌 的生物危害评估报告 一、细菌的传播与致病 假单胞菌普遍存在,而在潮湿环境尤甚。铜绿假单胞菌是存在于人类中最常见的一种假单胞菌，它偶尔可在腋下和肛门生殖道周围的正常皮肤,但除非给服抗生素,在粪中甚为罕见。该菌通常伴随毒力较强的细菌存在于病灶中,但偶尔也可单独引起暴露于外部的组织感染.假单胞菌感染通常发生于医院内。洗涤槽,防腐溶液和贮尿容器中常可发现这种细菌。通过医护人员可将病菌传给病人,特别在灼伤和新生儿重症监护室.是重要的医院内病原菌。 铜绿假单胞菌引起的很多感染发生在衰弱或免疫受损的住院病人，它是重症监护室感染的第二位最常见的病原菌,是换气机相关性肺炎的常见原因。除医院内获得感染外,HIV感染者很容易在社区获得该菌的感染,而且一旦被铜绿假单胞菌感染,常可出现晚期HIV感染的体征。 铜绿假单胞菌感染可发生于很多解剖部位,包括皮肤,皮下组织,骨,耳,眼,尿路和心脏瓣膜。感染部位与细菌的入口及病人的易感性有关。烧伤时,焦痂下区域可成为大量细菌侵犯的场所,进而成为引起菌血症的病灶,而菌血症常是烧伤的致死性并发症。 本菌所致感染的临床表现取决于受累部位。在住院病人中,若口咽部有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌共同繁殖,则气管插管,气管切开或间歇性正压呼吸可引起肺部感染。囊性纤维病的后期铜绿假单胞菌性支气管炎常见，分离得到的菌株有粘液状菌落的形态学特征。烧伤伴有恶性肿瘤的病人常见在其血液中分离出该菌株,临床表现为革兰氏阴性败血症,有时出现坏疽性深部脓疱,其特征为直径约1cm的紫黑色病变,中央区溃疡,四周为红斑。这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位。该菌还是 尿路感染的常见病原菌,特别常见于有过泌尿科操作的病人,尿路梗阻的病人或接受广谱抗生素的病人。 热带气候条件下常见的外耳炎流脓是耳部铜绿假单胞菌感染最常见的临床类型。糖尿病患者可发生更为严重的恶性外耳炎,表现为严重耳痛常伴有单侧颅神经麻痹,需要肠外给药治疗。绿脓杆菌眼部感染一般表现为角膜溃疡,最多见于外伤之后,但有些病人也可因角膜接触镜片或镜片液体污染而感染。引流的窦道,特别在足部外伤或深部穿刺伤后,可发现该菌菌。引流物常有汗味和果味.这种穿刺伤有很多可引起铜绿假单胞菌性蜂窝织炎和骨髓炎,为此除抗生素外,还要早期外科扩创。
铜绿假单胞菌感染和耐药机制 [摘要] 铜绿假单胞菌是医院内感染的重要的致病菌之一，它可导致较高的发病率和病死率，铜绿假单胞菌容易出现耐药性，并且容易表达多种毒性因素，这一切使得现在临床上所用的治疗方法常常无效，本文针对这种状况，首先介绍铜绿假单胞菌在临床上引起的常见的感染和疾病，其次介绍铜绿假单胞菌的耐药性机制，最后提出对抑制铜绿假单胞菌耐药性的药物研究的展望。 [关键词] 铜绿假单胞菌耐药性毒性因素药物 铜绿假单胞菌是革兰氏阴性杆菌，是条件致病菌，它对健康的机体几乎不会引起感染，但是对免疫受损的机体可以引起严重的感染，免疫受损的机体包括囊性纤维化患者，癌症病人，艾滋病毒感染者，严重烧伤病人[1]。由于传统的抗生素治疗，使铜绿假单胞菌对许多抗生素产生了严重的耐药性，它可以产生各种灭活酶或修饰酶, 如内酰胺酶等; 菌体蛋白结构和功能改变逃避抗菌药物作用; 膜屏障与主动排外;形成生物保护膜等[4]，来抵制抗生素的作用。这也是在临床上很棘手的问题，使铜绿假单胞菌不仅成为难以治疗的病原菌，也使其成为众多研究细菌致病性和耐药性的对象。首先来了解一下铜绿假单胞菌引起的常见的感染和疾病。 1、铜绿假单胞菌引起的常见的感染和疾病 在临床上发现呼吸科和烧伤科铜绿假单胞菌感染率和检出率较高。 1.1铜绿假单胞菌相关性肺炎它包括慢性阻塞性肺疾病( COPD)，医院获得性肺炎（CAP），呼吸机相关性肺炎( V AP)，气管镜相关性肺炎，囊性纤维变性（CF）等。 慢性阻塞性肺疾病( COPD) 慢性阻塞性肺疾病( COPD) 是以感染为主要表现的疾病, 由于其呼吸道防御功能下降, 支气管清除能力减弱, 故能引起多种细菌的感染, 铜绿假单胞菌感染是COPD 病人急性加重的主要原因。铜绿假单胞菌一开始就被认为是引起慢性阻塞性肺疾病( COPD)的重要的致病菌[10]，Laura 的研究证明铜绿假单胞菌引起COPD病人的慢性感染[11]。 医院获得性肺炎（CAP） 铜绿假单胞菌在社区获得性肺炎中不常见，但在医院获得性肺炎（CAP）中较常见的病原菌之一[2]。CAP 是COPD 常见并发症和重要死亡原因之一, 近年来国内关于COPD 患者合并CAP 方面的研究得到广泛关注。同时由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原菌变迁和抗菌药物耐药率上升等原因, 其致病菌的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异, 而且随着时
铜绿假单胞菌（也称绿脓杆菌）,为革兰阴性杆菌。在自然界分布广泛，对外界环境的抵抗力较其他细菌强，在潮湿环境能长期生存，对干燥也有较强的抵抗力。 资料表明，水与铜绿假单胞菌的存在联系紧密。医院内长期潮湿的地方及湿的物品是铜绿假单胞菌贮存的场所。水源污染主要来自人或动物排泄物、人肠道铜绿假单胞菌两个途径。铜绿假单胞菌在污染的水中可较长时间的存留，各种液体药剂，包括眼药水长期放置有可能被铜绿假单胞菌污染，消毒剂、手术器械浸泡液都可能成为铜绿假单胞菌的贮存场所。呼吸机湿化装置及导管可作为传播的直接媒介。 铜绿假单胞菌因其生物学特点，营养要求低，潮湿处易生长。大量资料表明医院内病人带菌率很高。人体本身是一个主要的铜绿假单胞菌贮存所，细菌主要存在人体较为潮湿的部位如腋下、会阴部、呼吸道和肠道等。本菌是医院内感染的主要病原菌之一，气管切开和插管、大面积烧伤、恶性肿瘤、免疫力低下、静脉插管及各种侵入性操作的患者易感染本菌，近年来住院患者感染的该细菌多为多重耐药菌，治疗上难度较大。 预防措施 1、铜绿假单胞菌感染的患者应实行接触隔离，住隔离病室，隔离标志明确、醒目，在隔离病房或者区域的入口处应配备手套、手消毒凝胶、隔离衣及外科口罩； 2、医务人员接触患者前，戴好口罩、帽子，穿隔离衣； 3、加强医务人员手卫生，接触患者血液、体液、污物后均应洗手。洗手提倡采用流动水洗手，如果手没有明显污染时，可以用消毒凝胶消毒双手；医务人员如手皮肤有破损，不宜护理此类感染性疾病的患者； 4、护士对患者导管的各项操作，应先从清洁的部位开始再到污染的部位，避免交叉污染，如进行可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化治疗、纤维支气管镜等）时必须戴标准外科口罩，必要时带保护性眼罩； 5、进行床旁检查（如便携式照片、心电图、B超）的仪器在检查完成后用消毒剂进行擦拭消毒； 6、如患者需离开隔离病室到医技科室做检查，主管医生应先电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，检查完毕患者接触过的物体表面要及时进行消毒处理； 7、隔离病室患者接触过的一切物品，如被单、衣物、各类医疗器械、导管等应先行消毒处理，然后再清洁（洗）、消毒、灭菌； 8、严格医疗废物管理，患者用过的所有敷料、导管等废物须置入专用黄色医疗废物袋内、封口，锐利器具用后及时放入专用利器盒内,集中焚毁。 铜绿假单胞菌和不动杆菌属都是医院感染的重要病原菌。近年来临床上出现了两者对所有β内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。2004 年5 月美国匹兹
ICU肺部铜绿假单胞菌感染的药物敏感试验分析目的：研究并分析ICU肺部铜绿假单胞菌感染患者对各类抗菌药药物的敏 感性水平，为临床用药提供指导价值。方法：选取2013年7-12月笔者所在ICU 收治的存在肺部铜绿假单胞菌感染症状的100例患者。对患者在ICU治疗期间，各类抗菌药物的使用情况进行回顾性分析，并对药物敏感性进行试验分析。结果：ICU肺部铜绿假单胞菌感染患者对哌拉西林/他唑巴坦药物的敏感性水平最高，为78.00%，对头孢噻肟药物的敏感性水平最低，为2.00%。患者对哌拉西林/他唑巴坦药物的敏感性水平与患者对其他药物的敏感性水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：ICU肺部铜绿假单胞菌感染患者在耐药性方面存在一定问题，在临床应用中需要医务人员结合对患者药物敏感性的试验结果，对各类抗菌药药物进行合理的应用，对肺部铜绿假单胞菌感染耐药加以有效控制。 标签：ICU；肺部铜绿假单胞菌；感染；敏感性；耐药性 铜绿假单胞菌是临床各类疾病中最为常见的致病病菌之一[1]，携带铜绿假单胞菌多会导致患者出现不同程度上的感染症状。相关研究数据显示：在医院所涉及到的各类分离菌菌种当中，以铜绿假单胞菌的所占比例最高[2]。而抗菌药药物则是现阶段对铜绿假单胞菌及其所引发感染症状加以治疗的首选药物。为进一步研究ICU病房肺部铜绿假单胞菌感染患者对抗菌药药物的敏感性情况，本文选取2013年7-12月笔者所在医院ICU收治的存在肺部铜绿假单胞菌感染症状的100例患者，对各类常见抗菌药药物的敏感性进行试验分析，取得确切效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年7-12月笔者所在ICU收治的存在肺部铜绿假单胞菌感染症状的100例患者，以上患者均为行气管插管或气管切开的患者，男64例，女36例，年龄45～68岁，平均（55.6±2.1）岁，69例患者行气管插管，31例患者行气管切开。自痰液标本当中分离100株铜绿假单胞菌。 1.2 方法 对患者在ICU治疗期间，各类抗菌药药物的使用情况进行回顾性分析，并对药物敏感性的试验分析。痰液标本的采集方法为：采取一次性封闭式吸痰管，晨起自患者气管导管内吸取痰液，参照《全国临床检验操作规程》中的相关规范[3]，制取标本并送检。敏感性试验过程当中，所选取的常见抗菌药药物包括以下几类：（1）哌拉西林/他唑巴坦；（2）头孢哌酮/他唑巴坦；（3）亚胺培南；（4）左氧氟沙星；（5）丁胺卡那霉素；（6）替考拉宁；（7）头孢噻肟。采取HX-21型细菌鉴定药敏分析仪，对所采集患者痰液标本相对于以上七类抗菌要药物的敏感性水平进行试验，记录相应的结果并加以分析。
多重耐药铜绿假单胞菌的感染因素及耐药分析 目的探讨我院多重耐药铜绿假单胞菌的感染情况和特点，为临床感染控制提供依据。方法采用梅里埃VITEC2-Compact全自动微生物分析系统进行鉴定和药敏试验，对2013年1月～2015年1月临床各种标本分离出的95株多重耐药铜绿假单胞菌的耐药性及临床资料进行分析。结果95例多重耐药铜绿假单胞菌中，来自患者的痰液标本占78.9%（75/95），其次是伤口表面分泌物，占10.5%（10/95）。感染因素与气管插管、深静脉插管、外伤创面等因素有关。药敏结果分析显示，PA对头孢曲松的耐药率已达95.00%以上，对头孢他定的耐药率也已达到36.30%。结论多重耐药铜绿假单胞菌感染与各种侵入性的导管和器械检查有关，因此，临床进行创伤治疗时，必须制定有效的感染控制措施，并对铜绿假单胞菌感染患者进行连续的耐药监测和患者隔离，控制多重耐药铜绿假单胞菌的扩散和流行。 [Abstract]Objective To explore the infection situation and features of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa in our hospital and to provided basis for clinical infection control.Methods BioMerieux VITEC2-Compact automatic microbiology analysis system was applied to identify and to conduct the drug sensitive test.The drug resistance and clinical materials of 95 strains of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa separated from clinical samples from January 2013 to January 2015 were analyzed.Results 78.9% （75/95）of the 95 strains of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa were separated from sputum samples，followed by secretion of wounds （10.5%，10/95）.Trachea intubation，deep venous cannula，and trauma wound were significant infection factors.Drug sensitivity results showed that the drug resistance of ceftriaxone was over 95.00%，and the resistance rate of ceftazidime was 36.30%.Conclusion Infection of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa is related to various invasive catheters and instrumental examinations.Therefore，in the treatment of trauma，effective infection control measures should be formulated to conduct continuous drug resistance monitoring and isolation of those infected with Pseudomonas aeruginosa and to control the spread and prevalence of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa. [Key words]Multi-drug resistant；Pseudomonas aeruginosa；Infection control 铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）俗称绿脓杆菌，广泛存在于自然界、各种医疗器械及导管表面，是院内感染的常见病原菌[1]。由于抗菌药物的不合理应用，使得PA产生多种耐药机制，出现大量的多重耐药菌株，治疗效果很不理想，因此，有效预防多重耐药菌的出现是控制感染的关键。 1资料与方法 1.1一般资料
铜绿假单胞菌感染治疗策略 铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道,皮肤粘膜以及医疗设备等处。当患者免疫力低下,长期使用广谱抗生素,糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时,铜绿假单胞菌大量繁殖,往往导致严重下呼吸道感染。因为铜绿假单胞菌的耐药及复发率高,故临床治疗较为困难。为更好地预防和控制医院感染，建议应采取以预防为主，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，及早进行菌株鉴定和药敏检测，避免大量和长期使用同一类型的抗菌药物，并规范抗菌药物的应用，具体措施如下： 一、阻断病原菌播散 医院加强对高危患者的病原菌监测，尤其将下列患者列为目标监测的重点：住在ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种导管以及合并慢性基础疾病的患者。对目标监测患者进行主动筛查和定期监测，及时发现、早期诊断铜绿假单胞菌感染与定植患者。如：患者的呼吸道长期定植铜绿假单胞菌，到多家医院就诊导致其克隆传播，致使不同医院间存在同一克隆株的PA,因此，加强对铜绿假单胞菌定植患者的监控，是控制克隆株播散的关键。有文献报导PA克隆朱主要在ICU病房流行，原因可能为ICU住院患者病情重、自身免疫力低下，多接受过侵入性治疗，因此，加强病区（尤其是重点科室）的消毒、隔离和监控工作，阻断外源性传播媒介，是有效控耐药PA在医院感染发生和流行的重要途径。 二、加强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性
目前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类，氨基糖苷类和喹诺酮类，另外多黏菌素类(如黏菌素，多黏菌素B)以及磺胺类(甲磺灭脓、磺胺嘧啶银)主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。多黏菌素B也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的全身治疗。2011年中国C H IN E T铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐 药率最低，为14．3%，对头孢哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别为31.7%和38.9%，对其他抗菌药物的耐药率为19～30%，耐药率从低到高依次为：阿米卡星<头孢吡肟<头孢他啶<头孢哌酮一舒巴坦<环丙沙星<哌拉西林一他唑巴坦<庆大霉素<美罗培南<亚胺培南<哌拉 西林<头孢哌酮<氨曲南。 （1）青霉素类药物包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、替卡西林、替卡西林／克拉维酸，其中以哌拉西林最常用于铜绿假单胞菌导致的肺部感染。 （2）头孢菌素类药物包括头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢匹胺是铜绿假单胞菌的敏感药物。头孢他啶是目前针对铜绿假单胞菌作用最强的药物，头孢吡肟对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似，头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗用药，头孢匹胺对铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮和哌拉西林相似或略优。 （3）碳毒霉烯类药物该类药物抗菌谱特别广，抗菌活性强。治疗PA感染应首选敏感药物碳青霉烯类，并且初始剂量宜大，以增强其
铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药的机制及临床研究[关键词] 铜绿假单胞菌；耐药性；美罗培南；亚胺培南 各种抗假单胞菌药物在治疗铜绿假单胞菌感染过程中或治疗后可出现不同程度的耐药导致治疗失败，但各种药物诱导耐药的相对危险性可有差异。了解铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药的机制，及时掌握新的耐药动向及其相关因素，有助于制定切合实际的控制耐药方案。 1铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药的机制 OprD为铜绿假单胞菌外膜孔道蛋白，可被动性摄取碱性氨基酸，亦可渗透碳青霉烯类药物。对亚胺培南的渗透率为736nm／s，对美罗培南为73nm／s，表明亚胺培南透入铜绿假单胞菌比美罗培南快10倍。OprD丢失后，两者的渗透率分别为6nm／s及5.5nm／s，对亚胺培南的MIC从1-2mg／L上升到8-32mg ／L，对美罗培南的MIC从0.12～0.5mg／L上升到2~4mg／L。铜绿假单胞菌OprD丢失或下降是介导对亚胺培南耐药的主要机制，对美罗培南的影响较少可能与通过尚未确定的通道进入菌体有关。因单纯OprD丢失不影响对非碳青霉烯类药物的敏感性，属窄谱耐药机制。 亚胺培南为强力β-内酰胺酶诱导剂，诱导铜绿假单胞菌产生Bush IB-内酰胺酶，Bush I酶可快速水解抗假单胞菌头孢菌素类及青霉素类药物，但对亚胺培南只具缓慢水解作用。铜绿假单胞菌外膜孔道蛋白(OprD)丢失可引起对亚胺培南耐药，但若单纯OprD丢失而无β一内酰胺酶参入，则对亚胺培南的MIC只由0.25mg ／L增至0.5mg／L，若OprD丢失同时伴口一内酰胺酶的作用，则可使其MIC 增至16mg／L，表明β-内酰胺酶与渗透性改变介导对亚胺培南耐药具协同作用。美罗培南比亚胺培南对β-内酰胺酶更稳定，OprD丢失伴β-内酰胺酶作用仅使铜绿假单胞菌对美罗培南的MIC增至2-4mg／L。产金属β-内酰胺酶的菌株亦可能需要OprD丢失才对碳青霉烯类耐药，虽然产金属酶类药物仍属少见，但正在成为铜绿假单胞菌对亚胺培南及美罗培南高度耐药的原因，并可能成为今后严重的问题。 MexB蛋白为广谱泵，位于胞浆膜中，OprM为孔道蛋白通过外膜的出口，MexA为连接蛋白。在mexR位nalB突变导致MexAB-OprM上调最为常见。MexAB—OprM具天然清除双歧性分子(对胞浆膜有损害作用)的功能，并演变具特殊性。因亚胺培南无嗜脂苯或杂环侧链，故MexB不能识别亚胺培南，亦不能外排，但美罗培南具有2’杂环侧链，可被MexB识别，并被外排。MexAB-OprM 上调是介导对美罗培南耐药的主要机制，可使美罗培南的MIC从0.12～0.5mg ／L上升到2-4mg／L。MexAB-OprM高表达能影响对美罗培南的抗菌活性，而对亚胺培南则无影响。还有MexXY-OprM及MexCD—OprJ上调都可引起对美罗培南敏感性降低，亦不影响对亚胺培南的敏感性，且与MexAB-OprM一样都可引起对喹诺酮类及其他β-内酰胺酶类耐药，MexXY-OprM上调还可引起对氨基苷类耐药。另一泵出系统MexEF-OprN是由nfxc突变上调，不常见，对美罗
基层医院铜绿假单胞菌导致肺部感染的预防与护理措施 目的探讨基层医院铜绿假单胞菌导致肺部感染的预防和护理措施。方法选取2013年7月～2016年12月我院病房住院治疗铜绿假单胞菌致肺部感染的患者12例作为研究对象，对其实施有效的预防隔离和护理措施，重点加强空气、环境、医护人员手、患者呼吸道辅助器械及其他用品的管理，同时加强医务人员医院感染知识教育。结果12例患者中，6例经敏感抗生素及支持治疗肺部感染症状痊愈转出转出隔离病房，4例因病情加重和经济原因转入上级医院治疗，2例死于全身衰竭，未造成铜绿假单胞菌引起医院内感染的暴发。结论强化病室环境管理，严格按照规范洗手，合理使用抗生素以及针对性的护理措施等可有效预防铜绿假单胞菌所致肺部感染的发生。 标签：基层医院；铜绿假单胞菌；肺部感染；预防；护理 铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）是专性需氧革兰阴性杆菌，多发于温暖潮湿的环境中。作为临床上常见的条件致病菌，它是引起全球范围内引发医院内感染的主要致病菌之一。基层医院医疗条件总体不足，相关设备器械更新不及时，易发生住院患者医院内感染，其中肺部感染居基层医院内感染的第一位[1]。目前各级各类医院正面临着日益严重的铜绿假单胞菌感染和并发多重耐药的形势。铜绿假单胞菌感染加重了患者的痛苦，延长了患者的治疗时间和住院时间，增加了护理人员的护理难度，同时也给患者及家庭带来了沉重的经济负担。研究显示铜绿假单胞菌使患者对β—内酰胺类抗生素均产生耐药性，且对氨基糖苷类及喹诺酮类易产生耐药性，增加临床治疗难度和患者死亡率。现将近年来我院发生的铜绿假单胞菌致肺部感染患者的预防和护理报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年7月～2016年12月我院病房住院治疗铜绿假单胞菌致肺部感染的患者12例作为研究对象，其中男8例，女4例；年龄58～82岁。肺癌术后5例，食管癌术后4例，肺癌化疗后2例，高血压脑溢血1例。入住医院病房后感染铜绿假单胞菌的8例，由村卫生室（社区卫生中心）带入基层医院的铜绿假单胞菌感染3例。 1.2 实验方法 （1）将带瓶的封闭式一次性吸痰管一端自气道吸出痰液5 mL，另一端接负压吸引器，立即送检；（2）检验科按照国家卫计委最新的微生物操作规程常规分离培养，并做出相应的药敏实验。 1.3 治疗方法
综述中国生化药物杂志2016年第12期总第36卷D O I：10.3969/j.issn. 1005-1678. 2016. 12.058 铜绿假单胞菌产生耐药性的机制 孟鑫，尚德静& (辽宁师范大学生命科学学院，辽宁大连116081) [摘要]铜绿假单胞菌鳳s aeru扣而a，_P.aeru扣而a)与其它革兰氏阴性菌相比，其外膜渗透性低，并且多种耐药机制 协同作用，更容易表现出对大多数抗生素极低的易感性，从而加入了 “超级细菌”的行列。最近使用突变体库筛选，微阵列技术和突 变频率分析已经证实在体内生长条件或复杂的适应条件下（如b io film生长或群体迁移），抗生素本身也能够诱发非常大的基因团簇 突变从而导致耐药性以及新的适应性抗性。 [关键词]铜绿假单胞菌耐药性适应性抗性 [中图分类号]R453.2 [文献标识码]A Mechanism of drug resistance of P seudom onas aeruginosa MENG Xin, SHANG De-jingA (Faculty of Life Science,Liaoning Normal University,Dalian 116081 ,China) [A b s t r a c t]Pseudomonas aeruginosa exhibits an inherently reduced susceptibility to most antibiotics compared with most other Gram-negative bacterial species because its low outer membrane permeability and the multiple ways in which P. aeruginosa can become drug-resistant. Pseudomonas has joined the “super bacteria”. Recent researches, using mutant library screening, microarray technology, and mutation frequency analysis have demonstrated that antibiotics themselves can induce very large groups of genes in vivo growth conditions or complex adaptation conditions ( for example, biofilm growth or swarming motility) , resulting in resistance as well as new forms of adaptive resistance. [K e y w o r d s] Pseudomonas aeruginosa；resistance ；adaptive resistance 自临床引人抗生素并滥用抗生素以来，细菌具有越来越复 杂的耐药性，导致“超级细菌”的出现和扩散，几乎对市场上所有 可用的抗菌药物都有一定的抗性。铜绿假单胞菌 aeru扣而a)是革兰氏阴性细菌，可以广泛感染动植 物宿主[1]，常见的医院感染中有10 ~ 15%是由其引起的[2]，主要 引起了囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)患者的慢性肺部感染[33]。此夕卜，P.aerugi/WMa是呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP)最常见的致病菌之一[5_6]，_P.引起的肺炎，常常导致急性肺损伤和继发性脓毒症，造成高死亡率[7_11]。 与其他病原体相比，对多种抗生素（包括氨基 糖苷类，氟喹诺酮类和P-内酰胺类）显示出较强的内源性抗性。例如:对羧苄青霉素的内源性抗性使得大多数P-内酰胺类（包括 美罗培南而非亚胺培南）抗生素的最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentmtion，MIC)增加4 倍；对非p-内酰胺抗生素 如喹诺酮，甲氧苄氨嘧啶，四环素和氯霉素也有一定的内源性抗 作者筒介:孟鑫，女，硕士在读，研究方向:分子遗传学,E-m ail: 1317302082@ https://www.doczj.com/doc/fd8428901.html,;尚德静，通信作者，女，博士，教授，博士生导师，研究方向：生物化学与分子生物学，E-mail :djshang@ lnnu. edu. cn。性。这种内源性抗性主要源于其极低的外膜渗透性或外排系统 被激活产生的去抑制作用。f*.外膜中存在大量无效的成孔蛋白，限制了抗生素分子穿人细胞的速度[12]，使得次级 适应性抗性机制能更有效地运行，如增加外排功能和酶对抗生 素的修饰。 这些内在机制是遗传组成的一部分，可以通 过突变来稳定或增强，有些突变影响耐药性基因的表达及产物 的活性从而导致M IC变大，使许多常见的抗生素对P. aeragimwa没有效果，其他突变可能轻微地增加耐药性，使P. aeragmosa在大多数抗生素作用下的易感性逐渐降低，此外，一些菌株还可以通过水平转移（即菌株之间）抗性基因决定簇增加 耐药性。 除了内源性抗性这种比较传统的耐药机制，近年来发现P. aeragiraosa对不断变化的环境条件和胁迫有很强的适应性，也可 以引起对抗生素的适应性抗性，如接触抗生素，改变培养基条件 或改变生长状态等[13]，这种适应性抗性的现象早就报道过，然 而，最近才研究其对临床问题的广泛适用性。 虽然抗生素对多数由aeragimwa引起的感染有效，但是 其仍可以通过多种方式产生耐药性，导致耐药率不断增加，加之 —200—
述评 铜绿假单胞菌肺部感染:难点及临床处理的 不足与过度 杨进1 瞿介明2 1安徽医科大学第二附属医院呼吸内科(安徽合肥 230601);2复旦大学附属华东医院呼吸内科(上海 200040) 铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)属于非发酵类假单胞菌,广泛存在于自然界中,也可广泛定植于人体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位。20世纪70年代,铜绿假单胞菌仅被认为是导致粒细胞缺乏患者发生致死性菌血症的病原体,而到上世纪末及本世纪初,铜绿假单胞菌已是医院获得性感染的主要病原体[1]。在皮肤黏膜发生破坏(如气管插管、烧伤、机械通气),免疫功能低下(如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷),以及菌群失调的患者,铜绿假单胞菌感染的发生率相当高。汪复等[2]对国内主要地区的12所教学医院临床分离细菌资料的统计发现在所分离的革兰阴性菌中铜绿假单胞菌占16 4%,仅次于大肠埃希菌。在铜绿假单胞菌临床感染率不断增加的同时,铜绿假单胞菌耐药率逐渐增加,特别是耐多药(M DR)或者泛耐药(PDR)铜绿假单胞菌的出现,给临床治疗铜绿假单胞菌感染带来了更大的挑战。本文主要对目前临床上铜绿假单胞菌肺部感染治疗中的难点及临床处理的过度与不足进行阐述。 一、铜绿假单胞菌肺部感染治疗中的难点 倪语星[3]研究表明在临床检出的铜绿假单胞菌中,呼吸道来源(不包括胸腔积液)排第一位,占74 3%。周庆涛等[4]的一项回顾性研究中分析2001年至2005年呼吸科病房送检的所有标本的细菌培养和药物敏感试验结果,发现在临床常见的非发酵菌中铜绿假单胞菌检出率排名第一,五年累计检出率达16 8%。以上结果表明铜绿假单菌在肺部感染中的感染率高。 耐药铜绿假单胞菌,特别是多耐药铜绿假单胞菌,加大了临床治疗铜绿假单胞菌感染的难度,并且显著影响了铜绿假单胞菌感染患者的预后。Car m e li等[5]研究表明,与非多耐药铜绿假单胞菌临床感染相比,多耐药铜绿假单胞菌临床感染可使死亡率增加3倍,继发性菌血症发生率增加9倍,住院时间延长2倍。目前全球铜绿假单胞菌耐药情况的监测数据表明,铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗生素的耐药情况比较严重且有逐年增加的趋势,同时耐多药和泛耐药铜绿假单胞菌菌的检出率也逐年上升。1999年欧洲ICU的检测数据表明,I CU中铜绿假单胞菌对氨基糖苷类、头孢他啶、 通讯作者:瞿介明,E m ai:l j m qu64@yahoo.co https://www.doczj.com/doc/fd8428901.html, 哌拉西林 他唑巴坦、环丙沙星以及碳青霉烯的耐药率已经分别达到37%~70%、57%、53%、56%和52%[6]。汪复等[2]公布的2008年中国C H I NET细菌耐药性检测的结果中铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林 他唑巴坦、环丙沙星、美罗培南以及亚胺培南的耐药率分别达到21 0%、25 9%、25 2%、24 5%和30 5%,并且检出较多泛耐药的铜绿假单胞菌。L i ver m ore等[7]研究发现美国多耐药铜绿假单胞菌的检出率从1997年的12 8%逐年递增至2000年的28%。 二、铜绿假单胞菌肺部感染临床处理的不足 1.单药治疗:抗生素在感染性疾病中的治疗目标主要为:快速清除致病菌,降低体内致病菌负荷;!尽可能避免耐药致病菌的产生。这一原则在铜绿假单胞菌肺部感染中也完全适用。 铜绿假单胞菌的耐药机制非常复杂,且同一菌株常具有多种耐药机制,这也是临床出现多耐药菌株的原因。产生抗生素灭活酶或抗生素修饰酶;改变抗生素药物作用的靶位;通透性障碍;外排机制和生物被膜等耐药机制可以不同组合的方式存在于同一铜绿假单胞菌菌株中,因此临床上单种抗生素治疗铜绿假单胞菌的效果往往不佳,并常常能诱导出耐药菌株。Cha m ot等[8]分析了1988年至1998年铜绿假单胞菌的治疗情况,认为与单药治疗比较,抗生素联合治疗可以显著提高患者的生存率。2004年发布的医院获得性肺炎(HA P)治疗指南也推荐对铜绿假单胞菌肺炎采用抗生素联合治疗,推荐的联合治疗方案为:抗假单胞菌头孢菌素(如头孢他啶、头孢吡肟)或抗假单胞菌碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林/他唑巴坦)联合氨基糖苷类抗生素(如阿米卡星、妥布霉素)或喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)[9]。 2.药物剂量不足:抗生素剂量不足在杀菌效力不足的同时,可以诱导对相关抗生素的耐药性。对于铜绿假单胞菌抗生素药物剂量,目前认为抗生素的理想药时曲线下面积与最低抑菌浓度的比值(AUC/M IC)应达到100以上。2004年发布的HA P治疗指南中,对于铜绿假单胞菌肺部感染抗生素药物剂量也有明确的建议。我国临床工作者需要特别注意的是氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素的剂量选择。因为顾忌氨基糖苷类抗生素的肾毒性,其在铜绿假单胞菌肺部感染
铜绿假单胞菌分布及耐药性分析 发表时间：2011-08-03T16:04:13.653Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第6期供稿作者：樊剑吴稷高咏梅李敬梅刘云秀陈艳玲 [导读] 铜绿假单胞菌广泛分布于自然界、正常皮肤、肠道、呼吸道、医院病房及医疗器械等樊剑吴稷高咏梅李敬梅刘云秀陈艳玲 【摘要】目的:了解本地区铜绿假单胞菌的耐药性，为临床合理选用抗菌药物提供依自动微生物鉴定/药敏分析仪进行培养、分离、鉴定及药敏试验。对分离80株铜绿假单胞菌的分布及细菌耐药性进行回顾性分析。结果细菌检出最高分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌在痰液标本中分布最高为86.25%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、耐药率分别为50.00%、46.15%、45.45%，耐药率低的是左氧氟沙星、亚胺培南、氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶，耐药性分别是为18.42%、21.79%、21.79%、23.1%、25.79%。结论铜绿假单胞菌为医院呼吸道感染的常见致病菌，对多种抗菌药物呈不同程度耐药，应加强其耐药性的监测，合理使用抗菌药物。 【关键词】铜绿假单胞菌；耐药性；感染；抗菌药物 【中图分类号】R886【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0159-02 铜绿假单胞菌广泛分布于自然界、正常皮肤、肠道、呼吸道、医院病房及医疗器械等，是临床上常见的条件致病菌，因其易定植、易变异、以及多重耐药性的特征，已逐渐成为医院感染的主要致病菌之一。特别是呼吸道感染感染多见，由于该菌属有多重耐药性，给治疗带来很多困难。王以光等报道[1]铜绿假单胞菌对目前临床应用的100种抗生素均显示有抗药性，是新世纪对人类生命造成威胁的3种细菌之一。为探讨铜绿假单胞菌感染分布及耐药现状，我们对本地区2008年1月~12月本院临床送检标本中分离的80株铜绿假单胞菌在标本中的分布及常用抗菌药物的耐药性进行统计分析，为合理选用抗菌药物提供依据。 1资料与方法 1.1标本来源来自我院2009年1月~ 12月临床送检标本，包括血、尿、痰及各种分泌物。 1.2菌株的培养、分离、鉴定、药敏试验采用英国Aris 全自动微生物鉴定/药敏分析仪，配套鉴定及药敏板，药敏板完全符合NCCLS 标准。 1.3质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603 1.4采用回顾性统计分析。 2结果 2.1细菌检出情况:共送检标本1985份，阳性标本703份，检出率为35.41%。在检出的703株检出率排在前3位的是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。 2.2检出的铜绿假单胞菌在送检标本中的分布情况见表1
铜绿假单胞菌治疗策略 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
铜绿假单胞菌感染治疗策略 铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道,皮肤粘膜以及医疗设备等处。当患者免疫力低下,长期使用广谱抗生素,糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时,铜绿假单胞菌大量繁殖,往往导致严重下呼吸道感染。因为铜绿假单胞菌的耐药及复发率高,故临床治疗较为困难。为更好地预防和控制医院感染，建议应采取以预防为主，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，及早进行菌株鉴定和药敏检测，避免大量和长期使用同一类型的抗菌药物，并规范抗菌药物的应用，具体措施如下： 一、阻断病原菌播散 医院加强对高危患者的病原菌监测，尤其将下列患者列为目标监测的重点：住在ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种导管以及合并慢性基础疾病的患者。对目标监测患者进行主动筛查和定期监测，及时发现、早期诊断铜绿假单胞菌感染与定植患者。如：患者的呼吸道长期定植铜绿假单胞菌，到多家医院就诊导致其克隆传播，致使不同医院间存在同一克隆株的PA,因此，加强对铜绿假单胞菌定植患者的监控，是控制克隆株播散的关键。有文献报导PA克隆朱主要在ICU病房流行，原因可能为ICU住院患者病情重、自身免疫力低下，多接受过侵入性治疗，因此，加强病区（尤其是重点科室）的消毒、隔离和监控工作，阻断外源性传播媒介，是有效控耐药PA在医院感染发生和流行的重要途径。 二、加强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性
目前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类，氨基糖苷类和喹诺酮类，另外多黏菌素类(如黏菌素，多黏菌素B)以及磺胺类(甲磺灭脓、磺胺嘧啶银)主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。多黏菌素B也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的全身治疗。2011年中国C H IN E T 铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低，为14．3%，对头孢哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别为%和%，对其他抗菌药物的耐药率为19～30%，耐药率从低到高依次为：阿米卡星<头孢吡肟<头孢他啶<头孢哌酮一舒巴坦<环丙沙星<哌拉西林一他唑巴坦<庆大霉素<美罗培南<亚胺培南<哌拉西林<头孢哌酮<氨曲南。 （1）青霉素类药物包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、替卡西林、替卡西林／克拉维酸，其中以哌拉西林最常用于铜绿假单胞菌导致的肺部感染。 （2）头孢菌素类药物包括头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢匹胺是铜绿假单胞菌的敏感药物。头孢他啶是目前针对铜绿假单胞菌作用最强的药物，头孢吡肟对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似，头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗用药，头孢匹胺对铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮和哌拉西林相似或略优。 （3）碳毒霉烯类药物该类药物抗菌谱特别广，抗菌活性强。治疗PA 感染应首选敏感药物碳青霉烯类，并且初始剂量宜大，以增强其迅速的杀菌能力和延长药物浓度依赖性的药物后效应。
1例支气管扩张并肺部铜绿假单胞菌感染病例的 抗感染治疗分析 谌赟 中南大学湘雅医院临床药师培训基地 前言 支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，是一种常见的慢性呼吸道疾病，表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。病程长，病变不可逆转，下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最常见的病因，占41%~ 69%，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能。因此，正确的抗感染治疗在支气管扩张并感染中尤其重要。 一、病史摘要 患者李××，女性，51岁，身高158cm，体重57kg。，因反复咳嗽咳痰40余年，咯血两次，气促2年，水肿4月于2013年7月9日入院。2005年于我院诊断为先天性肺囊肿。2011年开始劳累后气促，逐渐不能走斜坡，今年开始不能走远路，慢走大约100米即出现气促，今年3月份开始出现夜间阵发性呼吸困难，并逐渐出现下肢、颜面、手指水肿。5月10日入当地医院予积极的祛痰、护心、利尿、抗感染等治疗，气促症状好转，水肿消退后于5月21出院，此次因气促再次加重，为寻求进一步诊治收住我科。 诊断：囊性扩张 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病失代偿期Ⅱ型呼衰。 体格检查：体温：37.9℃，脉搏：80次/分，呼吸：24 次/分，血压：132/90mmHg。无颈静脉充盈。肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，双肺布满中、粗湿罗音，以双下肺明显，呼气相可闻及干罗音。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查：肺部CT：支气管成簇囊性扩张，其内可见液气平面，肺纹理增粗紊乱；心电图：窦性心动过速，频发房早，不完全性右束支传导阻滞；胸片：支气管疾患并感染，肺心病(右心室增大)；肺功能：重度阻塞性肺通气功能障碍，重度限制性通气功能障碍；支气管舒张试验阴性。 实验室检查：血气分析：PH 7.309，PCO 2 54.1mmHg，PO 2 58mmHg，HCO3 -27.2mmol/L， BE 1mmol/L，SO2 86%；血常规：白细胞11.5*109/L，中性粒细胞比78.2%，淋巴细胞比11.1%，M%8.8%，余正常；肝肾功能+电解质：总蛋白53.3g/L，白蛋白