王拥军：回眸2013话卒中
神经医学论坛作者：王拥军
阿里克·沙龙，一个有魔力的名字，却从此刻就要永远离开世界的舞台。无论对阿拉伯人、犹太人还是其他世人，他都是一个永远不能被忘记的人。他的存在就像是为改变世界而来，中东的局势由于他的存在而不同。然而卒中这个伏地魔（Lord Voldemort）降住了这个铁腕人物。
阿里克·沙龙，一个有魔力的名字，却从此刻就要永远离开世界的舞台。无论对阿拉伯人、犹太人还是其他世人，他都是一个永远不能被忘记的人。犹太人称他为伟大的犹太战神，阿拉伯人则称他为可怕的恶魔。无论怎样，他的存在就像是为改变世界而来，中东的局势由于他的存在而不同。
从20世纪70年代到90年代初，不顾阿拉伯世界和国际社会强烈反对，沙龙仍带领国民在从阿拉伯人手中抢来的约旦河西岸和加沙地带兴建犹太人定居点。
2000年9月，沙龙以利库德集团领导人的身份造访耶路撒冷的圣殿山，强调以色列对该圣地的主权，导致了持续4年之久的以巴大规模流血冲突。这场冲突引发了以色列政坛的一场大地震，巴拉克总理被迫辞职，接下来的选举中，以色列人们期待着沙龙的铁腕能够帮助他们镇压巴勒斯坦恐怖的袭击和威胁。沙龙在位5年，以色列局势进入相对稳定的时期。成为总理后的沙龙逐渐认识到，以色列如果想拥有安全，可能必须要失去一部分土地。而为了保住盟友美国，也必须接受巴勒斯坦会建国这个事实。
沙龙一方面用“定点清除”的方式消灭激进组织领导人，其中包括哈马斯的领袖亚辛和兰提西，同时也开始了隔离墙的修建。紧接着，沙龙带着犹太人民含泪撤离了花费了他半生心血的加沙地带犹太人定居点。面对利库德集团内部的不满，沙龙宣布退出他在30多年前参与创建的利库德集团，之后组建了前进党。就在他的政治生涯开始发生转变时，卒中，让他的世界戛然而止。卒中这个伏地魔（Lord Voldemort）降住了这个铁腕人物。
2005年6月18日，沙龙感到不适及难以说话、沟通，患了轻度缺血性卒中。2005年12月18日，沙龙因轻度缺血性卒中入院，这次医生查到了病因，是由于卵圆孔未闭（PFO）引起的心源性栓塞。2005年12月26日，医生说，他们计
划于3周内为沙龙实施心脏介入手术治疗约2毫米大小的PFO。2006年1月1日，总理办公室宣布，沙龙将于1月5日接受心脏介入手术。2006年1月4日，就在准备实施手术的前一天，沙龙颅内出现局灶出血，因重度卒中再度入院。2006年1月5日，沙龙接受两次手术，消除颅内血肿。
2006年1月6日，沙龙颅内再次出血，院方将他麻醉后进行第三次手术。2006年1月8日，医院对沙龙进行脑部扫描后说，沙龙已经无法返回总理岗位。2006年1月9日，医生开始减少麻醉剂量，试图逐渐唤醒沙龙，但是未能如愿。8年来，沙龙一直处于植物状态，并逐渐淡出媒体和公众的视线。2014年1月11日，以色列特拉维夫谢巴赫医疗中心宣布，院方采取多种措施，试图稳定沙龙的病情，但是没有成功，沙龙于当地时间大约14时去世。沙龙改变了中东，卒中改变了沙龙。与此同时，人们也在试图降伏卒中这个恶魔，这些恶魔降伏者也在改变卒中的历史。2013年，降伏卒中的英雄们再次创造了奇迹，为征服卒中的危害树立了新的里程碑。
1卒中流行病学：数据的分量
流行病学研究一直都是人群防治的基础，认清流行病学趋势可以把握未来的方向。2013年，在报道的众多流行病学文章中，有两个研究值得我们深思。一个是全球疾病负担组（GBD）所报道的GBD2010，另一个是美国1个世纪以来卒中死亡率下降的原因分析。
GBD2010是一系列疾病负担的超大规模数据的研究，由世界卫生组织（WHO）、哈佛大学公共卫生学院（Harvard School of Public Health）、健康计量和评估研究院（Institute for Health Metricsand Evaluation，IHME）以及世界银行（World Bank）共同发起，2013年在Lancet发表了7篇重量级文章。几乎所有国际机构都在关注这组呕心沥血换来的数据，世界卫生组织总干事陈冯富珍（Margaret Chan）和世界银行行长金墉（Jim Yong Kim）都在Lancet杂志发表了专题评论，Lancet杂志主编Richard Horton称：“这些研究为理解国家和全社会未来健康发展的优先战略做出了最关键的贡献。”
GBD2010卒中专家在对全球卒中疾病负担进行了系统分析后，得出了卒中的发病率、死亡率、死亡－发病比（MIR）和残疾调整生命年（DALYs）4组重
要数据，绘制了4幅重要的地图。从地图上可以看到，中国是全世界卒中发病率最高的国家，和蒙古、俄罗斯构成重要的卒中发病带；死亡率低于蒙古和俄罗斯，是卒中死亡的次高地带；MIR和美国持平，是全世界最低的区域之一；DALYs 居全球中等水平。因此，对中国来讲，未来的首要慢性病防治战略是降低发病率和推迟发病时间。
另一项具有重要意义的研究在2013年的年底在线发表于Stroke杂志，自1900年来，美国卒中的死亡率逐年下降，这与中国形成鲜明的对比，美国心脑血管病死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致。该研究对众多可能影响卒中死亡下降的因素进行了系统分析，包括高血压的控制、糖尿病、心房颤动治疗、高血脂、阿司匹林和其他抗血小板药物、新技术进步、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）使用、卒中医疗体系建立、吸烟和其他呼吸道疾病、空气污染和环境因素、体育活动和锻炼、肥胖和体型、研究和项目基金等，流行病学家指出真正对美国卒中死亡下降做出肯定贡献的是高血压的控制、研究投入和一系列干预项目的开展。这项研究对于降低中国卒中疾病负担具有重要的指导意义，是全球公共卫生和临床医学成功的典范。
2卒中介入治疗Ⅲ：静脉溶栓后血管内治疗无效
静脉溶栓血管开通率大约为60%，仍然有40%的患者静脉溶栓后血管不能开通，血管不能开通的患者使用动脉内补救性治疗是否能够获得更好的临床结局呢？卒中介入治疗Ⅲ（Interventional Management of StrokeⅢ，IMS-Ⅲ）正是为了解决这一问题。
IMS-Ⅲ是由美国国立神经疾病和卒中研究院（NINDS）资助，美国肯塔基州辛辛那提大学神经科主任Joseph P.Broderick教授牵头的一项多中心、随机、开放标签的Ⅲ期临床试验。纳入的患者年龄在18～82岁，症状发作3h内静脉tPA 溶栓，溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥10分或者NIHSS8～9分，同时计算机断层扫描血管造影（CTA）发现颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞。对静脉溶栓不能开通血管的患者再实施动脉内血管开通治疗，动脉血管开通可以选择MERCI、Penumbra、Solitaire、EKOS设备或标准微导管的动脉tPA溶栓。研究对象在卒中发作5h内开始血管内治疗，血管内治疗在卒中
发作7h内完成。研究的主要终点是90d改良Rankin量表（mRS）0～2分（功能独立）比例。
IMS-Ⅲ原本计划纳入900例患者，按照数据安全监察委员会（DSMB）的建议，试验最终完成656例患者的研究，其中血管内治疗组434例，单纯静脉tPA 治疗组222例。研究主要终点两组没有显著差别（P=0.25）。在NIHSS8～19分和NIHSS≥20分亚组也没有发现显著区别，总体安全性两组相当，但是血管内治疗组30h内无症状性脑出血和蛛网膜下腔出血发生率显著增加。
IMS-Ⅲ研究未能证实溶栓后血管内治疗患者功能独立的差异，但是显示两组有相似的安全性。血管内治疗操作的延误可能影响试验的结果，未来试验应该减少血管内治疗的延误。尽管严重卒中伴有大动脉闭塞的患者也未显示有效性的差异，但是需要更大规模的临床试验证实这个亚组的效果。
3使用机械取栓治疗卒中试验：卒中后基于影像的血管内治疗无效
识别半暗带是扩大溶栓策略中最为重要的依据，静脉溶栓治疗中，存在半暗带是溶栓治疗的适应人群。但是，在机械取栓治疗中，通过磁共振错配模型识别半暗带是否可以获得更好的临床结局呢？使用机械取栓治疗卒中试验（MRRESCUE）就是想回答这一问题。MRRESCUE试验是由NINDS资助、乔治敦大学神经科主任ChelseaSKidwell牵头的多中心、单盲、随机试验。目的是证实对于半暗带组织机械取栓治疗的效果更好，同时验证机械取栓的患者比标准静脉治疗有更好的功能预后。
MRRESCUE共纳入127例患者，患者NIHSS≥6，年龄18～85岁，发病8h 以内，影像学发现颈内动脉、大脑中动脉M1、M2闭塞，入组前mRS0～2分。患者允许静脉tPA治疗。MRRESCUE结果发现，无论何种治疗方式，存在半暗带的患者有更好结局。但是，没有发现在取栓治疗组，存在半暗带和无半暗带的患者临床结局有任何区别。对于使用Penumbra取栓和其他取栓装置，都没有发现取栓优于标准静脉溶栓治疗。MRRESCUE没有显示基于影像半暗带的策略可以获得更好的血管内治疗的效果，也不能显示取栓治疗优于标准治疗。
4急性缺血性卒中局部和系统溶栓比较试验：血管内治疗不优于静脉tPA溶栓治疗
急性缺血性卒中局部和系统溶栓比较试验（SYNTHESIS Expansion）是由意大利Alfonso Ciccone牵头的一项多中心、随机对照试验，在欧洲的24家医院共纳入362例发病4.5h内的缺血性卒中患者，其中181例接受血管内取栓治疗，另外181例接受静脉tPA治疗。SYNTHESISExpansion结果显示血管内治疗组患者3个月无残疾比例30.4%，静脉治疗组无残疾比例34.8%，两组比较无显著差异，优势比0.71，95%可信区间（0.44～1.14，P=0.16。SYNTHESISExpansion 试验结果证实，在急性缺血性卒中患者，血管内治疗并不优于静脉tPA治疗。
5急性缺血性卒中使用tPA联合依替巴肽溶栓治疗增强方案试验：溶栓联合静脉抗血小板治疗安全
静脉溶栓同时联合抗血小板药物一直没有得到循证医学的支持，和阿司匹林同时使用为阴性结论。和其他抗血小板药物，尤其是静脉抗血小板药物是否具有好的临床前途？2013年，发表了溶栓联合静脉抗血小板药物依替巴肽的临床试验，这个试验称为急性缺血性卒中使用tPA联合依替巴肽溶栓治疗增强方案（CLEAR-ER）。
CLEAR-ER是由NINDS资助，辛辛那提大学急诊科主任Arthur M.Pancioli 牵头的一项多中心、双盲对照Ⅱ期试验。该研究选择年龄18～85岁、NIHSS>5分、发病3h以内的急性缺血性卒中患者126例，随机分为两组。其中联合治疗组101例，治疗措施为静脉tPA（0.6mg/kg）超过40min，联合依替巴肽（135μg/kg 静脉注射，每分钟0.75μg/kg静脉滴注2h）。单独tPA治疗组25例，按照标准溶栓剂量（tPA0.9mg/kg）治疗。主要终点是mRS评分为0～1分，或者治疗90d 后mRS评估回归到基线水平的比例。
该研究显示发病后90d，联合治疗组主要终点有好的趋势，但是统计学无显著性差别（OR1.38，95%CI0.51～3.76；P=0.52）。联合治疗组发生2例（2%）症状性颅内出血，单纯tPA组发生3例（12%）（OR0.15，95%CI0.01～1.40；P=0.053）。CLEAR-ER研究显示依替巴肽与小剂量tPA联合应用治疗3h内的急
性缺血性卒中安全有效。联合治疗组最终有效率为49.5%，高于所预设的33%不能进行Ⅲ期试验的标准，因此，可进行Ⅲ期试验。
6皮层下小血管病研究：降低血压减少皮层下小血管病卒中复发
皮层下小血管病研究（SPS3）是加拿大英属哥伦比亚大学OscarR.Benavente 教授牵头的国家多中心研究，涉及8个国家81家医疗中心共计3020例患者，平均随访3.7年，失访率3%，是研究质量很高的临床试验。SPS3为2×2析因设计，旨在解决对于皮层下小血管病不同的抗血小板治疗策略和不同降压策略的二级预防效果。2012年已经报告了抗血小板治疗的结果，2013年报告了降压治疗的结果。
SPS3显示血压亚组将收缩压降低至130～149mmHg目标组（标准降压）和低于130mmHg目标组（强化降压），主要终点事件包括缺血性卒中和颅内出血在内的整体卒中减少。标准降压和强化降压组分别纳入1519例和1501例患者，1年之后，两组平均收缩压分别为138mmHg和127mmHg。强化降压组卒中复发低于标准降压组，但是无显著差异［危险比（harzardratio，HR）0.81，P=0.08］，颅内出血发生率出现显著降低（HR0.37，P=0.03）。未见明显治疗相关性严重不良事件。
SPS3研究显示，对于皮层下小血管病降低收缩压安全、可以耐受。收缩压小于130mmHg可以减少卒中大约20%（P=0.08），降低血压可减少2／3的脑出血事件，因此，对于这组患者应该更为积极控制血压。
7急性非致残性高危脑血管事件使用氯吡格雷的研究：短期双抗可以降低轻型卒中／短暂性脑缺血发作的早期复发
轻型卒中（minorstroke）和短暂性脑缺血发作（TIA）被认为是非致残性脑血管事件，但是临床预后并不乐观，早期复发是导致患者结局不良的重要危险因素。如何早期有效干预这组患者是临床重要的问题。在中国政府资助下，启动了对于急性非致残性高危脑血管事件使用氯吡格雷的研究（CHANCE）。
CHANCE试验由北京天坛脑血管病中心的王拥军教授和加州大学旧金山分校的S.Claiborne Johnston共同主持，目的是评价对于发病24h的轻型卒中和高危TIA患者，3个月氯吡格雷－阿司匹林（300mg负荷，之后每天75mg）以及单用阿司匹林对新发卒中（出血和缺血）降低的作用。该研究设计是多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验，在中国114家临床中心进行，共纳入5170例受试者。
CHANCE研究发现90d随访时，双抗治疗组患者无卒中（包括缺血性和出血性卒中）生存的HR为0.68；双抗组次要终点事件（卒中、心肌梗死、血管性死亡），HR为0.69。双抗治疗安全，不增加出血风险。CHANCE研究提示，TIA和轻型卒中是可以治疗的医学急症，使用CHANCE治疗方案（阿司匹林＋氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg）可以减少3个月卒中发生32%。CHANCE用药方案是安全的，不增加任何程度的出血事件。有理由推测对于轻型卒中和TIA 存在更为积极的治疗方案，但是需要进一步临床试验。
CHANCE发表之后，美国循证医学临床指南（UpToDate）推荐临床医生：对于亚洲高危TIA（ABCD2评分≥4或者轻型卒中（NIHSS≤3）患者，推荐双重抗血小板而不是单用阿司匹林。用法：氯吡格雷（首剂300mg，之后每日75mg）联合阿司匹林（首剂75～300mg，之后每日75～81mg）21d，之后单用氯吡格雷（每日75mg）至少90d（B级证据，I类推荐）。治疗应该在发病24h内开始。
8急性脑出血急性降压试验2：脑出血急性期积极降压无效
脑出血急性期降低血压可以抑制早期血肿扩大，但是是否影响患者临床结局仍不能定论，急性脑出血急性降压试验2（INTERACT2）正是回答这个问题。
INTERACT2是由澳大利亚乔治中心Craig S.Anderson牵头的一项多中心、前瞻性、开放标签、终点设盲的随机化试验，共纳入2839例发病6h内的急性脑出血患者，表现为收缩压升高（150～220mmHg），平均年龄为63.5岁，其中63%为男性，68%为中国人，高血压患者占72%。INTERACT2比较了收缩压低于140mmHg的目标值与指南推荐的降低血压至低于180mmHg的方法的差异，强化治疗旨在迅速（1h内）将收缩压降至140mmHg以下，而指南推荐治疗的目标是将收缩压降至180mmHg以下，且不限制时间。
INTERACT2主要终点为90d不良结局（即mRS评分为3～6分的患者），研究发现强化治疗组和指南推荐治疗组达到这一终点的患者分别有719例（52%）和785例（55.6%），无显著性差异（P=0.06），但是关键次要终点mRS评分的有序分析提示强化治疗组有明显获益（P=0.04）。两组严重不良事件相似。INTERACT2结果显示对于脑出血患者，强化降压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降。mRS分析发现强化降压治疗患者功能预后改善。
9自发性幕上脑叶出血早期手术治疗和保守治疗比较研究Ⅱ：脑出血外科治疗的悲哀
对于脑叶出血，手术还是保守治疗是个尚未解决的问题，2013年英国公布了有关研究结果，这个研究被称为自发性幕上脑叶出血早期手术治疗和保守治疗比较研究Ⅱ（STICHⅡ）。
STICHⅡ由英国纽卡斯尔大学David Mende low教授牵头的27个国家的78个中心进行的国际性、平行组临床试验，目的是评价对于幕上脑叶出血的患者手术治疗是否优于保守治疗，以便更好限定早期手术指征。STICHⅡ的研究对象是自发性脑叶出血（距皮层表面1厘米内），发病48h内，格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）最好运动评分5～6分，眼动最好评分2分或以上，血肿体积10～100ml。在随机分组后12h内对进行早期血肿清除术加药物治疗与单纯初期药物治疗（必要情况下，允许稍后进行血肿清除）进行了比较。STICH Ⅱ共纳入601例脑出血患者，经过随机分配，307例分入早期手术组，294例分入保守治疗组。在手术组的297例患者中，有174例（59%）出现不良预后，相比之下，在保守治疗组的286例患者中有178例（62%）（OR0.86，95%CI0.62～1.20，P=0.367）。STICHⅡ的研究结果证实，对于自发性浅表脑内出血但无脑室内出血的患者而言，早期手术并不会增加6个月时的死亡或伤残率，并有可能带来较小但具有临床相关性的生存优势。
10隐匿性卒中二级预防：该不该治疗发现的卵圆孔未闭
在隐匿性缺血性卒中的原因中，PFO是重要危险因素。PFO是影响25%人群的心房中隔缺损，可引起缺血性卒中和其他栓塞事件。对于隐匿性卒中是否需
要封堵治疗仍然没有定论。2013年，就此问题，发表了两个临床试验：PFO封堵和标准治疗对隐匿性卒中的比较研究（RESPECT）和对于隐匿性栓塞是经皮闭塞PFO还是药物治疗试验（PC）。
RESPECT试验在美国和加拿大69个中心纳入980例270d内发生不明原因卒中的PFO患者，随机分为PFO封堵（Amplatzer封堵器，圣犹达医疗用品）或药物治疗组。患者平均年龄为46岁，平均随访时间为2.6年，主要终点为复合终点（致命/非致命卒中、早期死亡-随机后45d内死亡）。RESPECT试验只招募了隐匿性缺血性卒中的患者；这些患者年龄在18～60岁，并且在270d内有过隐匿性卒中。在随机分配后，499例患者接受PFO封堵术，481例接受药物治疗。最终手术技术上成功率为99.1%，手术成功率96.1%，有效闭合率为93.5%。
RESPECT中，封堵组主要终点为0.66/100人·年，药物组为1.38/100人·年，HR为0.49；按照预先设定的方案分析，两组主要终点分别为0.46/100人·年和1.30/100人·年，HR为0.37。
RESPECT试验显示，Amplatzer PFO封堵更有助于降低卒中风险。在意向性治疗群体中得出的主要分析结果虽不具有统计显著性，但却表现出优越性，而次要分析则表明PFO封堵术具有一定的优势。在所有分析中均观察到卒中风险降低，其降低率介于46.6%～72.7%之间。器械相关或手术相关并发症的风险极低，且安全性好。
2013年，同时还发表了另一项大型PFO封堵治疗临床试验：PC。牵头这个试验的是瑞士伯尔尼大学医院的Bernhard Meier教授。
PC试验有来自欧洲、加拿大、巴西和澳大利亚的29家医院参与，招募了414例60岁以下（平均年龄44岁）放射学证实缺血性卒中、TIA伴脑部缺血病变或颅外血栓事件患者，除了PFO之外均无明确病因。平均随访时间为4年，主要终点为复合终点（死亡、非致命卒中/TIA及外周血管栓塞）。
PC试验结果显示，封堵组主要终点为3.5%，药物组为5.2%，HR为0.63（95%CI0.24～1.62，P=0.34）。对于闭塞PFO二级预防隐匿性栓塞，与药物治疗相比，没有显著降低栓塞复发和死亡的风险。
尽管RESPECT和PC试验的主要终点没有显示封堵治疗显著优于内科药物治疗，但是把这两个试验进行合并分析之后仍然可以看到封堵治疗的优势。未来，仍然期待设计更好、规模更为合适的相关临床试验。2013年卒中研究进展给了临床实践很多启示：中国是全球卒中疾病负担最严重的国家，有效控制高血压是美国成功降低卒中死亡的百年经验；缺血性卒中早期机械血管开通仍未获得肯定的证据；联合抗血小板治疗有可能使tPA溶栓治疗更为有效；对于皮层下小血管病，更积极控制血压有利于二级预防；短期双重抗血小板治疗可以有效降低轻型卒中和高危TIA的复发；脑出血早期积极控制血压不能改善患者预后；脑叶出血患者外科血肿清除不优于保守治疗；伴有PFO的缺血性卒中卵圆孔封堵治疗对二级预防治疗作用有限，但是值得临床实践和研究。
脑卒中是中医命名的一种神经系统常见疾病， 是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。多为中、老年患者，表现为半身不遂、言语障碍等。脑卒中的治疗 首先，应注意加强体力和体育锻炼;其次，注意控制饮食。主要是应限制高胆固醇、高脂肪饮食的摄入量，以减少脂类物质在血管内沉积，最好戒烟忌酒；第三，药物治疗。 但是这些仅仅是一些保守的、治疗效果不明显的治疗方法，不能在根本上解除患者的痛苦。下面要介绍的就是两个病例是在威海国安医院接受分离型脑起搏器治疗的脑卒中患者：
威海国安医院应用分离型脑起搏器治疗脑卒中患者徐世臣录资料 下载后点击进入实况录像 徐世臣男 48岁，因突发失语伴右侧肢体瘫痪急诊入院。 患者入院时呈昏迷状态，血压220/140mmhg，CT检查：左侧大脑中动脉广泛梗塞，诊断为：大面积脑梗塞。经抢救3天后生命体征稳定，出现偏瘫典型体征，失语、右侧上下肢肌力0级，应用甘露醇脱水和扩血管药物治疗，整整治疗了47天后右侧上下肢肌力仍为0级，而且出现了明显的肌肉萎缩，传统的药物治疗已不可能使其恢复，终生瘫痪已成定局，也就是说徐世臣下半生只能以床为伴，永远不可能站起来了，无奈之下，其家属同意接受安装分离型脑起搏器治疗。 接受治疗之后奇迹发生了，植入分离型脑起搏器磁场电极后6分钟，瘫痪的右侧下肢开始出现肌肉收缩，11分钟后右下肢抬了起来，肌力3级。3天后肌力达到4级，在人搀扶下能下地走了，7天后走路更有力了，3个月后能拄拐自己走路，6个月后能独立行走，生活能自理。血压160/95mmhg。 讨论：大量临床资料证明，大部分脑梗塞病人经过常规治疗后
脑卒中综合防治工作方案 脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万，是第一位死因，其中脑卒中死亡率为140.3/10万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低10%的目标，依据《“健康中国2030”规划纲要》，制定本方案。 一、工作目标 坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。 二、工作内容
（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容，逐步完善防治政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动的科学指导，发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中的作用。 （二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息，建立全国脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息的科学性和实用性，依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性，借力新媒体提高信息传播可及
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。
危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越
脑卒中防治健康教育讲座 一、什么是脑卒中：脑卒中西医又称为脑血管意外，中医称为脑中风。它是以猝然昏倒，伴口眼歪斜、语言不利、半身不遂或无昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病。脑中风包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑血栓形成、短暂性脑缺血发作等。这类疾病起病急骤，来势凶猛，病情变化迅速。当供给人体脑部的血流发生障碍的时候卒中就发生了，结果脑细胞无法获得维持正常活动的氧供和营养。一部分脑细胞将会受损伤或者死亡。每个发生卒中的患者表现轻重不一，部分卒中的病因可能不明确，其症状取决于受卒中影响的脑部区域和受损的严重程度。 二脑卒中的病因：高血压、动脉硬化，糖尿病，冠心病房颤，脑血管畸形等。 三、脑卒中最常见的症状：突发一侧肢体（伴或不伴面部）无力、反应迟钝、感觉沉重或麻木、一侧面部麻木或口角歪斜、失去平衡、步行困难、单眼、双眼视物模糊或向一侧凝视、缺乏平衡感、吞咽困难、言语困难（包括言语模糊、不能找到合适的单词表达或理解其他人的言语含义）、意识障碍或抽搐、既往少见的严重头痛、呕吐。四、怎样预防脑卒中的复发：(1)、增强病人自我保健能力：创造家庭和睦的环境，使患者心情舒畅地生活，让病人情绪上不过于紧张，思想上又高度重视。(2)、控制已知危险因素：患者如有短暂性脑缺血发作、心脏病、糖尿病、高血压等病症要积极的治疗。(3)、警惕中风的诱因：避免紧张、兴奋、忧虑、脑力或体力过劳等因素，
并要注意气候的剧变和生活习惯的改变等客观环境的影响。(4)、养成合理的饮食习惯：提倡中老年人以低钠、低胆固醇、以低脂肪食物为主，副食品宜多样化。在食量上不宜过饱或过饥，要改变不良的烟酒嗜好。(5)、进行适当的药物治疗和体育锻炼：坚持以活血化淤的中西药物治疗为主，增进血液的正常流动以防止中风。常用药物有复方丹参片。(6)、注意中风的前兆：如有头痛、半侧面部麻木、四肢一侧无力或活动不灵、持物不稳等。 五、脑卒中的家庭紧急处理：(1)、保持镇静，迅速拨打急救电话120，寻求帮助，必要时不要放下电话询问并听从意思指导进行处理。 (2)、将病人抬至床上，注意不要将病人拉起或扶起，以免加重病情，最好2-3人同时搬抬，一人抬肩，一人抬托腰臀部，一人抬腿，头部稍抬高。(3)、保持病人呼吸道通畅。有呕吐或昏迷者，将头偏一侧，便于口腔粘液或呕吐物流出，将病人的衣领解开，取出假牙。(4)、病人有抽搐时，可用两根竹筷子缠上软布塞入上下臼齿之间，防止其舌头被咬伤。(5)、避光，可将窗帘拉上，避免强光刺激。(6)、有条件者可吸氧(7)、转运途中避免头部震动。(8)、在没有明确诊断之前，切勿擅自做主给病人服用止血剂、或其他药物。(9)、如果病人是清醒的，应注意安慰病人，缓解其紧张情绪。 六、脑卒中的康复训练： 康复训练时机脑卒中患者的功能恢复主要发生在病后6个月内，尤其是头3个月内是肢体功能恢复的最佳时期，要重视合理的康复治疗，尽早进行。脑卒中的康复治疗要根据病情越早越好，一般
静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症 发病0-3h静脉溶栓标准（来自rtPA说明书） ［适应症］ 发病3小时内的急性缺血性卒中患者； 年龄小于18岁或大于80岁； 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善； 经临床（NIHSS＞25 ）和/或影像学检查评定为严重脑卒中； 脑卒中发作时伴随癫痫发作； 严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg,或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。 1. 既往史 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 有脑卒中史并伴有糖尿病； 近3个月内有脑卒中发作； 已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎； 口服抗凝血药，如华法林； 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。 2. 辅助检查 CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 血小板计数低于100X109/L ； 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限； 血糖低于 2.8mmol/L 或高于22.2mmol/L。 rt-PA静脉溶栓操作规程 1. rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90%混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
脑卒中康复治疗方案 一早期康复： 此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期。 （一）基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。 （二）早期康复方法： 1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。 2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。 3床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻，双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。 4、床边被动运动——上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。 5、床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。 6、床边被动运动——下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。 7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。 8、排痰 9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床边坐起，无靠`位平衡练习。 10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸，顶上腭等，冰冻棉（或冰块含服）及味觉刺激。 11、呼吸控制练习：要求患者深吸气—缓慢呼气，放松。 12、坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。 13、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。 14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。 15、床到轮椅（或椅）的转移。 16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。 17、健手做力所能及的日常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。 18、应用电刺激：低频直流电刺激，TENS等。 19、应用肌电反馈技术。 20、应用推拿针灸治疗。 21、应用脑循环治疗促进脑血液循环。 22、言语治疗。 23、心理治疗。 （三）康复安排：
由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。 ◆院前处理 ?对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： ?一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ?一侧面部麻木或口角歪斜； ?说话不清或理解语言困难； ?双眼向一侧凝视； ?一侧或双眼视力丧失或模糊； ?眩晕伴呕吐； ?既往少见的严重头痛、呕吐 ?意识障碍或抽搐。 ◆急诊室处理 ?按诊断步骤（是否为卒中一是缺血性还是出血性卒中一是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。 ◆卒中单元 ?收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。 ◆急性期诊断与治疗 一、评估与诊断 ?对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。 ?在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。 ?应进行血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。 ?所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。 ?用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）。 ?应进行血管病变检查（II级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 ?根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。
缺血性脑卒中溶栓治疗应急 预案 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血(出血转化)，应急方案如下： 一、溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原则： （一）外科治疗：以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。 3、发病72 h内、血肿体积20-40ml、GCS≧9分的幕上脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。 4、40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。 （二）内科治疗： 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。
. ;.. 脑卒中绿色通道处理预案 脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监 护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2. 接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。 3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5. 神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。 三、静脉溶栓治疗； l. 由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2. 溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4. 因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力， 提高对脑卒中急性并发症（高颅压、意识障碍、痫性发作等）的诊断和处理能力。 2．提高在接诊电话中识别可能是脑卒中患者的能力，为出诊准备 必要的监护、抢救设备；掌握脑卒中患者院前转运的原则（优先出诊，优先转运）。 3．掌握脑卒中静脉溶捡的适应症和治疗方案。五、监督与评估：定期与相关科室（神经内科、神经外科、放射科、检验科、药剂科等）进行沟通，完善运作流程，确保绿色通道的畅通。
脑卒中综合防治工作方案 脑卒中就是严重威胁我国居民健康得一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271、8/10万，就是第一位死因，其中脑卒中死亡率为140、3/10万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共与国国民经济与社会发展第十三个五年规划纲要》中确定得重大慢性病过早死亡率降低10%得目标，依据《“健康中国2030”规划纲要》，制定本方案。 一、工作目标 坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略与措施，开展脑卒中高危人群筛查与干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。 二、工作内容 （一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设得重点内容，逐步完善防治
政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学得健康教育工作，培养儿童青少年得健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动得科学指导，发挥运动在预防脑卒中得重要作用。建设健康得生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体得职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中得作用。 （二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识与信息，建立全国脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息得科学性与实用性，依托主要媒体提高信息传播得权威性与广泛性，借力新媒体提高信息传播可及性与群众参与度，提升健康教育效果。各地在开展全民健康生活方式行动、慢性病综合防控示范区建设等工作中将
静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症 发病0-3h静脉溶栓标准（来自rtPA说明书） [适应症] 发病3小时内的急性缺血性卒中患者； 年龄小于18岁或大于80岁； 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善； 经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中； 脑卒中发作时伴随癫痫发作； 严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。 1. 既往史 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 有脑卒中史并伴有糖尿病； 近3个月内有脑卒中发作； 已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎； 口服抗凝血药，如华法林； 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。2. 辅助检查 CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 血小板计数低于100×109/L； 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限； 血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。 rt-PA静脉溶栓操作规程 1．rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。 2．监测生命体征、神经功能变化： ??测血压q15min×2h，其后q60min×22h；维持血压低于185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，避免血压过低； ??测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h ； ??神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h ；
脑卒中的治疗原则是什么 脑卒中是一种遍及世界范围内的慢性非传染性疾病。目前脑卒中依然是世界范围内人口死亡的第3位病因和成人残疾的首要原因。 脑梗塞是脑卒中的主要类型，病因是栓子阻塞了脑血管使脑组织缺血坏死，丧失正常的神经功能。如果把栓子及时溶解，血管再通，一系列症状也可随之改善。反之，脑细胞随之死亡，死亡的脑细胞可以释放多种细胞毒性物质，波及周边的正常脑组织，产生“连锁瀑布反应”，使更多的脑细胞死于细胞毒的作用。如果此时采取溶栓措施，即使栓子溶解，血管再通也不可能使已缺血多时的脑细胞复活，就象大火已将房屋烧毁，再优秀的消防员和消防技术也无济于事了。 脑卒中的治疗原则 手术治疗 脑起搏器对过度兴奋的神经细胞有抑制作用，对紊乱的神经细胞有整合作用，对缺氧受损的神经细胞有修复作用，对功能低下的神经细胞有激活唤醒作用。美国科学家研究还发现磁场能够促进神经细胞的再生，防止老年性痴呆，延长人的寿命。起搏器是如今治疗脑卒中较好的方法。 康复治疗 康复治疗是一个系统工程，主要包括： (1)运动疗法：用于恢复偏瘫患者的运动功能，主要是一对一(即一个康复治疗师对一个患者)的手法治疗。治疗方法是根据中枢神经发育学原理，通过易化和促通技术恢复患者的运动和感觉功能，抑制异常运动和反射。也配合使用一些运动器械促进患者的运动能力。 (2)作业疗法：是针对上肢运动能力、协调性和手的精细活动进行的康复治疗，目的是恢复患者的日常生活活动能力。 (3)物理治疗：如功能性电刺激、生物反馈治疗和相应的理疗，改善偏瘫肢体的肌肉和循环问题。 (4)言语治疗：对伴有言语功能障碍的患者进行治疗，以改善患者的言语沟通能力。 (5)心理治疗：脑卒中偏瘫患者常伴有抑郁、焦虑情绪，需要给予适当的心理干预。 (6)康复工程：对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功能活动。
缺血性脑卒中溶栓治疗 应急预案 缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血（出血转化),应急方案如下： 一、溶栓后２4小时内症状加重,应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血(ｓIＣH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原 则： （一）外科治疗:以下临床情况,可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗: 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现,都应尽快手术清除血肿;不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cｍ范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿. 3、发病7２ h内、血肿体积20—40mｌ、GCＳ≧9分的幕上脑出血患者,经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。
４、40 ｍl以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑微创手术清除血肿。 (二）内科治疗: 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHｇ时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压〉180 mｍHｇ时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度,16０/9０mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,每隔5—15分钟进行1次血压监测。......感谢聆听 3、血糖管理:血糖值可控制在７.７-10．0mmol/L的范围内.应加强血糖监测并相应处理:血糖超过10ｍmol/Ｌ时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/Ｌ时，可给予10%一20%葡萄糖口服或注射治疗.目标是达到正常血 糖水平。 ４、止血药物：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险,不推荐常规使
新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自2O 世纪8O 年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南(practice guideline) 。其中较有影响的是WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO 年英国出版的国家脑血管病指南以及2001 年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1 气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。
推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2 血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压>220mmHg 或[ 舒压>120 mmHg （中国、美国）、平均血压> 130mmHg（日本）]，否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C 级）。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药。对于准备进行溶栓治疗者，在给予rtPA 前直至应用后的24 h ，谨慎管理血压是至关重要的，因为血压过高会引起脑实质出血。如果治疗时收缩压仍>185 mmHg 或舒压仍>[110mmHg （美国），105mmHg （日本）]，则要降压后再行溶栓治疗。 在急性缺血性卒中患者中，持续性低血压非常罕见，其原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。在卒中后最初几小时，应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常，例如快速心房颤动应减慢心室反应。如果这些措施无效，可应用血管加压药。 1.3 血糖 由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严重低血
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则3 h 内溶栓治疗的总体比例可由4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理 院前处理范围包括120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （2）一侧面部麻木或口角歪斜； （3）说话不清或理解语言困难； （4）双眼向一侧凝视；
脑卒中的作业治疗方案 脑卒中后偏瘫患者的功能评定 1.运动功能评定：Fugl-Meyer评定法 2.认知功能评定：Glasgow昏迷量表、韦氏记忆量表、简明精神状态量表等。评价应包括患者意识水平、注意力、言语、记忆、思维和知觉功能等方面。 3.步态分析：观察分析、定量分析。 4.日常生活活动能力评价：提问法、观察法、量表法（Barthel指数分级法或者FIM 量表） 5.生活质量评价 作业治疗目标 结合临床的其他治疗，首先训练患者令其最大限度的恢复自己的生活自理能力，特别是针对肢体运动功能的作业活动，循序渐进，再加强对患者日常生活活动的功能训练以及提高社会活动参与能力的活动训练，适当改造家庭生活环境、社区环境，以帮助患者最大程度的恢复其生活能力。 作业治疗训练 一、被动运动 当患者不能主动完成肩部运动时，需进行被动运动。患者取仰卧位，作业疗法师将一手放在患者腋下，将患者上托；另一只手固定患侧上肢，缓慢地进行肩关节前屈、内收、外展、内旋、及外旋等活动。注意不要用力牵拉以避免关节疼痛及损伤。 二、主动辅助运动 患者可以利用自己的健肢带动患肢活动。由于是健侧肢体主动帮助患侧肢体进行活动，故名主动辅助运动。患者双手十指交叉，患侧手指在上，双手相握，用健侧上肢带动患侧上肢前伸，克服患肢的屈曲，在胸前伸肘上举，然后屈肘，双手返回置于胸前。 1.上肢分离运动与控制能力训练 仰卧位，支持患侧上肢于前屈90°，让其上抬肩部使手伸向天花板或让患者的手随作业疗法师在一定范围内活动，让患者用手触摸自己的前额、嘴等或者患肩外展呈90°，作业疗法师以最小的辅助完成屈肘动作，嘱患者用手触嘴，然后再缓慢的返回至肘伸展位。 2.滚筒运动 患者在治疗台前取坐位，台面上放置滚筒，患者双手交叉，患侧拇指在检测拇指上方，双侧腕关节置于滚筒之上。 治疗者站在患侧，嘱患者利用健侧上肢完成以下动作：肩关节屈曲→肘关节伸展→前臂旋后→腕关节背伸。将滚筒腿向前方。 然后在健侧上肢的协助下，完成以下动作：将肩关节伸展→肘关节屈曲→前臂旋前→腕关节背伸。将滚筒退回原位。 3.上织锦缎控制训练 患者取坐位，双手握体操棒，双手间距离与肩同宽，双肩屈曲，肘伸展，肘关节支撑在治疗者的腿上，治疗者协助患者握棒，同时维持腕关节背伸。
2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南 （完整中文版） 2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南。 第一部分：所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 高血压 1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明） 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明） 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在 140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：修正指导目标值） 4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。 5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。 血脂异常
脑卒中的溶栓治疗
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静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症 发病0-3h静脉溶栓标准（来自ｒtPA说明书） [适应症] 发病3小时内的急性缺血性卒中患者;?年龄小于18岁或大于8０岁； 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善; 经临床（NＩHSS>2５）和/或影像学检查评定为严重脑卒中;?脑卒中发作时伴随癫痫发作;?严重的未得到控制的动脉高血压;收缩压≥１８5mmＨg或舒张压≥110mmHｇ，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。?１. 既往史 已知有颅内出血史或疑有颅内出血; 有脑卒中史并伴有糖尿病； 近3个月内有脑卒中发作; 已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压(食管静脉曲张）及活动性肝炎;?有中枢神经系统病变史或创伤史(如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）;细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎;?口服抗凝血药,如华法林;?最近(10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺);?最近3个月有:胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。?2. 辅助检查 CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常,仍怀疑蛛网膜下腔出血;?已知有颅内出血史或疑有颅内出血; 血小板计数低于10０×１０9/Ｌ； 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限;?血糖低于2.8ｍmol/L或高于 22.2mmol／L。 rt-PA静脉溶栓操作规程 １．rt-ＰA使用剂量为０.9mg/kg，最大剂量为9０ｍｇ。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，１分钟内团注。将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。 2．监测生命体征、神经功能变化： ??测血压ｑ15min×２ｈ，其后q60ｍin×２2ｈ；维持血压低于１８５/1１0mmHg;任何静脉降压治疗后,均要检查血压ｑ15ｍiｎ×２h,避免血压过低; ??测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h ; ??神经功能评分ｑ1ｈ×６ｈ,其后q3h×18ｈ;