1例中毒性表皮坏死松解症患儿的护理

1例中毒性表皮坏死松解症患儿的护理

发表时间：2014-05-08T10:47:32.297Z 来源：《医药前沿》2014年第5期供稿作者：柯晓晖

[导读] 由于大面积的表皮剥脱，患儿散热较快，皮肤保温等生理功能降低。

柯晓晖

（厦门大学附属第一医院重症医学科福建厦门 361011）

【关键词】表皮坏死松解症中毒护理

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）05-0266-02

中毒性表皮坏死松解症是一种威胁生命的皮肤病。表现为皮损由弥漫性红斑迅速发展成松弛性水泡或大面积表皮松解，稍一搓动，即脱落形成糜烂。同时也可伴有口腔、眼结膜、耳朵、会阴、呼吸道、胃肠道等黏膜的溃烂，部分患者可发生肝肾功能损害，电解质紊乱或内脏出血而死[1]。该病起病急、进展快、病死率高，国内报道病死率为33.3%[2]。

1.临床资料

1.1一般资料

患儿，女，9岁，以“全身起红斑、水疱、大疱、表皮剥脱3天”转入。神志清楚，颜面、躯干、四肢见大片红斑、暗红斑、双下肢见多数蚕豆大小新发水疱、尼氏征阳性，躯干部大疱破裂、糜烂、呈烫伤样外观，尼氏征阳性，触痛明显。眼结膜充血、糜烂，少许分泌物，口腔黏膜充血、糜烂、多数分泌物，外阴黏膜少许糜烂。经过精心的治疗和护理，患儿生命征平稳，全身皮肤创面愈合趋势，躯干及颜面创面可见新鲜肉芽和皮块，皮肤干燥。

1.2治疗方法

将患儿裸体置于烧伤悬浮床，行24小时心电监护，完善各项检查。继续予丙球、激素治疗，并行血浆置换治疗。加强抗感染治疗，动态监测炎症指标，追踪病原学证据，及时调整抗生素。加强营养，做好口腔会阴部清洁护理，每日分部位行创面清创术，在患儿全身状况改善情况下行全身创面清创术，将皮损处厚痂皮及痂下脓性分泌物全部清除，清创后创面出血多，予敷料包扎。

2.观察与护理

2.1病房环境

由于大面积的表皮剥脱，患儿散热较快，皮肤保温等生理功能降低，加之频繁清创换药，患儿通常感觉冷。因此，将患儿置于烧伤悬浮床，室温保持在28℃-30℃之间，湿度40%-50%。悬浮床使得人体皮肤组织与床无直接受力点，避免创面受压加深，且在中央控制面板电脑的调节下使床内加有热的空气，能使床温可调节和恒温性，达到有效保暧，保持创面干燥，促进创面愈合作用[3]。

2.2预防感染

感染是中毒性表皮坏死松解症最严重也是最常见的并发症之一，所以做好预防措施至关重要。患儿全身大片表皮剥脱、糜烂，全身皮肤屏障破坏严重，机体抵抗力低下，极易感染，予提供单间层流病房，采取保护性隔离。3天后创面分泌物细菌培养阳性，予接触隔离。病房使用专用的物品进行清洁和消毒，对患儿经常接触的物体表面、仪器设施表面、病房地板每日用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭两次。严格限制探视，每次不超过2人，每天半小时。进入病房的工作人员及探视者必须洗手穿一次性隔离衣，戴好口罩帽子。医务人员严格执行无菌操作，接触患儿前必须洗手，戴无菌手套，操作后及时脱手套并洗手。进入病房的床单、被套、棉垫均必须经高压蒸汽灭菌。予无菌棉垫覆盖烧伤悬浮床，患儿裸体置于棉垫上，胸腹部及会阴部予无菌棉垫覆盖，以利于渗液吸收及更换，再用支架将盖被支起。棉垫有渗湿及时更换。加强口腔会阴等基础护理。

2.3控制感染

中毒性表皮坏死松解症不推荐预防性使用抗生素，当有确切感染时根据细菌培养和药敏结果，选择有效但不易致敏的抗生素[4]。在患儿全身状况改善情况下行全身创面清创术，将皮损处厚痂皮及痂下脓性分泌物全部清除，创面予覆盖凡士林纱布后再覆盖磺胺嘧啶银纱布。凡士林纱布油性成分，换药易予揭去，避免初愈上皮再次损伤，减少疼痛。磺胺嘧啶银除控制感染外，还可促使创面干燥、结痂和促进愈合，具有磺胺嘧啶的抗菌作用与银盐的收敛作用，对绿脓杆菌具有强大抑制作用。每次换药时取两2-3处皮损严重或分泌物集中处做细菌培养和药敏试验。当患者出现寒战或高热时，同时抽中心及外周血做血培养，以降低假阳性率，指导临床用药。

2.4病情观察

患儿全身大片表皮剥脱、糜烂，大剂量激素冲击治疗可能诱发和加重感染，要注意观察患儿的意识、生命体征，防止感染性休克、抽搐、惊厥。测体温时体温计要严格消毒并专人专用，测血压时上肢先用无菌大纱布包一层后再缠上袖带。严密观察患儿原有皮疹变化，原有水泡是否破溃，破烂的皮肤有无脓液及有无新发皮疹、水泡，了解治疗效果。行血浆置换过程中密切观察患儿有无寒战、高热、低血压、皮肤黏膜及其他部位出血，以防过敏、出血、低血压等不良反应。行血浆置换前除常规给予地塞米松、异丙嗪抗过敏外，为防止血容量波动及过多肝素钠进入患儿体内，血透机常规用肝素纳盐水冲管后用滤除白细胞的红细胞悬液2单位冲管，上机时不引血，治疗结束后不回血。

2.5黏膜护理

患儿口腔黏膜溃疡，口腔内大疱、糜烂，唇周肿胀，血痂粘附，张口困难，无法进行常规口腔护理暂予口腔冲洗。口腔冲洗时先用生理盐水让患儿漱口，用吸痰管低压吸出。口腔清洗干净后再用洗必泰漱口。唇周血痂不易脱落时不可强行撕扯，予硼锌软膏换药，融唇部痂，血痂软化后及时清除，动作宜轻巧迅速。唇周血痂清除，患儿可张口后用洗必泰口腔护理一天四次。患儿眼睑分泌物多，为防止眼部感染，予生理盐水清洗眼部后泰利必妥和萧来威交替滴眼，每两小时一次。睡前用红霉素眼膏外涂。会阴部用消毒的0.025%碘伏棉球擦拭，一天三次。

2.6管路护理

患儿全身皮损严重，固定周围静脉留置针时先用无菌纱布覆盖穿刺处，无菌纱布每日更换，渗液较多时及时更换，然后用无菌弹力绷带包扎。血透管路置入后先予缝线固定，穿刺处覆盖0.5%的碘伏纱布，每四小时更换一次。向患儿讲解注意事项，取得合作，防止管路滑脱，减少穿刺次数。

2.7饮食护理

早期患儿食欲差，予留置胃管，鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂、低糖流质。鼻饲前将床头抬高30-45度，防止胃内容物返流，引起坠积性肺炎;每次鼻饲必须回抽胃液，以了解胃是否排空及有无咖啡色胃液。鼻饲用物严格清洁消毒，鼻饲容器用后及时清洗干净，用前盛3/4满的开水放在微波炉内高温加热5分钟，鼻饲注射器每日更换。鼻饲前操作者应洗手，按正确方法鼻饲。病情稳定后，予拔除胃管，鼓励经口进食，渐恢复普食，嘱避免摄入海鲜及辛辣、刺激性食物，少量多餐，食物温度适中。

2.8心理护理:

本病病情发展凶猛，皮损面积大，患儿及家属往往表现出恐惧、焦虑。医护人员首先要做好家属思想工作，取得家属的帮助，由家属和护士共同来帮助患儿克服眼前的困难。主动与患儿家属交谈，及时掌握其心理需求和爱好，尽量满足患儿的合理要求。同时通过语言、眼神、动作、表情、笑容等方式将信息传递给对方，以促进护患心理沟通，消除患儿的疑虑和不安，给患儿以安全和信心，积极配合治疗。

3.护理体会

严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离措施，加强皮肤及黏膜的护理，以减少感染的机会，尽量防止继发感染。同时密切观察，及时发现病情，重视营养支持。护理人员要有很强的责任心及爱心，应具备很强的沟通能力，与患儿沟通，指导患儿配合治疗。

参考文献

[1] 陈洪.皮肤性病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998:63.

[2] 周光平.重症型药疹76例报告[J].四川医学，1985，6(4)：220-221.

[3] 程道荷.应用流体悬浮床治疗重度烧伤患者的护理研究进展.现代护理，2006，12(27):140.

[4] Pereia FA,Mudgil AV,Rosmarin DM.Toxic epidermal necrolysis[J].J Am Acad Dermatol,2007,56(2):181-253.