受理编号：
哈尔滨市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
企业名称：
安全生产许可证有效期：年月日至年月日申请提交日期：年月日
经办人：联系电话：
承诺书
本单位承诺，在申请哈尔滨市建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：
□示范□优良□合格□不合格
法定代表人盖章：单位盖章：
年月日
日常安全生产检查及整改记录表 检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 消防安全□消防通道是否堵塞或过窄；□是否按规定配置应急逃生设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配置是否充足□是否按规定设置消防设施（室内外消火栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照明、疏散指示□禁烟火区域有无违章动火、吸烟、明火煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置在同一建筑物内 设备安全□裸露旋转运动部位是否安装防护罩（网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □高热部位是否安装防护措施□是否有设备设施安全操作规程 □危险设备工段有无安全警示
用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 劳保设施及健康监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确□有无通风除尘措施 □毒、尘源设置是否合理 □是否对作业人员进行健康监护 □是否设置临时救护设施 □危险作业有无监护 仓储、作业空间□沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏 □作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备□仓储、生产物料是否堆放过高 特种作业□特种作业人员（电工、锅炉工）是否经
建筑施工安全生产标准化 考评表（企业自评）工程名称： 工程地点： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 湘西自治州建设工程质量安全监督管理站制（2016） 表B.1 安全管理检查评分表 序号检查项目扣分标准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 保 证 项 目 安全 生产 责任制 未建立安全生产责任制，扣10分 安全生产责任制未经责任人签字确认，扣3分 未备有各工种安全技术操作规程，扣2～10分 未按规定配备专职安全员，扣2～10分 工程项目部承包合同中未明确安全生产考核指标，扣5分 未制定安全生产资金保障制度，扣5分 未编制安全资金使用计划或未按计划实施，扣2～5分 未制定伤亡控制、安全达标、文明施工等管理目标，扣5分 未进行安全责任目标分解的，扣5分 未建立对安全生产责任制和责任目标的考核制度，扣5分 未按考核制度对管理人员定期考核，扣2～5分 10 2 施工组 织设计 及专项 施工 方案 施工组织设计中未制定安全技术措施，扣10分 危险性较大的分部分项工程未编制安全专项施工方案，扣10分 未按规定对超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项方案进行专 家论证，扣10分 施工组织设计、专项施工方案未经审批，扣10分 安全技术措施、专项施工方案无针对性或缺少设计计算，扣2～8分 未按施工组织设计、专项施工方案组织实施，扣2～10分 10 3 安全 技术 交底 未进行书面安全技术交底，扣10分 未按分部分项进行交底，扣5分 交底内容不全或针对性不强，扣2～5分 交底未履行签字手续，扣4分 10
4 安全 检查 未建立安全检查制度，扣10分 未有安全检查记录，扣5分 事故隐患的整改未做到定人、定时间、定措施，扣2～6分 对重大事故隐患改通知书所列项目未按期整改和复查，扣5-10分 10 5 安全 教育 未建立安全教育培训制度，扣10分 施工人员入场工人未进行三级安全教育培训和考核，扣5分 未明确具体安全教育培训内容，扣2～8分 变换工种或采用新技术、新工艺、新设备、新材料施工时未进行安全教育，扣5分 施工管理人员、专职安全员未按规定进行年度教育培训和考核， 每人扣2分 10 6 应急 预案 未制定安全生产应急救援预案，扣10分 未建立应急救援组织或未按规定配备救援人员，扣2～6分 未定期进行应急救援演练，扣5分 未配置应急救援器材和设备，扣5分 10 小 计 60 7 一 般 项 目 分包单位安全管理 分包单位资质、资格、分包手续不全或失效，扣10分 未签定安全生产协议书，扣5分 分包合同、安全生产协议书，签字盖章手续不全，扣2～6分 分包单位未按规定建立安全机构或未配备专职安全员，扣2～6分 10 8 持证 上岗 未经培训从事施工、安全管理和特种作业，每人扣5分 项目经理、专职安全员和特种作业人员未持证上岗，每人扣2分 10 9 生产安全事故处理 生产安全事故未按规定报告，扣10分 生产安全事故未按规定进行调查分析、制定防范措施，扣10分 未依法为施工作业人员办理保险，扣5分 10 10 安全 标志 主要施工区域、危险部位未按规定悬挂安全标志，扣2～6分 未绘制现场安全标志布置图，扣3分 未按部位和现场设施的变化调整安全标志设置，扣2～6分 未设置重大危险源公示牌，扣5分 10 小 计 40 检查项目合计 100 表B.2 文明施工检查评分表 序检查项目 扣 分 标 准 应得扣减实得-6-
安全生产标准化记录(表格)
公司 安全生产标准化记录文件 批准： 受控状态：受控 分发号： 年月
目录 会议（培训）记录 ...................... １会议纪要 .............................. ２职工教育培训台帐 .. (4) 交接班记录 (6) 安全投入计划 (7) 安全投入清单 (9) 劳动防护用品发放台帐 (11) 外来文件记录表 (13) 档案台账 (15) 法律法规及其它要求清单 (17) 文件资料更改记录 (19) 文件资料发放记录表 (20) 文件更改通知单 (22) 安全管理资格证书台帐 (23) 资料借阅登记表 (25) 职工安全三级教育卡 (27) 特种作业人员培训名册 (30) 安全生产年度培训计划 (32) 安全日活动记录 (33) 生产设备设施台帐 (35) 监视和测量设备设施台帐 (36)
特种设备管理台帐 (38) 强制检测检验设备设施台帐 (39) 机维修设备设施清册 (41) 设备缺陷及处理记录 (44) 检修工作班前班后会记录 (47) 设备运行检测维护记录 (49) 设备缺陷处理报告单 (51) 事故调查分析报告 (53) 巡视检查记录 (62) 设备安装验收单 (64) 调度命令记录 (67) 事故应急联系电话记录表 (70) 消防及应急设备设施清册 (72) 消防及应急设施定期维护检查表 (74) 危险区域动火作业工作票 (77) 进入受限空间作业工作票 (78) 高处作业工作票 (80) 吊装作业工作票 (81) 破土作业工作票 (84) 接地电阻试验 (88) 电气安全用具清册 (90) 手持电动工具清册 (91) 绝缘工具试验 (93)
企业基本情况登记表 NO：XXXX-AQ-TZ-01 企业注册名称经济类型企业创办时间 企业所在地址企业职工人数厂区面积（㎡） 企业法人代表姓名联系电话专职安全管理人员姓名联系电话 安全管理机构负责人联系电话兼职安全管理人员姓名联系电话 企业主要生产产品企业年产值 证 照 情 况 证件名称发证单位发证日期有效期证件号码生产经营范围 从业人员分布情况工种 电工 作业 金属焊接切割 作业 起重机械 作业 厂内机动车辆 驾驶 登高架设作业锅炉作业 压力容器 操作 危化 作业 煤气作业其他人数 持证 情况 注：特种作业人员持证情况详见登记表。
企业职工基本情况登记表 NO： XXXX -AQ-TZ -02 序号姓名 出生 年月 籍贯学历 三级安 全教育 情况 工作 年限 现任岗位 从事本 岗位年 限 身份证号码 参与工伤保险或商业性保险情况 备注 是否参与 投保 额度 投保 期限 工伤 保险 商业 保险
NO： XXXX-AQ-TZ -03 安全生产领导机构名称：成立时间：年月日 姓名性 别 年龄文化程度工作岗位及职务 安全领导机构中 有何专长 受过何种 安全培训和教育 证件号码 任职时间职务
NO： XXXX-AQ-TZ -04 安全生产管理机构名称：成立时间：年月日 姓名性 别 年龄文化程度工作岗位及职务 安全管理机构中 有何专长 受过何种 安全培训和教育 证件号码 任职时间职务
安全生产目标责任制考核表 NO:XXXX -AQ-TZ-05 受考核部门：考核时间： 考核项目考核结果备注员工死亡及重伤事故为零 较大及以上事故为零 员工安全生产教育培训率为100% 特种作业人员持证上岗率为100% 事故隐患整改率为98% 严格办理危险作业票，办好票证后方可施工，施工 时接受安监人员的检查与监督。 对车间设备检修、维护保养，保证设备的安全长周 期运行。 遵守劳动纪律，不迟到、不早退和做与工作无关的 事情，认真执行安全检修规章制度。拒绝违章作业 的指令。 加强设备的巡回检查，及时消除不安全因素。 按规定着装上岗，爱护和正确使用消防用具与防护 器材。 积极参加公司、车间组织的应急预案的演练。 积极参加其他各种安全活动。
荣成市新富冷藏厂安全生产标准化体系文件 安全生产标准化记录表格与台账汇编 荣成市新富冷藏厂
一、目标、组织机构和职责
关于贯彻落实安全生产总体目标和年度目标的通知 荣成市新富冷藏厂文件 荣成市新富冷藏厂安发【2015】1号 关于贯彻落实安全生产总体目标和年度目标的通知 各车间、部门： 为了全面落实安全生产相关的法律法规和方针政策，现结合我公司实际制定了本公司安全生产总体目标和年度目标，希你们认真贯彻并层层分解落实，以确保本公司安全生产各项目标的实现。 荣成市新富冷藏厂 二零一五年一月十日 附件：1.《安全生产总体目标》 附件：2.《2015年度目标》 主题词：目标管理制度通知 荣成市新富冷藏厂2015年1月10日印发
附件：1.《安全生产总体目标》 追求最大限度的不发生各类事故，不损坏人身健康，不破坏环境。深入开展安全标准化管理，遵循以人为本的原则，加强员工培训，努力提高员工队伍的安全素质；在我公司各个层面建成完善的、体系化的安全生产长效管理机制。 附件：2. 2015年度安全生产目标 1.全员安全培训合格率达到100%； 2.特种作业人员培训合格持证上岗率达到100%； 3.重大风险有效控制率达到100%; 4.事故隐患整改率达到100%； 5.职业危害因素达标率100%； 6.死亡事故率、火灾事故率、重大设备和生产事故率为零；受伤事 故8000工时损失率小于2‰； 7.职业病发病率为零； 8.违反安全法律及标准规程重大事件率为零。
2015实现年度安全生产目标的实施计划 一、企业（公司）自身 1、遵守国家及地方政府有关安全生产方面的法律、法规、标准，不断完善、落实企业的安全生产规章制度。 2、提供必要的人力、物力、财力资源以保证企业安全生产目标的实现。 3、按照“分级管理、分线负责”的原则督促各部门、车间、班组、各岗位安全生产第一责任者认真贯彻、落实安全生产责任制及安全生产管理制度，抓好安全生产工作。 4、落实安全技术措施，不断强化对危险源的监控积极防各类事故的发生，持续提高企业的安全生产管理绩效。 5、开展应急救援培训和演练，进一步完善应急救援预案。 6、及时、如实上报工伤事故，并按“四不放过”原则严格对事故进行调查处理。 7、完成安全生产责任制和各项安全生产责任制度和安全操作规程的修订完善工作，使之符合《安全生产法》等新颁法律法规的要求。 8、不断改进安全生产管理工作，落实各项安全防措施，提高安全生产管理水平。 9、对实现安全生产目标和在安全生产工作中做出突出贡献的部门和个人进行奖励，对违反安全生产管理制度者、工伤事故责任部门和责任人进行处罚。 二、各部门、各车间、各岗位及员工 1、严格实施本企业指定的各项安全生产管理制度和责任制。
此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。 前言 为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。 各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。 该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。 安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。 安全标准化记录的解释权归公司安全科。
更改记录
编号：BZH-REF-01-01 安全生产方针征集表
司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。 安全标准化办公室 编号：BZH-REF-01-02 安全生产目标与指标讨论调查表
企业安全检查记录表 企业名称：法人代表（负责人电话： 检查结果 序号检查内容 符 不符 合 一、基础安全管理内容 1.安全生产责任制（是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发） （1）是否建立主要负责人安全生产责任制。 （2）是否建立分管负责人安全生产责任制。 （3）是否建立安全管理人员安全生产责任制。 （4）是否建立岗位安全生产责任制。 （5）是否建立职能部门安全生产责任制。 2.安全管理机构 （ 1）是否设置专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员。 3. 组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案（是否制定以下安全生产规章制度，并以文 件形式下发） （1）是否有安全教育培训制度。 （2）是否有安全生产奖惩制度。 （3）是否有安全会议制度。 （4）是否有安全检查制度。 （5）是否有隐患整改制度。 （6）是否有安全设施、设备管理制度。 （7）是否有作业场所是否有防火、防爆、防毒管理制度。 （8）是否有作业场所职业卫生管理制度。 （9）是否有劳动防护用品（具）管理制度。 （10）是否有事故管理制度。 是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），以文件形式下发，并在相应岗位 （11） 上公示。 （ 12）是否有事故应急救援预案并报当地安监部门备案。 4.安全管理台帐（根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、 记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况） （1）是否有安全会议台帐。 （2）是否有安全检查台帐。
检查结果 序号 检查内容 符合 不符 （ 3） 是否有隐患整改台帐。 （ 4） 是否有安全设施登记、维护保养及检测台帐。 （ 5） 是否有职业卫生检测台帐。 （ 6） 是否有安全费用投入台帐。 （ 7） 是否有事故台帐。 （ 8） 是否有重大危险源登记档案。 （ 9） 是否有应急救援预案演练记录。 5. 安全培训教育 （企业主要负责人、安全管理人员、相关从业人员是否进行安全培训教育，是否具备相应资格） （ 1） 主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格， 并取得安全资格证书。 （ 2） 其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格。 （ 3） 新职工入厂是否进行了三级安全教育培训。 二、企业执行与遵守安全生产行政许可和备案情况 (1) 是否定期开展安全评价；安全评价报告是否已报安监部门备案。 (2) 企业的危险化学品是否已登记。 三、现场安全管理情况 1. 总体布局 (1) 厂区围墙与厂内建筑之间的间距不宜小于 5m 。 (2) 甲、乙类生产厂房、贮存库房的耐火等级不低于 2 级。 (3) 易燃易爆、有毒物品场所应设置区域警示线、警示标识和警示说明。 2. 消防设施 (1) 甲、乙、丙类生产厂房和物品库房应根据基级别设置火灾自动报警系统。 室外地上式消火栓应有一个直径为150mm 或 100mm 和两个直径为 65mm 的栓品； (2) 消火栓的保护半径和数量及品径符合规范要求，室外消火栓的间距不应超过 120m 。 根据火灾类型和场所的危险等级确定灭火器类型的选择， 配置数量应符合规范 要求； 在同一灭火器配置场所， 当选用同一类型灭火器时， 宜选用操作方法相 (3) 且不得影响安全疏 同的灭火器； 灭火器应设置在位置明显和便于取用的地点， 散；手提式灭火器宜设置在灭火器箱内或灭火器箱不得上锁。 3. 生产区域 生产经营场所、储存场所、具有危险的区域性地段均要张贴（设置）安全标志 (1) 和警示标志（识）。
安全生产标准化记录表格汇编 2020版 目录 法律法规意识调查表 (1) 安全生产法律法规、标准和其他要求清单 (2) 安全生产法律法规、标准和其他要求符合性评价表 (12) 年度安全工作目标考核表 (23) 安全责任考核制度考核表 (24) 现场带班人员安排表 (25) 领导现场带班巡查记录表 (26) 安全专项费用使用申请表 (27) 安全生产费用台账 (28) 从业人员工伤保险统计表 (29) 风险评价计划 (30) 危险源调查表 (31) 风险控制岗位明细表 (32) 主要生产设备装置一览表 (33) 危险源危害因素辨识风险评价清单 (34) 作业条件危险性分析(LEC)法 (35) 作业活动清单 (37) 风险评价会议记录 (38) 隐患整改通知书 (39) 隐患整改台账 (40) 重大隐患档案表 (41) 重大危险源检查评估表 (42) 应急预案演练记录 (43) 变更记录 (44) 项目变更申请表 (45) 项目变更验收表 (46) 供应商档案 (47) 供应商资格预审记录 (48) 合格供应商名录 (49) 采购物资风险评价表 (50) XXX公司文件发放记录表 (51) 文件评审和修订记录 (52) 文件评审和修订会议签到表 (53) 培训需求调查表 (54) 培训教育计划 (55)
安全培训教育记录 (56) 从业人员安全培训教育档案 (57) 培训效果评估表 (58) 新员工“三级”安全教育档案卡 (59) 转岗、复岗人员培训台帐 (60) 管理人员档案卡 (61) 安全管理人员名册 (62) 特种作业人员档案卡 (63) 特种作业操作证登记台账 (64) 承包商作业人员入厂培训教育记录 (65) 外来人员培训记录表 (66) 外来人员入厂证 (67) 班组安全活动计划 (68) 班组安全活动记录表 (69) 管理部门安全活动计划 (70) 管理部门安全活动记录表 (71) 建设项目施工现场安全检查记录表 (72) 安全设施一览表 (73) 安全设施检查、维护保养记录 (75) 监视和测量设备台帐 (77) 监视和测量设备校准和维护记录 (78) 特种设备登记台账 (79) 特种设备台账及检测、检验台账 (81) 特种设备日常维修保养记录 (83) 特种设备事故隐患台账 (84) 特种设备作业人员登记台账 (85) 工艺过程风险分析 (87) 监控报警系统维护调试记录 (88) 气体探测器维护调试记录 (89) 开车前安全条件确认检查表 (90) 生产装置停车操作记录 (91) 关键装置统计表 (92) 重点部位统计表 (93) 关键装置、重点部位安全检查记录 (95) 关键装置、重点部位安全活动记录 (96) 关键装置、重点部位应急预案演练记录 (97) 检维修作业风险分析和安全措施 (99) 年度综合检维修计划 (100) 设备检维修记录 (101) 设备检维修方案 (102) 检维修交付生产手续 (103) 检维修人员安全培训记录 (104)
上海市一电机有限公司 安全生产标准化 表格汇总 AQSC 发布日期：2013-10-01 实施日期：2013-12-01 受控状态 分 发 号 编 制 日 期 审 核 日 期 批 准 页 数 日 期 A/0 版 本 号
目录 安全生产目标实施情况监测表AQJL-01-01 (1) 部门安全生产工作季度考核表AQJL-01-02 (2) 纠正、预防措施处理单TS-QR8.5-01 (3) 安全生产目标调整申请表AQJL-01-03 (4) 安全生产组织机构登记表AQJL-02-01 (6) 安全管理人员基本情况登记表AQJL-02-02 (7) 安全管理人员登记卡AQJL-02-03 (8) 安委会安全专题会议汇总表AQJL-02-04 (9) 各级管理层安全生产责任制权限培训记录表AQJL-02-05 (10) 安全生产责任制执行情况考核表AQJL-02-06 (11) 安全生产责任制清单AQJL-02-07 (12) 文件评审表AQJL-02-08 (13) 安全生产委员会会议纪要AQJL-02-09 (14) 上海市一电机有限公司会议签到记录AQJL-02-10 (15) 上海市一电机有限公司会议纪要AQJL-02-11 (16) ( )年安全生产费用提取计划AQJL-03-01 (17) 年安全生产费用实施计划表AQJL-03-02 (18) 计划外安全生产费用使用申请表AQJL-03-03 (19) （年度）安全费用使用台帐AQJL-03-04 (20) （年度）本公司安全物资购置台帐AQJL-03-05 (21)
（年度）员工保险台账AQJL-03-06 (22) （年度）受伤员工获赔记录AQJL-03-07 (23) 安全法律法规与其他要求清单AQJL-04-01 (24) 安全生产法律法规与其他要求台账AQJL-04-02 (25) 安全法律法规与其他要求符合性评价表AQJL-04-03 (26) 安全生产规章制度清单AQJL-04-04 (27) 安全操作规程清单AQJL-04-05 (28) 受控文件清单AQJL-04-06 (29) 文件发放记录AQJL-04-07 (30) 文件评审表AQJL-04-08 (31) 文件更改申请单AQJL-04-09 (32) 文件（档案）销毁记录AQJL-04-10 (33) 文件（档案）借阅、复制记录AQJL-04-11 (34) 安全培训记录表AQJL-05-01 (35) 培训申请表AQJL-05-02 (36) 职工安全生产记录卡AQJL-05-03 (37) 相关方安全教育培训记录表AQJL-05-04 (38) 外来参观、学习人员安全教育培训记录表AQJL-05-05 (39) 安全生产培训教育登记表AQJL-05-06 (40) 安全生产培训计划表AQJL-05-07 (41) 特种作业人员基本情况登记表AQJL-05-09 (43) 特种作业人员登记卡AQJL-05-10 (44)
公司 安全生产标准化记录文件 批准： 受控状态：受控 分发号： 年月
目录 会议（培训）记录................................................................................................................................................. １会议纪要................................................................................................................................................................. ２职工教育培训台帐 (4) 交接班记录 (6) 安全投入计划 (7) 安全投入清单 (9) 劳动防护用品发放台帐 (11) 外来文件记录表 (13) 档案台账 (15) 法律法规及其它要求清单 (17) 文件资料更改记录 (19) 文件资料发放记录表 (20) 文件更改通知单 (22) 安全管理资格证书台帐 (23) 资料借阅登记表 (25) 职工安全三级教育卡 (27) 特种作业人员培训名册 (29) 安全生产年度培训计划 (31) 安全日活动记录 (32) 生产设备设施台帐 (34) 监视和测量设备设施台帐 (35)
强制检测检验设备设施台帐 (37) 机维修设备设施清册 (39) 设备缺陷及处理记录 (41) 检修工作班前班后会记录 (43) 设备运行检测维护记录 (45) 设备缺陷处理报告单 (46) 事故调查分析报告 (48) 巡视检查记录 (56) 设备安装验收单 (58) 调度命令记录 (60) 事故应急联系电话记录表 (62) 消防及应急设备设施清册 (64) 消防及应急设施定期维护检查表 (65) 危险区域动火作业工作票 (67) 进入受限空间作业工作票 (68) 高处作业工作票 (69) 吊装作业工作票 (70) 破土作业工作票 (72) 接地电阻试验 (75) 电气安全用具清册 (77) 手持电动工具清册 (78) 绝缘工具试验 (80)
建筑施工安全生产标准化 考评表 工程名称： 工程地点： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 湘西自治州建设工程质量安全监督管理站制（2016）
目录 一、建筑施工安全生产标准化考评资料 1、建筑施工安全生产标准化考评申请表 (01) 2、建筑施工现场安全生产标准化考评表 (02) 3、建筑施工安全生产标准化考评评分汇总表（考评机构填写） (03) 4、安全生产标准化考评检查记录表（考评机构填写） (04) 5、安全管理检查评分表 (06) 6、文明施工检查评分表 (07) 7、扣件式钢管脚手架检查评分表 (08) 8、悬挑式脚手架检查评分表 (09) 9、附着式升降脚手架检查评分表 (10) 10、门式钢管脚手架检查评分表 (11) 11、满堂脚手架检查评分表 (12) 12、基坑工程检查评分表 (13) 13、模板支架检查评分表 (14) 14、高处作业检查评分表 (15) 15、施工用电检查评分表 (16) 16、物料提升机检查评分表 (17) 17、施工升降机检查评分表 (18) 18、塔式起重机检查评分表 (19) 19、起重吊装检查评分表 (20) 20、施工机具检查评分表 (21) 二、建筑施工安全生产标准化自评资料 21、建筑施工安全生产标准化项目自评表（施工企业填写） (22) 22、安全生产标准化检查记录表（施工企业填写） (25) 23、建设工程项目施工安全重大危险源名录识别确认表 (31) 24、建设工程项目施工安全重大危险源增补名录识别确认表 (32)
25、重大危险源检查记录 (33) 26、工程整改通知书复印件粘贴单 (34) 27、工程停工通知书复印件粘贴单 (35) 28、建筑市场责任主体不良行为记录告知书复印件粘贴单 (36) 29、行政处罚决定书复印件粘贴单 (37) 30、工程整改落实情况回复单复印件粘贴单 (38) 31、重大危险源识别名录 (39)
安全生产标准化考核表 考核项目考核内容基分考核标准存在问题扣分得分 一 安全机构人员1、成立由企业主要负责人任主任的安全生产委员会，同时作为社会管理综合治理 领导组和消防安全领导组；同时确定一名主管生产的领导负责安全。 2、应明确安全生产管理机构，根据《安全生产法》、《消防法》和企业定编标准配 备专、兼职安全生产管理人员、安全员、从业管理人员、内控稽核检查人员、消 防应急队伍等并明确各自职责。 3、应成立在邮政金融工作协调小组，负责金融资金安全和金融案件防控管理，由 邮政企业行政主要领导任组长，邮储银行行长任副组长。 10 1、查文件，没有按规定设置机构 扣2分，不确定主管领导扣1分； 2、无管理机构，不按规定配备相 关人员扣2，未与相关人员签订安 全责任书扣2分，职责未明确扣1 分； 3、无相关文件扣2分。 二 责任体系1、市局对县（市）局、专业局及现业直属单位，县[城市分（支）]局签订安全生 产、社会管理综合治理、消防安全、金融案件防控（非金融单位不签）责任书。 2、班组、支局以上单位及独立的生产、办公场地和主要岗位都要有明确的安全制 度；每个生产班组和支局制订应急预案。 3、单位出租生产场地的和联合办公的单位相互之间应签定安全和防火协议或合 同，明确管理责任。 4、各市、县局行政主要负责人应向本单位职工提出安全生产承诺书。 5、市、县局及相对独立的二级单位应制订突发公共事件应急预案和安全生产事故 应急预案。 10 1、查相关安全责任书，没有签责 任书的扣2分； 2、安全制度或应急预案每少一 个环节扣1分； 3、未签协议或合同扣2分，责任 不明确扣1分； 4、无承诺书扣2分； 5、缺一项应急预案扣0.5分。 三 安全例会1、安全生产委员会和消防安全领导组每季应召开一次安全生产会议，会议记录完 整，并形成会议纪要下发所属各单位。 2、社会管理综合治理领导组每半年应召开一次会议，会议记录完整，并形成会议 纪要并下发所属各单位。 3、金融安全管理和案件防控领导组必须每月至少召开一次会议，会议记录完整， 并形成会议纪要并下发所属各单位。 10 1、主要负责人或委托的负责人没 有定期召开安全会议扣5分； 2、无会议纪要或纪要未下发各扣 5分。
安全生产标准化表格汇编第一部分：目标 年度安全生产目标与指标分解分布表 安全生产方针审查记录表 安全生产目标与指标实现检查记录 安全生产目标与指标完成效果评估报告 第二部分：组织、机构和职责 专（兼）安全管理人员名单 安全生产责任制考核表 会议纪要 会议签到表 安全培训签到表 第三部分：安全生产投入 年度安全生产经费使用计划 年度安全生产费用投入台账 年度安全生产费用投入台账 年度安全生产费用投入台账 安全生产费用审批表 安全认可与奖励审批表 第四部分：安全生产法律法规与其他要求 适用法律、法规和其他要求清单 法律、法规和其他要求适用性评价表 法律、法规以及其他要求符合性评价表 安全生产规章制度、操作规程评审表 安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划 安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐 安全生产文件资料记录档案归档台帐 第五部分：教育培训
员工安全生产培训需求调查表 员工安全生产培训效果评价报告 三级安全教育流转卡 转岗、离岗与四新安全教育流转卡 三级安全教育培训签到记录表 特种作业人员安全生产培训教育台帐 特种作业、安全生产相关人员花名册 特种作业人员安全生产培训教育台帐第六部分：生产设施设备 供配电系统巡检记录表 空气压缩机日常检查及运行记录 设备事故调查记录 设备安装、调试、验收记录表 设备故障（缺陷）记录表 设备报废申请单 设备设施润滑记录表 设备设施检查维修记录 设备设施维护保养记录 设备设施异常情况登记表 设备设施维修申请单 作业场所室内照度检测记录 工作场所（界）噪声测量记录 灭火器点检记录表 消火栓点检记录表 急救箱点检记录表 洗眼器/淋浴器点检记录表 空气呼吸器点检记录表 应急救援器材点检记录表 危险化学品仓库检查记录表 厂区高、低压配电系统安全点检表
安全标准化一级企业创建申请报告目前公司状况：1、我司于2011年3月份开始进行安全标准化的创建工作，请了专业咨询公司进行指导，通过半年的努力，在2011年10月通过安全标准化二级企业。2、安全标准化企业3年审核一次，我们将在2014年10月份由省级安全审核小组进行重新评定（如果是一级企业必须有国家安监总局安排专家组进行评定）。 创建一级达标企业的原因：1、武进高新区安全标准化二级企业有5家，还没有一家是安全标准化一级企业，作为国家级的武进高新技术开发区，需要在2014年度突破一级企业为零的状态，达到作为高新区指标。2、我司是新建搬迁企业，高新区认为我们公司是有实力满足要求的，坚持要求我司申报一级达标企业（通过后会给与一定的奖励）。 安全标准化一级企业的申报条件：1、应为大型企业集团、上市公司或行业领先企业。2、申请评审之日前一年内，公司未发生较大以上生产安全事故的。 3、标准化得分≧900分（一、基础管理考评（230分）二、设备设施安全考评（600分）三、作业环境与职业健康考评（170分），共计1000分） 4、必须通过企业文化建设的达标。 通过安全标准化一级企业需要我们做哪些工作：1、申报时间--2014年3月份前。2、申报企业文化建设时间--2013年8月份。3、完成新厂区的总体验收工作（争取年底前），现在的验收工作有很多没有完成（新誉集团、常牵电机、信誉空调、新誉重工的环境评价报告、安全评价报告、职业危害评价报告都没有完成。因新厂区建设中均没有按照国家规定的程序和要求进行施工建设（即没有满足三同时的建设要求------污染防治设施建设三同时：根据我国《环境保护法》第26条规定：“建设项目中防治污染的措施，必须与主体工程同时设
企业安全生产生产标准化自评/评审报告表格（大全） 1、三级安全生产标准化评审单位登记表 2、安全生产标准化评审单位评审人员汇总表 3、安全生产标准化评审员登记表 4、安全生产标准化评审专家登记表 5、企业安全生产标准化自评报告 6、企业安全标准化评审申请表 7、企业安全标准化考核评级审批表 8、企业安全标准化评审报告
附件1 三级安全生产标准化评审单位登记表 ②“单位名称”栏要填写单位全称；③“资格证书编号”栏根据安全标准评审单位资格证书填写，格式为：“ABPS- ”+各市名称（如西安市填写“西安”）+“3-”+顺
序号；④此表一式三份，省安全监管局相关业务处室、政策法规处和市（区）安全监管局各一份。 附件2 安全生产标准化评审单位评审人员汇总表评审单位（公章）：
填表说明：①此表由评审员所在评审单位填写并打印；②评审员“培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；聘任评审专家“培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训考核，由局政策法规处发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③“是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。 附件3 安全生产标准化评审员登记表
经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③“是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。 附件4 安全生产标准化评审专家登记表
福建******有限公司安全生产标准化 表 格 汇 编 2015年08月
目录 目录 (1) 一、目标 (4) 年度安全生产目标与指标分解分布表 (5) 安全生产方针审查记录表 (7) 安全生产目标与指标实现检查记录 (8) 安全生产目标与指标完成效果评估报告 (9) 二、组织、机构和职责 (10) 专（兼）安全管理人员名单 (11) 安全生产责任制考核表 (12) 会议纪要 (13) 会议签到表 (14) 安全培训签到表 (15) 三、安全生产投入 (16) 年度安全生产费用投入台账 (19) 年度安全生产费用投入台账 (20) 年度安全生产费用投入台账 (21) 安全生产费用审批表 (23) 安全认可与奖励审批表 (24) 四、安全生产法律法规与其他要求 (25) 适用法律、法规和其他要求清单 (26) 法律、法规和其他要求适用性评价表 (27) 法律、法规以及其他要求符合性评价表 (28) 安全生产规章制度、操作规程评审表 (30) 安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划 (31) 安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐 (32) 安全生产文件资料记录档案归档台帐 (33) 五、教育培训 (35) 员工安全生产培训需求调查表 (36) 员工安全生产培训效果评价报告 (37) 三级安全教育流转卡 (38) 转岗、离岗与四新安全教育流转卡 (39) 三级安全教育培训签到记录表 (41) 特种作业人员安全生产培训教育台帐 (42) 特种作业、安全生产相关人员花名册 (44) 特种作业人员安全生产培训教育台帐 (45) 六、生产设施设备 (46) 供配电系统巡检记录表 (47)
安全生产标准化考核评价要素及分值一览表 第1部分：基础管理规范考评要素（各类企业通用，350分）考评分 值 1职业健康安全方针、规划、目标和计划15 1.1职业健康安全方针、规划、计划和总结5 1.2目标和方案管理5 1.3安全投入费用管理5 2危险源管理15 2.1危险源管理要求5 2.2危险源辨识和风险评价要求5 2.3危险源控制措施的策划5 3法律法规和其他要求管理15 3.1法律法规和其他要求的获取、识别和更新5 3.2法律法规和其他要求的贯彻和应用5 3.3法律法规和其他要求的合规性评价5 4组织机构和职责15 4.1安全生产委员会5 4.2安全管理机构和人员5 4.3安全生产责任制5 5职业健康安全文件和记录20 5.1职业健康安全文件总体要求5 5.2安全管理文件要求5 5.3安全操作规程要求5 5.4文件和记录控制要求5 6能力、意识和安全培训教育30 6.1各级人员任职要求和安全培训5 6.2作业人员的培训取证5 6.3新员工安全三级教育和转复岗人员教育5 6.4安全教育培训管理要求5 6.5外来务工人员的聘用和培训教育5 6.6安全文化建设5 7参与、协商和沟通10 7.1参与、协商和沟通管理制度5 7.2工会、员工代表对安全的监督5 8建设项目和安全技术措施项目“三同时”管理20 8.1建设项目“三同时”总体要求4 8.2可行性分析和设计阶段“三同时”管理4 8.3施工阶段的“三同时”管理4
8.4验收阶段的“三同时”管理4 8.5企业安全技术措施项目管理4 9车间和班组安全管理10 9.1车间安全管理5 9.2班组安全管理5 10相关方安全管理20 10.1相关方识别和管理制度5 10.2相关方管理要求5 10.3对相关方的监督检查5 10.4临时工作人员和外来人员管理5 11安全信息化10 11.1安全信息化系统5 11.2安全信息化系统管理5 表A.1安全生产标准化考核评价要素及分值一览表(续) 第1部分：基础管理规范考评要素（各类企业通用，350分）考评分 值 12安全标识管理10 12.1安全标识管理要求5 12.2安全标识应用要求5 13设备设施安全基础管理15 13.1设备设施通用安全管理要求5 13.2特种设备管理10 14消防安全基础管理20 14.1消防安全管理机构、人员和制度5 14.2建筑工程消防管理5 14.3消防安全重点部位5 14.4志愿和专职消防队、灭火方案5 15危险物品和危险作业管理25 15.1危险化学品通用管理要求5 15.2剧毒品、放射源管理10 15.3危险作业管理10 16交通安全基础管理20 16.1交通安全管理机构、人员和制度5 16.2机动车管理5 16.3驾驶员管理5 16.4个人车辆及停车场所管理5 17职业危害和劳动防护用品管理20 17.1职业危害管理机构、人员和制度5 17.2职业危害作业场所5
工贸行业企业安全生产检查表单位名称：注册地点：单位地址：检查时间：一、安全生产基础管理检查表 序号检查内容检查依据符合 要求 责令 改正 行政处 罚 1 *安全机 构设置及 专（兼） 职管理人 员配备 ≥300从业人员≥2人专职或机构 《条例》 17、51 ≥50从业人员≥1人专职 ≤50从业人员≥1人兼职 2 *生产经 营单位负 责人履行 职责情况 主要 负责 人的 履行 职责 情况 有各级安全生产责任制。 《安全生 产法》17 有安全生产管理规章制度和安全操作规程。 安全投入有计划和有效实施。 有定期安全检查制度和参与检查的记录。 有安全生产应急救援预案并组织演练。 能及时、如实报告生产安全事故。 有定期向职代会及股东大会报告安全生产安 全生产情况，接受监督。 《条例》 14 依法与从业人员签订劳动合同并办理工伤社 会保险事项。 《条例》5 3 *安全生产 检查情况 有安全生产检查制度。 《条例》 13、18 按规定开展检查、反馈及整改，有检查记录台 帐。 《条例》 14、18 4 *安全教育 培训有安全生产教育培训制度。 《条例》15 《条例》 19、51 《安全生 产法》22、 82.3 《安全生 产法》21、 82.3 主要负责人参加安全培训并考核合格。 专（兼）安全管理人员任职前应培训并考核合 格。 应当对从业人员进行安全生产教育和培训，未 经培训合格的从业人员，不得上岗作业。 应告知从业人员其作业场所、岗位存在危险因 素及防范、应急措施，并有双方签名。 5 建没项目“三同 时”新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须 与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生 产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概 算。 《安全生 产法》24 6 安全生产奖惩制 度有安全生产奖惩制度。 《条例》15 有奖惩执行情况记录。 注：“*”为必查项。
安全生产标准化考评程序 一、安全生产标准化考评程序 1、考评申请及受理 2、考评策划及考评准备 3、考评的实施 4、纠正措施的跟踪验证 5、审批发证及考评后的监督管理 二、申请方向考评机构递交以下材料： 1、申请考评的范围 2、申请人同意遵守考评要求，提供考评所需要的信息 3、企业基本信息 4、企业安全生产情况简介,包括近两年中的事故发生情况 5企业安全标准化系统的运行情况(自评报告) 6、企业安全标准化系统文件（电子版本、文本各一份） 三、申请受理的一般条件： 1、登记注册、具备有效的法人资格,或具备二级或委托方法人资格 2、生产许可证和安全生产许可证 3、建立了文件化的安全标准化系统 4、至少作过一次完整的内部自评及安全标准化绩效评估 5、系统全部要素已有效运行一遍，至少有6个月以上的运行纪录 6、县级以上安全监管部门出具的、近两年无事故证明（较大以上） 四、考评机构就申请方报送的信息和要求进行内部评审 1、考评机构的各项要求、规定明确，已形成文件并得到理解 2、考评机构与申请人之间在考评信息方面的差异得到充分的沟通和理解 3、考评机构有能力实施对申请方的考评。 五、考评机构的准备 1、计划调度确定考评范围（系统覆盖生产活动区域） 2、委托考评组长 3、组建考评组 4、制定考评计划 5、编制考评工作文件 六、组建考评组 1、指定考评组长 2、确定考评组的规模和成员（专业分类） 3、是否需要邀请见证人员 4、制定考评计划
七、考评计划应包含的内容 1、考评目的 2、考评范围 3、考评准则 4、考评组成员 5、考评日期 6、考评日程安排 7、保密要求 8、考评要求 八、编制考评工作文件 1、考评检查表 2、考评任务分配表 3、首末次会议签到表 4、首末次会议记录表 5、考评记录 6、不符合报告（问题清单） 7、不符合项分布表 8、安全标准化系统考评报告 九、首次会议（主持人：考评组组长） 1、双方介绍人员 2、介绍考评类型、目的、依据、范围 3、明确考评计划 4、介绍考评方法和考评结果的处理 5、明确限制范围 6、重申保密规定 7、明确陪同人员 8、确定有关后勤事项 9、征求被考评方对考评安排的意见 十、末次会议 1、人员介绍 2、致谢 3、重申考评类型、目的、范围、依据和方法，简述考评情况 4、评价受考评方安全标准化系统优点和成绩 5、总结考评发现，宣读不符合项报告 6、重申抽样的局限性 7、澄清疑问