杭州市基本医疗保障办法及主城区实
施细则
杭州市基本医疗保障办法
一、总则
（一）基本医疗保障制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保障水平应与经济发展水平相适应，并遵循以下原则：
1.城乡统筹、全民覆盖.
2.制度贯通、分类享受。
3.多方筹资、合理分担。
4.市级统筹、防范风险。
5.属地管理、分级负责。
（二）基本医疗保障制度包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助制度。
任何组织或个人有权对违反医疗保障法律、法规的行为进行举报、投诉。
用人单位或个人对经办机构不依法办理医疗保险登记、核定医疗保险费、支付医疗保险待遇、办理医疗保险转移接续手续或其它侵害其医疗保险权益的行为，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
二、职工基本医疗保险
本市行政区域内的下列人员应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：
1. 用人单位的在职职工。
2. 退休人员。
3 灵活就业人员。
4.国家、省、市规定的其它人员。
职工医保费用于建立统筹基金和个人账户，按以下规定缴纳：
数），缴费比例确定在 6%—15% 之间，具体标准由各统筹地确定。
计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。
2.在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%计入。
职工个人缴纳的职工医保费用于建立个人账户。
3.灵活就业人员以上年度省平工资为缴费基数，缴费比例确定在5%—9%之间，具体标准由各统筹地确定。
其中，持有有效期内统筹地《就业援助证》的，自到经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60%确定缴费基数；持有效期内统筹地民政、残联部门核发的《困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的人员，自到经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
4.失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员的最低缴费标准缴纳职工医保费，其个人应缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付。
5.六级及以上残疾军人个人不缴费，应由单位缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
（十）重大疾病医疗补助资金的筹集。按职工医保缴费基数0.2%的标准，从职工医保缴费中划转计入重大疾病医疗补助资金。参保人员每人每月缴纳不少于3
元重大疾病医疗补助资金，其中持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员个人应缴部分由政府全额补贴。
（十一）政府应根据参保人员的缴费和医保基金运行情况对统筹基金和重大疾病医疗补助资金给予一定比例的补贴，具体比例由各统筹地确定。
（十二）参保人员的个人账户由经办机构统一建立和管理。
1.在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例按月划入，具体标准由各统筹地确定。
2.灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入，具体标准由各统筹地确定。
3.退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的比例划入，其中本人上年度基本养老金或退休费高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金或退休费的一定比例划入，具体标准由各统筹地确定。
4.个人账户当年资金中的预划入资金与应划入资金的差额部分在下一年度的个人账户资金中调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。
（十三）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（包括急诊，下同）医疗费。
（十四）个人账户历年资金用于以下方面：
1.支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费，以及超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用。
2.支付医保开支范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用，以及除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用等，具体项目另行规定。
3.国家和省规定的其它项目。
（十五）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。
（十六）符合参保条件的人员，应在3个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇；未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受职工医保待遇。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳职工医保费的，由参保单位按规定补缴。参保人员在中断期间发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间应缴纳的职工医保费。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。
参保人员应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金或退休费时止。
参保人员退休时，应按规定办理职工医保缴费年限审定相关手续。其中，缴费年限满20年及以上的，自办理缴费年限审定手续的次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年的，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。
职工医保一次性补缴的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定，补缴基数为上年度省平工资。其中，持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其补缴基数为上年度省平工资的60%，其余40%部分由政府补贴。
在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中，持有效期内《救
助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府补贴。
（十九）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：
1.最高支付限额（以出院日期为准累计计算）不低于本统筹地职工年平均工资的6倍。
2.承担一次住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）不高于800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）不高于600元，其它医疗机构不高于500元，社区卫生服务机构不高于300元，具体标准由各统筹地确定。
3.起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中在二级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例为：退休前不低于
80% ，退休后不低于85%，在其它等级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例由各统筹地确定。
（二十）统筹基金最高支付限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担。其中在二级医疗机构发生的医疗费，重大疾病医疗补助资金承担的比例不低于85%，在其它等级医疗机构发生的医疗费，重大疾病医疗补助资金承担的比例由各统筹地确定。
（二十一）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。
（二十二）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费支付按以下规定办理：
1.先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。其中退休前不高于1000元，退休后不高于700元，具体标准由各统筹地确定。
2.参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份分别计算确定。
3.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例不低于70% ，具体标准由各统筹地确定。
4.各统筹地可根据当地实际，确定门诊统筹最高支付限额，最高支付限额以上部分医疗费由个人承担。
三、城乡居民基本医疗保险
（二十三）城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保范围和对象：
1.统筹地户籍，未满18周岁的少年儿童，或虽已满18周岁但仍在统筹地中小学校就读的学生；非统筹地户籍，在统筹地中小学校就读，且其父母一方已参加统筹地职工医保的中小学生，以及在统筹地居住、其父母一方已参加统筹地职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。
2.统筹地户籍，18周岁以上，未参加本统筹地或异地基本医疗保险的城乡居民。
3.杭州市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。
在杭就读的外籍留学生不纳入本办法保障范围。
（二十四）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的规定时间内，到经办机构办理参保手续，并自缴纳城乡居民医保费的次月起，享受该结算年度剩余月份的
城乡居民医保待遇。其中符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
（二十五）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
（二十六）城乡居民医保费由参保人员按年度缴纳，政府适当补贴，用于建立城乡居民医保统筹基金。个人缴费额原则上不低于当地城乡居民医保年人均筹资标准的三分之一，具体筹资标准由各统筹地确定。其中，持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》的人员，其个人应缴纳的城乡居民医保费由政府全额补贴。
（二十七）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费支付按以下规定办理：
1.最高支付限额（以出院日期为准累计计算）不低于本统筹地上年度城镇居民年人均可支配收入或农村居民人均纯收入的6倍。
2.承担一次住院起付标准的医疗费用，具体为：三级医疗机构不高于800元，二级医疗机构不高于600元，其它医疗机构不高于500元，社区卫生服务机构不高于300元，具体标准由各统筹地确定。
3.起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中在二级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例不低于70%，在其它等级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例由各统筹地确定。
（二十八）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。
（二十九）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费，先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金按一定比例承担。具体的门诊起付标准、统筹基金支付比例和最高支付限额由各统筹地确定。
（三十）建立城乡居民重大疾病医疗补助制度。参保人员发生的最高支付限额以上部分医疗费，由城乡居民重大疾病补助资金和个人共同承担。其中在二级医疗机构发生的医疗费，重大疾病补助资金承担的比例不低于50%，在其它等级医疗机构发生的医疗费，重大疾病医疗补助资金承担的比例由各统筹地确定。
重大疾病医疗补助所需资金由各统筹地政府适当安排，或从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度。城乡居民医保基金结余不足或没有结余的，可适当提高筹资标准。
四、医疗困难救助
（三十一）医疗困难救助对象：
1.参加统筹地职工医保或城乡居民医保，并持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》的人员。
2.参加统筹地职工医保或城乡居民医保的其它参保人员。
3.统筹地确定的其它救助对象。
（三十二）医疗困难救助的资金来源：
1.政府每年安排一定的资金；
2.参保人员缴纳的医疗困难救助费；
3.经过社会捐赠等形式筹集的资金；
4.利息收入。
参保手续由各统筹地确定。
（三十三）医疗困难救助的标准：
1.持证困难人员的救助标准。参加职工医保或城乡居民医保，并持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》的人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院医疗费和规定病种门诊医疗费的救助比例原则上不低于医保开支范围内个人负担费用的50%，普通门诊医疗费的补助额原则上一个结算年度内不超过3000元。
2.参加职工医保的非持证人员救助标准。参加职工医保的非持证人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院医疗费和规定病种门诊医疗费超过 0元以上部分，救助比例原则上不低于50%，其中企业退休人员救助起点应适当降低，具体额度由各统筹地确定。
3.参加城乡居民医保的非持证人员救助标准。参加城乡居民医保的非持证人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院医疗费和规定病种门诊医疗费超过统筹地区上年度城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入的，超过部分救助比例原则上不低于50%。
医疗困难救助按不同费用段累计的方法计算救助额度，具体标准由各统筹地确定。
（三十四）医疗困难救助资金的管理。医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。统筹地经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核、拨付工作。
（三十五）建立医疗困难救助联席会议制度，研究解决医疗困难救助工作中的特殊情况和重大事项。
五、费用征缴与基金管理
（三十六）医保基（资）金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其它组织的捐赠和其它收入。
（三十七）职工医保费由地税部门负责征收；城乡居民医保费由经办机构负责收缴，乡镇人民政府和街道办事处应积极协助做好收缴工作。
（三十八）医保基（资）金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占、挪用。
（三十九）用人单位缴纳的职工医保费，其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。
（四十）经办机构应定期向社会公布参加医疗保险情况以及医疗保险基金的收入、支出和结余情况。
六、风险调剂基金管理
（四十一）建立市级职工医保风险调剂基金。调剂金来源于各统筹地的职工医保统筹基金，以各统筹地上年度统筹基金支付额为筹资基数，筹资比例暂定为1%，资金规模原则上控制在相当于全市上年度职工医保统筹基金1个月的支付水平。调剂金分步到位，逐步达到确定规模。今后根据调剂金运行情况，适时调整筹资比例。
（四十二）调剂金在各统筹地职工医保统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用。调剂金使用坚持风险共济与统筹地责任相结合的原则。资金缺口由统筹地历年基金结余、统筹地财政补助和调剂金解决，调剂金补助数额原则上不超过统筹地财政对缺口专项补助的金额。使用调剂金的统筹地，应切实改进管理，适时调整政策，尽快实现基金平衡。
（四十三）调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。市医疗保险管理服务局具体负责调剂金的筹集和调剂管理。
（四十四）成立由各统筹地有关部门组成的调剂金管理组织，负责对调剂金收支情况的管理监督与审查。
七、基本医疗保险定点管理
（四十五）经卫生行政部门批准并取得执业许可证一年及以上的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证一年及以上的军队医疗机构；经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和经工商行政管理部门批准并取得营业执照一年及以上的药品零售药店，可向社会保险行政部门申请医保定点服务资格。具体定点管理办法另行制定。
（四十六）社会保险行政部门应根据医疗资源配置和参保人员分布等实际情况，合理确定定点服务的医疗机构和零售药店，并向社会公布。
取得医保定点服务资格的医疗机构和零售药店与经办机构签订医保服务协议后，方可为参保人员提供服务。
（四十七）经办机构应根据定点医疗机构和定点零售药店的管理和服务情况以及相应部门的监管信息等，建立动态信用等级管理制度。
（四十八）逐步建立不同统筹地定点医疗机构和定点零售药店互认机制，统一全市定点医疗机构和定点零售药店考核管理办法和准入退出机制，实现规范化、标准化管理。
（四十九）社会保险行政部门应会同卫生、物价、食品药品监管等部门，加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核。经过建立日常巡查、专项检查、重点抽查、网上稽查、委托第三方审计检查等制度，实施有效监管，维护医保
基金的运行安全。
（五十）整合各统筹地现有的医保信息资源。依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等管理，做到系统互通、资源共享，实现杭州市域范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算和全市范围内医疗保险“一卡通”。
八、就医与结算管理
（五十一）参保人员应按统筹地规定在定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。鼓励参保人员在基层社区卫生服务机构就诊。
（五十二）参保人员凭社会保障卡（市民卡）和基本医疗保险证历本就医、购药，定点医疗机构和定点零售药店应予以校验，并在基本医疗保险证历本上如实记载服务情况。
（五十三）参保人员因病情需要，使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人承担一定比例费用后，再按本办法规定执行。
（五十四）参保人员因病情需要，可按统筹地规定办理登记备案后转统筹地以外医保定点医疗机构诊治，发生的医疗费先由个人承担一定比例后，再按本办法规定执行。具体比例由各统筹地确定。
参保人员未按统筹地规定办理登记备案，直接前往统筹地以外医保定点医疗机构诊治的，发生的符合医保开支范围的医疗费，个人自理比例需在前款规定的基础上，增加10个百分点，再按本办法规定执行。
（五十五）持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》的参保人员可在相关惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减
免待遇。
（五十六）参保人员在定点零售药店购药的相关管理办法由各统筹地确定。
（五十七）参保人员因急诊、抢救，在救护车上发生的医疗费按规定的基金支付比例结算。
（五十八）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：
1.在省规定的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围以外的；
2.在境外就医的；
3.应由第三人负担的；
4.应从工伤保险基金中支付的；
5.应由公共卫生负担的；
6.其它违反医保规定的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（五十九）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
（六十）医疗费的结算按以下规定执行：
1.在直接联网的定点医疗机构和定点零售药店（包括“一卡通”定点医疗机构）发生的，应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构和定点零售药店按规定结算；应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店与经办机构按规定结算。
2.在非直接联网的医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员全额支付后再与经办机构按规定结算。
3.参保人员有异常就诊情况的，在调查、处理期间，经办机构可暂时改变其医疗费结算方式。
4.定点医疗机构和定点零售药店涉嫌违规的，在调查、处理期间，经办机构可暂停支付其医疗费用。
（六十一）按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，逐步实行总额预算管理下的人头付费、按病种付费和按项目付费等支付方式，切实加强医疗费用结算管理。具体办法另行制定。
九、医疗保险经办
（六十二）统筹地设立经办机构。经办机构根据工作需要，经统筹地社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可在统筹地内设立分支机构和服务网点。
经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。
（六十三）经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。
经办机构应按时足额支付医疗保险待遇。
（六十四）经办机构经过业务经办、统计、调查获取医疗保险工作所需数据的，有关单位和个人应当及时、如实提供。
经办机构应及时为用人单位建立医疗保险档案，完整、准确地记录参加医疗保险的人员、缴费等医疗保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。
经办机构应及时、完整、准确地记录参加医疗保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受医疗保险待遇等个人权益记录。
用人单位和个人可按规定免费向经办机构查询、核对其缴费和享受医疗保险待
遇记录，以及要求经办机构提供医疗保险咨询等相关服务。
（六十五）经办机构及其工作人员，应依法为用人单位和个人的信息保密，涉及用人单位商业秘密、个人权益及举报人和投诉人的信息，不得违法向她人泄露。
十、其它
（六十六）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的医疗保险，转换后已缴纳的医疗保险费和原享受的医疗保险待遇不予清算。
参保人员按规定可享受医疗保险待遇的，已缴纳的医疗保险费（包括一次性补缴费用）不予退回。
（六十七）规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。
规定病种范围可由市社会保险行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。
（六十八）用人单位可建立职工补充医疗保险，用于提高职工医疗保障水平，所需经费按国家有关规定列支。
（六十九）参保人员除基本医疗保障以外的其它医疗待遇不列入本办法范围，具体政策另行制定。
（七十）城乡居民重大疾病医疗补助的具体承办工作可由经办机构经办，也能够商业保险的形式委托有资质的商业保险公司承办，具体由各统筹地根据当地实际确定。
（七十一）本办法相应的配套政策，由市社会保险行政部门或会同有关部门另行制定。
（七十二）各统筹地应按照本办法的规定，结合本地实际制定具体的实施细则，并经同级人民政府核准后实施。
（七十三）本办法自 1月1日起施行，由市人力社保局负责牵头组织实施。
杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市
基本医疗保障办法主城区实施细则的通知
杭政办〔〕8号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
杭州市人民政府办公厅
11月30日
杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则
根据国家、省有关医疗保障经办管理要求和《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔〕68号）精神，结合主城区医疗保障运行情况，制定本实施细则。
一、职工基本医疗保险
（一）下列人员应当参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：
1.国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业、有雇工的个体工商户等（以下统称用人单位）的在职职工。
2.按规定参加职工医保并按月领取基本养老金或退休费的人员（以下简称退休人员）。
3.按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）。
4.国家、省、市规定的其它人员。
（二）劳动年龄段内的下列人员能够灵活就业人员身份参加职工医保：
1.主城区户籍，未在用人单位就业，且按规定参加主城区职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金或退休费（以下统称基本养老金）手续的人员。
2.非主城区户籍，与用人单位终止或解除劳动关系，并在主城区参加职工医保实际缴费年限（包括主城区城镇企业职工大病住院基本医疗保险、浙江省省级单位职工医保和主城区职工医保等实际缴费年限）累计满的人员。
3.在主城区领取失业保险金期间的失业人员。
（三）灵活就业人员未参加主城区职工基本养老保险的，不能单独参加职工医保。但其职工基本养老保险实际缴费年限符合在主城区按月领取基本养老金规定的，可单独参加职工医保。
主城区户籍，劳动年龄段内，持有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《杭州市残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的人员，经登记后，可单独参加职工医保。
（四）用人单位和个人应按照《杭州市社会保险费征缴办法》和《杭州市社会保险费征缴实施细则》的规定，及时到社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。
（五）职工医保费按以下规定缴纳：
1.用人单位缴费标准。
（1）各类企业和参照企业参保的单位，每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。
（2）国家机关、事业单位（含纳入事业编制管理）的在编职工，由单位按个人上年度月平均工资（以下简称个人缴费基数）之和的14%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。
（3）因工致残退出生产工作岗位的工伤职工，且未与用人单位终止或解除劳动关系的，应以其伤残津贴核发的标准为本人缴费基数，按月缴纳职工医保费至其按月领取基本养老金。
（4）六级及以上残疾军人应由单位缴纳的职工医保费由同级财政给予全额补贴。
上述单位在计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。单位缴纳的职工医保费用于建立个人账户、职工医保统筹基金和重大疾病医疗补助资金。
2.在职职工缴费标准。
在职职工按个人缴费基数的2%按月缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。其中，因工致残退出生产岗位的工伤职工，以本人伤残津贴为缴费基数计算。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定。职工个人缴纳的职工医保费用于建立个人账户。
六级及以上残疾军人个人不缴费。
3.灵活就业人员缴费标准。
灵活就业人员以上年度省平工资（上年度省平工资未公布的，按上上年度省平工资确定）的9%按月缴纳职工医保费，用于建立个人账户、统筹基金和重大疾病医疗补助资金。其中，持有效期内《杭州市就业援助证》的人员，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60%为缴费基数缴纳；持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
灵活就业人员在领取失业保险金期间，以上年度省平工资的60%为缴费基数，按9%的比例缴纳职工医保费，其个人应缴纳的职工医保费由失业保险基金支付。
4.协缴人员缴费标准。
协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。市财政对未就业的协缴人员按上年度省平工资2%的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。
（六）建立重大疾病医疗补助资金。重大疾病医疗补助资金由两部分组成，一部分按职工医保缴费基数0.2%的标准，从职工医保缴费总额中划转计入；另一部分由参保人员每人每月缴纳3元。
（七）参保人员应缴纳的重大疾病医疗补助费按以下规定办理：
1.在职职工由用人单位按月代扣，并随职工医保费一并缴纳。
2.退休人员按月从其医保个人账户当年资金中扣缴。
3.灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳；其中在领取失业保险金期间，由失业保险基金支付。
4.协缴人员按月从其医保个人账户资金中扣缴。
基本医疗保障管理制度和相关保障措施基本医疗保障管理制度和相关保障措施、收费服务管理制度 一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施 1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10 天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件 不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院， 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、 套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等 14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。 15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。 二、医疗服务收费管理服务制度 为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。 1、医疗服务收费公示
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信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法 实施细则 第一条根据《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下称《办法》），制定本实施细则。 第二条机关、原享受公费医疗的事业单位按《办法》规定的缴费比例由财政局核拨给单位，由单位向社会医疗保险中心缴纳基本医疗保险费。 第三条凡参保的单位，均应填写《社会保险登记表》和《职工基础数据登记表》，退休人员凭本人退休证或劳动局、人事局等部门的批准文件，经社会医疗保险中心核对无误后，统一印制医疗保险证件和职工医疗保险卡（IC卡），由职工本人保存并作为享受基本医疗保险待遇的凭证。 第四条经过劳动保障行政部门批准的、上年度工资总额低于我市平均工资60%的困难企业，基本医疗保险费按我市职工平均工资的60%征缴，所筹资金全部进入统筹基金。 第五条本年度调入或转业到我市工作的职工，没有明确工资总额数据的，以上年度我市社会平均工资作为缴费基数，按规定缴纳基本医疗保险费。
第六条劳动合同期满未被续聘的职工连续参加基本医疗保险，以上年度我市社会平均工资作为计缴基数，按原用人单位和个人缴费比例，由个人缴纳基本医疗保险费。 第七条参保单位的银行帐号如发生变化时，应及时通知社会医疗保险中心。职工如有增减，应及时到社会医疗保险中心办理有关手续。职工死亡15日内，死亡职工所在单位必须到社会医疗保险中心办理证、卡、个人帐户金的注销、转移手续。 职工调动时若有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，由原单位补缴，未缴清前不转移医疗保险手续。 第八条按照《河南省人民政府关于印发河南建立统一的企业职工基本养老保险制度的实施意见的通知》（豫政〔1998〕22号）规定不享受按月支付退休金待遇的人员，不享受本规定的退休人员同等医疗保险待遇。 第九条参保职工享受退休医疗待遇的最低缴费年限为：男职工30年，女职工25年。《办法》实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。《办法》实施后符合国家规定退休的人员，未达到最低缴费年限的，用人单位和职工个人以办理在职转退休医疗手续当月的缴费工资基数和缴费比例，一次性补足基本医疗保险费后，方可享受退休人员同等医疗保险待遇。 《办法》实施后调入本市的职工或转业到本市的人员，调入
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
基本医疗保障管理制度和相应保障措施 一、基本医疗保障管理制度和相应保障措施 ? 1、为保证医疗服务质量加强医疗保障管理医院健全医疗保障险管理制度由医 务科负责监督制度落实。 ? 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本、对优质服务便民措施、 常用药品及收费项目价格进行公示为就医人员提供清洁舒适的就医环境。? 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传坚持“以病人为中心”的服务准则热心 为参保人员服务在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则合理检查 合理用药合理治疗合理控制医疗费用。 ? 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险离休干部 病历、社会保险卡及医疗保险证以下统称“证、卡” 为保证参保人员治疗的连 续性和用药的安全性接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录对本次患 者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托 他人代配药的由被委托人在专用病历上签字。 ? 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定急性病3-5天、慢性病7-10天、需
长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种住院病人出院时不得带与本次住院 病情无关的药品。 ? 、严格掌握参保人员出入院标准及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者 收治入院严禁分解住院和挂床住院。 ? 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务科严禁冒名顶替住院。? 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作按要求签定医保病人自费项目同意书因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付则由主管医师负责赔偿。? 严格控制住院医疗总费用各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人 均费用指标严格控制好费用超标费用按比例分摊到各临床科室包括临床医技科 室。 ? 10、严格控制药品比例各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制严格 控制自费药品比例原则上不使用自费药品超标药品比例也将纳入当月院考评。? 11、严格内置材料及特检、特治包括价格在500元以上医用材料审批工作要 求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心包括外地医保要求医师 填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用急症病人可以先使用后审批术后
上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 【法规类别】工资福利与劳动保险 【发文字号】沪医保[2000]46号 【发布部门】上海市医疗保险局 【发布日期】2000.11.15 【实施日期】2000.11.15 【时效性】现行有效 【效力级别】地方规范性文件 上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 （沪医保〔２０００〕４６号） 为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。 一、适用范围 （一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。 （二）《医疗保险办法》所称的职工包括： １．在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员； ２．受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后
由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。 ３．用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。 二、医疗保险的登记 （一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。 （二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。 （三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。 （四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
医疗保险实施细则 第一章总则 第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。 第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。 第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。 第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。 第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。 第二章组织管理 第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。 第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。 第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。 第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。 第十条州医疗保险管理局的职责； （一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、
我国医疗保障制度改革历史进程 医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，城镇和农村的医疗保障制度各自有不同的特点和发展过程。 一，城镇基本医疗保障制度的改革历程；
（一）公费、劳保医疗制度； 背景原因 建国初期，我国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度，其中包括公费医疗及劳保医疗，这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度，它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度，与计划经济体制相匹配，能够适应当时的经济发展水平，对于保障职工的身体健康，促进生产力发展，维护社会的安定，发挥了积极作用。 具体措施 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分
给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
河南省基本医疗保险实施办法
【发文机关】：河南省人民政府 【文号】：豫政[2001]51号 【主题词】： 各直辖市人民政府，省人民政府各部门： 《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 河南省省直职工基本医疗保险实施办法 第一章总则 第一条为了保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政〔1999〕38号)，结合省直实际情况，制定本办法。 第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是； (一)基本医疗保险的水平要与经济发展水平相适应； (二)省直统筹范围内的所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险； (三)基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，统筹基金要做到以收定支，收支平衡， (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第三条驻郑州市区的省直单位、中央驻郑州市区的省级机构及其职工，退休人员(以下简称职工)参加省直基本医疗保险。 第四条省劳动和社会保障厅为省直医疗保险的行政主管机构，根据国家有关规定，会同有关部门研究、制定医疗保险的有关政策和办法，省社会医疗
保险中心(以下简称省医保中心)为省直医疗保险的经办机构，负责省直基本医疗保险费的筹集、支付和管理，承担公务员医疗补助的具体经办工作，为职工提供医疗保险服务。 第二章基金的筹集 第五条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的8%，职工缴费率为上年度本人工资收入的2%。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，经批准可适当调整单位和个人缴费率。 工资总额和工资收入的计算口径按统计部门的有关规定执行。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 第六条职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%作为缴费基数；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%作为缴费基数。 第七条用人单位及其职工个人必须按月足额缴纳基本医疗保险费。职工个人的基本医疗保险费由用人单位从职工工资收人中代扣代缴。用人单位及其职工个人的基本医疗保险费可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣代缴，存入省医保中心在国有商业银行开设的医疗保险基金收入专户。实行财政统一发放工资的单位，职工个人应缴纳的基本医疗保险费由代发工资银行代扣代缴。用人单位及其职工自缴纳基本医疗保险费的次月起，按本实施办法享受基本医疗保险待遇。 第三章统筹基金和个人帐户
医疗保障制度 我国基本医疗保障制度 五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题 （一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出， （三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。 六、我国医疗保障事业发展的建议 （一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。 主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。 （二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进
一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。 （三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。 主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。 （四）改进医疗保险服务，方便参保群众。 主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。 我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医
上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下： 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具
体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医
市社会基本医疗保险实施细则概述-----------------------作者：
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市社会基本医疗保险实施细则（试行） 第一条根据《市社会基本医疗保险办法》（惠府令第74号，以下称《办法》）的有关规定，制定本细则。 第二条本细则下列用语的含义： 居民是指具有本市户籍的城镇和农村户籍居民。 职工医保是指城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员）。 居民医保是指居民基本医疗保险。 社保所是指乡镇（街道）社会保险管理所。 特困群众是指本市户籍人员中享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民。 医保费是指社会基本医疗保险费。 医保基金是指社会基本医疗保险基金，包括职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险补助基金。 灵活就业人员是指具有本市户籍的下岗失业人员及未实现就业的居民。 社会申办退休人员是指达到法定退休年龄，并在本市社会保险基金管理局及其下属机构（以下称社保经办机构）按月领取养老金的无单位退休人员。 大学生是指在本市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生（含港、澳、台、华侨学生）；中职技校学生是指在我市各类中等职业技术学校和技工学校（含民办）接受全日制教育的学生；大学生和中职技校学生以下统称为大中专学生。 困难企业是指经县（区）以上人民政府国有资产管理、人力资源和社会保障（以下称人社）和财政部门认定为生产经营确有困难的国有、集体企业。 基层卫生服务机构是指乡镇卫生院、行政村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心。 门诊定点机构是指参保人按照长住地就近的原则，选定作为本人或家庭成员门诊首诊
中国初级卫生保健2013年1月第27卷第1期（总第325期） 儿童期是人生理、心理发展的关键时期，保护儿童健康对改善全民健康具有至关重要的作用，而建立和完善针对这一群体的基本医疗保障制度则是提高儿童对医疗服务的利用率和保护儿童健康的重要举措。我国基本医疗保障体系建设刚刚起步，儿童的医疗保障状况尚待改善。学习儿童医疗保障制度建设方面的国际经验，对完善我国的儿童医疗保障制度具有积极的启示意义。 1儿童医疗保障制度建设的国际经验 鉴于儿童健康的重要性，世界上多数国家在其医疗保障制度建设中都对儿童做出了适当安排，以确保儿童享有与其他人群相同的医疗保障待遇，一些国家还在医疗保障制度建设中给予儿童特殊关照，使儿童的医疗保障水平高于其他人群。 根据医疗保障制度是否覆盖全体儿童，可以把国外由政府建立或主导的儿童医疗保障制度划分为补缺型和普惠型两大类型[1]。 1.1补缺型儿童医疗保障制度 补缺型儿童医疗保障制度强调家庭和市场的作用，是政府在市场失灵时向部分儿童提供的数量有限的医疗保障制度，主要存在于非洲的一些中低收入国家，如贝宁、布基纳法索、喀麦隆、中非共和国、乍得、刚果(布)、马达加斯加、 儿童医疗保障制度建设的国际经验及启示 赵东辉①，汪早立①，任静①，宋大平①，杨志勇① 摘要儿童健康是全民健康的基础，完善儿童医疗保障制度是保护儿童健康的重要举措。基于此，世界多数国家在医疗保障制度建设中都贯彻“儿童优先”原则，采取措施提高儿童医疗保障的覆盖率和保障水平。我国目前已将城乡儿童纳入基本医疗保障制度覆盖范围，但在提高参保率和保障水平方面仍存在不足，需要借鉴国际经验，妥善解决儿童尤其是新生儿的参保(合)问题，促进儿童与其他人群平等受益，并着手开展提高儿童医疗保障水平的试点工作。 关键词儿童；医疗保障制度；国际经验；启示 doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2013.01.005 [中图分类号]R199[文献标识码]B[文章编号]1001-568X(2013)01-0011-03 International Experience and Revelation of Children’s Medical Security System/ZHAO Dong-hui,WANG Zao-li,REN Jing, et al.//Chinese Primary Health Care，2013，27(1)：11-13 Abstract Children’s health is the foundation of national health.The improvement of children’s medical security system is an important measure to protect the health of children.Based on this,most countries in the world implement the“children first”principle in their medical security system building and take measures to improve the coverage and reimbursement level of children’s medical security system.At present,the basic medical security system in China has covered urban and rural children,but the enrollment rate and reimbursement level still need to be improved further.Learning from international experience,China should take measures to properly resolve children’s,especially newborns’enrollment problems,make children enjoy equal reimbursement level with other populations and take pilot work on improving children’s medical security level. Key words children;medical security system;international experience;revelation First-author’s address National Health Development Research Center,Beijing,100191,China ①卫生部卫生发展研究中心北京100191 元。说明改良后的模型，其结果也较精确。 这种方法的价值在于：结合精算原理进行测算，提高测算的准确性，减少仅凭经验粗估的失败风险；充分利用能实现收支平衡保险年度的经验数据，减少众多公共因子的干扰，便于操作。 参考文献 [1]人力资源和社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发 展统计公报[Z].(2012-06-05).https://www.doczj.com/doc/f53302323.html,/gzdt/2012-06/05/ content_2153635.htm. [2]魏勇.我国城镇居民基本医疗保险基金运行的计量研究—— —以青岛市为例[D].青岛：青岛理工大学，2010. [3]韩中明，高绪兰，王兴久.公费医疗改革的出路是建立适应市场 经济的社会医疗保险[J].中国卫生事业管理，1995(11):590-592. [4]张英洁，李士雪，李永秋.医疗保险精算方法研究综述[J].中国 卫生事业管理，2008(8):533-535. [5]Liran Einav,Amy Finkelstein,Mark R.Cullen.Estimating Welfare in Insurance Markets Using Variation in Prices[J].The Quarterly Journal of Economics，2010,125(3):877-921. [6]广州市统计局.2010年广州市城镇单位职工年平均工资主要情 况[Z].https://www.doczj.com/doc/f53302323.html,/tjgb/qtgb/201105/t20110509_25148. htm.2011-05-06. [7]中华人民共和国卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M/OL].http:// https://www.doczj.com/doc/f53302323.html,/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year201 0/index2010.html. [收稿日期：2012-10-18](编辑：殷大为)
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
医院 基本医疗服务保障制度 1、为保障医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院特制定医疗保 障制度，由医教科负责监督制度落实。 2、医院在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本，对优质服务 便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心” 的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医 疗保险卡及医疗保险证，以下统称“证、卡”。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天、慢性 病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将 不符合住院标准者收治入院。严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人证、卡，如发现住院者与所持证件不 相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行控制，严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品、超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检、特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。患者知情同意书，经患者签字同意才能使用。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、 套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。 14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。 15、医保科对基本医疗保障服务工作监督检查，发现问题及时整 改。 XX医院 2020-09-23
惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行) 第一条根据《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府令第74号，以下称《办法》）的有关规定，制定本细则。 第二条本细则下列用语的含义：?居民是指具有本市户籍的城镇和农村户籍居民。职工医保是指城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员）。 居民医保是指居民基本医疗保险。?社保所是指乡镇（街道)社会保险管理所。?特困群众是指本市户籍人员中享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”(无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区)人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民。?医保费是指社会基本医疗保险费。?医保基金是指社会基本医疗保险基金,包括职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险补助基金。?灵活就业人员是指具有本市户籍的下岗失业人员及未实现就业的居民。 社会申办退休人员是指达到法定退休年龄，并在本市社会保险基金管理局及其下属机构（以下称社保经办机构)按月领取养老金的无单位退休人员。?大学生是指在本市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生(含港、澳、台、华侨学生)；中职技校学生是指在我市各类中等职业技术学校和技工学校（含民办）接受全日制教育的学生;大学生和中职技校学生以下统称为大中专学生。 困难企业是指经县(区)以上人民政府国有资产管理、人力资源和社会保障（以下称人社)和财政部门认定为生产经营确有困难的国有、集体企业。 基层卫生服务机构是指乡镇卫生院、行政村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心。
门诊定点机构是指参保人按照长住地就近的原则，选定作为本人或家庭成员门诊首诊的基层卫生服务机构和二级、三级定点医疗机构。 医疗费用的自付比例部分是指参保人住院治疗时发生的符合医保基金支付范围，并由个人按一定比例支付的部分医疗费用。?参保证明是指由社保经办机构出具的居民参保证明或社会保障卡以及参保职工目前使用的社保ＩC卡。 第三条各乡镇政府和街道办事处负责辖区内居民参保的宣传发动、政策咨询，并在每年的1０至12月份组织村民委员会和社区工作站动员所有居民参加居民医保。一个村原则上由村民委员会统一选定一个缴费档次,并统一为辖区内居民代办参保缴费手续。?社保所应加强对参保人资料的审核和管理,原始资料应按要求归档,并于每年的3月３1日前移交给所属县(区）社保经办机构。?各门诊定点机构均应为登记管理的参保人办理门诊就医登记手续，并上传到所在地的社保经办机构；同时应按规定为参保人建立健康档案和进行健康指导。?第四条本市行政区域内的所有用人单位均应按有关规定到经营地或工商登记地的地税部门及社保经办机构办理参保及缴费登记，并按规定每月到地税部门申报缴纳职工医保费。 符合参加居民医保条件的居民，到户籍登记地社保经办机构或社保所办理参保手续。 大中专学生到学校所在地社保经办机构或社保所办理参保手续。?第五条职工医保由所在单位统一办理参保手续。居民医保以家庭为参保单位,同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保。大中专学生由学校组织以学校或班级为单位参保。? 在全日制学校就读的学生或未满18周岁的居民，不能以灵活就业人员身份参加职工医保。?第六条参加社会基本医疗保险的人员应按相应的规定按时参保缴费。?（一）用人单位职工和灵活就业人员及社会申办退休人员办理参加职工医保时，由用人单位和灵活就业人员及社会申办退休人员按有关规定到地税部门和社保经办机构办理参保、缴费和登记等相关手续。?（二)村民委员会为本辖区内居民办理参保时,应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》,由村民委员会代收医保费。村民委员会应汇总《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》报送所在乡镇(街道）社保所或社保经办机构，办理参保登记手续。 居民以家庭为单位参保时，应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。?（三)大中专学校为大中专学生办理参保（参加B档)时,应由学校或班级统一填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，同时提供参保大中专学生的身份证复印件，到当地社保经办机构办理参保登记手续。?（四）特困群众参加居民医保（参加B档)时,应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明（只限各类残疾一级和二级人员）随家庭一起参加居民医保。 第七条职工医保费由地税部门负责征收;居民医保费由社保经办机构负责征收。?退休时办理了逐月缴费的参保职工,如需改为一次性趸缴，其退休后的职工医保缴费年限计算为一次性趸缴的缴费年限。?由村民委员会代办参保缴费的,在办理参保登记手续后,村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。 居民以家庭为单位办理参保缴费的，居民应凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证,到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。?由学校组织参保的大中专学生的医保