ICU 病房医疗文件
2003年7月
ICU 病房医疗文件
第一部分：医疗管理和质量控制 (4)
一．各个岗位的职责 (4)
1.一线医师职责
2.二线医师职责
3.ICU主管医师的职责
4.ICU护士长职责
5.ICU药疗护士职责
6.ICU带班护士职责
7.ICU 白班护士职责
8.ICU夜班护士职责
9.ICU 护理员职责
10.I CU清洁员职责
二．ICU的规章制度 (6)
11.每日工作常规
12.I CU医嘱管理
13.I CU病历讨论制度
14.死亡病历讨论制度
15.I CU危重病人抢救制度
16.I CU欠费病人治疗原则
17.I CU患者病情告知制度
18.I CU期间病程记录细则
三．ICU病房常用的诊疗细则…………………………………………12.
19.心血管手术ICU的监护内容
20.临时起搏器的管理
21.I ABP应用管理细则
22.肺部及呼吸道的管理细则
23.术后ARDS治疗原则 (19)
24.外科ICU动脉置管道的管理常规
25.中心静脉导管的管理细则
26.术后抗凝的管理细则
27.术后镇静止痛的管理细则
28.术后拔出气管插管指征
29.术后抗生素治疗的原则 (27)
30.I CU的营养支持
31.I CU血糖处理细则
32.术后出血的处理常规
33.术后心电图的管理细则
34.血气标本的留取及结果观察细则
35.外科ICU心电监护管理常规
36.术后消化道出血和穿孔的处理
37.术后肾功能不全的治疗原则
38.外科ICU患者内生肌酐清除率表
39.多脏器功能不全的临床治疗原则
40.冠心病的术后处理 (40)
41.先心病的术后处理
42.瓣膜病的术后处理
43.大血管手术的术后处理
44.肺动脉栓塞取栓术的术后处理
45.心肺复苏常规
46.二性霉素B的临床应用
第二部分：ICU人员培训和再教育管理 (58)
47.I CU医师培训目标
第三部分：ICU的科研规划 (60)
第一部分：医疗管理和质量控制
一．各个岗位的职责
1.一线医师工作职责
在ICU主管医师和ICU二线医师的指导下进行临床工作，值班时一定要坚守岗位，不得擅自离开ICU。病情发生变化时，必须立即向二线医师请示并遵照执行，对各种治疗反应和检查结果也应及时汇报。
1.白班8:00，夜班18:00参加交班查房，明确上一班病情变化，执行查房指示，
将上级医师对病人的病情分析、进一步的诊疗计划等重要内容详细记录在病程中。
2.开所有病人的各种化验单、输血预约单、医嘱、ECG申请单、X线申请单、超
声预约申请单，各种特殊药品和物品的申请单、特殊患者的会诊申请单等。3.在病人X线片和心电图回报后，及时汇报上级医师，一起观察，并依据情况进
行处理。
4.开医嘱时，要字迹清楚，字迹潦草导致临床出现纠纷时，开医嘱的医师负责任。
在第二天清晨执行前，必须再次核实，以确定所给的药品是否需要，尤其是泵入的血管活性药，并与接班的医师作好交接班。开医嘱时有疑虑，及时请示上级医师。
5.积极主动的进行医疗工作，认真观察病人病情变化，及时主动提出诊疗意见，
并将意见向二线医师汇报，对自己不能肯定的所有诊疗，及时请示二线医师，获得同意后方可执行其医嘱。
6.对一般病情变化进行处理，当病情发生较大变化（严重电解质紊乱、严重心律
失常、心功能不全、急性呼吸窘迫、肺高压危象、心肺复苏）时，以及给病人输血、血浆、白蛋白时，必须向上级医师汇报，在指导下进行诊疗。
7.切口换药、拔气管插管、引流管、调整起搏器为一线医师的工作。当病人病情
较重时，应在二线医师的指导下进行。
8.带气管插管病人是否拔气管插管的指征，应由二线医师决定。
9.接当天手术病人，向外科医师了解手术情况、手术方式，对术后早期病情进行
严密观察、积极处理、及时请示汇报。
10.认真完成病程记录，病程记录必须有当班二线医师的签字，有重大病情变化时
应在抢救结束后1小时内记录。
11.上班时间要求在病房巡视，不得离开病房，以发现病情变化，以保证临床工作
质量。夜班不能睡觉，如全部病人病情平稳，在当晚24:00到次日6:00，两名一线医师可轮流稍作休息，但不得离开病房，必须保证留一名医师在床旁处理病人，如病人病情波动，2名医师必须协作处理至病情平稳为止。
2．二线医师工作职责
在中心主任和ICU主管医师的领导下，负责ICU的主要医疗工作，并参与ICU病区的管理、科研、教学及协调医患关系，在ICU主管医师不在的情况下，代理其工作并承担相应责任。
1.二线医师是ICU病房病人诊断、治疗任务的主要承担者。
2.白班8:00，夜班17:00参加交班，详细了解患者在上一班的病情变化，在ICU
主管医师的带领下，制定当日的诊疗方案；指导、督促一线医师执行查房指示，周末由当日二线医师带领查房。
3.指导一线医师处理病情，观察治疗效果。对较大的病情变化（如严重电解质
紊乱、严重心律失常、急性呼吸窘迫、肺高压危象、心肺复苏等）必须亲自处理并组织抢救。如处理病情无改善或病因难以判断时，应向ICU主管医师请示，必要时与外科医师联系、或中心领导请示，及向家属告知病情。
4.指导一线医师进行简单常规操作（如拔气管插管、拔各种引流管、导尿管等），
亲自完成较大的操作（如危重病人的各种置管、胸穿、腹穿、拔管）等。
5.带气管插管病人是否拔出气管插管的指征，应由二线医师决定。
6.督促一线医师完成其工作（开具各种处方、化验单、申请单等）；检查一线医
师病程记录是否全面、准确、及时，并在一线医师的病程记录上签字，重大抢救由二线医师亲自记录。
7.接新手术病人，向外科医师了解手术方式、术中情况，密切观察术后早期的
病情变化，积极处理、重大病情发生时及时请示汇报。
8.15:00向家属交待病情。在ICU住院7天以上、特殊、危重患者，上级医师指
定专人向家属当面告知病情和诊治情况。
9.每日接班后和下班前，各进行一次带领全部一线医生及相关护士的查房，包
括修改医嘱，重新提出新的诊疗计划等，下一班医师未到时，不得离开病房。
10.病人病情稳定情况下，23:00后可在ICU内休息，但不能离开ICU，休息前带
领一线医师和领班护士查房，制定夜间的诊疗和护理计划。
3．ICU主管医师职责
在科主任的领导下，负责ICU的医、教、研及行政管理工作。
1.主持制定及补充、修正、健全ICU的各项医疗及护理规章制度并督促落
实。
2.每日查房，组织制定ICU内所有患者的诊疗方案，决定重大抢救措施，
保证本ICU病房的医疗质量。
3.对特殊、危重、病情复杂的，或在ICU病房住院7天以上的患者，组织
相关科室人员进行会诊讨论，制定下一步诊疗及护理方案。
4.带领、并督促、检查一线、二线医师积极主动完成自己的病历书写、诊
断治疗、各种操作等工作。
5.组织制定ICU内各级医师及护理人员的培养计划，并负责落实、考核。
6.组织制定与积极带领医护人员主动完成临床相关的科研任务。
二．ICU的规章制度
11．ICU的每日工作常规
ICU医师独立处理ICU病房患者的诊治工作，如手术病人，应详细向手术组成员了解手术过程、及手术中的问题便于术后的诊断和治疗；如术后有再次手术的指征，应迅速与相关外科医师联系。
1.管道：每班接班后常规检查每一个患者各种管道（引流管、起搏器、IABP、
飘浮导管、气管插管等）的应用状态，发现有异常时，及时督促和处理，一线医师不能够自行处理的需及时请示二线医师处理。
2.ECG：CABG术后患者，一线医师应常规在上午和下午分别作心电图一次，
和术前的心电图作对比，怀疑或诊断有心肌缺血时，立即通知二线医师，由二线医师依据患者当时的血流动力学情况决定是否立即通知术者；同时检查相应的心肌酶谱，以进一步确诊。
3.引流管：一般患者术后第1天拆除其取静脉的肢体绷带，胸管在术后第1天
下午拔出；特殊胸液较多、应用抗凝剂或心肺功能不全的患者的引流管的拔出应由二线医师决定。
4.饮食：术后当天或第1天晨以前拔出气管插管的患者，无腹部禁忌症，应常
规进食；如术后第2天还不能拔出气管插管，应下胃管经给予胃肠道饮食。
如酸奶或能全力、匀浆，并同时给予培菲康（三联活菌）和麦滋林（谷胺酰胺）。
5.X线片：常规手术当天和术后第一天的患者，应常规照床旁X线片；其它由
二线医师决定。另外凡进行了有创操作的如IABP、气管插管、气管切开后，或怀疑有气胸、液胸等在进行完操作后，需重新照X线片以确定操作效果。
6.X线片阅读：X线片应仔细阅读，对于各种导管（深静脉、IABP、S-G导管、
起搏器）的位置、气胸、胸腔液体、气管的位置、胃部涨气，肺部纹理等情况要详细描述，对影响呼吸的胃胀气必须给予处理（包括下胃管或口服马叮林等）。同时注意有无胸腔的遗留的手术纱布、针等物质，如有异常立即通知相关人员进行核实。
7.痰培养：术后第2天不拔管的患者，均常规进行痰培养（开医嘱）；气管切开
患者常规每日或视病情进行痰培养。
8.中心静脉导管：所有在ICU的患者常规行中心经脉压实时监测，特别平稳、
住院时间长的个别患者，不监测时需经二线医师同意。中心静脉导管原则5天均应拔出；超过5天不拔出的中心静脉导管，应由二线医师根据患者全身情况和导管局部情况决定是否更换；7天（含第7天）中心静脉导管必须更换。
对5天以上拔出的均应常规进行导管培养。
9.术后肌酐：>150mmol/L的患者，术后常规下医嘱留取24小时尿，检查内生
肌酐清除率，并填写专门的记录单，供计算每日需要经肾脏排泄的药物进行。
肾功能不全患者在应用地高辛时，均应常规查地高辛血药浓度，依据血药浓度调整地高辛的用量。
10.抗凝单：如为一线医师每日填写瓣膜术后患者的华法林抗凝记录单，并根据
抗凝结果调整用药，如不能确定其用药剂量的，需及时请示二线。
12．ICU的医嘱管理
1．每天的医嘱由主管医师查房后执行
整个治疗期间如遇病情变化，可根据实际情况随时更改。
2。为了便于ICU治疗期间的医嘱统一管理，其它非ICU的值班医生更改医嘱时，需与ICU的值班医生沟通，无异议后开出书面医嘱后方可执行；如处理意见不能统一，应向上级医生汇报或组织讨论后，按上级医生或讨论意见执行。
3．ICU的治疗期间必须开具书面医嘱（除紧急抢救时，随即及时补开）。ICU期间不执行口头医嘱。
4．有更改的医嘱的医生，必须在更改医嘱的旁边注明时间，并签名。
外科ICU新医嘱单执行条例
1.医嘱仍然由ICU医师在目前的医嘱单上，如同以前开每日医嘱，但仅仅作为
医嘱的提醒之用。
2.护士在具体执行时，，由医师再次核实、签字后方可执行，医师不签字，护士
不得给予治疗。
3.医嘱要求字迹清楚，不得潦草。
4.长期医嘱：由当班护士根据患者情况填写，医师核实后签字并执行（开始有
起始时间，结束有停止时间）。
6．临时医嘱：所有临时医嘱均需写在临时医嘱单上。包括
●凡一次性给予诊疗（肌注、皮下、静脉、含服、外用），注明使用方法、
时间。
●单次输液（注明：其大约的速度即多长时间输完）。
●血管活性药：（如注明随血压波动调节）。
●补钾（注明：随血钾调整）。
●胰岛素泵入（如：随血糖调整，控制血糖在160～180mg/dl）
13．ICU的病例讨论制度
1.患者在ICU的住院时间大于1周、或病情复杂、危重或涉及其它科室的特殊
专业时应组织对其诊疗方案进行讨论。
2.患者在ICU住院期间的会诊讨论，原则由ICU二线医师提出并负责通知、组
织相关的医生进行，并负责其记录。
3.也可由其病房医生提出，由ICU医生与其共同组织讨论。
4.需外院会诊时，由ICU的医生将相关病历摘要书面汇报医务处，通过医务处
联系相关的院外会诊医生。
5.ICU的会诊由ICU的当日值班的二线医生负责通知、组织、记录全部过程。
14．死亡病例讨论制度
病历讨论其根本思想是总结临床诊断、治疗经验和教训，有利于随后工作提高。
1.所有死亡患者均应进行详细的讨论。
2.死亡病例讨论原则在患者死亡48小时内完成（节假日除外），有病理诊断者，
应在病理诊断结果回报后讨论。
3.由二线医师或相关的手术医师介绍诊断、手术经过、术后情况及抢救经过。
4.死亡病历讨论由ICU的一线医师详细记录。
5.死亡病历讨论由主任或副主任主持，相关科室人员均应参加。
6.如涉及医疗纠纷或医疗事故，由所在病房写出讨论意见，科主任审核后签字，
上报外科和院领导。
15．ICU危重病人抢救制度
1.ICU用于抢救危重病人的抢救器械和药品，必须保持固定位置，有明显标志，
有专门人员保管并随时检查，及时补充齐备，保证其器械功能正常，药品有效数量足够，随时能够顺利应用。
2.所有医护人员都必须坚守工作岗位，熟悉抢救程序，熟知抢救物品的存放地
点、器械的性能和使用方法，固定存放处抢救药品的种类和数量，以便及时、准确、高效的抢救患者。
3.抢救危重病人时，应及时记录抢救记录，包括病情演变、抢救经过及各级医
师的意见和治疗效果，家属的告知和反馈意见均要及时准确记录，
4.根据病情变化随时组织讨论，制定相应的医疗和护理计划。
5.危重病人的抢救应按照各级医师的工作职责，及时向有关上级医师汇报和通
知相关人员。
16．ICU欠费病人治疗原则
1.在患者住院押金不足5000元时，由电脑录入护士通知ICU二线医师、二线医
师随即通知病房主管医师向家属催交住院押金，同时改为家属自行买药。
2.欠费患者，由ICU当班二线医师和外科病房的主管医师共同向家属告知：目
前患者的诊疗情况，进一步诊疗的方案、可能的风险及预后，并明确家属对进一步诊治的意向。
3.由ICU的当班二线医师通知相关人员（中心主任、病房主管医师、术者、护
士长），根据家属对进一步诊治的意向和及补交住院押金的情况，评估患者预后，决定下一步诊疗方案，并上报医务处。
4.欠费期间：ICU住院患者只能够应用：葡萄糖、盐水和处于抢救时的抢救药品
（肾上腺素、多巴胺、阿托品等），和输液管注射器等最简单医疗维持。
5.病情稳定的情况下：电解质每日1～2次（不能够用血气复查血钾，只能够到
化验室单纯复查血钾），血常规4～5天一次。
6.欠费期间：ICU住院患者的血气、生化、血尿便常规、细菌检查；X线片、心
电图；心电监护；呼吸机治疗及各种治疗药品和临床应用的消耗品均需家属以现金支付。
7.经讨论认为患者有治疗价值，但家属确实无力支付的向医务处申请：有家属
负担药品费和血制品费用，由医院酌情减免：基本护理和治疗费、监护费用、呼吸机、氧气、各种泵、必要的检查费。根据医务处的批示，决定进一步的治疗或减停治疗。
17．ICU患者病情告知制度
1.每日下午3：00pm，由ICU的二线医师，向家属告知患者病情。
2.其内容包括：患者的神志状态、呼吸、循环情况和相关的病情变化。
3.病情危重、或某些诊治方案存在较大风险时，由病房二线医师或ICU值班的
二线医师，专人当面向患者家属告知病情变化及进一步诊治的风险和大概费用，并征求家属对其进一步诊治的意见，同时在病历中详细记录此告知过程及结果，如需要家属签字时，应有家属明确意见的签字。
4.病情超过7天的患者，需要ICU或二线医师专人当面向家属告知病人的病情
变化，以及进一步诊治的风险和大概费用，并征求家属对进一步诊治的意见。
每周至少2次，病情复杂和危重时，随时增加，每次均需详细记录其过程和结果，如需要家属签字时，应有家属明确意见的签字。
5.特殊患者需要家属给予配合治疗的：如需要家属进入ICU给予患者语言翻译、
解释；送特殊的饮食、书籍、收听设备等，需ICU值班的二线医师同意，由一线医师负责通知。
18．ICU期间病程记录细则
病历是ICU重要的医疗文件，是ICU治疗期间重要的医疗质量质控指标之一，具有重要的法律效应，应认真对待。病程记录应完全遵照执行我院对病历管理的相关规定。患者在外科ICU住院期间的病程记录的相应要求如下：
1.ICU的病程要求及时、准确、真实的记录患者在ICU诊治期间的各种
病情变化，及各级医护人员的分析、诊断、治疗意见及诊治效果。
2.一般患者要求每天记录其主要的病情变化及诊治措施和效果和上级医师
的查房指示。
3.患者病情发生较大变化时，需在处理完后的60分钟内记录病情变化及分
析判断和治疗反应。
4.对病情复杂的患者，需详细记录其诊疗思路、及尤其是上级医师的对进一
步诊治的分析意见。
5.所有一线医师的病程，均需同一班的二线医师审核、把关，签字；严重的
病情变化和特殊、危重的患者，需要二线医师亲自记录。
6.病程记录必须与特护记录上的病人实际情况相吻合。
7.每次病程实际就是一篇小作文，多则多写，少则少写；其中心思想就是能
够充分体现：患者在ICU病程记录期间，得到了准确的诊断、正
确的治疗，并得到了周到、详尽、满意的服务。
具体的要求：
中枢神经系统：必须对其有描述，如完全正常，则可以描述为神清；当有不同程度的损害时，应对其有详尽的描述，包括神志状况（深昏迷、浅昏迷、昏睡、意识模糊、嗜睡），瞳孔反应、颅神经功能、生理和病理反射、四肢的
运动和感觉功能，并依据其病变程度不同而进行具体详尽描述。
●心功能：是心血管外科术后主要的观察、治疗内容，必须对其有描述，包括
目前的状况（如四肢末梢血运、BP、CVP、PAWP、LAP、PAP、尿量颜色等）；
应用的血管活性药物及其反应、辅助装置（起搏器、IABP等）、降温、镇静等进一步诊治的方案，和之相关的内容。
●呼吸系统：为主要的项目，必须对其描述，包括改良氧合指数（PaO2/FiO2），
有呼吸机则需要记录其呼吸机的支持条件（PEEP、PIP、FiO2，）肺部X片情况，各种物理诊断，各种措施和效果等。
●消化系统：饮食状况、有无消化道胀气、出血、菌群失调等，有无疼痛等。
●肾功能：尿量、肌酐、BUN变化，对肾功能不全的患者需要记录其24小时内
生肌酐清除率指导临床用药。
●血液及内分泌系统：有相关症状和指征时按照其实际情况分析记录。
●多脏器功能不全：记录其主要功能不全的脏器状态，目前的主要问题，潜在
的危险、进一步的诊断治疗的思路，目前主要的支持措施，包括心功能、呼吸功能、肾脏，胃肠道及营养支持、防治胃肠道菌群移位，合理应用抗生素，整体支持和特殊脏器功能支持（如IABP、心脏辅助、CVVH）等项目。
●医患关系：如有特殊情况时，需详细记录，包括特殊、风险较大的诊治方案
对家属的告知、家属对其意见，及家属对整个治疗的特殊的要求等一系列与之相关的内容。
●各种ICU的相关操作。
三．ICU病房常用的诊疗细则
19．心血管手术ICU的监护内容
术前：
1. 了解患者原发病状况，心功能、冠状动脉状况。
2. 先心病畸形，术前心电图。
3. 既往史：高血压、糖尿病，肝脏功能等。
4. 既往的手术史。
5. 术前的详细用药：尤其是降压药、β－受体阻止剂，降血脂药等。
6. 血小板、出凝血功能、有无家族性血友病史。
7. 焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物。
8. 吸烟史，呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘，动脉血氧分压。
术中：
1. 了解麻醉过程中的血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压的变化趋势。
2. 体外循环和深低温停循环的时间，手术时间。
3. 麻醉药的用量和时间，有无过敏，给过什么特殊治疗，疗效如何。血管
活性药的依赖程度。
4. 体外循环预充量，晶胶比例，血液量，碳酸氢钠用量，尿量。体外循环
的最后余血量。
5. 和术者进行良好的沟通，了解术中发生的特殊情况。
术后：
1. 多导心电（包括心率、心脏节律、心律失常、T波、ST段改变）、脉搏氧
饱和度、呼吸次数，所有在ICU的患者要24小时持续监测。
2. 有创动脉血压、至少监测术后24小时，根据患者病情增加监测时间，需
要拔出动脉、停止监测者，需要二线医师同意。
3. 中心静脉压：所有在ICU的患者必须进行常规中心经脉压的实时监测，
特别平稳、住院时间长的个别患者，不监测时需经二线医师同意。
4. 肺动脉压、肺动脉嵌顿压、CCO，SvO2，S－G导管、经皮CO2监测根
据病情进行监护。
5. 体温：
●中心温度术后24小时或患者带气管插管、留置S－G带管时，需要
实时监测中心温度（S－G导管中心血温、膀胱温度、肛温之一），一
般情况4小时记录一次，当低心排、中心温度较高进行降温处理时、
病情波动较大、多脏器功能不全时，延长中心温度的实时监测时间，
并增加记录次数。
●外周温度：术后24小时病情稳定后改为外周温度监测，4小时一次。
如遇低心排、中心温度较高需要降温时，根据病情随时增加检查次数。
低心排时需要中心体温和外周体温同时监测。
6. 心电图：
●常规术后当天一次，在患者返ICU后处理交接班完毕后2小时内完
成；有明显心电监护异常时随时、及早做心电图证实。
●搭桥手术后每天早班、夜班各做一次心电图。
●当怀疑或确定有心脏供血不足、心律失常、明显传导异常、对临床
构成明显影响的心率异常时，根据情况随时增加做心电图的次数，
用于确诊和证实临床诊断和观察治疗效果；至少每日2次（冠心病、
瓣膜病、先心病和大血管手术一样）。
7. 心肌酶：心电图当怀疑或诊断有心肌供血不足时，应同时检查心肌酶和
心肌蛋白以协诊。
8. X线片：手术当天和第1天晨常规进行床旁X线胸片检查，其它时间根
据患者心肺功能情况由ICU二线医师决定。
9. 血常规、生化电解质（K+、Na+、Cl-、Cr、BG、BUN）
●6am，3pm, 8pm常规三次检查（每日）。
●病情稳定的可酌情减少。
●病情重的患者。根据需要增加化验次数。
10. 尿常规检查：术后当天检查1次，之后根据病情决定。
11. 血气生化电解质（血气、血色素、电解质：K+，Na+，Cl-、Mg++、Ca++、
葡萄糖、乳酸、BUN）的检查。
●常规患者至少白班、夜班各1次检查。
●病情危重（严重电解质紊乱、心肺复苏、低心排、循环不稳定、呼吸
功能不全、肾功能不全等）估计情况随时增加。
●个别非常稳定、住院时间长的患者，可根据病情减少检查次数。
12. 床旁超声：根据病情需要进行床旁检查，包括：
●怀疑有心功能不全需要鉴别时。
●怀疑有心包、胸腔积液需要判定或指导临床治疗时。
●对手术的心脏情况进行术后判定时。
13. 细菌培养：
●痰培养：常规带气管插管大于2天不拔管的患者；气管切开伴有肺部
感染的患者，每天早晨行痰培养＋药敏检查。
●中心静脉导管：大于5天拔出者；怀疑有中心静脉导管局部感染者，
常规进行中心静脉导管尖端和皮下端的细菌培养；怀疑合并中心静脉
导管菌血征者，同时进行外周血细菌培养。
●尿管：当怀疑有尿道感染时，进行尿管和尿液的细菌培养。
●血培养：当怀疑有致病菌的血行性感染时，进行外周血的细菌培养。
●切口：当有局部切口愈合不良怀疑感染时，进行分泌物的细菌培养。
14. 物理检查：是每一班医师接班后必须检查的项目。
●一般状况、神志、神经系统功能、皮肤末梢灌注状态、
●尿量、颜色
●心脏、肺部的常规听诊、检查。
●胃肠道功能
特殊情况：
●中枢神经系统系统检查
●出凝血系统功能
●肝、肾功能状态
●免疫功能
●消化道出现的检查
根据患者的病情随时增加。
20．临时起搏器的管理
每班在交接班时，必须将临时起搏器作为一项内容，就其各项设置和功能状态详细交接班。
1.术后患者，术中留置临时起搏导线的，术后一律连接临时起搏器。
2.单腔临时起搏器交接班检查包括：
●频率，是否与临床的要求一致。
●输出电压：要求在能够触发心脏电－机械活动的最低输出电压基础上
增加2mv，随时间推移，连接于心表的临时起搏导线由于纤维包裹，
输出电压需要增加。
●临时起搏器的敏感度：一般情况下，设定在0.5mv左右，随时间推移，
需增加其负反馈抑制的域值即敏感度。
3.双腔临时起搏器：
●需要和单腔起搏器一样检查频率。
●心房和心室的输出电压：要求在能够触发心脏电－机械活动的最低输
出电压基础上增加，心房增加1mv，而心室增加2mv。
●心室和心房的敏感度（负反馈抑制蜮值）同上。
●心脏房室间隔间歇时间：应根据心排血量决定，如没有CO直接监测，
需要根据临床的心功能改善的指标决定。
4.即使未开启临时起搏器，也要求每日进行上述的检查，以保证患者在需要
是能够迅速、准确应用。
21．IABP应用管理细则
主动脉内球囊反搏（IABP）：其原理是在降主动脉内放置一个可随心脏搏动进行充放气的气囊。主动脉瓣开启瞬间球囊开始放气，使主动脉内的压力突然减低，心脏收缩期的后负荷减低；在主动脉瓣关闭瞬间气囊开始充气，使动脉舒张压明显增高，增加心脏冠状动脉在舒张期血液灌注，对冠状动脉供血不好的患者，心脏收缩期和舒张期的支持均有意义，但舒张期增加冠状动脉血供意义更明显。
1. 目前型号有：儿童5毫升、9毫升，成人34毫升，40毫升，50毫升。
2. 对部分肥胖、皮下脂肪较多或特别瘦的患者，置入带鞘管IABP管道不容易被
打成死折，不容易发生鞘管穿刺处的出血，缺点是动脉内长时间放置较粗鞘管，容易导致鞘管以远部分血供障碍，同时大约10厘米的鞘管间隙内血液不流动，容易形成血栓。
3. 无鞘管直接经皮置入IABP，髂动脉内没有较粗鞘管，发生血栓的机会明显减
少，适合不是特别胖或特别瘦的患者；但患者下肢活动时，容易将IABP管道打折，导致无法送气，患者下肢活动受到限制。
4. 触发模式有心电图、压力、起搏器（心房起搏和心室起搏、固定频率），心电
图起搏效果最佳。应将心电图调整到最清楚，因为一个杂波就会干扰一次反搏。
5. 心电图的电极粘贴处，要仔细用酒精或汽油擦洗干净，排除由于手术的碘伏
等造成的电信号不稳定。同时注意IABP机器的地线一定要接牢，以排除机器本身静电的干扰。
6. IABP抗凝，应维持ACT200秒以上，肝素用量为0.5毫克/公斤/4～6小时一
次，以ACT为准，因为每人对肝素反应不同。
7. 动脉压力管道：应用肝素盐水每小时冲洗一次，保证其通畅；或应用动脉压
力包持续冲洗，但需要保持其压力在300mmHg以上，否则起不到冲洗的作用。。
8. 常规行床旁X片检查，确定IABP管道位置，正确位置导管的尖端应在降主动
脉的起始处。
9. 严密观察双下肢的血运情况，每小时详细观察记录一次，包括双下肢的颜色、
温度、湿度，足背动脉的搏动情况，防止IABP插管，或由于其导致的动脉栓塞影响下肢血运。
10. 拔出IABP导管时，应将IABP管道的气囊放空（用注射器抽净残留气体），
右手拔出IABP插管，左手拇指以一个沙球压在IABP插管的内孔，但不要压死，待全部插管拔出后1－2秒，让血液少量随导管喷出，防止导管插管处血栓留置在血管内，再用左手食指压住IABP插管的内孔，半小时后，改为纱布加压包扎固定，稳定以后24小时即可拆除，注意包扎过紧可造成下肢血运障碍。
11. 出现大的动脉管壁的撕裂，大片的皮下淤血，或在穿刺处存在有动静脉漏，
应及时手术处理。
撤除IABP的指征：
1. IABP穿刺处动脉管道内形成血栓，不宜继续使用。
2. IABP植入动脉夹层。
3. 血流动力学稳定，血管活性药应用已明显减少，CI>2.0～2.5升/分.平方
米之间，持续4～6小时以上，心肌缺血的证据明显改善，周围末梢的循
环好。
4. IABP由1：1转为1：2，如原来是1：2可转为1：3。气囊充气减至原
来的三分之二，如持续3小时仍然稳定。
5. 应根据各个患者的具体而定，不应绝对化。
22．肺部及呼吸道的管理细则
1.气管插管的必须进行无菌管理：“视气管为血管”。
2.由手术室返ICU的患者，首先用寸带进行气管插管的固定，测量并记录门齿
距气管插管的接头处的距离。
3.随后照射术后第一张X线片，判断气管插管的深度是否适当，如不适当，立
即处理，根据情况由医师决定是否立即进行X线片复查以检查处理结果。
4.吸痰：
●手术当天返ICU的患者，交接完毕后即刻第一次吸痰，以观察气道的分泌
物情况和对其整体肺功能的一个判断，一般患者随后每4小时吸痰一次。
●当病情变化，肺部分泌物较多时，需要及时的肺部引流时，应随时增加吸
痰次数。
●存在肺部感染的、分泌物较多的患者，吸痰次数应相应增加到1～2小时
一次，同时结合体位引流，以保证患者肺部分泌物能够得到充分的引流。
5.体疗：
●体疗时应根据患者病情，采用能够有利于患者肺部分泌物引流的叩击方
式，力度、位置、频率，体疗的目的是促进患者肺部不张的肺泡的复张、分泌物的排除，对患者整体治愈提供有益的支持。
●术后当天一般患者每4小时进行一次体疗。
●特殊、复杂、危重患者的肺部体疗，具体情况根据医嘱执行。
●拔管后清醒患者，体疗时应注意充分止痛，个别疼痛比较敏感的患者，应
在体疗前先给予止痛，以取得较好的治疗效果。
●对部分对心率、血压要求比较特殊的患者，体疗要更加注意其手法，必要
时可在体疗前适当应用部分药物。
●当患者有部分肺部不张，或相应的改变时，应在体疗以前首先进行体位引
流。
●病情较重患者应适当使用增加物理体外排痰仪，尽量减少患者在体疗时的
不适。
●将体位引流与局部的体疗充分结合，以最大限度的保证患者的整体治疗效
果。
6.在进行带管呼吸机通气时，应保证吸入气体的充分湿化、过滤、加温功能：
●湿化：带管患者，应保证呼吸机湿化罐内的无菌蒸馏水的数量，发现不足
时，随时增加，24小时务必更换新的。同时及时清理呼吸回路中的冷凝
水，按照规定及时清除，防止管路造成的新的污染。
●有专人定期清洗呼吸机的空气过滤装置，保证呼吸机空气过滤的正常。
●专人管理，保证呼吸机的加温功能，具体应用时应保证湿化罐加温功能正
常，出现报警要及时处理；同时要高度注意部分带有负反馈测温传感器的
湿化罐传感器功能异常，导致加温管道过分加热而造成对病人呼吸道烧
伤。
7.无创加压面罩呼吸机通气：
●选择合适的、适合于患者应用的面罩，确保不漏气，患者感到舒适，能够
较好的耐受。
●如同带管通气一样，保证充分的呼吸机的加湿、加温、过滤功能。
●如果患者有明显的腹部胀气，可临时、间断地脱开面罩帮助患者排气，症
状明显的患者需要及早下胃管排气。
●无创加压面罩呼吸机通气只是一种临时的通气措施，应仔细的应用。
8.所有与呼吸道相关的操作：
●吸痰、留取痰标本、冲洗等均需严格无菌操作。
●病情复杂的、危重症患者可应用一次性的封闭吸痰管。
●吸痰时，接触无菌吸痰管的手要从戴手套、拿吸痰管随后的吸痰均处于无
菌状态，另外一只手用来脱开呼吸机，打水等污染操作，在具体的操作中
两只手保持相对的放开，不可互相接触，导致污染。
●如在吸痰过程中需要另外一人帮助膨肺，操作者依然同上保持无菌操作，
防止此过程中的污染吸痰管。
●膨肺者，要求能够准确的掌握不同年龄、体重、肺部情况患者的膨肺特点，
适当掌握其频率和潮气量。
●一般年龄越小频率越快；体重越大，潮气量越大；COPD患者，要大潮气
量慢频率；而ARDS患者则是小潮气量和适当的快频率。
23．术后ARDS治疗原则
ARDS是全身炎症和应激反应的肺部表现，治疗应标本兼治。重视全身治疗是ARDS能够彻底治愈的基础，机械通气支持是重要且有效的手段，PEEP在机械通气治疗中有举足轻重的作用，维持肺泡充张状态肺通气是机械通气的关键。无创通气及体位改变等方法在部分患者应用。
1.呼吸支持（有创和无创）是最基本的治疗措施，关键是维持肺泡处于充张状
态的肺通气（即合理应用PEEP）。
2.无创通气：
●大部分较轻ARDS无创通气可以作为有创插管和气管切开前的过渡；和部
分较重ARDS撤离气管插管的一个延续。
●是ARDS治疗中的非常有用通气模式。一个舒适的，扣在患者口鼻处不漏
气的好面罩，保证通气效果，能够应用无创通气的的尽量多用。
●耐受性差适当给予小量镇静剂，如异丙酚3～5ml/小时，或靶控浓度在
0.3~0.5ug/ml。
●口鼻咽通气障碍者，需要应用口咽通气道。
●个别患者应注意胃胀气，必要时留置胃管减压。
●预计短期内无法康复的患者，还是以有创插管呼吸机为主。因为无创通气
保持良好的状态的时间不会太长。
3.卧位通气：
●完全腹卧位，每次0.5~1小时，每日3～4次。
●部分患者可应用。
●应注意患者不适、气管插管或切开管的脱落、插管位置移动、个别循环不
稳定的者，会有循环的影响。
4.液体管理：
●液体管理较早就是ARDS的治疗范畴。
●ARDS急性期（相对于后期而言），肺的管理“干一些”要比“湿一些”
更有利肺部的气体交换。
●适当增加机体的胶体渗透压以抵抗肺组织的通透性增加，是十分必要
的。应使机体的胶体渗透压达到正常的水平。
●维持内环境稳定、全身血流动力学稳定的前提下，尽量保持肺处于“干
一些”的状态。
5.内屏障（胃肠道防御功能的维护）：
●内屏障是导致ARDS继发肺部感染的致病菌主要来源。
●多脏器功能不全发生时，胃肠道的功能障碍，食物摄取减少，广谱抗生素
的应用，胃肠道菌群失调，胃肠道的屏障（淋巴免疫和细菌及肠道壁）功
能明显不足。
一、高血压诊疗常规 1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 临界收缩期高血压140~149 ＜90 3、高血压危险度的分层诊断： 低危组： 高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主， 如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组： 高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因 素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组： 高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人， 但无其他危险因素。 极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。
注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/ 肌酐、胸片、眼底检查等。 6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 诊断标准
骨科常见疾病诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移
位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。 【鉴别诊断】 严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。
ICU常见疾病诊疗常规 脑血管意外及重度颅脑损 一．常规处理 1．保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暂的过度通气（<2min）以快速降低过高的ICP。 2．足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。 3．病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。 4．避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。5．主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L； 避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。 6．头位抬高30~45度，头部处于中立位。 二．给予抗生素预防感染 1．经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬（头孢曲松） 2.0 qd或特治星4.5q8h。 2．当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。 三．颅内压>15mmHg，适当给予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。四．早期给予充分的镇静 给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。
五．为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1．β1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。 2．小剂量的前列环素（凯时 0.4~0.8 ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。 六．预防应激性溃疡的发生 1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd 2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid 七．预防继发性癫痫 早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片 0.2tid，并注意监测血药浓度。 八．营养脑细胞及促醒药物 1．早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。 2．脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。九．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd.。 外科大手术后处理常规 常规处理 1．维持呼吸稳定，保证足够的氧供。 2．监测血流动力学
眼科常见病诊疗常规 一、白内障 （一）术前检查和准备 1. 眼科入院常规检查 2. 验光（双眼） 3. 测双眼角膜曲率（电脑测量、手动测量相互参照，必要时可参考角膜地形图测量结果） 4. 眼科A/B 超检查 5. 根据验光（包括对侧眼）和A 超测量结果确定拟植入的人工晶体度数（注意A 常数） （二）入院医嘱 长期医嘱： 眼科护理常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液0.1ml 点术眼4/ 日 裂隙灯检查1/日 临时医嘱：裂隙灯检查、视功能检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、角膜曲率、医学影像工作站、血常规、凝血四项、尿常规、血糖、胸正位片、心电图、 （三）术前交待要点 1. 手术的目的是摘除混浊的晶体，植入人工晶体，提高视力。 2. 如同时伴有眼底病和其它眼病，术后视力提高不理想或不能提高。 3. 有可能不合适放人工晶体，最多见的原因是后囊破裂、悬韧带断裂，术中医生根据情况植入不 同类型的人工晶体或不植入人工晶体。 4. 可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿和交感性眼炎，瞳孔可能变形。 5. 手术中若晶体核沉入玻璃体中，需尽快行玻璃体切除手术。 6. 术后如有晶体后囊混浊，影响视力者需激光治疗或再次手术。 7. 有继发眼内感染的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍极少数病人由于严重的感染，不仅 视力丧失，重者还可能丧失眼球。 8. 极少数有眼内驱逐性出血的可能，导致术中眼压突然增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当 场摘除眼球。 9. 术后人工晶体发生排斥反应或偏位，甚至脱落。 10. 术后可能仍有屈光不正，需要配带眼镜才能达到最好视力。 11. 若人工晶体脱落或偏位严重，继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等，需二次手术。 12. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （四）术前医嘱： 拟于明日X时X分在局麻下行X眼白内障囊外摘除术及人工晶体植入术 冲洗结膜囊 剪睫毛 冲洗泪道 托吡卡胺眼液0.1ml点X眼1次/10分钟X 6次术前1小时 （五）术后处理： 1. 术后3天每天换药，检查术眼视力，观察前房的炎症反应情况，有无前房出血和晶体皮质 残留，虹膜有无后粘连，人工晶体位置有无偏斜，玻璃体是否混浊，眼底有无病变，眼压是否正常。 2?术后全身使用抗菌素3?5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3?4周。
常见疾病诊疗常规(心脏外科) 【室间隔缺损诊疗常规】 一、入院评估 （一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项： 1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过； 2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗， 是否并发过心衰； 3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀； 4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况； 5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料 （二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况： 1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况； 2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂； 3、心界的大小； 4、有无胸廓畸形； 5、口唇及甲床的颜色； 6、肝脏是否增大； 7、四肢血压情况； 8、双肺是否存在啰音； 9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发 育情况等。 （三）诊断与鉴别诊断要点 先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依 据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可 以是最终诊断依据。 1、房间隔缺损 2、心内膜垫缺损 3、动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损 4、轻度肺动脉瓣狭窄 对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容： 1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形； 2、明确室间隔缺损的部位、大小 3、室间隔缺损处的分流方向 4、肺动脉高压是否存在以及程度 二、术前准备 （一）目的 1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭； 2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；
骨外科规培计划 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
骨外科规培计划 一、入科教育 通过入科前教育对每位新入科医师进行培训学习，熟悉医疗环境，法规制度、临床诊疗常规及操作常规，提高工作质量，避免医疗差错。 科室规章制度：认真学习贯彻医院各项规章制度，尤其是18项医疗核心制度，包括病历书写制度、首诊医师负责制度、三级医生查房制度、值班交接班制度、医院感染控制制度、门急诊等基本规章制度，术前谈话制度、危重病人抢救制度、输血制度等。 医德、法规制度：认真学习医务人员应遵循的医德规范，医院行风建设的有关规定、《执业医师法》等，树立良好的医德风范和法制观念。 住院病历、处方书写：按照我院病历要求，根据临床规范进行病历书写，使医师进入科室后能尽快按本院规范书写医疗文书。 《医疗事故处理条例》讲解，增强安全防范意识，加强工作责任心，提高工作质 （二）培训要求
1.学习病种及例数要求： 常见部位骨折；常见关节脱位；腰椎间盘突出症；颈椎病；运动系统慢性损伤；骨与关节感染；骨肿瘤 2.临床操作技术要求： （1）在上级医师指导下完成以下手术： 常见骨折的手法复位、支具、石膏固定；常见部位的骨牵引；常见关节脱位的手术复位； （2）参加以下手术： 急诊外伤的清创、缝合手术；骨折的切开复位和内固定术；脊柱或关节其他手术；四肢常见的骨及软组织肿瘤手术 书写住院病历不少于10份；书写大病历不少于4份 （3）参阅相关专业书籍及杂志： 《实用骨科学》《坎贝尔骨科手术学》《骨科手术入路解剖学》 三，出科前轮转考核；由科考核小组（不少于5人）执行，包括以下内容: 临床工作能力考核（包括文书书写、管理病人、体格检查、技术操作、查房和病例讨论方面） 提交相关文献综述或读书报告1篇；工作表现和态度；临床能力理论考试（笔试），专业外语水平（面试）。
骨科疾病诊断标准 骨科诊断标准 一、类风湿性关节炎诊断标准： 1987年修订的类风湿性关节炎诊断标准 标准定义 晨僵：关节及关节附近的晨僵在达到最大的改善之前至少持续1小时。 三个或更多部内科医生发现至少有三个关节出现软组织肿胀或积液（不是单纯关节炎：的骨过度生长）。14个可能受累的关节包括：左侧或右侧的近侧指间关节（）、掌指关节（）、腕、肘、踝及跖趾关节。 手关节炎：腕、近指间关节、掌指关节至少有一处肿胀。 对称性关节炎：同一关节双侧同时起病（双侧指间关节、掌指关节、跖趾关节发病即可，不再需要绝对对称） 类风湿结节：医生观察到骨突起处、伸肌腱表面或关节周围有皮下结节。 血清类风湿因子：用任何一种方法证实血清含量异常，而这种方法在正常对照组的阳性率要小于5% X线改变：在手和腕关节前后位X线片上发现典型的类风湿性关节炎改变，必须包括受累关节或关节周围骨侵蚀或明确的骨脱钙（单纯的骨关节炎改变不算）。 美国类风湿协会对患者的功能进行如下分级：Ⅰ级，可完成所有日常活动，没有障碍；Ⅱ级，虽然有一个或更多关节的不适与活动受限，但仍能完成正常活动；Ⅲ级，只能完成少数工作或自理的活动；Ⅳ级，基本上或完全残疾，卧床或靠轮椅生活，几乎或完全不能自理。
二、转子间骨折分型： 1、 , 转子骨折的分型。（源自: , 58:853,1949.） Ⅰ型：由大转子至小转子、沿转子间线所发生的骨折，复位简单且易于维持，结果通常满意。 Ⅱ型：粉碎性骨折，骨折主要沿转子间线走行，皮质骨上有多处骨折。由于骨折粉碎程度有轻有重，因此，复位较为困难。一种容易误诊的骨折形式是正位片上类似Ⅰ型骨折，表现为线性转子间骨折，但侧位X线片可发现冠状面上另有骨折。 Ⅲ型：骨折基本上位于转子下，至少有一骨折线位于骨干近端、经过小转子或其稍远部位。可有不同程度的粉碎性骨折。此类骨折通常更难复位，不论是在手术期还是在恢复期都引发更多的并发症。 Ⅳ型：骨折包括转子区和骨干近端，至少有两个平面出现骨折，其中一个常位于矢状面，常规前后位X片不易发现。由于股骨干呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位和内固定时，应行两个平面的固定。
常见病多发病诊治专题报告 ---中医骨伤治疗神经根型颈椎病的临床诊治及疗效观察神经根型颈椎病是由于各种原因如盘源性，骨源性，颈椎关节错缝或化学因素等导致颈神经根被压迫而导致颈椎 及上肢的疼痛，功能活动受到限制的一组综合征。其致病因素有很多，患者也会有多种疼痛表现，该病还会引起相关部位的并发症，临床对于神经根型颈椎病的治疗方式有许多种，包括中医疗法的中药疗法、针灸疗法以及西医疗法，但是实践中，不同治疗手段的效果却大相径庭，因此，通过对中医和西医对治疗神经根型颈椎病的治疗效果进行对比分析。 1资料与方法 1.1一般资料 本次研究，选取我院自2014年4月---2015年1月接收入院治疗的108例患有神经根型颈椎病的患者每组各54例，其中一组采取中医骨伤疗法，另一组采取西医疗法。中医骨伤疗法中有男性患者30例，女性患者24例，患者年龄19-70岁平均年龄为44.5岁，患病时间平均为3.4年；采取西医 疗法的一组，有男性患者29例，女性患者25例，患者年龄20-69岁，平均年龄44.5岁，患病时间平均为3.2年。将 这两组患者基本数据资料进行对比分析。 1.2治疗手段 对于两组患者分别给予中医疗法和西医疗法。其中施行
中医骨伤疗法的一组给患者服用汤药同时配合中医的针灸 和推拿手段对54位患者进行治疗，中药成分包括杜仲、续断、葛根、丹参等，并且根据患者个人的体质用药有所增减，如果患者为寒湿性体质，则需要加入独活、细辛等药材；若患者为湿热型体质，则需要加入薏苡仁、黄柏等药材，其他类型的体质也需要对症给予不同的药方，患者每天要服用一剂中药分两次分别服用，同时有些患者伴随上肢麻木、颈肩疼痛异常、手指有麻木现象等情况，应根据其具体部位的不同施针于不同的穴位，并配合指拨经络的方式进行推拿。采取西医疗法的一组，应每天一次静脉注射甘露醇，同时使用地塞米松配合葡萄糖注射液，连续几日后，观察患者的反应，减少地塞米松的用量，如果患者的自身感觉逐渐良好，则应根据具体情况减少用量甚至停止用药，之后在根据患者情况进行手术治疗。 1.3疗效评价 参照1994年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》将患者的治疗效果分为:无效，有效，显效，基本痊愈。其中，若眩晕麻木等临床症状减少不足30%则判定为无效；若采取治疗后，临床症状基本消失且眩晕麻木等临床症状减少在30%-70%则判定为有效；临床症状基本消失且眩晕麻木等临床症状减少在70%-90%则判定为显效；若症状明显改善且眩晕麻木等临床症状减少不少于90%则判定为基本痊愈。
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
创伤外科、骨科专业诊疗指南 目录 一、锁骨骨折.。。、、。、。。.。、.、.。。。。..、。。、。、。、.。.。、。。。 2 二、肱骨骨折。、.、、。。.、、、。。、、.。.。。、。。。、、、。、、。。、、。。。 4 三、尺桡骨骨折.。。。..、..、。...。。、.。。.。。、、、、.。、。、。、10 四、股骨颈骨折。。、、.。.、。.、、、、、。.。.、、、、、。.、。。....、13 五、股骨骨折。。、、..、。。.、.、、。..。、、。.、。、。。.。.、、、、。。16 六、胫腓骨干骨折、.。、、.、。.、、。。、、。。、..、、。、。、.。。。.、２0 七、踝部骨折。、、。.、。。.、、、、、.、。、.。、.。、.、、。.。。。、.。、23 八、跟骨骨折、.。..。.、.、、.。、。、....。、、.。。。、。。。、、。.、2５ 九、肩关节脱位.。、。.、.、、。。..、、、...。、、...。...。。.、、２８ 十、髋关节脱位.、。、。、。.。。、。.、、、.、、、。。。。.。。、、、、.。。30 十一、颈椎病、。、.。.。、、、、、.。。。。、、。、。。、。。、.、。、、。. 32 十二、腰椎间盘突出症。、。。、、。、、。....、、、、、.。。。.。、.。35 十三、骨性关节炎。。、。、.、。.。、。、、。.。、...、.。。。.、.。、. ３9
十四、骨软骨瘤。。、、、。、、.、。、。、、。。。。。。...、。。、、.、。.、４1 十五、小儿肱骨髁上骨折.、、。.、。.、、。。、。..、、、。、.。、、、43 十六、小儿股骨干骨折。、..、、。.、..。、.。、。、。、。....。。、45 十七、小儿胫腓骨骨折。、..。。、。。、、、。。、。、.。、、.。..、.。47 一、锁骨骨折 【病史采集】 1. 及时完成病史得采集,24小时内完成病历。 2、内容应包括受伤得时间、机制、部位及伤后处理得经过、 【检查】 １。接诊后必须及时完成体格检查。 2、尤其注意就是否合并血气胸;锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管得损伤、 ３、应摄锁骨Ｘ线片,如果体检怀疑胸腔损伤,应摄胸部Ｘ线片以利确诊。必要时行ＣT、ＭRI检查。 4、入院行三大常规、血型RＨ血型、凝血四项、生化全系、心电图、Ｂ超等,拟手术得病人有必要时行风湿三项、有高血压、心脏病史者行心脏彩超与心肌酶谱检查等。 【诊断】 1. 有明确得外伤史。 ２。伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,有时局部隆起,伤侧肩及上臂拒动;局部压痛,有得可能触及到骨折端,可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。 3、锁骨Ｘ线片可显示锁骨骨折及其移位情况。 【治疗原则】 １. 手法复位:锁骨固定带或横“８”字石膏固定４周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定３周后拍摄Ｘ线片,骨折愈合可去除外固定。
中医、中西医结合常见急诊病种和急危重症诊疗常规 中风病急症诊断要点及治疗措施 一、诊断要求 中风病是在气血内虚的基础上，遇劳倦内伤、忧思恼怒、饮食厚味、烟酒等诱 因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外的基本病机，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语謇涩、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点，好发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病。 二、分级 1、中经络：偏身麻木或半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语为主症，而无神 识昏蒙者。 2、中腑：以半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷 蒙为主症者。 3、中脏：必有神昏或昏愦、半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语者。 三、治疗措施 1、急性期患者应卧床休息，一般中经络者一周左右，中脏腑者四周左右。病情 稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐步增加活动量。中脏腑患者头部可稍垫高，翻身时尽量少动头部。痰涎盛，频繁呕吐者，应取侧卧位(当以软枕垫起腰背臀部45度角)即可o 2、针剂 A、中经络 灯盏花注射液1-2支+5％葡萄糖注射液250ml静滴 丹参注射液10-20m1+5％葡萄糖注射液250ml或生理盐水250ml静滴 B、中脏腑 闭证：a、痰热内闭 清开灵注射液30-60m1+5％葡萄糖注射液250-500m1静滴 醒脑静注射液20m1+5％葡萄糖注射液2 50ml静滴 安宫牛黄丸1--2丸／次 B、痰湿蒙塞。 苏合香丸1--2丸／次 脱证：参附注射液20m1+5％葡萄糖注射液lOOml静滴 厥脱证的诊断要点及治疗措施 一、诊断要点 本厥脱证非单纯之厥或脱症，是指邪毒内陷或内伤阳气或亡血伤津失血所致的气 血逆乱，正气耗脱的一类病症。 二、分期分级 (一)分期 1、早期：表现气阴耗伤证o 2、中、晚期：表现真阴衰竭或阳气暴脱或阴竭阳脱证。 (二)分级 1、轻度：神清或烦躁不安，手足不温或肢端寒冷，汗出过多，脉沉细(数)无力， 收缩压降低至80mmHg以下，脉压小于20mmHg；有高血压者，收缩压低于平时
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出 血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色 或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常 为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排 便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关）上 消化道出血的常见原因有： 消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂 征等。 下消化道出血的主要病因： 结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油 便――200ml，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。 【活动性出血的判断】
持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。 【诊疗流程】 一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2."食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物： 垂体后叶素 0."3－ 0."4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素 0."1－ 0."2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h 维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2R A、PPI、立止血。
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：
骨伤科常见急危重症诊疗常规 开放性骨折的诊疗常规 【定义】骨折附近皮肤及皮下软组织破裂，骨折断端和外界相通者，为开放性骨折。 【分类】 ㈠根据伤因及损伤情况分类： １、切割伤或穿刺伤多为锐器或骨折端穿破皮肤所致。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜形。 ２、撕裂、剥脱伤皮肤和肌肉等有较大面积的撕裂或剥脱，创面大而不规则，骨折多为粉碎。 ３、绞轧，碾挫伤多由重物压榨、车轮碾压或机器绞轧等所致，骨折粉碎，损伤组织多且失去活力。 ４、枪弹伤多为子弹或弹片等所致的投射伤，创口大小范围及深度等，与投射物的速度和爆炸力的强弱有关。 ㈡按损伤程度分型： Ⅰ型：创面清洁，创面小于１㎝。 Ⅱ型：创口撕裂大于１㎝，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等。 Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢。 【临床特点】 １、创伤后失血多，全身反应严重； ２、局部污染严重，易发生严重的感染； ３、骨折移位大，内外固定均困难； ４、皮肤损伤严重，易出现骨外露； ５、骨折不易愈合。 【并发症与合并损伤】开放性骨折主要并发症为休克、脂肪栓塞和感染。合并伤中最多见的是血管神经损伤和腹腔脏器损伤。 【诊断】根据伤因，局部和全身症状，结合Ｘ线片及其它检查可明确诊断。 【治疗】 ㈠清创时间愈早愈好。伤后６－８小时以内是清创的黄金时间。其基本步骤如下： １、清洗伤肢以生理盐水、稀碘伏彻底清洗伤肢和创面四周健康组织上的污染。刷洗后将肢体擦干，常规消毒，铺巾。 ２、清创首先以生理盐水、双氧水和稀碘伏液反复冲洗创面，清楚其表面的污垢和异物。再按皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、骨折端等的顺序由浅入深进行彻底清创。剪除坏死失活组织，清除异物，检查各组织的损伤情况。 ３、清创完成后，再次以稀碘伏液浸泡和冲洗创面５－１０分钟。 ㈡骨折固定根据皮肤条件，污染情况，骨折粉碎程度等具体伤情，合理选用石膏，钢板螺钉，外固定架等方式固定骨折端。对于开放性骨折，如果单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应该在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。 ㈢其他组织修复在骨折固定后，若有血管、神经、肌腱等组织损伤，则应顺序修复。 ㈣伤口缝合问题根据伤情和清创程度判断是否缝合，或不缝合，或延期
普外科10种常见病诊疗常规 原发性肝癌 【诊断标准】 （一）病理诊断： 1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 （二）临床诊断： 1．如其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法>400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。 2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下列条件之一者。 （1）AFP>200μg/L。 （2）典型的原发性肝癌的影像学表现。 （3）无黄疸而AFP或GGT明显增高。 （4）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。 （5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。 【治疗原则】 （一）手术治疗：首选方法。对诊断明确，肿瘤局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于50%者；心、肝、肾能耐受手术者应手术治疗。 （二）放射治疗：方法为在手术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，20mg/d，连续3次。第二周局部处放射。每次250rad，每天2次，连续3d以上为一个阶段，共进行3-4个阶段。 （三）动脉导管栓塞治疗与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟脲嘧啶等。每1-2个月重复1次。
（四）经皮穿刺瘤内无水酒精注射：适用于较小肿瘤而又不适合手术或动脉导管栓塞治疗者。 （五）药物治疗：适用于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。常用药物有顺铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。 （六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫状态尚好者，用于消灭经手术、放疗、化疗后的残癌。常用者有干扰素、白细胞介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、胸腺肽等。 （七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。 肝血管瘤 【诊断标准】 病史： 1．多见于中、青年； 2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。 体格检查： 1．上腹部肿块与肝相连； 2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。 辅助检查： 1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。 2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。 3．核磁共振检查。 4．肝动脉造影检查。 诊断： 主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。 鉴别诊断： 主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。【治疗原则】 1．非手术疗法： （1）放射治疗。 （2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 2．手术治疗： （1）适应证： 1）瘤体≥5.0cm；
创伤骨科常见疾病诊疗规范 闭合性骨折 【诊断要点】 1. 病史：外伤史。 2. 体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。 3. X线照片。 【治疗原则】 1. 凡疑有骨折者，一律按骨折处理。 2. 有休克者须先抗休克；有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。 3. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。 4. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。 5. 不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。 6. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。 7. 四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。 8. 复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。 9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。 10. 骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～ 8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。 11. 去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。 小夹板固定术 【适应证】 1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。 2. 四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。 【注意事项】 1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占 肢体周径五分之四。 2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。 3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。 4. 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。 5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。 石膏绷带固定 【包扎前准备】 1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜 色笔。 2.患者的准备：
骨科常见疾病的诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT 检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形
目录 第一章先天性心赃病 第一节动脉导管未闭 (1) 第二节房间隔缺损 (2) 第三节室间隔缺损 (3) 第四节法乐氏三联症 (4) 第五节法乐氏四联症 (4) 第六节主动脉窦瘤破裂 (6) 第二章缩窄性心包炎 (6) 第三章风湿性心脏瓣膜病变 第一节风湿性二尖瓣狭窄 (8) 第二节风湿性二尖瓣关闭不全 (10) 第三节主动脉瓣狭窄。 (10) 第四节主动脉瓣关闭不全 (11) 第四章胸主动脉瘤 (12) 第五章支气管肺癌 (13) 第六章食管癌 (15) 第七章纵隔肿瘤 (16) 第八章胸腺瘤、重症肌无力 (18) 第九章肺大疱 (18) 第十章肋骨骨折 (19) 第十一章下肢静脉曲张 (20)
第十二章原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 (21) 第十三章下肢深静脉血栓形成 (22) 第一章先天性心赃病 第一节动脉导管未闭 【病理生理】 左向右分流导致： 1．左心系统容量负荷增大，左房、左室增大； 2．肺血管由痉挛至内膜增厚，造成不可逆性的肺动脉高压，右心室压力负荷增加，当右室压超过左室压时出现右向左分流，即为艾森曼格综合症。 【临床表现】 1．临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症状或活动后易疲劳，发育差；分流量大合并肺动脉高压时出现劳累后气喘，反复肺部感染。 2．逆向分流时出现差异性紫绀（下半身紫绀）。 【体征】 1．胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音，可伴有震颤，肺动脉第二音亢进。（具有诊断意义） 2．周围血管征。 3．心尖部柔和的舒张期杂音。（左室增大后二尖瓣相对关闭不全） 【辅助检查】 1．胸片：肺充血。 2．心脏彩超：可直接观察到导管的直径及分流方向，若直径较大，应检查主动脉有无缩窄。 【治疗原则】：
骨科常见病诊疗规范 股骨骨折 【病史采集】 1. 24小时内必须完成病史采集。 2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。 【检查】 1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。 2. 辅助检查： （1）摄伤侧X线片。 （2）血常规、血型及凝血四项检查。老年病人查心电图、血糖。 【诊断】 1. 具有外伤史。 2. 肢体疼痛，功能障碍。 3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。 4. 合并症体征。 5. X线片骨折征象。 【治疗原则】 1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。 适应证： （1）儿童。 （2）病人体质差，不能耐受手术。 （3）骨折可疑，复查X线片前宜外固定。 2. 急症手术适应证： (1) 开放性骨折。 (2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。 (3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。 3. 择期手术适应证： (1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。 (2) 没有急症手术客观条件。 (3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。 (4) 关节内骨折。 (5) 骨折不愈合或延迟愈合。 (6) 对儿童慎重考虑。 4. 手术方法选择： (1) 股骨粗隆间骨折：可选用DHS、“γ”钉、锁定板等。 (2) 股骨干中段以上骨折：选用髓内针、钢板等。 (3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉、锁定板等器械。 (4) 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、DCS等。 5. 辅助性治疗： (1) 抗生素。 (2) 抗休克：止痛、输血、补液。
口腔常见疾病诊疗常规 第一章:口腔内科常见疾病诊疗常规: 第一节:浅龋 【病史采集】 1.多无自觉症状、激发疼不明显； 2．有一定好发部位，呈不对称分布。 【检查】 1．牙面有黑褐色或白垩色斑点； ２.探及牙表面质地粗糙、变软; 3.牙体无明显缺损； 4.Ｘ片显示透射或边缘模糊影像。 【诊断】 １．患者多无主观症状及激发痛； 2.牙体出现色、质改变,但无明显缺损; ３.X线检查,荧光显示法等有助于诊断。 【鉴别诊断】 牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点： 1．前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无； ２.前者的好发部位为牙尖及光滑面,后者为牙合面窝沟或邻面；3．前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变; ４．前者病损无进行性,后者有。 【治疗原则】 1．药物治疗; 2.磨除治疗(将面积较小的龋损磨除,使其停止发展或消失）； 3.充填术治疗，除去龋坏组织,制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体形态和功能。
第二节:中龋 【病史采集】 1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失； 2.食物嵌入洞内出现疼痛,口内有异味; ３.无自发痛。 【检查】 １.龋洞形成，呈黑褐色; 2.龋坏区可见软化牙本质及食物残渣； ３．Ｘ牙片可协助诊断,特别是颈部和邻面龋。 【诊断】 1．有激发痛，但疼痛较轻； 2.牙可见龋洞,色多为黑褐色; 3．X线检查可见龋洞。 【治疗原则】 充填术治疗:去除龋坏组织，制备洞型,隔湿，干燥,消毒,垫底以隔绝刺激,保护牙髓，充填材料充填龋损部位,恢复形态及功能。 第三节:深龋 【病史采集】 １.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解； 2.无自发痛史,但对冷刺激较敏感； ３.牙有深而大的龋洞。 【检查】 1.可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质； 2.探痛明显，但洞底完整,与牙髓无穿通;