受理编号：医师变更执业注册申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局
填表说明
1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
医师变更执业注册须提交的材料清单
一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；
（三）申请人身份证原件和复印件；
（四）《医师资格证书》原件和复印件；
（五）《医师执业证书》原件和复印件；
（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；
（七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；
（八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；
（九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。
二、变更“执业范围”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；
（三）申请人身份证原件和复印件；
（四）《医师资格证书》原件和复印件；
（五）《医师执业证书》原件和复印件；
（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；
（七）以下材料中的任何一种：
1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考
核合格证书原件和复印件。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： （1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 （2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册申请审核表 姓名：____________________________________ 医师资格级别：_________________________________________ 类别：____________________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：_____________________________________ 填表时间：年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1一2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11. 如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历 身体和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题
医师变更执业申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写 表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一 级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生 类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写 执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书 两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关 应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件 附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表 姓名：——————————————医师资格级别：——————————————类别：——————————————医师资格证书编码：—————————————医师执业证书编码：————————————— 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别出生年月民族 学历所学系、 专业 家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格 身份证号码原申请执业机构名称及 登记号 原申请执业机构地址邮政编码 原执业级别 原执业类别获得执业助医师 资格的时间 获得执业医师资格 的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
医师变更执业申请审核表医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请
人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
《医师变更执业注册申请审核表》填表注意事项 一、变更注册所需材料： 1．《医师变更执业注册申请审核表》 2．本人《医师执业证书》原件 3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。 4．外省人员变更，需交二寸照片一张。 5．变更注册费及资料费20元/人。 二、《医师执业注册申请审核表》如何填写： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200251110510102197310196564 4、原医师执业证书编码，如：110510000006806，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 10、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 11、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：良好、一般等。 16、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 17、申请人签字填写年月日：注意要签字。 18、拟变更注册事项：变更执业地点 19、变更注册理由：在新单位从事临床工作 20、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 21、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 22、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 23、其它栏目不填。
医师变更注册 一、审批办理的法律依据 《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册管理办法》及其它相关文件规定。 二、审批部门 核发拟聘用医疗、预防、保健机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门。 三、提交材料 （一）医师执业地点变更 1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表一式两份； 1、医疗、预防、保健机构的聘用证明； 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）； 4、身份证原件及复印件1份（原件即时验返，复印件留存）； 5、《医师执业证书》原件及复印件； 6、医疗机构(二级以上医院)出具的申请人6个月以内的健康证明； 7、医师定期考核证明（执业未满两年的除外）。（二）医师主执业机构变更 1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表一式两份；
2、医疗、预防、保健机构的聘用证明； 3、《医师执业证书》原件及复印件； 4、身份证原件及复印件1份（原件即时验返，复印件留存）； 5、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）。（三）医师执业范围变更 1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表一式两份； 2、医疗、预防、保健机构的聘用证明； 3、《医师执业证书》原件及复印件； 4、身份证原件及复印件1份（原件即时验返，复印件留存）； 5、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）； 6、省级卫生行政部门指定的医疗机构出具的《医师变更执业范围业务培训考核证明》（在该机构进修拟注册专业连续两年以上）或注册执业范围以外、同一类别其他专业的高一层次的省级以上教育部门承认的学历。 （四）医师执业类别变更 1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表一式两份； 2、医疗、预防、保健机构的聘用证明；
样表：医师变更执业注册申请审核表 玲 : 周姓名 执业医师: 级别资医师格床: 临 类别: 201251110XXXXXXXXXXXXXXXXXX编师资格证书码医 : 11052000000XXXXX原医师执业证书编码此栏由卫生行政部门填写新医师执业证书编码: 日填表时间月XX: XXXX年XX中华人民共和国卫生部监制明填表说、本表供变更医师执业注册事项使用。l 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2． 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 X 本 近 出生年XXX X XX所学系、专XXX 家庭地址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮政编 专业技术职务任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 资身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX医原执业机构名称登记登记号XXXXXXXXXXXXXX 原执业机构地 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编XXXXXX 临床原执业类别执业医师原执业级别
医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .
医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________