内科典型病例分析
Case 1 肺炎
病例摘要
男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。
患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。
既往体健，无药物过敏史。个人史家族史无特殊。
查体：T 39℃， P 100次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。
急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。
实验室检查：Hb 140g/L, WBC 12×109/L， N 82%, L 18%, PLT 180×109/L;尿常规（－）；粪便常规（－）。
分析步骤：
1. 1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性）。
其诊断依据是：
（1） （1） 病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。
（2） （2） 左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。
（3） （3） 血WBC增高，中性粒细胞比例增高。
2. 2. 鉴别诊断
（1）其它类型肺炎 ①干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌；②葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性；③革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。
（2）急性肺脓肿 早期不易鉴别诊断，但随病程进展会咳出大量浓臭痰。
（3）肺癌 多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。
3.进一步检查
根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
（1）X线胸片，可见左肺炎症阴影。
（2）痰直接涂片或培养细菌学检查 可证实致病菌。
4.治疗原则
（1）抗菌药物治疗 首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。
（2）对症支持治疗。
第1题
急性应激反应
心律失常：窦性心动过速
处理方案：1、吸氧，心电监护，血氧饱和度监测
2、生化检查，如心肌酶谱，电解质，血气分析，肌钙蛋白等
3、必要时予以复查心电图
第2题
急性淋巴细胞白血病
诊断依据：1、患者女性，10岁，发烧伴鼻衄1周
2、查体：颈部及腋下淋巴结肿大，四肢散在出血点，胸骨压痛，肝肋下2cm，脾肋下3cm，
3、原始细胞占50%，Hb42g/L，WBC28.0×109/L，血小板50×109/L
4、骨髓增生极度活跃，原始细胞占87%，过氧化酶染色阴性
第3题
甲状腺功能亢进症
甲状腺激素的测定
甲状腺自身抗体的测定
甲状腺碘摄取率测定及甲状腺放射性核素扫描，甲状腺B超检查，心电图
第4题
再生障碍性贫血
诊断依据：1、男，33岁，头晕、乏力、齿龈出血1年
2、查体：贫血貌，下肢散在出血点，心肺（－），肝脾未及
3、Hb65g/L，WBC3.0×109／L，PLT 45×109／L，网织红细胞0.005。骨髓增生减低，巨核细胞未见
治疗措施：1、避免诱发因素，不用骨髓抑制的药物，避免使用非甾体类药物，
2、病重者注意隔离，注意个人卫生，加强抗炎治理，必要时予以输血，输血小板治疗
3、免疫抑制剂的治疗，如环孢素等，
4、促造血治疗：雄激素
5、造血干细胞的移植
第5题
支气管哮喘
应主要与下列疾病相鉴别：心源性哮喘、喘息型支气管炎、支气管肺癌等
治疗主要措施：
1、首先脱离变应原
2、加强哮喘患者的教育与管理
3、一般治疗：注意休息，吸氧，维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡，促进排痰，控制感染
4、药物治疗：缓解哮喘发作：贝塔2受体激动剂（特布他林）或茶碱类药物（氨茶碱）
控制哮喘发作：糖皮质激素
非急性期：定期选用贝塔2受体激动剂、茶碱类药物、糖皮质激素、肥大细胞稳定剂等。