《老年综合评估规范与流程》
基本概念
1.老年综合评估（CGA：是指跨学科的诊断过程，以确定老年人在医学、精神心理、社会
行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定协调的、综合的治疗、康复、照护计划做依据。CGA的基本元素：医学问题、功能状态、社会支持、生活环境和生活质量。
2.老年综合征：跌倒、压疮、噎食、痴呆症、抑郁症、谵妄。
评估项目：60岁以上老人根据具体情况酌情选择以下项目
、评估人资质：注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师。
四、时限要求：普通住院患者入院72小时内完成般医学评估及ADL认知、
压疮、跌倒、吞咽、营养评估、《康复科卒中单元评测结果表》、《Holden 步行功能分级》及《MMS简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS
（必要时）；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日完成《住院病人再评估表》；出院患者完成出院前评估（评估表在《住院病人再评估表》上）。
五、文件记录格式：
1. 住院病历中“专科情况”统一称为“老年综合评估情况”。
2. 入院诊断格式：分两部分，即初步疾病诊断和老年综合评估诊断
例如：：
初步疾病诊断：
1. 慢性阻塞性肺病急性加重
2. 慢性肺源性心脏病
3. ……
老年综合评估诊断：
1. 轻度躯体功能障碍
2. 跌倒高度风险
3. ……
医师签名：XXX
年月日
3. 多学科团队会诊记录
3.1 记录顺序：首次病程记录之后。
3.2 记录格式：
20 年月日：多学科团队会诊记录
主任（或副主任、主治）医师XXX、住院医师XXX、康复医师XXX、
营养医师XXX……今日对患者XXX进行了入院评估会诊，情况如下：
会诊结论：如患者XXX ADL评分80分，示轻度躯体功能障碍；跌倒评分65 分，示跌倒高度风险……o
处理意见：
1. 躯体功能障碍: 助行器协助行走；协助老人进食、穿衣、梳头、刷牙、洗澡、剪指甲、上
下床、坐起、站立、洗衣、购物、打电话、吃药；协助老人定时如厕。
2. 跌倒高度风险：床旁挂标识牌；加强陪护；向患者及家属行防跌倒宣教；向患者讲解易致
跌倒不良反应及注意事项；将用物放于患者方便取用的位置；环境安全；指导患者使用呼叫器；使用床栏（夜晚/ 全天）；必要时提供尿壶和便器；协助患者上下床；协助患者行走；必要时使用保护具。
3. 吞咽功能障碍：康复功能锻炼；电刺激治疗；进食时抬高床头30°-45 °；不宜单独进
老年综合评估（CGA）简述 发布时间：11-03-2011 点击数：2113 次字体：小大 随着年龄的增长和衰老的发生，老年人各种生理功能逐渐下降，常有多种慢性疾病共存，加之衰弱（frailty）的发生，可以造成不同程度的功能丧失，影响生活质量。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)是对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进行鉴定的诊断过程，已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。CGA在国外已得到广泛应用，但是在国内无论是医务工作者还是患者及家属群体中，CGA的知晓率还不普及，熟练应用更较少。因此，我们概括性介绍CGA。 CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做CGA。 CGA的内容：主要包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面。 全面的疾病评估和管理是CGA的重要内容：与传统的内科诊治过程不同，CGA 除了评估高血压、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年问题/综合征的筛查（如记忆障碍、视力和听力下降、牙齿脱落、营养不良、骨质疏松与跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等），而这些问题常被误解为“正常衰老现象”未得到应有的处理。另外，多重用药管理在CGA中不可或缺。在传统的医疗模式中，老年患者常辗转多个专科就诊，普遍存在的问题是该用的药未用，该停的药未停，“处方瀑布”，引起药物副作用。 全面的功能评估是CGA的基石：及时发现老年问题，并进行预防，内容见下表。例如有平衡和步态障碍者有跌倒骨折的风险；生活不能自理者如得不到支持和帮助，其健康情况会持续恶化；痴呆的早期诊疗可延缓疾病进展。下降的视力和听力得不到纠正会使老年人行为退缩，脱离社会。 此外，社会支持系统和经济情况对衰弱多病的老年患者很重要。了解患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性，制定合理可行的综合干预措施，明确可以照顾和帮助老年患者的人员等。 CGA的实施者和场所：鉴于CGA涉及的内容宽广和繁杂，在临床实践中，①由多学科团队（包括老年科医生、营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等）在门诊、住院部或老人院完成；②也可由老年科医生分步进行，在初次就诊时先处理关键问题并给出重要的建议，在随后的就诊中再完善其它的筛查评估，必要时请护士、社会工作者以及其他专科的医生如骨科、内分泌科、康复理疗科等参与评估和治疗干预。 总之，CGA需要医务人员、患者和家属共同参与，目标是维持老年患者的身心健康、躯体和社会功能，提高生活质量，这也是现代医学模式的切实体现。
国家基本公共卫生服务项目—老年人健康管理服务规 单位：：分数： 单选题（每题5分，共100分） 1. 老年人健康管理服务规服务对象:（） A. 辖区居民 B. 辖区65岁及以上常住居民 C. 辖区常住居民 D. 辖区60岁及以上常住居民 2. 老年人健康管理服务规服务容其中有: （） A. 每年进行2次老年人健康管理 B. 心理咨询 C. 体格检查 D. 健康宣教 3.老年人健康管理服务规考核指标有：（） A. 老年居民死亡率 B.老年居民健康管理率 C.健康体检率 D.老年居民空巢率 4. 我国老年期的界定：（） A. 65岁以上 B. 60岁以上 C. 45～59岁 D. 75岁以上 5. 评价人口老龄化的指标之一是：（） A. 老年人口数 B. 老年人口系数 C. 中年人口比例 D. 青年人口比例 6.合理营养的核心是：（） A. 膳食调配 B. 合理的膳食制度 C. 平衡膳食 D. 合理的膳食时间 7.老年人康复需求包括：（） A.合理膳食 B. 运动锻炼 C. 社会交往 D. 一般活动。 8. 老年人健康现代标准：（） A.生活能力 B. 日常生活能力 C. 精神健康 D. 业余生活 9. 患者男70岁，患有脑梗死，久卧在床，要防止褥疮的发生应做到（） A. 翻身最长不超过5小时 B. 大水泡可用碘酒消毒 C. 大水泡可用酒精消毒 D. 一般每隔4—5小时翻身一次， 10. 患者男70岁，患有糖尿病，护理应做到（） A. 少量烟酒 B.按自己检测血糖自己调整用药 C. 每日应按医生规定的量进食 D. 少量饮酒 11. 患者男70岁，患有高血压，护理应做到（）
附件1 老年人能力评估标准表（试行） 日常生活活动能力 精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力 0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分 0分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损 说明： 1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分 量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态 检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理 分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经 验制定。 2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能 力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、 中度受损、重度受损。 3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分 表分别见附表1、2、3。 4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与 能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能 力等级为准。
附表1老年人日常生活活动能力评分表 评估项目具体评价指标及分值分值 1.卧位状态左右翻身0分不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 2.床椅转移0分个体可以独立地完成床椅转移 1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导 2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人 3.平地步行0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险 1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4分无法步行，完全依赖他人 4.非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导 2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助 3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助 4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 5.活动耐力0分正常完成日常活动，无疲劳 1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 2分完成日常活动比较费力，经常疲劳 3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳
老年人能力评估项目申 报方案 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
六、项目实施方案 （一）养老评估背景 随着我国老龄化、高龄化快速发展，养老产业越来越重要。习总书记在十九大报告中指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。 据悉，过去的30年间，全国65岁以上的人口在总人口的比重增长了1倍，随之而来的就是大量的慢性疾病患者与失能老人的出现。卫生统计数据表明，城市老年人群患病率高出总人口1倍以上，80%的老年人患有某种慢性疾病，65岁以上的老年人残疾率和失能率为总人口4倍，患病和失能限制了老年人的日常生活和社会参与，极大地影响着他们的生活质量。 2013年民政部发布了《老年人能力评估》的行业标准，按能力完好程度将老年人划分为4个等级：能力完好、轻度失能、中度失能和重度失能。养老机构作为长期照护机构的主体，建立完善的评估体系是实现长期照护服务按需供给，合理分配养老服务资源的必要需求。 （二）评估对象需求分析 我市60岁以上老年人口已超过104.27万，老龄化率17.75%。老龄人口持续增多，高龄老人占比不断增加，子女工作压力增大，无暇照顾老人，空巢及独居老人增多，老人因性别、年龄、健康状况和经济能力等不同综合呈现多样的个性化需求，并且老年人的需求是复杂的、长期性的。其复杂性在于老年人的需求包含多种类别、分为多种程度。例如，患有残疾的老年人，患有不同种类疾病的老年人，与患有多种疾病的老年人，他们的需求都迥然不同。即使同样患有残疾的两位老年人，由于残疾的类型和程度的不同，两个人的需求也不尽相同。因此，服务的提供变得复杂、多样。 持续增长的老年人口、复杂多样的老年人需求和老年人长期照护带来的巨额开支，与有限的健康照护资源形成强烈对比，为全社会带来日益增加的养老压力。在此背景之下，如何评估老年人的长期照护需求，
老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B 超（肝胆胰脾）检查。 （四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 三、服务流程
四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 五、工作指标 老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。 六、附件 老年人生活自理能力评估表
老年综合评估规范与流程-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
《老年综合评估规范与流程》 一、基本概念 1.老年综合评估（CGA）：是指跨学科的诊断过程，以确定老年人 在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定协调的、综合的治疗、康复、照护计划做依据。CGA 的基本元素：医学问题、功能状态、社会支持、生活环境和生活质量。 2.老年综合征：跌倒、压疮、噎食、痴呆症、抑郁症、谵妄。 二、评估项目：60岁以上老人根据具体情况酌情选择以下项目 三、评估人资质：注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师。
四、时限要求：普通住院患者入院72小时内完成一般医学评估及ADL、认知、 压疮、跌倒、吞咽、营养评估、《康复科卒中单元评测结果表》、 《Holden步行功能分级》及《MMSE简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS》（必要时）；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日完成《住院病人再评估表》；出院患者完成出院前评估（评估表在《住院病人再评估表》上）。 五、文件记录格式： 1.住院病历中“专科情况”统一称为“老年综合评估情况”。 2.入院诊断格式：分两部分，即初步疾病诊断和老年综合评估诊断。 例如：： 初步疾病诊断： 1.慢性阻塞性肺病急性加重 2.慢性肺源性心脏病 3.…… 老年综合评估诊断： 1.轻度躯体功能障碍 2.跌倒高度风险 3.…… 医师签名：××× 年月日 3.多学科团队会诊记录 3.1记录顺序：首次病程记录之后。 3.2记录格式： 20 年月日：多学科团队会诊记录 主任（或副主任、主治）医师×××、住院医师×××、康复医师×××、营养医师×××……今日对患者×××进行了入院评估会诊，情况如下：会诊结论：如患者×××ADL评分80分，示轻度躯体功能障碍；跌倒评分65分，示跌倒高度风险……。 处理意见：
老年综合评估 病例：患者，男，75岁，退休工人，因记忆力减退1年入院，患者1年前无明显诱因出现记忆力减退，健忘，近期症状加重，常不能记起自己的住址，且语言含糊、条理不清，但无明显头痛头晕，肢体抽搐，无发热、外伤等，大小便正常。既往史：20年前有胃溃疡手术史，有原发性高血压史5年，间断服药。嗜好烟酒，婚育史，家族史无特殊。体格检查：收缩压为150mmHg、舒张压为110mmHg，生命体征平稳，心，肺检查和腹部检查无明显异常。专科检查：意识清楚，构音正常，语言表达条理性差，近期记忆力差，远期记忆力尚可，定向力正常。脑神经无异常，四肢肌力肌张力正常，双手平举时可见轻微震颤，感觉正常，反射基本正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。简易智能精神状态检查量表（MMSE）得19分。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、肌酶、甲状腺功能正常。心电图、胸片、脑电图正常。头颅MRI示轻度脑萎缩。 一、一般医学评估： 包括性格、饮食习惯、饮酒史、吸烟史、个人爱好、健身方法、睡眠、家庭状况、婚姻状况、社会交往、心理卫生、居住条件、日常生活功能、生活满意度、体能检查，辅助检查。 病例中包含的主诉、现病史、既往史、个人史等标准病史及检查评估。 二、老年躯体功能评估： 1.基本日常生活活动能力（basic activity of daily living，BADL）：代表个人维持基本生活所需的自我照顾能力，如洗澡、穿衣、如厕、移动、大小便及吃饭等。 2.工具性日常生活能力（instrumental activity of daily living，IADL）代表个人独立生活于家中所需具备的能力，如购物、准备食物、使用交通工具、打电话、服药、处理财务、洗衣和做家务等。 3.高级日常生活活动能力（advance activity of daily living，AADL）代表的是个人完成社会、社区和家庭角色及参与娱乐、运动、休闲或职业事务的能力。用巴氏日常生活功能量表评估。 根据评分标准,该患者可自行进食或自行使用进食辅具，无需要他人协助，获得10分；可自行坐起，但需要他人协助才能移动到椅子上，获得5分；可自行刷牙、洗脸、洗手及梳头发，获得5分；需要帮助才能保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸，可自行取放便盆，但需依赖他人清理，获得5分；可自行完成盆浴或淋浴，获得5分；使用或不适用辅具皆可自行行走50米以上，获得15分；上下楼梯需稍微扶持或口头指导，获得5分；可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具，获得10分；大便不会失禁，必要时会自行使用栓剂，获得10分；日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿布或尿套，获得10分。一共获得80分，该患者较独立。 三、心理评估 1.情绪评估： a.老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS-15）： 该量表共有三十个条目，包括以下症状：情绪低落，活动减少，容易激惹，退缩痛苦的想法，对过去，现在与未来消极评分。0-4分为正常，5-8分为轻度抑郁，9-11分为中度抑郁，12-15分为重度抑郁。 该患者对自己的生活基本满意，兴趣爱好没有下降，没有感觉到生活空落落的，没有经常心生厌倦，不是所有时间都充满活力，没有不祥的预感，大多时间
国家基本公共卫生服务项目—老年人健康管理服务规范 单位：姓名：分数： 单选题（每题5分，共100分） 1. 老年人健康管理服务规范服务对象:（） A. 辖区内居民 B. 辖区内65岁及以上常住居民 C. 辖区内常住居民 D. 辖区内60岁及以上常住居民 2. 老年人健康管理服务规范服务内容其中有: （） A. 每年进行2次老年人健康管理 B. 心理咨询 C. 体格检查 D. 健康宣教 3.老年人健康管理服务规范考核指标有：（） A. 老年居民死亡率 B.老年居民健康管理率 C.健康体检率 D.老年居民空巢率 4. 我国老年期的界定：（） A. 65岁以上 B. 60岁以上 C. 45～59岁 D. 75岁以上 5. 评价人口老龄化的指标之一是：（） A. 老年人口数 B. 老年人口系数 C. 中年人口比例 D. 青年人口比例 6.合理营养的核心是：（） A. 膳食调配 B. 合理的膳食制度 C. 平衡膳食 D. 合理的膳食时间 7.老年人康复需求包括：（） A.合理膳食 B. 运动锻炼 C. 社会交往 D. 一般活动。 8. 老年人健康现代标准：（） A.生活能力 B. 日常生活能力 C. 精神健康 D. 业余生活 9. 患者男70岁，患有脑梗死，久卧在床，要防止褥疮的发生应做到（） A. 翻身最长不超过5小时 B. 大水泡可用碘酒消毒 C. 大水泡可用酒精消毒 D. 一般每隔4—5小时翻身一次， 10. 患者男70岁，患有糖尿病，护理应做到（） A. 少量烟酒 B.按自己检测血糖自己调整用药 C. 每日应按医生规定的量进食 D. 少量饮酒 11. 患者男70岁，患有高血压，护理应做到（）
老年综合评估的概念、临床应用及进展 老年综合评估( CGA) 是近年来新兴的老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。CGA已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。本文将就CGA 的概念、临床应用及研究进展作一综述，为CGA在临床的应用提供客观的理论依据。 逐渐随着年龄的增长和衰老的发生，老年人常有多种慢性疾病共存，加之各种生理功能逐渐下降的发生，可以造成不同程度的功能丧失，甚至致残从而严重影响生活质量。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA) 是老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。它与一般的专科评估显著不同的特点在于: ①以改善并维持自我生活照顾能力为最终目的; ②通常需要多个临 床学科医师参与; ③评估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的 老年综合征。自我照顾能力是老年人独立生活，实现其社会功能的基本保证。增龄带来的身体功能退化，以及复杂的临床疾病背景是老年人自我照顾能力下降的主要原因。此时，通过应用CGA 可以帮助临床医生找出老年人潜在的多种临床问题，因而CGA 成为老年医学研究、教学与实践中必不可少的工具[1]。CGA在国外已得到广泛应用，但是在国内无论是医务工作者还是患者及家属群体中，CGA的知
老年人能力评估标准
*****老年人日间照料中心 前????言 本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）、《??成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。 1范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2术语和定义 老年人 六十周岁以上的公民。 能力 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 日常生活活动 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 精神状态
个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 感知觉与沟通 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。 社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。 3评估对象 需要接受养老服务的老年人。 4评估指标 一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。 二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。 老年人能力评估指标 5评估实施 评估环境 1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每 个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。
北京市老年人能力综合评估实施办法（试行） （征求意见稿） 根据国务院办公厅《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》，为落实《北京市居家养老服务条例》，参照民政行业标准《老年人能力评估》，制定本办法。 第一条评估对象。申请享受本市养老服务的人员。重点是因伤病、残疾、年龄等原因生活不能自理，或者持有明确医学诊断证明且预期自出具之日起六个月（含）以上生活不能自理的人员。包括但不限于下列人员： （一）申请失能老年人护理补贴、居家养老助残服务项目或补贴，以及评估入住公办养老机构的人员。 （二）申请运营补贴资助的养老服务机构内收住的人员。 （三）申请享受本市长期护理保险试点政策待遇，或者居家上门医护服务项目的人员。 （四）其他需要评估的人员和主动提出评估申请的老年人。 第二条评估机构。是本市依法独立登记的企业事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作的专业人员、办公场所、
服务设施，有条件安装全市统一的评估操作系统。 1、评估机构由市民政局会同相关部门公开遴选入围，并向全市公开入围机构名单，纳入市财政政府采购服务商名录，供各区选择。 2、市民政局会同相关部门依据入围机构服务质量、群众评价、考核评估等情况，建立入围机构退出机制，及时向社会公布。 3、评估机构不得同时开展依评估结论而进行的服务工作。 第三条评估人员。评估机构内部依本办法规定程序对评估对象的能力情况和长期照护需求实施具体评估的人员，按工作类型分为评估员、评估督导员、评估结果审查员。 1、评估员。依据评估对象申请而具体实施评估的人员。应具有从事养老、照护、康复服务2年以上经历之一，或者具有医学、护理学学历背景之一。经过民政部门培训且考证合格。 2、评估督导员。在评估时现场指导并协助评估员进行具体评估的人员。应具有医学、护理学全日制本科（含）以上学历之一，或者有社会工作师职业资格证书。经过民政部门培训且考试合格。 3、评估结果审查员。对评估员和评估督导员的评估结果进行审查确认后做出评估结论的人员。应具有医疗、护理、社工等专业全日制本科（含）以上学历，且具有老年人照护实务经验三年以上者；或者在养老服务领域工作三年以上，
老年综合评估的概念、临床应用及进展 李琦综述张纳新审校 摘要：老年综合评估( CGA) 是近年来新兴的老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。CGA已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。本文将就CGA 的概念、临床应用及研究进展作一综述，为CGA在临床的应用提供客观的理论依据。 逐渐随着年龄的增长和衰老的发生，老年人常有多种慢性疾病共存，加之各种生理功能逐渐下降的发生，可以造成不同程度的功能丧失，甚至致残从而严重影响生活质量。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA) 是老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。它与一般的专科评估显著不同的特点在于: ①以改善并维持自我生活照顾能力为最终目的; ②通常需要多个临床学科医师参与; ③评估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征。自我照顾能力是老年人独立生活，实现其社会功能的基本保证。增龄带来的身体功能退化，以及复杂的临床疾病背景是老年人自我照顾能力下降的主要原因。此时，通过应用CGA 可以帮助临床医生找出老年人潜在的多种临床问题，因而CGA 成为老年医学研究、教学与实践中必不可少的工具[1]。CGA在国外已
上海市老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。 （三）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （四）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）
检查。 （五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 （六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增加辅助检查项目。 三、服务流程
老年人中医药健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。 （一）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。 （二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。 三、服务流程 四、服务要求 （一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。 （二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地
区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。 （三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。 （四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 （五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。 五、考核指标 （一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 （二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。 六、附件 1.老年人中医药健康管理服务记录表 2.体质判定标准表
XX市老年人健康管理服务规范 目录 一、服务对象 (2) 二、服务内容 (2) 三、服务流程 (3) 四、服务要求 (4) 五、工作指标 (5) 六、附件 (5) 附件1 (6) 附件2 (7) 附件3 (15)
一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。 （三）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （四）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 （六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增加辅助检查项目。 三、服务流程
《老年综合评估规范与流程》 一、基本概念 1.老年综合评估（CGA）：是指跨学科的诊断过程，以确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定协调的、综合的治疗、康复、照护计划做依据。CGA 的基本元素：医学问题、功能状态、社会支持、生活环境和生活质量。 2.老年综合征：跌倒、压疮、噎食、痴呆症、抑郁症、谵妄。 二、评估项目：60岁以上老人根据具体情况酌情选择以下项目
三、评估人资质：注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师。 四、时限要求：普通住院患者入院72小时内完成一般医学评估及ADL、 认知、压疮、跌倒、吞咽、营养评估、《康复科卒中单元评测结果表》、《Holden 步行功能分级》及《MMSE简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS》（必要时）；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日完成《住院病人再评估表》；出院患者完成出院前评估（评估表在《住院病人再评估表》上）。 五、文件记录格式： 1.住院病历中“专科情况”统一称为“老年综合评估情况”。 2.入院诊断格式：分两部分，即初步疾病诊断和老年综合评估诊断。 例如：： 初步疾病诊断： 1.慢性阻塞性肺病急 性加重 2.慢性肺源性心脏病 3.…… 老年综合评估诊断： 1.轻度躯体功能障碍 2.跌倒高度风险 3.…… 医师签名：××× 年月日 3.多学科团队会诊记录 3.1记录顺序：首次病程记录之后。 3.2记录格式： 20 年月日：多学科团队会诊记录 主任（或副主任、主治）医师×××、住院医师×××、康复医师×××、营养医师×××……今日对患者×××进行了入院评估会诊，情况如下：
《老年综合评估规范与流程》 基本概念 1.老年综合评估（CGA：是指跨学科的诊断过程，以确定老年人在医学、精神心理、社会 行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定协调的、综合的治疗、康复、照护计划做依据。CGA的基本元素：医学问题、功能状态、社会支持、生活环境和生活质量。 2.老年综合征：跌倒、压疮、噎食、痴呆症、抑郁症、谵妄。 评估项目：60岁以上老人根据具体情况酌情选择以下项目 、评估人资质：注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师。 四、时限要求：普通住院患者入院72小时内完成般医学评估及ADL认知、 压疮、跌倒、吞咽、营养评估、《康复科卒中单元评测结果表》、《Holden 步行功能分级》及《MMS简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS （必要时）；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日完成《住院病人再评估表》；出院患者完成出院前评估（评估表在《住院病人再评估表》上）。 五、文件记录格式：
1. 住院病历中“专科情况”统一称为“老年综合评估情况”。 2. 入院诊断格式：分两部分，即初步疾病诊断和老年综合评估诊断 例如：： 初步疾病诊断： 1. 慢性阻塞性肺病急性加重 2. 慢性肺源性心脏病 3. …… 老年综合评估诊断： 1. 轻度躯体功能障碍 2. 跌倒高度风险 3. …… 医师签名：XXX 年月日 3. 多学科团队会诊记录 3.1 记录顺序：首次病程记录之后。 3.2 记录格式： 20 年月日：多学科团队会诊记录 主任（或副主任、主治）医师XXX、住院医师XXX、康复医师XXX、 营养医师XXX……今日对患者XXX进行了入院评估会诊，情况如下： 会诊结论：如患者XXX ADL评分80分，示轻度躯体功能障碍；跌倒评分65 分，示跌倒高度风险……o 处理意见： 1. 躯体功能障碍: 助行器协助行走；协助老人进食、穿衣、梳头、刷牙、洗澡、剪指甲、上 下床、坐起、站立、洗衣、购物、打电话、吃药；协助老人定时如厕。 2. 跌倒高度风险：床旁挂标识牌；加强陪护；向患者及家属行防跌倒宣教；向患者讲解易致 跌倒不良反应及注意事项；将用物放于患者方便取用的位置；环境安全；指导患者使用呼叫器；使用床栏（夜晚/ 全天）；必要时提供尿壶和便器；协助患者上下床；协助患者行走；必要时使用保护具。 3. 吞咽功能障碍：康复功能锻炼；电刺激治疗；进食时抬高床头30°-45 °；不宜单独进
老年综合评估 一、一般医学评估 一般项目：姓名：XXX 性别：男年龄：75岁职业：退休工人 主诉：记忆力减退1年 现病史：患者1年前无明显诱因出现记忆力减退、健忘，近期症状加重，常不能记起自己的住址，且语言含糊，条理不清，但无明显头痛、头晕、肢体抽搐，无发热、外伤等，大小便正常。 既往史：20年前有胃溃疡手术史，有原发性高血压史5年，间断服药，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史，否认外伤史、输血时、过敏史。 个人史：生于原籍，久居当地，无疫水接触史，未到过牧区及传染病高发区，嗜好烟酒。 婚姻史：适龄结婚。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查：血压150/110mmHg，生命体征平稳，心、肺检查和腹部检查无明显异常。 专科检查：意识清楚，构音正常，语言表达条理性差，近期记忆力差，远期记忆力尚可，定向力正常。脑神经无异常，四肢肌力、肌张力正常，双手平举时可见轻微震颤，感觉正常，反射基本正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。简易智能精神状态检查量表得19分。 辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、肌酶、甲状腺功能均正常。心电图、胸片、脑电图正常。头颅MRI示轻度脑萎缩。 患者长期服用噻嗪类降压药呋塞米，每日40～80mg，分2次服用，有体位性低血压、口渴、乏力、肌肉酸痛等，无休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的心律失常等。突然停药时血压迅速升高。 筛查老年人特殊功能减退的评估项目，如下为简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）：
二、日常生活活动功能评估 BADL：表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力，可用巴氏量表（Barthel index）测定，最早受损为沐浴，最后受损为进食。患者能穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等。 IADL：表示老年人独立在家生活所需具备的能力，可用Lawton 量表测定，依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务。患者已不能独立完成煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药等。 AADL：表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、休闲、娱乐、职业的能力，了解老年人每天活动安排。 三、步态与平衡功能评估 步态不稳定和跌倒在老年人中很常见，每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重，跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡。仔细评估能使接受干预的老年人获益，患者因高血压在近6-12月中发生3次跌
老年健康与医养结合服务管理工作规范 一、项目目标 （一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。 （二）为全国65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。 二、项目对象和范围 （一）项目实施对象。全国65岁及以上老年人。 （二）项目实施范围。全国31个省（区、市）。 三、项目内容 （一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。 （二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及
以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。同时，基层医疗卫生机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。 四、项目组织实施 （一）组织机制。国家卫生健康委制定项目管理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目服务实施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指导基层医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并接受上级卫生健康行政部门的考核。基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养结合与失能老年人健康评估和健康服务，按照规定合理使用和管理经费，接受县级卫生储康行政部门考核。 （二）项目实施条件。对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。 （三）项目经费保障。资金使用对象为基层医疗卫生机构，包含65岁及以上老年人医养结合服务经费、失能老年人上门评估与健康服务经费。各地要严格执行相关规定，加
综合老人评估 该老人评估是一个多维的，多学科的诊断 仪器，收集数据的医疗，心理和功能 能力和老年患者的局限性。各种老年从业者使用 产生的信息来开发治疗和长期的后续计划，安排 初级保健和康复服务，组织和推动错综复杂 案件管理流程，确定长期护理的需求和优化 放置，使医疗资源得到最佳利用。 该老人评估不同于标准的医疗评估，三普 方法：（1）它着重于老年人复杂的问题，（2）它强调 功能状态和生活质量，和（3）它经常采用的一个优点 供应商的跨学科团队。而标准的医疗评估工作 合理地在大多数其他人群，也容易错过一些最 面对老病人普遍存在的问题。这些挑战，通常被称为 “五老年病科我的”，包括智力障碍，不动，不稳定性， 尿失禁和医源性疾病。该老人评估有效地解决 老年保健的这些和许多其他领域是至关重要的成功 治疗老年人预防疾病和残疾。 进行全面的评估是一个雄心勃勃的事业。下面是一个列表的地区老年提供商可以选择以评估： ?目前的症状和疾病及其功能的影响。 ?当前的药物，其适应证和效果。 ?过去相关的疾病。 ?最近和即将发生的生活变化。 ?整体个人和社会功能的客观的衡量。 ?当前和未来的生活环境和其适当的功能和 预后。 ?家庭情况和可用性。 ?当前护理人员网络，包括它的不足和潜力。 ?认知状况客观的衡量标准。 ?灵活性和平衡性的客观评估。 ?康复状况和预后，如果生病或残疾。 ?当前情绪健康和药物滥用。 ?营养状况和需求。 ?疾病的危险因素，筛查状态和健康促进活动。 ?所需的服务和好评。 初级保健医生或社区卫生工作者通常会发起一个 当他或她发现一个潜在的问题的评估。如同任何有效的医疗评估时，老人评估需要有足够的灵活性，在范围和 适应于内容服务于广泛的患者。一个完整的老人 考核，由多个人员在许多遭遇执行，是最适合 长者与多个医疗问题和显著功能限制。 理想的情况是，在这种情况下，跨学科的团队-代表