卫生经济学重点集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
卫生经济学引论
一、经济学与卫生经济学
经济学的两个最基本假设:理性人与资源的稀缺性
欲望是无限的(needs are unlimited)
是指人们的需要，一种缺乏与不满足的感觉以及求得满足的愿望。欲望是一种心理现象。欲望指在无成本（如果价格为零）的条件下我们希望拥有的产品和服务。
资源是有限的（resources are scarce）
资源稀缺性：指相对于人们无穷的欲望而言，经济物品或者说生产这些物品所需要的资源总是不足的。物品本身是有限的、利用物品进行生产的技术条件是有限的、人的生命是有限的。
——这种资源的相对有限性就是稀缺性。
稀缺的相对性是指相对于无限的欲望而言，再多的资源也是稀缺的。
稀缺的绝对性是指它存在于人类历史的各个时期和一切社会。稀缺性是人类社会永恒的问题，只要有人类社会，就会有稀缺性。
二、经济学的产生背景
选择的必要性：由于存在资源的稀缺性，因此产生了如何配置和使用资源以取得更高经济效率的问题－机会成本
选择：生产什么? 如何生产为谁生产
经济学是研究经济主体如何通过选择来确定社会稀缺资源得到有效利用的科学
卫生资源的稀缺性、消费欲望的无限性
经济学适用于卫生领域吗？
观点一：医疗卫生具有高度技术性、专业性，最好由医疗专家决定
观点二：卫生资源也具有稀缺性，同样适用经济学理论
三、卫生经济学是什么？
卫生经济学（HealthEconomics）是经济学领域一个分支科学，研究卫生服务系统中的经济活动、经济关系及其规律，是一门应用经济学。
卫生经济研究必须回答以下三个问题：
政府是否应该把有限的资源越来越多的投入到卫生服务领域？
投入到卫生领域的资源，应该如何分配，该向哪些群体倾斜？
在确定了配置原则后，找到一个在人群中有效分配资源的方法或方法体系。
卫生资源配置的公平与效率就是卫生经济学的核心问题。
四、为什么研究卫生经济学
背景1：卫生经济的规模背景2：“看病难、看病贵”的问题
背景3：卫生资源的配置的公平与效率背景4：治疗方案的选择：药品
五、卫生经济学研究的内容
1、卫生经济学研究中需要解决的基本问题
在卫生服务提供过程中存在着提供什么样的卫生服务，如何提供卫生服务以及如何分配卫生服务问题
其核心是如何有效的配置和利用有限的卫生资源，使之最大限度的满足人们对卫生服务的需要和需求，以达到提高经济效益和社会效益的目的。这是卫生经济学所要解决的基本问题。
2、卫生经济学分析方法
描述分析：说明“是什么”解释分析：说明“为什么”
评价分析：说明“孰优孰劣”
第二章卫生服务需求
一、需求及相关概念
1、基本概念
卫生服务要求（want of health service）：也称卫生服务愿望，是指居民希望获得医疗或预防保健服务以增进健康、摆脱疾病、减少致残的主观愿望，不完全是由自身的实际健康状况所决定。
卫生服务需要（health service need）：从消费者健康状况出发，在不考虑实际支付能力的情况下，由医学专业人员根据现有的医学知识，分析判断消费者是否应该获得卫生服务及卫生服务的数量。
卫生服务需求（demand of health services）：在一定时期，一定价格水平下，消费者愿意并有能力购买的卫生服务总量（通常用消费者实际利用卫生服务的数量来衡量）。
必须同时具备两个条件：消费者有购买愿望、消费者有能力支付
卫生服务需求分类
结构性角度个人需求（个人消费者）、社会需求（个人需求×消费者人数）
根源性角度：由需要转化来的需求没有需要的需求（不良就医行为；不良行医行为）2、卫生服务需要、需求的政策意义
根据需要配置卫生资源（计划）
估计资源量>实际利用量：资源浪费估计资源量<实际利用量：资源不足，等待根据需求配置卫生资源（市场）
效率（efficiency）和公平（equity）的兼顾和/或平衡需区分合理和不合理卫生服务需求
卫生服务需求分类（分类依据：迫切性和重要性）
维护生命的卫生服务需求、一般的卫生服务需求、预防和保健类的卫生服务需求
3、卫生服务需求法则
替代效应：当一种商品的价格上涨，消费者可以用其他商品来替代变得更贵的该商品，而减少对该服务的需求量。收入效应：当某种商品价格上涨时，将导致消费者的购买力下降。
需求函数
需求曲线及其变动：需求量变动与需求变动
需求量变动（change in quantity demanded）：需求量在需求曲线上的滑动（价格变动引起）需求变动（changes in demand）：需求曲线发生位移（价格不变，其他因素引起的变化）
4、卫生服务需求的特点
1. 消费者信息缺乏由于卫生服务的复杂性，消费者不能判断是否患病、患何种疾病
是否应该就医，在接受医疗服务时需要依靠提供者
2. 卫生服务需求被动性消费者最终卫生服务的需求还是受医务人员判断的影响，明显的被动状态
3. 卫生服务利用的效益外在性卫生服务的利用在消费者之外取得了正效益
4. 卫生服务需求的不确定性个人发生病伤是偶发事件，难以预测；由于个体差异，相同病症的人所获得的服务也不可能一样
5. 卫生费用支付的多源性表现：政府、保险、个人和社会承担卫生服务费用
6.卫生服务需求的多层次性产品属性不同
7.卫生服务的刚性需求每一种疾病必须的治疗检查、护理、药品服务表现出卫生服务的刚性需求
二、卫生服务需求弹性
弹性（elasticity）：当两个经济变量之间存在函数关系时，因变量的相对变动幅度同自变量的相对变动幅度之比
1、需求量的变动率Ed=
需求量变动幅度对价格变动幅度的反应程度；弹性系数为负值，比较时，用绝对值Edp|>1 富有弹性弹性分类 Edp|<1 缺乏弹性 |Edp|=1 单一弹性
|Edp|=0 完全无弹性 Edp|=无穷大完全弹性
需求价格弹性同商品销售额的关系
供给者的总收入（消费者的总支出）等于价格乘以销售物品（服务）的数量。
价格变动引起了需求量变动，从而引起销售物品量的变动，由于需求弹性不同，价格变动引起的销售量的变动是不同的，总收益的变动也就会不同。
1.需求富有弹性（价格弹性大于1）时，价格与收益反方向变动
2. 当需求缺乏弹性（价格弹性小于1）时，价格与收益同方向变动
3. 当需求是单位弹性（价格弹性等于1）时，价格变动，总收益不变
影响需求弹性的因素：替代品获得的难易程度；卫生服务费用水平在消费者总支出中占的比例的大小（比例大，需求弹性也大）；卫生服务需求的紧迫性、必需性; 卫生服务存在时间的长短、疾病的迁延性
2、需求量的变动率EI=
需求量变动幅度对消费者收入变动幅度的反应程度,即需求量变化百分比与收入变化百分比的比率。
EI<0 低档产品或劣质品；EI0～1 正常品；EI>1 高档品
不同收入的消费者卫生服务的收入弹性可能不一样
3、需求的交叉弹性EPx=
两种不同商品之间，当其中一种商品的价格发生变动时，另一种商品的需求量因此而发生变化的程度
EPx>0 两种商品间具有替代的功能 EPx<0 两种商品间具有互补的功能
EPx=0 两种商品间互相独立、互不相关
三、卫生服务需求理论
效用(utility)：消费者从消费产品或服务中所得到的满足。
1、基数效用分析法：也称边际效用分析法。假设卫生服务作为一种物品对一个人的效用可以用基数测量。如：1、
2、
3、4，并且每个人能说出某种服务对自己的效用大小。
总效用：在一定时间内，消费者消费卫生服务的总的满足程度之和。
边际效用递减规律
边际效用（marginal utility）：增加消费一单位产品或服务消费者所增加的满足。 MUx＝ΔTU/Δx
边际效用递减规律：每增加一个单位的消费，其相应增加总效用ΔTU比前一个消费单位增量所引起的总效用增量ΔTU要小。
2、序数效用分析法（无差异分析）
不需要对不同物品（服务）的效用进行衡量，而只是用序数（第一、第二、第三…）来表示满足程度的高低与顺序。无差异曲线(Indifference curve)反映在一定时间、一定资源和技术条件下，消费者消费不同组合的商品所获得的满足程度
无差异曲线的特征
1. 是一条向右下方倾斜的曲线，其斜率为负值，表明在收入与价格既定下，为了获得同样的满足程度，增加一种物品（服务）就必须减少另一种物品（服务），两种物品（服务）不能同时增加或减少。
2. 是一条凸向原点的曲线。消费物品（服务）的边际替代率(marginal rate of substitution)是指消费者要保持相同满足程度时，增加一种物品（服务）数量与必须放弃另一种物品（服务）数量之比。边际替代率呈递减趋势，它实际上是无差异曲线的斜率。
3. 不同的曲线代表不同的满足程度，离原点越远的无差异曲线代表的满足程度越高。
4. 在同一平面上，任意两条无差异曲线不能相交。
边际替代率递减规律：在维持效用水平不变前提下，随着一种商品消费数量增加，消费者为得到追加一个单位某种商品需要放弃的另一种商品的数量时递减的。原因在于随某种商品消费数量增加，额外一个单位该种商品消费能够带来的边际效用递减。表现为无差异曲线斜率绝对值递减，即曲线凸向原点。
预算约束线budget constraint line（消费预算线consumer’s budget line）
含义：在收入与各种商品的价格一定的情况下，消费者所能购买商品数量的最大组合。
要多得到一个单位x就必须放弃n个单位的其他产品。
消费者均衡
消费均衡点（consumer equilibrium point）是相同预算下不同商品组合所能达到最大效用的
点。收入消费曲线是所有消费均衡点的连接，代表了不同收入水平下商品最佳购买组合。
四、影响卫生服务需求的因素
健康状况
社会人口文化因素：人口数量、年龄结构、性别、婚姻状况、文化水平
一般经济因素：卫生服务价格、收入、偏好（preference）、互补品和替代品价格、对未来物品（服务）
供应情况的预期、储蓄
时间价值
卫生服务供给者：诱导需求
医疗保险：起付线、封顶线、按比例补偿
第三章卫生服务供给
一、基本概念和基本理论
1、供给（supply）：一定时间、一定价格条件下生产者愿意并且能够提供的产品或服务的数量。
卫生服务供给（supply of health care）：卫生服务供给者在一定时期内，一定价格或成本消耗水平上，愿意并且能够提供的卫生服务数量。
卫生服务供给的目的并非为获得产出最大化或者利润最大化。通常，卫生服务供给的目的是通过卫生服务的提供，承担起保护生产力和人们身心健康的社会职能，保护和增进人群健康
卫生服务供给特点
专业性和技术性：提供卫生服务需要有相关的专业知识和技术水平。
垄断性：卫生服务的高度专业性和技术性是导致卫生服务提供具有垄断性的主要原因之一
主导性：信息不对称，消费者处于被动地位
不确定性：在一定的时间、空间条件下，卫生服务供给具有确定性；对个体而言，卫生服务供给又具有不确定性。
公益性、外部性
即时性：卫生服务的生产行为与消费行为同时发生，不需要提前生产
2、供给函数
假定其他因素不变，只考虑卫生服务自身的价格与该服务供给量的关系，则卫生服务供给函数为：若把影响卫生服务供给量的因素作为自变量，把供给量作为因变量，则卫生服务供给函数为：
供给曲线：如果供给函数为线性，供给曲线是一条直线。.直线型：S＝c+d·P
如果供给函数为非线性，供给曲线是曲线。曲线型：S＝λ·Pβ
供给曲线的移动
供给量的变动是指在其他因素不变时，由于商品本身价格的变动而引起供给量的变动。
供给量的变动是沿同一条供给曲线上点的变动
.供给的变动是假定商品本身价格不变动，而由于其他因素的变动引起的供给量的变动。
供给的变动是整个供给曲线的变动。
3、供给与卫生服务供给的决定因素
生产者的目标、生产成本的变化、产品的价格、税收和补贴；其他相关物品的价格：生产线的调整、价格预期、市场上的供给者数目、健康保障制度卫生服务提供能力和水平
二、供给弹性
1、卫生服务供给弹性
供给的价格弹性简称供给弹性（supply elasticity）：商品或服务量的供给量对它本身的价格变化的反应程度，即供给量变化的百分比对价格变化1％的反应。
表示价格变动与数量变动之间的相对关系，而不是绝对关系
供给量的变动率Es=
2、供给弹性的特点
不同商品或服务的供给数量对价格的敏感程度是不一样的。与一般的商品或服务比较，卫生服务供给总体上是缺乏弹性的，卫生服务供给量对价格的敏感程度较低。不同类型的卫生服务供给项目，其供给弹性也不相同。由于需求价格弹性小，某些卫生服务的价格弹性也小
公共卫生服务弹性<基本医疗服务弹性；一般性医疗服务弹性>急诊医疗服务弹性
ES>1 富有弹性ES<1 缺乏弹性ES=1 单位弹性ES=0 完全无弹性ES=无穷大完全弹性
3、卫生服务供给弹性的影响因素：产量调整的伸缩性、时间因素、替代品
4、均衡理论
供求定理
1. 价格是由供求双方共同决定的，市场价格一般趋于均衡价格
2. 均衡价格与均衡数量与需求量按同方向变动
3.均衡价格与供给量按反方向变动，而均衡数量与供给量呈同方向变动
4. 当供求同时发生变化时，可根据上面两点来具体分析，即需求与供给同时增加或减少，引起均衡数量同方向变动，而均衡价格则有提高、降低、不变三种情况
三、生产理论
1、生产理论：生产要素和生产函数
生产要素：劳动资源、资本、供给者才能
投入：不变投入：在生产周期内数量不随着产量的变化而变化的投入。
可变投入：在生产周期内数量随产量变化而变化的投入。
生产函数：一定时间内在技术条件不变的情况下，生产要素的投入同产品或服务的最大产出之间的数量关系。通常情况下，保持其他生产要素的投入量不变，只考虑劳动L和资本K的影响，则可表达为
2、柯布-道格拉斯生产函数
Q = ALαKβ A-常数项；L-劳动的数量；K-资本的数量；α和β分别表示劳动和资本的产出弹性系数利用规模收益（又称规模报酬：Returns to scale，当所有投入要素的使用量都按同样的比例增加时，这种增加会对总产量的影响。)概念来分析所有投入品都成比例变化时产出变化情况。
当α+β=1时，α和β分别表示劳动和资本在生产过程中的相对重要性，α为劳动所得在总产量中占的份额，β为资本所得在总产量中占的份额。
α+β>1 ：规模收益递增。卫生机构中卫生服务产出量的增长幅度大于投入量的幅度，即此时增加投入可能会带来产出量的增加。
α+β=1 ：规模收益不变。卫生机构中卫生服务产出量的增长幅度等于投入量的幅度
α+β<1 ：规模收益递减。卫生机构中卫生服务产出量的增长幅度小于投入量的幅度，即目前卫生机构的规模已经过大，此时每单位投入的产量，随着生产规模的扩大反而减少，即增加投入导致生产效率降低
3、一种可变投入的生产函数
总产量（TP）：一个给定时期内一种可变投入所生产的产品的总量
平均产量（AP）：总产量除以为了生产这一总产量所使用的这种可变投入的数量。AP=TP/L
边际产量（MP）：当其他投入的数量保持不变时，可变投入增加一个单位所带来总产量的增加量。MP=△TP/△L。边际收益递减规律：在其他投入固定不变的情况下，随着一种可变投入的增加，边际产品在超过某一点之后出现递减趋势。（几个特征）
当AP上升时，MP>AP；.当AP达到最大值时，MP=AP；.当AP下降时，MP 由此划分生产的三个阶段：收益递增阶段、收益不变阶段、收益递减阶段 4、生产理论：生产要素的最优组合 等产量曲线：生产技术不变时生产同一产量的两种投入或生产要素的各种不同组合的轨迹，它表示两种生产要素的不同组合所带来相等产量的一条曲线。边际技术替代率：反映当变化相等产量水平时。减少一种生产要素的数量，与增加另一种生产要素的数量之比。边际技术替代率：等产量线的斜率。 MRISLK=△K/△L （以劳动替代资本的情况）反映了边际收益递减规律 等成本线（equal-cost curve，又称为企业预算线）：在既定成本和生产要素价格的条件下，生产者所购买的两种生产要素的各种不同组合的轨迹。 生产要素的最优组合：等成本线和等产量线的切点为生产者均衡点 生产要素的最优组合原则 1.两要素的边际产量之比等于两要素的价格之比，即可实现在既定成本条件下产量最大化，或在既定产量下成本最小化。 2.它表示生产者可以通过对两要素投入量的不断调整，使得最后一单位的货币成本无论用购买哪一种生产要素所获得的边际产量相等。 扩展线（规模线）：连接各生产均衡点的曲线；在生产要素的价格不变的条件下，生产者扩大生产规模的途径。反映了生产要素价格不发生变化时，使产量变化而发生的两种生产要素比例的变化。 5、生产理论：成本(cost) 成本：一个组织或者个体为了生产或提供一定数量的产品或服务所消耗的所有活劳动和物化劳动的货币总和。固定成本（FC）和变动成本(VC)、平均成本(AC)和边际成本(MC)利润最大化原则：MR = MC 平均成本、边际成本、平均变动成本，U形平均总成本TC＝FC+AC 平均固定成本随着产量的增加而下降，由于边际产量递减，平均变动成本一般随着产量的增加而增加 产量低时，平均固定成本高产量渐增，平均成本渐降、产量增加到一定程度，平均变动成本增加递增的边际成本——边际产量递减 当产量少时，大量设备（固定成本）未得到充分利用，额外增加一个工人（变动成本）的边际产量大，额外增加产量的边际成本小；当产量大时，设备（固定成本）得到充分利用，增加工人可以增加产量，但设备不足，额外增加工人的边际产量小，额外增加产量的边际成本大。 边际成本(MC)与平均总成本(AC) MC 边际成本曲线与平均总成本曲线相交时，达到有效规模 如果医疗机构提供服务是为了追求利润最大化，则其所提供的服务量在边际收益大于边际成本的情况下，会不断的增加，直到边际收益等于边际成本为止，此时利润最大化。利润最大化原则：边际收益MR = 边际成本MC 四、卫生服务供给者行为理 诱导需求(supplier-induced demand, SID)是指卫生保健提供者为了其自身的利益，使用他们拥有的知识优势来影响需求。SID现象的产生是因为医生具有双重角色，既是医疗卫生服务的提供者，同时又作为病人代理人，因此也是医疗服务需求水平的决定者 ——只要有病床，就有人来住（罗默法则） 供给诱导需求模型——价格刚性模型 价格刚性：价格不随供求变化及时调整的现象。诱导需求的能力取决于给医生的诱导行为造成机会的代理人职权，但是，运用这种力量的动机和程度取决于额外收入的相关收益和额外诱导行为的成本 第四章卫生服务市场 第一节卫生服务市场概述 一、市场与市场作用 （一）市场与市场结构 市场（market）是与商品经济联系在一起的概念，哪里有商品生产和商品交换哪里就有市场。狭义：商品交换的场所广义：商品交换关系的总和 基本要素：商品交换的场所、媒介货币、市场需求与供给 以价格为核心的各种市场信号、商品提供者和消费者（市场主体） 市场机制：市场上各种要素相互作用相互制约所构成的经济运行的内在机理。它是商品经济条件下经济运行和资源配置的基础性调节机制，包括价格机制、供求机制和竞争机制。 供求价格机制：供求状况的变化会引起价格变动，而变动了的价格水平通过对市场主体行为的影响，反过来又会使供求状况发生变化。在供求价格机制的作用过程中，各市场主体围绕着一定的价格水平展开竞争，使供求趋于平衡，使劳动生产率及经济活动效率不断提高，使各种社会资源的配置趋于优化。市场机制的功能与作用条件 1、市场机制的功能 信息传递 刺激 结构调整：一是使社会资源在国民经济的各部门、各产业中得到合理配置，使市场供求趋于协调平衡；二是使社会资源在各市场主体尤其是生产企业内部和生产企业之间得到合理配置与使用，使资源从劣势企业向优势企业转移，从而导致企业在市场竞争中优胜劣汰，实现在生产企业层次上的资源优化配置。 帕累托最优（Pareto optimal）:如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增长必然使其他当事人的经济福利减少。 帕累托改进（Pareto improvement）:如果经济上可以在不减少某个人的效用的情况下，通过改变资源的配置而提高其他人的效用，这种资源配置状态称为帕累托无效率，这种改变称为帕累托改进。 2、市场机制充分发挥作用的条件假设 经济信息完全和对称的假设、完全竞争市场的假设 规模报酬不变或递减的假设、企业与个人经济活动没有任何外部经济效应的假设 交易成本可以忽略不计的假设、经济当事人完全理性的假设 市场失灵：市场经济不能达到经济有效的一种状态：一是指市场机制的调节结果未能使市场经济本身正常运转，反而导致了经济的失衡和混乱；二是指在某些情况下，市场机制不能很好发挥其优化资源配置的作用。原因：市场机制功能具有局限性、市场不是完全竞争的、市场自身不完善市场机制的局限性 1、市场调节的自发性。由于商品生产者和经营者都追求自身利益的最大化，因此，市场上可能产生一些不正当的经济行为，比如生产和销售伪劣产品。 2、市场的盲目性。在市场上，单个的商品生产者和经营者不可能掌握社会各个方面的信息，也无法控制经济变化的趋势，因此，他们做出的经营决策会带有一定的盲目性，这种盲目性就会造成经济波动和资源浪费。 3、市场的滞后性。市场调节是一种事后调节，即经济活动参加者是在某种商品供求不平衡，导致价格上涨或下跌之后，才做出扩大或减少这种商品供应的决定的，那么，中间存在一个时间差，这种滞后性也会导致经济波动和资源浪费，特别是在农业、林业及大型项目的建设上，这种影响更明显。 三、卫生服务市场 定义：卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。 （一）卫生服务市场的结构 （二）卫生服务市场的经济运行 相关市场的影响：人力市场、药品市场新、筹资市场社会经济的影响：政党、经济体制、经济水平 第二节卫生服务市场的特征与市场失灵 一、卫生服务市场的特征 （一）卫生服务市场属性不完全竞争的市场，供需双方信息不对称 （二）卫生服务产品的特征 1、公共产品：指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品。 包括：纯公共产品和准公共产品 2、个人产品：是私人物品，具有排他性和竞争性，缺乏外部效应。一旦物品被某人 消费，则其他人将无法再消费该物品。：必须消费品和特殊消费品 （纯）公共产品 特点：效用的不可分性；消费的非竞争性：边际成本为零；边际拥挤成本为零 受益的非排他性（non-excludability)个人没有激励去购买这些产品；政府应购买公共产品。 经济特点：对于这些公共物品，由于出钱者和不出钱者同样可以消费并获益，所以所有的人都会试图“免费搭车”。 准公共产品：指具有正外部效应的产品。它不完全具备非竞争性和非排他性。典型例子：计划免疫接种、传染病治疗、戒烟服务经济学特点：个别消费者对消费效益的估计之和总是小于总的实际效益，消费者对准公共产品的需求量总小于社会最佳需求量。表现为社会对准公共产品的需求不足，供给也不足。 必需消费品：指那些被社会认为是人人应该得到的卫生服务。特点：这类服务的价格弹性比较小，即提高这类服务的价格，需求不显着减少；降低这类服务的价格，需求不显着增加。必需性卫生服务一般有显着的疗效，成本-效益好。如急症就诊、接生、阑尾炎手术等。 特需消费品：指那些被大多数人认为可有可无的卫生服务。 特点：①这类服务的价格弹性比较大。②没有确切的治疗和防病效果，成本-效益差 （三）医疗服务市场的特点 医疗需求和供给的不确定性 供需双方地位不平等 存在垄断和诱导需求 医疗服务需求弹性小 医疗服务价格不是充分的市场竞争价格 医疗服务市场的主体特征 利润最大化不是提供者的追求目标 二、卫生服务市场失灵的原因 广泛存在的信息不对称导致市场失灵 效益的外在性影响市场对资源最优配置的效力 垄断带来低效率和技术进步受限 市场调节带来不公平问题 市场机制不能解决宏观总量的平衡问题 市场机制不能解决可持续发展问题 第三节卫生服务市场政府作用 一、政府的功能 1. 提高效率 2. 促进公平 3. 确保稳定 二、政府在卫生服务市场的作用 管制、反垄断、为公众提供或购买公共卫生服务、治理外部效应、促进市场信息传递、维护公平和稳定 1、管制——是政府的职责之一，是运用非市场的方法对投入市场的商品的数量、价格和质量进行调节 医疗机构——管制重点保险市场需方：强制参保、共付率等；供方：监控 要素市场：药品市场的管制是当前各国要素市场管制的重点（建立新药审批制度等）政府反垄断策略主要表现在以下几个方面：实现价格管制、引入市场竞争机制、增强需方理性选择权 2、反垄断主要表现在：实现价格管制；引入市场竞争机制；增强需方理性选择权 3、为公众提供或购买公共卫生服务公共卫生服务室具有较高社会经济效益的服务，为了提高卫生资 源的效率，通常由政府提供 4、治理外部效应政府作用：必须确定外部效益和外部成本的确切的性质和大小 确定如何为外部性筹资 5、促进市场信息传递政府通过建立、完善法律法规，如药品广告规定等；通过加大对假冒伪劣产品、无证行医的打击力度，切实维护消费者权益，促进市场信息正确传递 6、促进公平和稳定通过税收政策、财政投入政策、社会福利政策 三、政府失灵 原因：政府决策失误、信息的有限性、公共决策的局限性 决策实施过程中的不确定性、官僚主义、政府权力的制约与监督不足 矫正：提高决策的科学性；在公共部门引入市场机制；建立有效的制约和监督机制 第四节卫生服务领域市场机制与政府作用的结合 一、市场机制在卫生服务领域的作用 提高卫生资源配置效率 提高卫生机构的生产效率（在卫生机构的经营与管理中引入竞争机制，权利下放，改革对卫生服机构 的支付制度，向消费者提供信息，增加消费者的选择权）提高卫生筹资的效率（使用者付费、多渠道筹集资金） 二、政府作用于市场机制在卫生领域的结合 （一）政府主导并引入市场机制 在卫生服务领域，政府具有重要的筹资责任。宏观调控责任、培育市场的责任，加强政府主导和有效利用市场机制是相互补充的 （二）在卫生资源配置中的结合 在卫生服务领域，不是完全竞争的市场，不仅要考虑效率也要考虑工哦。市场机制起基础性调节，政府通过计划、制定和实施区域卫生规划等方面发挥作用 （三）满足居民不同卫生服务需求方面的结合 主要包括预防服务、保健服务、康复服务和医疗服务 第五章卫生总费用和医疗费用控制 第一节卫生总费用概述 一、卫生总费用 卫生总费用是卫生费用核算结果，是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常为一年），全社会用于卫生服务所消耗的资金总额。 以货币作为综合计量手段；从全社会的角度反映卫生资金的运作过程； 作用在于分析评价卫生资金的筹集、分配和使用效果。 二、卫生总费用研究的目的 为了反映、分析与评价卫生资金的筹集、分配与使用，以及资金使用的效率、效果和社会影响，力求用最小的资金消耗与资金占用，实现一定的卫生保健效果；或用一定的卫生资金消耗与资金占用，实现最大的卫生保健效果。 三、卫生总费用研究意义 为制定和实现卫生发展战略目标提供宏观经济信息、为调整和制定卫生经济政策服务 适应经济体制转变的需要、为区域卫生发展和引进外资提供卫生费用信息支持 为政策执行者提供次国家级的卫生经济信息、满足国际比较的需要 第二节卫生总费用核算方法 一、卫生总费用核算 卫生总费用核算也称国民卫生账户，是采用国民经济核算方法，以整个卫生系统为核算对象，建立卫生费用核算指标和核算框架，专门研究卫生系统的资金运动过程。 国民经济核算是以整个国民经济为核算对象的宏观经济核算，反映的是全国各个部门和不同领域的资金运动过程、资金来源和产品与劳务的使用情况。 卫生总费用核算是国民经济核算的重要组成部分。 二、核算口径： 一般口径：所有以促进、恢复或维持国民和个人健康为基本目标的活动所发生的费用 卫生系统内与系统外 依机构性质来判断是不可靠的 时间口径：明确各项特定活动所发生的时期；区分卫生服务活动和相应费用支付发生的时间 空间口径：包括国外公民或居民的卫生活动，但不包括外国公民的卫生费用 三、卫生费用核算框架 来源核算、机构流向核算、功能核算、费用矩阵平衡核算 1、卫生总费用核算平衡表 丁字账式平衡表：只能反映卫生总费用的总量平衡关系，却无法反映卫生筹资与使用各部分间的平衡。 二维矩阵平衡表：不仅要求卫生费用筹资总量与卫生服务提供者所消耗的费用总额之间达到平衡，而且要求筹资的各个分项与不同提供者之间也要实现平衡。可建立三种平衡核算表格：来源与机构、来源与功能、机构与功能 卫生总费用丁字帐式平衡表的特点 优点：在一张表中，通过相关指标分类，将卫生总费用两大核算体系的总量指标实现有机结合。既可以从不同角度对两类指标进行观察与分析，又能使两类总量指标保持平衡关系。 保持了两类指标各自概念的完整性，逻辑关系清晰，技术方法统一。 缺点：只能反映卫生总费用的总量平衡关系，却无法反映卫生筹资与使用各部分间的平衡。 四、卫生总费用核算基本原则 政策相关性、数据可比性、可靠性、时效性 操作的可行性、制度性与连续性 五、数据收集方法 充分利用与开发现有资料、现场调查：典型调查和访问调查、建立费用监测点 1、来源法：来源法卫生费用核算是按照卫生资金筹集渠道与筹资形式收集整理卫生总费用数据，测算卫生费用筹资总额的方法。卫生总费用来源法是指某地区在一定时期内（通常指一年），为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币综合，它是从卫生筹资角度分析与评价卫生资金运行。 2、机构法：一个国家或某地区在一定时期内（通常指一年），从全社会筹集到的卫生资金在各级各类卫生；指标分类：医院费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政和医疗保险管理机构费用、其他卫生费用 3、功能法：按照卫生服务活动的功能进行分类，测算消费者接受各类卫生服务时所发生的费用；反映卫生服务消费者在一定时期内对不同卫生服务的利用程度及费用指标分类：治疗服务、康复服务、长期护理服务、辅助性卫生服务、门诊医疗用品、预防和公共卫生服务、卫生行政和医疗保险管 六、指标分类： 根据资金来源：税收、社会健康保险、商业性健康保险、个人现金支付； 根据筹资机构的性质：一般政府卫生支出、私人卫生支出； 我国：政府预算卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出 政府预算卫生支出：各级政府用于卫生事业的财政拨款 社会卫生支出：政府预算外社会各界对卫生事业的资金投入 个人卫生支出：城乡居民用自己可支配的经济收入，在接受各类医疗卫生服务时的现金付费 第三节卫生总费用的影响因素 一、卫生总费用的影响因素 社会经济因素、人口因素(老龄化：一个国家60岁以上老年人口达到总人口数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%以上) 疾病谱变化、医学科技的发展、药品更新换代 物价因素、服务可及性增加、卫生费用使用与管理不善 二、卫生总费用预测方法 回归预测、弹性预测、计量经济预测 Newhouse(哈佛大学)的分析 第一步：计量经济分析 数据来源：美国，1950-1987 主要结果：医疗费用实际支出增长500％ 65岁以上老人比例从8％上升到12％医疗支出增长15％ 保险：个人负担从67％下降到27％需求增加50％ DP上升180％医疗费用增加180％ 诱导需求：医生年增长率％医疗费用增长％ 医疗服务价格上涨：比一般消费物价指数多1-3个百分点 技术改变或其它：医疗费用增加约250％ 第二步：比较分析 主要结果：自六十年代以来，住院率和平均住院天数是下降的，但每天的住院成本上涨了近四倍，这是病人接受的服务密度大大增加所致 HMO（健康维持组织）的平均支出较低，但增长趋势与全国整体水平相同 国际间比较：不同的体制，有相同的增长形态 结论：“技术改变”是医疗费用增长的最主要原因 第四节医疗费用增长的控制 一、药品价格问题 药品消费的特点之一：代理人决策 医疗服务补偿机制：医疗服务供给者通过销售药品可以获利 药品定价政策：销售者偏爱高价位药品，生产者倾向于生产“新药” 药品生产企业数量多，规模小，研发能力低，供需严重失衡（使用不正当竞争手段） 监管的问题：1）价格差率 2）新药注册上市 二、医疗费用控制原则 针对需方：使用者付费、双向转诊制度 针对供方：从补偿机制上引导供给者节约成本——让他们承担财务风险 将医疗服务与保险整合起来——从制度着手 三、我国的医疗费用控制措施 1、对药费的控制 药品价格管理、药品集中招标采购 医保定点零售药店、医院药品收支两条线管理、医疗保险药品目录 2、问题分析 成本信息不对称, 政府定价导致药品市场价格扭曲 在扭曲的市场价格下, 集中招标采购难以达到控费效果 医院药品使用的经济激励机制推动药品不合理使用、需方限制与约束政策效力有限 药品费用的降低并不意味着控制了卫生总费用的增长 3、“总量控制、结构调整”政策 实行医药费用的总量控制：平均每门诊人次费用控制在比上年增长24％，其中，药费限于比上年增长15％（一级医院及个别专科医院为20％）；平均每住院床日费用限于比上年增长24％，其中，药费限于增长15％（一级医院及个别专科医院为20％）；调整医疗服务收费标准：增设门诊和住院诊疗费和护理费、提高手术收费标准、提高常规检验项目收费标准 设立医学发展基金、管理的监控、设立药品收入占总收入的比重 4、“总量控制、结构调整”政策存在问题 如何合理制定总控指标，指标的合理性、公平性问题 医疗费用的转移、费用率的控制，而非真正意义上的总额预算控制 医院的“休克控药”和“追足总量” 卫生资源配置（health resource allocation）是指一个国家或区域，将筹集到的卫生资源在不同行业（或部门）的分配和转移 卫生资源优化配置（health resource optimizing allocation）是指在一定时空范围内，区域内全部卫生资源在总量、结构和分布上，与居民健康需要和卫生服务需求相适应的组合状态卫生资源配置原则 1.卫生资源配置与经济和社会发展相适应的原则：社会经济在很大程度上会影响到卫生事业的发展，社会经济环境的变化对.... 2.公平与效率原则：保证公平有效的卫生服务室政府在卫生领域追求的重要目标 3.以健康需要和卫生服务需求为依据的原则：以提高人群健康为中心，以满足社会需求为导向是应遵循的原则 4.保证重点兼顾全局的原则：我国卫生资源城乡分配不均衡问题突出，新增卫生投入与制定政策要要优先向农村和预防保健倾斜 5.成本效益原则 医疗保险与医疗保障体系 第一节保险及相关基本概念 一、风险 是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态，造成的损害程度也不确定。 特征：客观性：不以人们主观意志为转移的客观存在，不可避免 偶然性：对于某一个企业、团体或个人，事先无法知道风险是否降临自己头上 可测性：依据大数法则和概率论对风险发生的频率和损失程度加以预测 1、风险因素：可促使或增加损失发生频率或严重程度的条件。 2、风险事故/事件：引起损失的直接或外在的原因。是使风险造成损失的可能性转化为现 实性的媒介，即风险是通过风险事故的发生来导致损失的。 损失：非故意、非计划、非预期的经济价值减少的事实。 损失的分类： （1）直接损失和间接损失 （2）实质损失、收入损失、责任损失、费用损失等 风险因素、风险事故、损失三者关系： 风险事故发生频率与损失的程度一般具有反向关系 3、风险的分类: 按性质分: 纯粹风险与投机风险 纯粹风险：只可能损失，无获利可能的风险 投机风险：既有损失也有获利机会的风险 4、风险对社会造成的负担：更多的紧急事件基金、无法提供某些商品和服务、忧虑和恐惧 5、风险管理:经济单位通过对风险的识别和衡量，采用合理的经济和技术手段对风险加以处理，以最小的成本获得最大安全保障的一种管理行为。 二、保险 保险：通过将风险转移给保险人而对偶然损失进行共同分担。保险人同意对被保险人的损失进行赔偿，提供金钱上的补偿，或者提供处理风险方面的服务。——美国风险与保险学会保险专业术语委员会以社会角度：一种对付风险造成不确定损失的资金积累工具;以个人角度：一种合同 1、保险的基本特征 损失分摊 分摊：将少数人的损失在整个群体中进行分散，使得平均损失可以代替实际损失 大数法则：风险单位的数量越多，实际结果就越趋近于从无穷多风险单位中得到的期望的可能结果。 2、保险的职能：补偿损失职能经济给付职能防灾防损职能融资职能 3、保险的作用 宏观作用：保障社会再生产的正常运行、有利于商品流通的顺畅 有助于财政收支计划和信贷收支计划的顺利实现、有利于对外经济贸易发展微观作用：对企业、家庭和个人所起的保障 4、可保风险的要求 大量的风险单位、意外造成的损失、可确定和衡量的损失 非灾难性损失、可预测的损失几率、经济可行的保险费 5、保险与类似经济行为的区别 赌博：1. 赌博创造了一种新的投机风险；而保险是一种用来处理某种已经存在风险的方法。 2. 赌博没有社会价值。 储蓄：1. 保险是互助行为；储蓄是个人行为。2. 保险基金不得随意处分。 3. 保险事故发生后，所获赔偿可能是交纳保险费的数倍；储蓄只能获得本利和。 救济： 1. 保险是合同行为，受合同的约束；救济是施舍行为。 2. 保险是以投保人交付保费为前提，双方有对价交易；救济是单方面行为。 3. 保险金的给付有一定的计算方法，与投保人支付有一定的联系；救济金的给付出于施舍人的心愿。 6、保险的类型 保险的法律分类：财产保险与人身保险； 按实施方式分类：强制保险与自愿保险、商业保险与社会保险； 按投保主体分类：企业保险与个人保险、团体保险与个人保险 按保险标的分类：财产损失保险、责任保险、信用保证保险、人身保险 按保险精算技术的差异：人寿保险与非人寿保险 按风险转移的方式不同：原保险、再保险与共同保险 7、强制保险：国家或团体强制国民或团体成员必须参加的保险。 社会保险：通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保障对象，以政府强制实施为特点的一种保险制度，是社会保障体系的核心和基本内容。 社会保险的特点：非赢利性、强制性、保障的普遍性、保障的社会偏向性 8、疾病风险 狭义：人身所患疾病引起的风险 广义：人身的疾病、生育及伤害等所引起的风险、是人们因疾病而遭受损失的不确定性状态特殊性表现：危害的严重性--危害对象是人、普遍性和多发性、复杂性、社会性、诱因的多样性 9、医疗保险 广义：不仅包括为弥补被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，还包括对疾病带来的间接经济损失（如误工工资）的补偿，另外，还包括疾病预防、健康维护等内容。狭义：对医疗费用进行补偿的一种保险。 二者只是保险范围和程度的差异 第二节政府与医疗保险市场 一、医疗保险需求 1、衡量国家保险需求的指标 保费收入总量 保险密度：按全国人口计算的平均每人缴纳的保费，反映该地国民参加保险的程度 保险深度（保险渗透度）：保险收入占当年国内生产总值的比例，反映了该地保险业在整个国民经济中的地位。医疗保险需求定义：医疗保险消费者在一定的时期内，一定医疗保险费（价格）水平下，愿意并且能够购买的医疗保险数量。 2、医疗保险需求分析的经济理论 1. 消费者追求效用最大化 2. 财富的边际效用递减规律 面对患病这个随机事件，消费者的两种选择 （1）自我保险患病的预期效用：Eu＝PiU1+( 1-Pi )U3 （2）购买医疗保险：财富损失，财富为W2，效用为U2 如果Eu>U2，消费者会选择自我保险如果Eu 3、医疗保险需求的影响因素 疾病风险程度、医疗保险价格、消费者收入水平、医疗服务供给 医疗费用负担形式、消费者避险心态 二、医疗保险供给医疗保险机构在一定时期内，一定的医疗保险费率（价格）条件下，愿意并且能够提供的医疗保险量。 特点： 1）产品成本包括很大一部分是用于补偿投保人的医疗保险费用 2）保险市场与卫生服务市场不可分，“第三者付费” 3）保险机构对承保内容加以限制4）除经济补偿职能外，还有融通资金的金融职能 供给影响因素：医疗保险费率、承保能力、保险业的信誉程度、医疗保险供给的难易程度、医疗服务供给 三、医疗保险市场 是进行医疗保险交易的领域的总称，是保险经济活动与市场机制的结合体。 医疗保险系统：围绕着医疗保险的需求与供给及医疗费用的筹集、管理和支付的过程，并由此而产生的有关各方相互作用和相互依存而形成的一个有机整体。 系统的要素：医疗保险提供方、被保险人、医疗服务提供方和管理方 医疗保险市场存在的问题及政府的作用 1. 逆选择：消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风险情况，健康者往往不愿参加医疗保险，有病时则愿意参加医疗保险。后果：参保者多为高风险者，导致医疗保险失去了风险共担的作用；保险费较高，保险机构面临经营风险。对策：强制参加保险；团体保险；对投保人差别收费 2. 风险选择：由于信息不对称，保险机构为了追求更大的利润（或规避风险），在提供医疗保险待遇时，对承保对象进行选择。后果：将高风险、高成本的人群转嫁给社会，致使保险的公平性降低。对策：强制参加保险 3. 道德损害：由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的变化，后果：一方面浪费了大量资源，另一方面，会导致医疗保险费提高，抑制医疗保险需求和供给。对策：采取相应的费用支付机制，限制医疗服务提供量；消费者费用分担机制；及时掌握被保险人的动态、加强保险机构的经济化、法制化管理 政府在医疗保险中的作用-------医疗保险市场的政府干预 1、对医疗保险供给的干预 缓解医疗保险市场信息不对称问题 规范医疗保险市场主体的行为 直接或间接完善医疗保险供给：建立社会医疗保险；鼓励和支持商业医疗保险； 加强疾病预防控制工作 2、对医疗保险筹资的干预 确定筹资目标承担主要的筹资责任对弱势群体进行救助对医疗保险市场的监管 医疗保险费用的支付与控制 医疗保险费用支付：医疗保险机构在被保险人发生疾病时，按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用的行为或过程。 两层含义：经济补偿制度、法律关系 医疗保险费用支付的原则 以收定支，收支平衡：支付总额≦筹资总额 权利与义务对等：参保给付，多投多保 符合保险合同规范 有限偿付：给付金额≦被保人实际发生费用 合理偿付、合理分担 医疗保险费用支付分类 支付水平：全额偿付、部分偿付支付对象：向被保人支付、向医疗服务者支付 支付内容：门诊医疗服务、住院医疗服务、其他服务 支付时间：预付制（按人头付费、按服务单元付费、按病种付费等） 后付制（按项目付费） 1、医疗保险需方支付方式 医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），针对患者所进行补偿和支付的行为。分为扣除保险、共付保险、限额保险方式等 1、扣除保险：被保险人在发生医疗费用后，先自付一定数额的费用，其余费用全部或部分由医疗保险机构支付，由被保险人自付的医疗费用额度也称为起付线、起保线或门槛费。 方式：1.每次就医或累计费用扣除；2.以家庭或个人为费用单位扣除 优点：1.降低管理成本2. 控制被保险人可能出现的浪费行为3. 降低保险金的同时，对大笔医疗费用风险起到分担和保障的作用 存在的问题：1. 如何确定合理的自付医疗费用额度 2. 若无论收入高低自付费用都相同，则低收入者（家庭）承担更大的经济负担，限制他们对医疗服务的利用 3. 若除去扣除金额后的医疗服务是免费或基本免费的，将导致医疗资源的浪费。 2、共付保险：保险双方按一定比例共同支付医疗费用。 共付率：被保险人的支付比例设定共付率的方式：1. 固定共付率； 2. 变动共付率（按费用段变动、按医疗机构级别变动、不同人群间变动） 优点：1. 风险分担的同时，仍旧鼓励消费者继续寻求服务2. 有利于控制成本 存在的问题：1.如何选择合适的共付率？2.公平性问题 卫生服务的弹性与共付率：弹性大-需求量增加更大-道德损害 政策启示：保险更应覆盖缺乏弹性的服务 3、限额保险：医疗保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额（封顶线），超出限额的医疗费用由被保险人自己承担。 优点：1.保障医疗保险基金的可支付性2.限制被保险人对高额医疗服务的过度利用及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供 存在的问题：把大额医疗费用排除在支付范围之外，有违医疗保险的本质 混合保险：把扣除保险，共付保险和限额保险结合使用 2、医疗保险的供方费用支付方式 医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），直接对医疗服务提供方所进行补偿和支付的行为。 支付方式分类：按服务项目付费、按人头付费、总额预算制、按病种付费、按服务单元付费等 1.按项目付费：对医疗服务过程的每一个服务项目制定价格，被保险人在接受医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用，然后由保险机构向病人或医疗服务提供者支付医疗费用。所支付的医疗费用额取决于各服务项目的价格和实际的服务量。 优点：1. 被保险人对医疗服务的选择性较大，比较容易得到数量较多和方便及时的医疗服务 2. 医疗服务供方的收入与医疗服务的实际数量有着直接的联系，有利于调动医疗服务供方的工作积极性，医院会主动改善服务条件、增加医疗设备、开展新的服务项目，医务人员更注重提高专业技能和水平，改善服务态度，以获得更多收入 3. 操作方法简单 4. 符合市场常规，医疗保险各方较容易理解 缺点：供方诱导现象比较严重、难以监管、保险机构必须对医疗服务逐项进行审核，工作量大，管理成本高 对策：对供需双方实行严格的审核制度、对需方实行费用分担，减少不合理需求 保险机构提高工作效率和管理手段、改革支付方式 2、按人头付费：保险机构按合同规定的时间（月、季度、年），根据医疗服务提供方服务的被保险人的人数和每个人的支付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间医疗服务提供方提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。医疗服务提供方的收入与服务人数成正比。 优点：有利于费用控制；控制提供方过度提供医疗服务；促使提供方开展预防工作；管理成本低。 缺点：减少了需方对医疗服务的选择性，不利于开展竞争；降低服务质量 3、总额预付制：医疗服务提供方与保险机构协商确定由保险机构支付每个提供方医疗费用的年度总预算额。预算额度一旦确定，提供方的收入就不能随着服务量的增加而增加，且必须为参加保险的患者提供规定的服务。 优点：有利于费用控制；促使提供方降低服务成本，提高资源利用率；保险费用结算简便，管理成本低。 缺点：需方利益受影响，服务强度和服务质量下降；降低提供方提供服务的积极性和主动性；合理确定预算困难。 4、按病种付费：根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。优点：有利于控制费用，提高工作效率，缩短住院天数；促使诊断和治疗准确化强化标准化管理 缺点：确定病种费用和病种质量的标准；夸大病情；减少必要的服务，影响患者利益； 可能发生的门诊费用转移以及伪造财务报表等不规范行为； 各医院病种费用的搜集、分析难度大，对信息系统和管理 水平要求高，管理成本高 5、按定额付费：又称按服务单元付费，即制定每一门诊人次或每一住院人次的费用支付标准，保险机构根据医疗服务提供方实际提供的服务人次，按照每一人次的费用支付标准向医疗服务提供方支付医疗费用。优点：促使医院降低服务成本，减少过度用药和过度利用高新技术，缩短住院时间，有利于费用控制；保险的结算、审核等监督管理相对简单，降低管理成本 缺点：1.可能分解服务人次以增加收入；2.可能减少服务数量，降低服务水平； 3.支付标准制定困难； 4.供方选择病人
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