门诊号
科室眼科激素使用知情同意书住院号
患者因病住病区床
目前诊断：
激素副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病；
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症；
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症；
4.减弱抗感染能力，易发生感染；
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎；
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成；
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨坏死；
8.尿路结石；
9.激素性眼病；
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等。
如上述副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解。
医师签名
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上述情况已明知．并表示完全理解．同意激素治疗．愿意承担各项风险。
患者本人签名：
或代理入签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位
年月日
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注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名