第一章龋病考试重点总结
·龋病的概念
定义：一种以细菌为主的多种因素作用下，牙齿硬组织发生慢性、进行性破坏的疾病。
·病因学：牙体硬组织的细菌感染性疾病
·基本变化：无机物脱矿，有机物分解。
·临床特征：牙体硬组织在色、形、质方面的改变。
好发部位
·牙位：下颌第一磨牙，下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。
患龋率最低的是下颌前牙
·好发牙面：咬合面、邻面、颊面
病因及发病过程
牙菌斑
饮食
宿主
其他
牙菌斑
龈上菌斑：G+为主（61.5%）
龈下菌斑： G－为主（52.5%）
是由细菌、细菌产物，以及来自宿主的成分构成的一层薄的、致密性膜状物，它是细菌生长的微生态环境。
平滑面菌斑：菌斑—牙界面、中间层、菌斑表层
窝沟菌斑：微生物和食物分子
不能被水冲去。
牙菌斑—龋病发病最重要因素
获得性膜形成和细菌初期聚集—细菌迅速生长繁殖—菌斑成熟
获得性膜
修复或保护釉质表面
为釉质提供有选择的渗透性
影响特异性口腔微生物对牙面的附着
作为菌斑微生物的底物和营养等
致龋细菌
特性（致龋机制）：
①对牙面有较强的黏附力，易形成菌斑，在菌斑中发挥作用；
②具有产酸性和耐酸性；
③具有合成细胞内多糖与细胞外多糖的能力。
链球菌属、乳杆菌属和放线菌属。
链球菌属
>>变异链球菌组：革兰染色阳性的兼性厌氧菌，产酸性和耐酸性强，以蔗糖为底物合成的葡聚糖介导细菌的黏附，促进菌斑的形成，是变链球菌重要的致龋毒力因子。变异链球菌、表兄链球菌。
>>血链球菌：是最早在牙面定居的细菌之一。
>>轻链球菌：是牙菌斑中最常分离到的细菌。
乳杆菌属
致龋作用较弱，多涉及牙本质龋
不是导致龋病开始的原因，是龋病进展的结果
·嗜酸乳杆菌：在唾液样本中最常分离到的菌种；
·发酵乳杆菌：在牙菌斑中最常见的菌种。
放线菌属
·黏性放线菌促进变异链球菌定植于根面，对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。
牙菌斑的物质代谢
蛋白质代谢
无机物代谢
牙菌斑的致龋性
饮食因素——碳水化合物（糖）
·糖的种类：蔗糖致平滑面龋的能力最强，变异链球菌代谢蔗糖能力最强。致龋性排序如下：蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨糖>木糖醇
·食糖量与龋病发病的关系：正相关关系
·进食频率：正相关关系
·含糖食物的物理性状和摄入方式：精细的、黏稠的含糖食物致龋力大。（1：1与淀粉混合致龋性最强）
蔗糖致龋
·葡聚糖转移酶（GTF）
·对蔗糖具有高度特异性
·具有较宽的pH作用范围（5.2－7.0），与牙菌斑pH范围一致
·有适宜营养物存在，微生物就能产生这种酶，不需要酶诱导剂
变异链球菌代谢蔗糖途径
·将蔗糖转变为胞外多糖
·进入细胞内部作为细胞来源，经糖酵解途径产生乳酸
·通过转化酶的作用将蔗糖降解为葡萄糖和果糖后，合成胞内多糖
饮食因素——氟
·全身作用：在发育期，形成稳定的氟化磷酸钙晶体，增强釉质抗酸溶解性。
·局部作用：
√降低釉质羟基磷灰石的溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质的再矿化；
√对菌斑细菌中酶和致龋菌生长的抑制；
√解除釉质表面蛋白质和（或）细菌的吸附、降低表面自由能。
饮食因素——磷酸盐
√抑菌
√减低脱矿，促进再矿化
宿主因素——牙齿
·牙齿的排列
·牙齿结构：牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正比
·牙表面
·牙齿的理化特性
宿主因素——唾液
·唾液的分泌量（0.7－1.5L）
·成分的改变
·缓冲能力的大小
·抗菌系统的变化
宿主因素——机体全身状态
·儿童时期全身营养不足，出现钙、磷、维生素、蛋白质的缺乏及代谢紊乱，可以严重地影响牙齿发育和矿化，从而增加对龋病的易感性，可显著地使龋病发病严重。
时间因素
·龋病发病的每一过程都需要一定的时间才能完成。
发病机制
·牙菌斑形成：牙菌斑是龋病发生的始动因子。
·牙菌斑环境内的糖代谢：分解代谢（无氧酵解）、合成代谢（细胞内多糖和细胞外多糖）。
·牙齿硬组织的脱矿机制：动态的脱矿与再矿化交替出现的过程。
龋的病因学说
·化学细菌学说
·蛋白溶解学说
·蛋白溶解－螯合学说
·龋病病因的现代概念：四联因素
·广义龋病生态学假说
牙髓牙本质复合体
胚胎发生上紧密联系，外界刺激应答互联效应
·原发性牙本质：牙齿发育期间形成的牙本质。
·继发性牙本质：牙齿萌出并建（牙合）后形成的牙本质。
龋病的临床表现和分类
临床特征
·色：早期呈白垩色—棕黄色、黄褐色—墨浸样（牙本质层）·形：实质性缺损（龋洞）
平滑面：口大底小（釉牙本质界）
窝沟点隙：口小底大、潜掘状
·质：软
·进行性发展：病变无自愈性
·感觉变化
分类—根据侵入深度
·浅龋：龋损在釉质或根面牙骨质层内。龋斑，早期龋。
·中龋：龋损的前沿位于牙本质的浅层，牙本质浅龋。
·深龋：病变进展到牙本质深层。
·潜行性龋：点隙裂沟处的深龋，多呈潜行性破坏的表现。
·隐匿性龋：光滑面，釉牙本质界—牙本质
分类—根据解剖部位
·点隙窝沟龋
·平滑面龋
·根面龋
分类—根据进展速度
>>慢性龋：干性龋
>>急性龋：湿性龋，较易累及牙髓
>>静止龋：由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状。
分类—根据特殊因素
>>猖獗性龋（猛性龋）：口腔短期内（6－12个月）同时有多个牙齿、多个牙面，尤其是一般不发生龋的下颌前牙，发生龋。
·口干性龋：舍格伦综合征
·放射性龋：放疗后
分类—根据病变的发生与既往牙体治疗的关系
>>原发龋
>>继发龋：发生在已治疗过的牙齿，在旧的修复体周边或内部
>>再发龋：同一牙齿未治疗过的牙面上
龋病诊断与鉴别诊断
临床诊断方法
·问诊：主诉，症状，有无自发痛。
·视诊：去除软垢，吹干牙面。白垩色，墨浸状。
·探诊：牙齿连续性改变或牙组织变软，是否有探诊敏感，窝沟探诊能否卡住探针。
·叩诊：叩痛（—）
·牙髓诊断实验：正常或冷水入洞有异常
·X线
临床诊断要点
·早期釉质龋无症状
·浅龋：一般无自觉症状
·牙本质龋（中龋）可以有冷热刺激敏感症状
·深龋：食物嵌塞时的敏感症状
·继发龋、猛性龋、静止龋
·无自发性疼痛症状
·诊断标准以去净腐质后为准
治疗
治疗原则
·仅有色泽改变，无龋洞—再矿化或药物治疗；龋洞—充填
·颈部初发龋病治疗同中龋
·根面浅龋及时充填
·鉴别牙髓状况
非手术治疗
化学疗法（药物疗法）
·恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于易清洁的平滑面病损。
·乳前牙邻面浅龋及乳磨咬合面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换。
·静止龋
常用药物
·氟化物：无腐蚀性，前后牙均可
75%氟化钠甘油糊剂
8%氟化亚锡溶液
酸性磷酸氟化钠（APF）溶液
含氟凝胶
含氟涂料
·硝酸银：强腐蚀性，只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部
10%硝酸银
氨硝酸银
再矿化治疗
·光滑面早期釉质龋，龋斑（白垩斑或褐斑）
·龋易感者可作预防用
·再矿化液：含有不同比例的钙、磷和氟
窝沟封闭
银汞合金充填术
窝洞：龋洞经过手术去除龋坏组织并制备成特定形状
G.V.Black分类
◆Ⅰ类洞：发生在所有牙齿的发育点、隙、裂、沟的龋损所制备的窝洞。
◆Ⅱ类洞：发生在后牙邻面的龋损所制备的窝洞。
◆Ⅲ类洞：发生在前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的窝洞。
窝洞分类
G.V.Black分类
◆Ⅳ类洞：发生在前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的窝洞。
◆Ⅴ类洞：发生在所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面的颈1/3牙面的龋损所制备的窝洞。
◆Ⅵ类洞：前牙切嵴和后牙牙尖等自洁区的龋损所制备的窝洞。
窝洞分类
·单面洞：只累及1个牙面的窝洞
·双面洞（复面洞）：累及2个牙面且连为一个整体的窝洞
·复杂洞：累及2个牙面以上且连为一个整体的窝洞
·以牙面命名、以英文字母命名
·洞壁：侧壁和髓壁（洞底覆盖牙髓的洞壁）
·洞角：线角（2个）和点角（3个）
·洞缘：洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘
窝洞制备的基本原则
·去净龋坏组织：硬度和着色
·保护牙髓组织：锋利器械间断操作，水冷却；不向髓腔方向加压；清楚解剖结构，防止意外穿髓。
·尽量保留健康牙体组织：最小程度扩展（尤其是颊舌径和牙髓方向）；龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量位于（牙合）方；尽量不做预防性扩展。
·预备抗力形和固位形
抗力形
>>窝深：应达到釉牙本质界下0.2～0.5mm，
>>盒状洞形：底平、壁直，点线角清晰而圆钝。
>>阶梯结构：力由（牙合）面髓壁和邻面龈壁分担，龈壁深度不小于1mm。
>>窝洞外形：洞缘外形线圆缓，避开承受咬合力的尖、嵴。
>>去除无基釉和避免形成无基釉
>>薄壁弱尖的处理
固位形
>>侧壁固位：底平壁直，有一定深度
>>倒凹固位：牙尖下方，釉牙本质界下，深不超过0.2mm
>>梯形固位：侧壁扩大到接触区外的自洁区，向中线倾斜
鸠尾固位
>>鸠尾大小与邻面缺损大小相适应
>>鸠尾有一定的深度，特别在峡部
>>制备鸠尾顺（牙合）面的窝沟进行扩展，避开牙尖、嵴和髓角
>>峡部宽度一般在后牙为所在颊舌牙尖间距的1/4-1/3
>>峡部在轴髓线角的内侧
窝洞制备的步骤
初期洞形预备
·扩大开口进入病变区
·去除龋坏牙本质
·设计并制备洞型
·初步建立固位形和抗力形
窝洞的外形应遵循的原则
·以病变为基础设计外形
·洞缘必须扩展到健康的牙体组织
·外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位
·外形线呈圆缓曲线
·邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm宽的间隙
后期洞形预备
·去除残存的龋坏牙本质
·预备辅助的固位形和抗力形
·洞缘的完成
·清理窝洞
窝洞隔湿和干燥
·术区隔离
√简易隔湿法
√橡皮障隔湿
√选择性辅助隔离法：排龈
·窝洞消毒：彻底清洁，不必用消毒药物
窝洞充填
·窝洞封闭、洞衬及垫底
·隔绝外界和修复材料的刺激，保护牙髓·垫平洞底，形成充填洞形
·单层垫底、双层垫底
·垫底厚度随洞深而异，以保证银汞合金有不少于1.5～2mm厚度为宜。
·轴壁基底厚度在0.5mm左右，不可过厚，以免影响修复体的厚度。颈、龈壁上不需垫磷酸锌粘固粉。
·氧化锌丁香油基底不应厚于1mm，因为不能承担咀嚼压力，需要磷酸锌进行第二层垫底。
银汞合金充填
·Ⅰ类和Ⅱ类洞的充填
·后牙Ⅴ类洞，特别是RPD的基牙修复
·对美观要求不高的病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者
·大面积龋损配合附加固位钉的修复
·冠修复前的充填
·不宜做：有劈裂可能的牙体缺损
·禁用：汞过敏
银汞合金充填——楔子
·使成形片紧贴龈壁洞缘的牙颈部，有助于充填体邻面颈部的成形
·防止充填时材料压入龈沟，形成悬突，损伤牙周组织
·稳固成形片
·分开邻牙，补偿成形片厚度，恢复邻接关系
银汞合金充填
·手工研磨速度150－220r／min，压力1－1.5kg，时间1分钟。
·调拌时间不长于40秒
·少量分次送入
·层层加压充填（6～7min之内完成，2～3min）
·避免悬突
·充填24小时后打磨抛光
银汞合金粘接修复术
·牙体大面积缺损，不愿意做冠修复
·龋坏至龈下，不宜作复合树脂修复的牙
·牙冠（牙合）龈距离短，不宜作冠修复病例
·银汞合金充填体部分脱落
复合树脂直接粘结修复术
·更多地保留健康牙体组织
·扩大牙体直接修复的适应证，使一些原来因固位不良用充填术效果不佳的牙体缺损，利用粘结技术而得以修复，如Ⅳ类洞、外伤前牙切角折断的修复，或牙体组织严重缺损的修复；
·减少充填体与牙体组织之间的微渗漏，防止继发龋的发生
·修复的美观效果显著：
釉质粘接机理
牙釉质粘结剂的使用
·酸蚀
·冲洗：三用枪高压水冲洗时间为10～40秒，以去掉酸蚀剂和脱矿物质。临床禁忌采用患者自行漱口的方式冲洗或三用枪冲洗后让患者漱口。
·吹干：白垩色
·粘结剂的涂布
影响酸蚀效果的因素
·酸蚀剂种类：以磷酸最优
·牙齿类型：乳牙釉质矿化程度较恒牙低，釉柱结构较少，酸蚀效果不如恒牙。氟牙症抗酸性较强，应适当延长酸蚀时间。
·酸蚀剂涂布的压力：轻轻涂布酸蚀剂
牙本质粘接难点
牙本质小管液
树脂突难以嵌合
酸蚀刺激
胶原纤维易塌陷
牙本质粘结难点
玷污层（smearlayer）
·也称为涂层。在切削牙体组织时所产生的热使有机物变性，变性的有机物和切削下来的牙质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺和，在钻磨压力作用下使之贴附于洞壁形成的，1～5μm，进入牙本质小管可达18μm
·去除玷污层又不损伤牙髓牙本质复合体
全酸蚀粘接系统（酸蚀—冲洗粘接系统）
·酸蚀：去除玷污层，表面牙本质脱矿，暴露胶原纤维。
·冲洗：保持一定的湿润，防止胶原纤维塌陷。
·预处理剂：湿粘接。
·混合层：粘接树脂与预处理剂固化形成，树脂突。
自酸蚀粘接系统
·预处理剂、粘接树脂
·粘接机制：微机械固位与化学粘接的结合。
·牙本质酸蚀和预处理同时发生，玷污层改性、牙本质脱矿，自行终止
酸蚀—冲洗技术自酸蚀技术
酸蚀剂无机酸（强）有机酸（弱）
酸蚀方法冲洗终止酸蚀过程自行终止
机制完全清除玷污层溶解玷污层或使其改性
复合树脂修复禁忌症
·不能有效隔离治疗区
·所有咬合都位于修复体上
·深度磨耗或磨牙症患者
·修复体延伸到根面
复合树脂修复基本步骤
·洞型制备
·色度选择
·隔湿
·护髓与洞衬
·洞壁粘接界面处理
·安放成形片
·充填复合树脂
·固化
·修形和抛光
粘接修复洞型制备特点
洞外形依据龋坏大小而定，尽量保留更多的健康牙体组织
洞缘釉质壁制备成45°角的短斜面，以加宽釉质酸蚀刻带。可以不制备机械固位洞形。
前牙切角缺损、牙体的严重缺损，应将牙体缺损区边缘外3～5mm的正常釉质磨除部分，深度为0.5mm，扩大酸蚀粘接面积，增加固位，但应尽可能不损伤邻面接触点区。
复合树脂色度选择
色彩：色相、明度、彩度
比色：自然光，牙齿保持湿润，瞬间比色（5s内）
隔湿
最佳：橡皮障
棉卷隔湿
排龈
护髓与洞衬
复合树脂通常不需要垫底
流动树脂：增强适合性
近髓透红：间接盖髓（量少、面积小）
洞壁粘接界面的处理
酸蚀—冲洗粘接技术
√酸蚀：一次酸蚀法（只涉及釉质或釉质面积较大，30s）
二次酸蚀法（同时涉及釉质和牙本质，先酸蚀釉质洞缘15s，再酸蚀牙本质15s，冲洗，轻吹或吸干）√预处理
√粘接
洞壁粘接界面的处理
自酸蚀粘接技术
√二步自酸蚀：预处理剂（20s）——轻吹——粘接树脂——轻吹（溶剂挥发）——光固化（10s）√一步自酸蚀：涂布（20s）——轻吹——光固化（10s）
√预酸蚀加自酸蚀粘接：酸蚀釉质（15s）——冲洗、吹干——自酸蚀
安放成形片
透明聚酯成形片：前牙邻面
金属成形片：后牙邻面
圈形成形片：多牙面
楔子
帮助固定成形片
将治疗牙与邻牙稍许分离，补偿成形片的厚度
促使成形片和邻面紧贴，避免形成悬突
充填复合树脂
整块充填：特殊复合树脂，一次充填厚度不超过4mm
分层充填：
水平逐层填充：前牙唇面和后牙窝洞髓壁的首层
斜分层填充：后牙窝洞充填首选。第一层树脂的厚度应在1mm内，以后每层树脂的厚度不要超过2mm。
光固化
·卤素灯、LED灯
·尽可能接近材料表面
·光照时间20s，可适当延长
·做好防护
修形和抛光
·获得理想的修复体外形和光滑表面
·实现牙和修复体边缘的自然过渡，达到美学效果
·避免菌斑聚集，减少边缘区域和表面的着色
·改善口腔咀嚼功能，减少修复体与对（牙合）牙和邻牙的磨损
效果影响因素：
·修复材料的成分、填料粒度和机械性能
·修形和抛光器械与材料之间硬度的差异
·器械所带摩擦颗粒的硬度、大小、形状和物理性能
·器械使用时的速度和压力
·摩擦抛光剂的作用
修形和抛光器械
摩擦材料：氧化铝、碳化合物（碳化硅、碳化硼、碳化钨）、金刚砂、二氧化硅、氧化锆、硅酸锆。修形器械：手用器械、金刚砂钻、碳钨硬质合金修形钻、修形石、修形抛光碟、修形抛光条
抛光器械：抛光杯、抛光尖、抛光碟、抛光刷、抛光膏
深龋的治疗
·深龋对牙髓牙本质复合体的影响：急性龋持续的过程越长，则牙髓－牙本质复合体的破坏越大。而慢性龋持续的过程越长，则更具充裕的修复时间。机体抵抗力等多种因素有关。
·深龋的临床症状与病理改变的关系：不等同，无症状性地牙髓部分坏死。
深龋治疗方法的选择
·患者的症状具有激发痛性质，但程度不严重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底软龋能够彻底去净。这类病例，可以双层垫底，一次完成充填治疗。
·患者的主观临床症状较明显，洞底软龋能彻底去净，则可先作安抚疗法，待1～2周复诊后症状消除时，再以双层垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否须作牙髓治疗。
深龋治疗方法的选择
·患者的主观临床症状不明显，但洞底软龋不能去除净。在急性龋患者，可以用间接盖髓法治疗，待3个月后，经检查牙髓活力正常，并经X线片检查，可用永久充填。若系慢性龋，应继续去除软龋，去净后，如果牙髓暴露，则需进一步作牙髓治疗，如果未穿髓，也可作间接盖髓术。3个月后再经检查，作永久充填。
大面积龋损的修复——附加固位钉的牙体修复术
·大面积缺损，且承受较大咬合力的牙
·龋损范围大，难以预备固位形
·全冠修复的银汞合金或树脂核
·双刃剑
·粘固钉、摩擦固位钉、自攻螺纹钉
2mm以内，固位钉上面覆盖的修复材料后厚度不小于2mm 常用材料的性质及其选择
·牙体修复与材料选择的原则
·垫底材料
·充填材料
·粘结修复材料
牙体修复与材料选择的原则
·修复材料的性能要求
物理和机械性能：足够的机械强度、耐磨；弹性模量大。受力后变形小；热膨胀系数与牙体硬组织相近；绝缘性好，不传导温度和电刺激；色泽与牙接近，抛光性好；对X线阻射。
化学性能：稳定的化学性能；对牙硬组织有化学粘结性；修复后在适当时间固化，固化前可塑性好，操作方便。
生物学性能：安全无刺激。
·修复材料的选择要点
牙齿的部位：前牙—美观，后牙—机械强度和耐磨
窝洞所在的部位和承受的咬合力
患者的具体情况
其他因素：患牙在口腔中保留的时间短，可选用暂时性的充填材料。对颌牙已采用金属修复材料，原则上应选用绝缘的充填材料，以防止不同金属修复体接触时产生的电流刺激牙髓。
垫底材料
理想的垫底材料
·隔绝金属修复体传导的温度和电流刺激
·不刺激牙髓
·不影响充填材料的性能
·有足够的强度承担咀嚼力
·易于操作
磷酸锌粘固粉
·对牙髓有一定刺激
·粉末：氧化锌、氧化镁、二氧化硅、三氧化二铋等。
·液体：正磷酸
·用于无髓牙暂时充填；深龋窝洞的间接垫底；也可用于粘固嵌体、桥、冠等。
聚羧酸锌粘固粉
·粉：经过煅烧的氧化锌和氧化镁的混合物，有的还含有氧化铝，以增强其硬度。液体：聚丙烯酸水溶液
·抗压强度比磷酸锌粘固粉低
·对牙釉质和牙本质都有较大的黏着力
·对牙髓的刺激性很小，但不能刺激修复性牙本质的形成
·绝缘性能稍差
·良好垫底材料
氧化锌丁香油粘固粉
·有安抚、镇痛作用
·抗压强度低
·粉末：氧化锌、松香等；液体：丁香油、橄榄油
·用于深龋洞的第一层垫底材料；根管充填；窝洞暂封。
氧化锌丁香油粘固粉
·微碱性，对牙髓的刺激性极小，有止痛、安抚和轻度的防腐作用，能促进修复性牙本质的形成·黏性较大，与洞壁密合，充填后易于去除
·抗压强度差，溶于唾液，凝固时间为5分钟
·丁香油酚对聚合物有阻聚作用，甚至对已经聚合者，也可有某种程度的解聚作用
·不能用于树脂充填前垫底
氢氧化钙
·粉剂型与双糊剂型
·氢氧化钙的抗压强度与氧化锌丁香油相似
·对牙髓的刺激性小，可促进修复性牙本质的生成
·高钙离子浓度，可促进钙盐的沉积
·强碱性，有一定的抗菌、抗炎性能；
·有良好的隔垫性，但不能隔绝电的传导
·溶于唾液，溶解度是垫底材料中最大者
·用于双层垫底和间接或直接盖髓
充填材料
理想的充填材料
·有足够的强度和硬度，能负担咀嚼压力，不易折断、磨损和变形；
·为不良导体，不传导温度和电流，以免刺激牙髓；
·操作方法简便；
·色泽与牙近似。
银汞合金
·合金粉内含比例适当的如银、锡、铜和锌等各种金属，
·具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性
·颜色与牙齿不匹配
·与牙齿无粘结性
·环境污染
·在15～20分钟内可塑性比较大，硬固后可磨光
·调和后20分钟内体积收缩—膨胀—收缩—膨胀；6～8小时后体积变化近于零，24小时后就达稳定状态。
·抗压强度很大，但边缘强度较小，窝洞壁不应有洞斜面
·充填后5～6小时内蠕变性最大，24小时后趋于稳定；所以，充填后应嘱患者24小时内不用该牙咀嚼。
·表面可形成硫化物，银汞合金硬固后，抛光充填表面，可减少腐蚀和变色。
·临床上一般用作后牙充填。
·良好的导热和导电性，因此，深龋时应该垫底。
·无粘结性，需要良好的固位体。
·抗弯强度和抗冲强度较差，需要有一定的窝洞深度。
影响银汞合金性能的因素
·汞与合金粉的比例（8：5或9：6）：汞量过多—产生裂隙，易变形，降低充填体的边缘强度，抗压强度和硬度均降低，发生过度膨胀。汞量过少—硬而脆，抗压强度和硬度均降低；不易充填；产生过度收缩；可塑性减少。
·研磨时间：过长—收缩；过短—膨胀
·充填压力
·水分渗透入银汞合金，与其中的锌发生化学反应，产生氢气，于3～5天后，开始迟缓膨胀，并可持续数月之久，可引起充填体变形或患牙疼痛。
汞污染的预防
·环境设施：诊疗室通风良好，密闭箱中进行
·使用操作：挤出的余汞和废弃的合金残渣，应收集并装入盛有15cm深、过饱和盐水的容器中。
·定期检测：定期测定工作环境空气中的汞含量，定期对工作人员进行体检。
粘结修复材料—复合树脂
·树脂基质：主要聚合成分，丙烯酸酯类（双酚A二甲基丙烯酸缩水甘油酯，甲基丙烯酸甲酯）·无机填料：决定性能，石英、二氧化硅、玻璃粉粒、陶瓷粉粒，良好的物理机械性能，降低膨胀系数和体积收缩，具有遮色和X阻聚。
·硅偶联剂：将无机填料与有机基质结合在一起的化合物。
·引发体系：光敏引发体系和氧化还原引发体系。最常见的光敏引发体系是樟脑醌（CQ）和叔氨。
·影响固化因素：光源的波长和能量；照射距离、时间、方向等；树脂的填料特性、色度、厚度、窝洞类型。每层充填和固化的材料厚度不超过2mm。
·聚合收缩：破坏修复体的边缘封闭，对牙体组织产生应力（牙髓反应）。复合树脂的组成、窝洞形态（深而窄、宽而浅）和临床操作（分层充填）是影响复合树脂聚合收缩的主要因素。
·性能：机械性能（抗压强度较高，耐磨性不高）、热胀系数大于牙本质、X线阻射性、生物相容性树脂性能与填料/基质的比例关系
填料比例越高，性能提高越显著，流动性减低
填料粒度越大，抛光后光洁度降低
填料粒度越小，抛光性越好
根据填料粒度分类
传统型（大填料型）：坚硬，表面粗糙，不易抛光。
超微填料型：物理机械性能降低，易于抛光。
混合型（细填料、超细填料、微填料）：同时具有较好的物理机械性能和抛光美学性能，目前应用最广。
纳米填料型：抛光性、耐磨性等物理机械性能很好，也有纳米混合型复合树脂。
根据填料/基质比例和操作性能分类
通用型树脂：前牙和后牙修复。
流动型树脂：基质含量高，物理机械性能较低，用于洞衬、边缘封闭。
可压型树脂：操作性能较好，但色度和抛光性较差，用于后牙修复。
根据固化方式分类
光固化复合树脂
化学固化复合树脂
双重固化复合树脂
玻璃离子水门汀（GIC）
·粉剂主要由复合硅酸铝玻璃、高含量氟化物组成。液体主要由聚丙烯酸、衣康酸组成。
·生物相容性好的材料，粘结性强而刺激性小
·含氟而有一定的防龋作用
·韧性较差，不耐磨
·根面龋、急性龋和猛性龋的修复；乳牙各类洞的修复；垫底；暂封；粘固修复体。
复合体
复合树脂和玻璃离子体的组合
释放氟离子的性能较玻璃离子体差，力学性能介于复合树脂与玻璃离子体之间
用于低应力承受区缺损的修复，适应证：牙颈部缺损、Ⅲ类洞修复、乳牙修复、暂时性I类洞和Ⅱ类洞修复、洞衬和垫底。
治疗中的问题及其处理
·意外穿髓
·牙髓性疼痛
激发痛、冷热痛：产热、强消毒剂和酸蚀剂刺激
自发痛：原因同上或诊断有误。
咬合接触痛：异种金属间产生电流作用
处理：牙髓充血—安抚治疗
电流作用—更换材料充填
自发痛—牙髓治疗
·牙周性疼痛
1.咀嚼痛
咬合创伤—牙周创伤；
酸蚀液刺激牙颈部牙骨质、牙周膜
消毒药溢出，灼伤牙龈。
处理：调（牙合）；
颈部氟化钠糊剂脱敏，塞治剂保护；
灼伤牙龈，用盐水清洗，或上塞治剂
2.持续性自发钝痛
悬突
食物嵌塞
邻面接触点恢复过凸，牙间出现楔力，牙周膜过度牵张。
处埋：去除悬突或重新充填，修磨邻面
·继发龋：制洞不良、材料本身性能不良或材料调制不当或操作不当。
·充填物折裂、松脱：洞制备、材料制备因素、充填材料的操作因素、过早承受咬合力、充填物存在高点、咬合关系异常。
·牙体折裂：薄壁弱尖、应力集中、死髓牙。
操作因素引起粘结修复体脱落失败
·牙面未得到彻底清洁
·酸蚀刻未达到要求
·牙面未仔细干燥，尚有水分，占据脱矿孔隙，妨碍粘结剂渗入釉柱孔隙内，也影响粘结性能。·酸蚀刻后的牙面又接触了唾液
·酸蚀刻后釉柱内溶出的钙未能清洗干净，脱矿后的釉柱空隙未充分暴露。
·空气吹干时，压缩空气不洁，喷出含水或油的空气
·粘结剂涂布过厚
·树脂未硬固前移动粘结修复体，破坏粘结界面形成
思修期末复习要点 绪论 1.新时代开始的时间：十八大开始 2.中国特色社会主义进入新时代意味着什么？ ○1意味着近代以来久经磨难的中华民族迎来了从站起来、富起来、到强起来的伟大飞跃；迎来了实现中华民族伟大复兴的光明前景； ○2意味着科学社会主义在21世纪的中国焕发出强大的生机与活力，在世界上高高举起了中国特色社会主义的伟大旗帜； ○3意味着中国特色社会主义道路、理论、制度、文化不断发展，拓展了发展中国家走向现代化的途径，给世界上那些既希望加快发展又希望保持自身独立性的国家和民族提供了全新选择，为解决人类问题贡献了中国智慧和中国方案。 3.时代新人应该怎么做？ ○1要以民族复兴为己任； ○2做有理想、有本领、有担当的时代新人； ○3提升思想道德素质与法律素养。 第一章 1.人生目的:是指生活在一定历史条件下的人在人生实践中关于自身行为的根本指向和人生追求； 2.人生目的的作用：人生目的是人生观的核心，在人生实践中具有重要作用；人生目的决定人生道路、人生态度和人生价值选择； 3．个人与社会的辩证关系 ○1个人与社会是对立统一的关系，两者相互依存、相互制约、相互促进； ○2个人与社会的关系，最根本的是个人利益与社会利益的关系； ○3在社会主义中，个人利益与社会利益在根本上是一致的； ○4社会利益体现了作为社会成员的个人的根本利益和长远利益，是个人利益得以实现的前提和基础，同时它也保障着个人利益的实现。 4.正确的人生目的：服务人民、奉献社会。 5.人生价值的评价方法： ○1坚持能力大小与贡献须尽力相统一； ○2坚持物质贡献与精神贡献相统一； ○3坚持完善自身与贡献社会相统一。 6.什么是人生观？ 人生观是人们关于人生目的、人生态度、人生价值等人生问题的总看法和总观点7.正确的人生观 ○1科学高尚的人生追求：服务人民、奉献社会； ○2积极进取的人生态度：认真、务实、乐观、进取。 8．三种错误的人生观：拜金主义、享乐主义、极端个人主义.
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据。 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，是暴露组发病率与非暴露组发病率值比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题，系统，全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论。 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 7、金标准：即标准诊断，是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标。临床含义：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防治的病例数。10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重，可大致反应异质性的严重程度。11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等，设计时间也需要明确规定。13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。15、二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。16、随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。17、试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。 18、似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。19、系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;
②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其
绪论 一．社会主义核心价值观： 富强、民主、文明、和谐（国家层面） 自由、平等、公正、法治（社会层面） 爱国、敬业、诚信、友善（公民层面） 二．社会主义核心价值体系的基本内容？ 答：1. 马克思主义指导思想。 2. 中国特色社会主义共同理想。 3. 以爱国主义为核心的民族精神和以改革创新为核心的时代精神。 4. 社会主义荣辱观。 第一章追求远大理想，坚定崇高信念 一．理想的含义与特征 P17-18 理想是人们在实践中形成的、有实现可能性的、对未来社会和自身发展的向往和追求，是人们的世界观、人生观和价值观在奋斗目标上的集中体现。 理想具有时代性（受时代条件制约，随时代的发展而发展）、阶级性（所处阶级关系与地位不同，形成的理想也不同）、超越性、现实性、预见性（理想源于现实又超越现实。理想是人们一定社会实践的产物，同时它又超越了今天的实践；理想必须通过人们的实践活动才能实现，同时又指明了进一步实践的方向。实践产生理想，理想指引实践） 二．信念的含义与特征 P18-19 信念是认知、情感和意志的有机统一体，是人们在一定的认识基础上确立的对某种思想或事物坚信不疑并身体力行的心理态度和精神状态。 信念具有层次性和多样性。 三．在实现中国梦的实践中放飞青春理想 P34-35 立志当高远，立志做大事，立志须躬行。 第二章弘扬中国精神，共筑精神家园 一．民族精神 是指一个民族在长期共同生活和社会实践中形成的，为民族大多数成员认同的价值取向、思维方式、道德规范、精神气质的总和。 二．民族精神的基本内容 P42-44 以爱国主义为核心的团结统一、爱好和平、勤劳勇敢、自强不息伟大精神。 三．爱国主义的科学内涵和基本要求 P44-45 爱国主义体现了人们对自己祖国的深厚感情，反映了个人对祖国的依存关系，是人们对自己故土家园以及民族和文化的归属感、认同感、尊严感和荣誉感的统一。 基本要求：爱祖国的大好河山、爱自己的骨肉同胞、爱祖国的灿烂文化。 心系国家的前途与命运，把国家和人民的利益摆在首位。 四．爱国主义的时代价值 1.爱国主义是维护祖国统一和民族团结的纽带； 2.爱国主义是实现中华民族伟大复兴的动力； 3.爱国主义是实现人生价值的力量源泉。 五．做忠诚的爱国者 P52-57 1.推进祖国统一：坚持一个中国原则，推进两岸交流合作，促进两岸同胞团结奋斗，反对台独分裂图谋
循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。 实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计 检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索 检索式：
①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价 真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素 评价临床意义的效果指标： 1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER)
②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。 例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝ | 10%-15% | ＝5% 3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％ 例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33% 4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR 5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI ＝EER－CER(%) 6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER 7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI 8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事