北京中医药大学学报（中医临床版）2012年11月，19（6）
·专题研究·
本期专题：糖尿病肾病的中医辨治与临床研究主持专家：王耀献教授
主持人语：糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症，由微血管病变引起，是糖尿病最严重和最常见的慢性并发症之一。近年来随着患病率的逐年增高，其在世界范围内已成为继发性慢性肾脏疾病的首要病因和导致终末期肾病、糖尿病患者死亡的主要原因，给社会和家庭增加了巨大的负担。由于糖尿病肾病的病因及发病机制十分复杂，所以对于临床期糖尿病肾病的治疗，特别是在阻止其转为慢性肾功能不全方面仍无突破，因而早期的防治是减缓糖尿病肾病发生发展的关键。
中医辨证论治是糖尿病肾病的有效防治手段，尤其是在防治早期糖尿病肾病方面具有肯定的疗效。在中医学“治未病”的思想指导下，运用中医辨证论治对早期糖尿病肾病进行积极干预，可以阻断或延缓微量蛋白尿向临床显性蛋白尿、肾功能损伤的方向发展。本期就糖尿病肾病，邀请相关专家学者从中医辨治思路、病因病机认识、临床疗效观察等方面进行阐述，藉此加强中医药防治糖尿病肾病的研究，促进中医肾病内分泌学科的建设。
糖尿病肾病临床研究方法述评*
王耀献（北京中医药大学东直门医院北京100700）
摘要：对中医进行糖尿病肾病研究中常用的临床研究方法如随机对照临床试验（randomized controlled trial ，RCT ）、队列研究、病例报告中的难点通过文献检索进行分析。RCT 试验糖尿病肾病患者因合并有多种疾病，研究对象的个体差异较大，同质性难以保证，中药安慰剂由于质量问题使得患者经常能破盲并且有选择性治疗的倾向，中医整体观念和临床治疗的个体化原则会影响到患者的纳入等问题，进而影响到RCT 试验效果，产生偏倚，影响结论的可信度。在队列研究中，因对糖尿病肾病患者临床应用辨证论治具有复杂性等特点，所以使队列研究控制偏倚的能力受到限制。在病例报告研究中，因糖尿病肾病治疗往往是多种疗法的综合治疗，无法控制疗法之间的干扰，也无法排除疾病的自然病程和转归的影响，因此不能证明因果关系从而提供有用的证据。基于以上原因，中医糖尿病肾病研究中在应用循证医学时，应注意方法学的适用性问题对研究结果的影响。
关键词：糖尿病肾病；临床研究方法；分析中图分类号：R2-03
Research methods in clinic for diabetic nephropathy*
WANG Yao-xian (Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700)
Abstract:Some common clinical research methods,used in the studies on diabetic nephropathy (DN)with Chinese medicine,were analyzed,such as randomized controlled trial (RCT),cohort study and cultural retrieve for difficult points in case reports.In RCT,because DN patients have multiple complicating diseases with large individual difference,homogeneity is difficult to ensure,the quality of Chinese medicinal placebo makes patients break blind and have a tendency of selective treatment,and TCM holistic concept and individualization principles in clinic affect the enclosing of patients,the results of RCT will be effected,bias will be produced,and credibility of the results will be influenced.In cohort study,the ability to control bias is limited because of the complexity of
syndrome differentiation and treatment in DN patients.In case report research,the intervention of other therapies
王耀献，男，博士，主任医师、教授，博士生导师
*国家中医药管理局中医行业专项课题（No.201207012）
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北京中医药大学学报（中医临床版）2012年11月，19（6）
目前针对糖尿病肾病开展的科学研究呈日益增多趋势，但是所用的临床研究方法的科学性方面并不容人乐观。2012年7月28日在pubmed查询
diabetic nephropathy可知，2000年之前有相关文献8977篇，其中随机对照试验报告文献319篇；2000年至2005年有相关文献5421篇，其中随机对照试验报告文献250篇；2006年至今有相关文献7155篇，其中随机对照试验报告文献254篇。在“中国生物医学文献数据库”查询“糖尿病肾病”可知，2000年之前有相关文献1745篇，未查询到随机对照试验；2000年至2005年有相关文献5181篇，包含随机对照试验报告文献12篇，中医相关的随机对照试验文献3篇，无随机对照研究报告；2006年至今有相关文献11151篇，随机对照相关的文献75篇，其中有3篇为个案，中医文献20篇，报告采用随机对照双盲多中心研究的中医文献2篇。由此可见糖尿病肾病临床研究中能成为高证据等级的研究数量尚不多。2随机对照试验在糖尿病肾病研究中的应用分析随机对照临床试验（randomiged controlled trial，RCT）是评价医学干预措施有效性和安全性的最佳研究设计。在各种评价方法中，是公认的评价疗效的金方法。它采用随机分组，有严格的纳入、排除标准，强调干预措施的标准化。而中医临床通过辨证论治来达到治疗目的，包括两个方面内容：适应证候的诊断（辨证的问题）和干预效应的评价（论治问题）。中医证候诊断标准尚缺乏公认的规范，不同的医生对同一个患者辨证会得出不同的证型，因此证候诊断的模糊性和不确定性是评价辨证论治疗效的障碍之一。而且，中医的干预措施往往都是随证加减的复方，复方是多种有效成分的混合物，这些特点影响了干预措施的标准化。因此用RCT研究方法评价中医临床疗效会影响辨证论治优势的充分发挥。
该方法应用于糖尿病肾病的研究时有以下难点。RCT之所以成为最佳研究设计，在于其通过随机化处理，使样本间的变异在各个处理水平上随机分布，达到控制误差变异的目的，这样就可最大程度地明确试验结果的差异与不同处理措施之间的因果关系。而糖尿病肾病患者通常合并有多种疾病，使得研究对象的个体差异较大，同质性难以获得保证，样本量较小的时候，组间差异也就不能很好地被平衡，进而影响到试验的可重复性，降低研究结论的证
等级ⅠⅡⅢ-1
Ⅲ-2
Ⅲ-3Ⅳ
证据
包含所有相关随机对照试验的系统综述
至少1个正确设计的随机对照临床试验
设计良好的半随机对照临床试验（交替分组或其他分组方法）
有对照组的比较性研究（包括这些研究的系统综述）
包括非随机的同期对照研究、队列研究、病例对照研究或有对照组的时间干扰性研究历史性对照研究、2个或多个无对照组研究、或没有对照组的时间干扰性研究
病例系列研究，包括仅有治疗后果的病例系列和治疗前后对照的病例系列
表1澳大利亚国家卫生与医疗研究委员会的证据等级
can not be controlled and the influences of natural disease course and outcomes can not be removed because of comprehensive treatment for DN.So the available evidences can not be provided for proving cause-and-effect relationship.When the research on DN with Chinese medicine applies evidence-based medicine,the influence of suitability of methodology on the research results should be paid attention to.
Key words:diabetic nephropathy;clinical research methods;analysis
糖尿病肾病作为糖尿病微血管并发症之一，已成为慢性肾功能不全的常见病因及糖尿病患者的重要死亡原因。循证医学作为一门新兴学科，可以为医疗卫生决策提供可获得的、最佳的临床研究证据，中医临床研究者正在尝试吸收循证医学的理念，应用或改良其临床研究方法，评价中医治疗糖尿病肾病的临床疗效。笔者拟对中医进行糖尿病肾病研究中常用的临床研究方法中的难点进行剖析，以抛砖引玉。1糖尿病肾病临床研究方法现状
澳大利亚国家卫生与医学研究委员会将常见的临床研究方法分为系统性综述、试验性研究、非随机和观察性的比较性研究、病例系列研究四大类。其中试验性研究包括随机对照试验、半随机对照试验和群集随机对照试验；非随机和观察性的比较性研究包括非随机的临床对照研究（队列研究）、病例对照研究、历史性对照研究和时间干扰性研究。其证据等级的划分见表1。
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北京中医药大学学报（中医临床版）2012年11月，19（6）
据强度。目前报道的相关文献中，较少的文献描述了试验所用的随机方法，入组患者基线情况的分布状态，尤其是合并疾病的分布情况，大部分研究报告也都没有交代样本量的计算方法，使得研究结论的证据强度大幅削弱。样本量不足使得研究没有足够的把握度检出可能有用的效果，造成研究的阴性结果。
盲法是RCT实施的关键要素，而安慰剂的使用是盲法成功实施的保证。只有良好的安慰剂才能保证盲法的实施，进而消除安慰剂效应和反安慰剂效应。但是，不同的中药制剂具有各自特有的颜色、气味和味道，制作与之相同但药效无关的安慰剂，需要付出巨大的努力。这也是较多临床研究没有设计安慰剂对照的重要原因之一。有的研究虽然设计了盲法，但是由于安慰剂质量等问题，在干预过程中患者经常能准确地猜到自己划归何组，导致破盲，进而影响到试验效果，产生偏倚，影响结论的可信度[1]。
糖尿病肾病临床试验实施中难点还在于，一个设计良好的RCT研究需要较多的临床医师参与，而中医整体观念和临床治疗中强调的个体化原则，会使中医临床医师担心丧失专业自主权，影响医患关系，继而对试验的问题不感兴趣；并且临床医师时间有限，统一培训难度较大，使得患者知情同意环节实施困难，对试验的了解和掌握程度不一，进而影响到患者的纳入。同时由于有患者选择治疗的倾向、对治疗的不确定性有较大的担心、容易受医生个人观点的影响等混杂因素，进而导致纳入偏倚。
由于科研经费、人力和结题时间限制，通常RCT 试验的干预时间相对较短，随访周期有限，存在不能随访到所有研究终点的可能性，产生结果偏倚。
3队列研究在糖尿病肾病研究中的应用分析队列研究属于流行病学观察性研究，在循证医学证据等级中为Ⅱ级证据，仅次于RCT，其论证强度相对较高。常用于研究不常见的治疗、预防作用，探索疾病病因，评价医疗服务提供方式和管理模式的效果，探索疾病预后[2]。
队列研究相对容易完成，可以计算发生率。由于研究可以事先计划，结果相对可靠。在中医临床研究中，队列研究可以避免RCT固定干预措施、患者依从性低的缺点，它把辨证论治过程当作一个暴露因素，因此暴露是划分队列的唯一依据，研究对象的分组是按有无暴露或暴露的等级进行划分的。但在糖尿病肾病研究中，因患者往往兼夹多个并发症，同时有多个合并症，因此患者临床应用辨证论治具有复杂性的特点，患者服药的依从性也不稳定，这些因素将增加暴露（接受辨证论治治疗）的定义和测量的难度，使队列研究控制偏倚的能力受到限制。
队列研究周期长，研究成本高，难以收集大量样本，难以保持资料收集前后的连贯性，不可避免地增加病人失访率，并且存在研究结果难以重复、不适用于评估干预措施效果等不足。
4病例报告在糖尿病肾病研究中的应用分析病例报告包括单个病例报告和病例系列研究，专家经验的整理和案例分析都属于此种研究类型，在循证医学引入中医药研究之前，是中医药研究最常用的疗效评价方法。适用于报告临床典型病例治疗、疗法的潜在危险和不良作用，描述一种新病或罕见病的临床表现和诊治措施、新的手术方法、护理方法或其他保健措施，可用于观察临床对照试验排除的患病人群，观察特殊疾病、并发症和不良反应，费用低廉，容易进行，指明未来研究方向。病例报告一直是中医理论和经验传承的主要载体，是中医自然形成的临床研究方法。
在糖尿病肾病的临床研究中，虽然病例报告来源于临床实际，方法的可操作性强，能够充分体现中医个体化辨证论治的思路和过程，但是因为疾病病因的复杂性，治疗措施往往是多种疗法的综合治疗，无法控制疗法之间的干扰，也无法排除疾病的自然病程和转归的影响。因此报告不能证明因果关系，不能提供有用的证据，并且存在发表偏倚和高估观察结果。病例报告在循证医学证据等级体系中，除了“全”或“无”的病例报告属于Ⅰ级证据外，其余均属于低等级的临床研究证据，只能作为在开展大规模试验性研究之前，搜集线索和证据的简便快捷的手段。
综上所述，循证医学在糖尿病肾病中医研究中不是万能的，其方法与研究对象并不能相适应，需要进行方法学上的改良。相信随着中医证候的标准化研究的深入，临床评价指标体系的不断完善，一定能寻找出适用于中医糖尿病肾病辨证论治疗效临床研究方法。
参考文献：
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（收稿日期：2012-09-17）
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糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，由微血管病变引起，是糖尿病严重和常见的慢性并发症，也是导致终末期肾病和糖尿病患者死亡的主要原因之一。
中医药自古以来就有许多类似糖尿病肾病的记载，根据其临床表现，糖尿病肾病的早、中期与中医学描述的消渴病的下消（肾消）相似，后期则属水肿、虚劳、关格等病的范畴。
在系统整理中医学相关古今文献的基础上，结合临床实践，笔者认为“虚气留滞”理论可以很好地概括糖尿病肾病的病因病机，指导糖尿病肾病中医诊治。本文试探讨两者关系的内涵，以期为临床提供新思路。
1“虚气留滞”内涵
“虚气留滞”是王永炎院士援引宋代杨士瀛《仁斋直指方》中“虚气留滞”而形成的中医病机理论，是指由于气血阴阳亏虚，气血津液运行失常，从而导致气滞、血瘀、痰凝、水停，引起经络阻滞的病理过程[1]。亦称“虚气流滞”。
1.1“虚气”为本、在先
清代费伯雄在《医醇賸义》中首先提出了“虚气”的概念：“操烦太过，营血大亏，虚气无归。”可见“虚气”概念包括气（阳）血（阴）两方面的不足，然又以气虚为主。如张景岳认为：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而动，故百病皆生于气。”
常人气血旺盛通畅则不病，如《血证论》云：“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞。”《医方集解》则明确指出：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”可见虚则气血运行不畅，滞而为患。故《医门八法》谓：“人之气血，只能不足，不能有余，其胀满凝结，为痞块为癥为瘕者，滞也。皆似实而实虚者也。”
1.2“留滞”为标、在后
1.2.1虚则气滞
如《医论三十篇》所云：“气不虚不阻，病中满者，皆因气虚之故。”《寿世保元·脾胃论》亦云：“气健则升降不失其度，气弱则稽滞也。”皆在说明气虚引起运行不利而致气滞胀满的病机。
1.2.2虚则血瘀
气为血之帅，气能生血、行血、摄血，故气虚失职，推动无力，进而可致血行瘀滞。如《医林改错》云：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而瘀。”如《读医随笔·承制生化论》谓：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”《寿世保元·血气论》云：“气有一息之不运，则血有一息之不行。”
1.2.3虚则湿聚痰凝水停
气属阳，有气化作用，能够化湿行水，气虚则可致痰饮水湿潴留。如《四诊抉微·察形气》云：“肥人多中风，以形厚气虚，难以周流而郁滞生痰。”说明在病理情况下，气虚推动无力，津液运行与输布障碍，水湿阴邪因气化失职而生，可进一步发展引发中风、水肿、关格等病证。
1.3“虚气”与“留滞”相互影响、兼夹并存
因各种原因导致气血亏虚（虚气），进而气机郁滞，瘀血痰湿水饮阻滞（留滞）。留滞日久，耗伤正气又加重了“虚气”。气虚、气滞则血液的化生不足；瘀血内结，新血不得生，遂致血虚。血不养气、载气，遂致气虚更甚，最终形成以虚为本，虚、滞兼夹相伴，相互影响的螺旋柱发展模式。正如《医宗必读·古今元气不同论》所云：“气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”
糖尿病肾病“虚气留滞”病机探微*
柳红芳张先慧（北京中医药大学东直门医院北京100700）
关键词：糖尿病肾病；虚气留滞；病机
中图分类号：R256.5
柳红芳，女，博士，教授、主任医师，博士生导师
*首都特色基金项目（No.Z111107058811058），北京市科委重大项目（No.Z111107056811043），国家财政部中药新药临床评价研究技术平台基金项目（No.2011ZX09302）
1.4留滞经络
经络是运行气血，联络脏腑支节，沟通上下内外的通路。经络包括经脉和络脉两大系统。《灵枢·经脉》指出：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”清代叶天士更明确提出“久病入络，久痛入络”的观点[2]，滞气、瘀血、痰湿、水饮等邪凝涩经络，则变生百病。
2糖尿病肾病的中医学范畴
中医学将糖尿病归于“消渴”范畴，亦有“消瘅”“肺消”“鬲消”“消中”等别称[3]。在古代文献中以唐代王焘《外台秘要》中对“肾消病”的描述与糖尿病肾病早、中期的临床表现较为接近，其引用隋代甄立言《古今录验方》中的记载：“消渴，病有三……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。”糖尿病肾病发展到后期，则属水肿、虚劳、关格等病的范畴。现代学者对此进一步创新，如吕仁和等[4-5]认为应定名为“消渴病肾病”，田风胜等[6]则提出“消渴肾病”的病名。
3“虚气留滞”是糖尿病肾病的基本病机
关于本病的病因病机，历代记载不一。随着研究的深入，人们又提出了多种学说，众说纷纭，结合临床实践，笔者认为，“虚气留滞”理论非常符合糖尿病肾病的基本病机。
3.1“虚气”是糖尿病肾病发病之本
关于本病病机，无论其是否兼夹水湿、瘀血等邪实的病理因素，临床均存在“虚气”的因素，临床可表现为气阴两虚、气血亏虚、肝肾阴虚或脾肾阳虚。
发病之初，多见气阴两虚。如《素问·阴阳应象大论篇》说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《灵枢·五变》记载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”指出五脏虚损而发消瘅，而五脏之中强调肾虚为本。而肾为水脏，为阴精之本，故肾虚为病发之主导。如《太平圣惠方》记载：“三消者，本起肾虚，或食肥美之所发也。”《石室秘录·卷六·四伤门》云：“消渴之证，虽分上、中、下，而以肾虚致渴，则无不同也。”戴元礼《症治要诀》云：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”以上记载均强调本病的肾元亏虚的本质。
随着病情进展，可渐至肝肾阴虚。肾虚日久，损及子脏，水不涵木，肝阴亦虚，临床可见两目干涩、视物模糊、头晕耳鸣等症状。
肾虚日久，先天影响后天，可导致脾胃运化无力，气血生化乏源；肾精亏虚难以滋养肝血，均可导致气血两虚。
病情进一步发展到后期，耗气伤阴，逐渐加重，气虚无以固涩，精微外漏，阴损及阳，导致脾肾阳虚。从西医学角度看亦如此，随着尿蛋白等精微物质大量丢失，肾小球损害进行性加重，最终可致肾小球硬化、肾功能不全。临床上则逐渐出现双下肢水肿、甚至遍及全身，畏寒肢冷，腰膝酸软，少尿或无尿、夜尿清长，神疲倦怠，喘息，心悸，苔白脉沉等脾肾阳虚之证候。《金匮要略》肾气丸、瓜蒌瞿麦丸治疗消渴继发的水肿尿浊之病，即是这种病机的临床应用，方中阴阳并补，既有地黄滋阴之味，又有桂、附温阳之品，因此可以说，此“虚气”包括气血阴阳各个方面。
3.2“留滞”是糖尿病肾病发病之标
糖尿病肾病在一定的病理过程中，由于体内氮质等代谢产物及水盐潴留导致的酸碱平衡紊乱，或肾脏微循环障碍导致肾缺氧造成肾功能恶化等原因，临床可出现多种标急症状，中医将之归为“留滞”的范畴。
气阴两虚、气血亏虚、肝肾阴虚均可导致气血不畅，肾脏经络凝涩。气虚推动无力，可致血行凝滞；气虚不能固摄，可致血行脉外，肾络脉瘀滞；阴津受损，血液黏稠，亦可致血行凝滞。如金元时期李杲云：“消者烧也，蒸蒸日久，气血凝滞。”《诸病源候论·消渴篇》云：“小便利则津液竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行。”
脾肾气虚、脾肾阳虚，脾失健运，肾不主水，水湿内停，可引起水肿。气属阳，气虚甚则阳衰，阳虚则气化不利，气机失常，诸证蜂起。如《世补斋医书·释饮》云：“但有一毫阳气不到处，即为水之所伏留。”《证治汇补》云：“湿乃津液之属，随气化而出者也，清浊不分，则湿气内聚。”以上皆说明气虚、阳虚可以导致水湿内聚而成痰饮，久而久之变生浊毒之邪。如《圣济总录》曰：“消渴病多转变……久病不愈……能为水肿。”
值得一提的是，瘀血在糖尿病肾病发病中的作用不可忽视，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错。”强调了因虚致瘀的病机变化。汉代张仲景在《金匮要略》中阐述：“病人胸满，唇萎舌青……脉微大来迟……口干而渴……是瘀血也”；“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之”。均揭示口干渴与瘀血有关。至清代，“瘀血发渴”之说被明确提出，如唐容川在《血证论·瘀血》中说：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气
本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣。”可见，瘀血阻于经络，致气机不利而津液运行不畅，津液不行则其滋养濡润功能失司可导致消渴病。
另一方面，消渴日久，反过来又可加重瘀血，其机理在于，一是消渴早期，燥热伤津，津亏血少而成瘀；二是气虚推动无力，血行缓慢，滞而成瘀；三是阴损及阳，阳虚寒凝，血行不畅，致寒凝血瘀；四是病情缠绵难愈，久病入络[7]。消渴进一步发展，可发生多尿-少尿-无尿的过程，最终可发展为糖尿病肾病、关格、水肿等病。如巢元方在《诸病源候论》指出：“夫消渴者，多变为聋盲疮癣痤痱之类，或水液妄行而面上肿也。”其描述非常类似这种发展进程。
西医学认为糖尿病肾病患者普遍存在血液高黏、高凝、高聚状态，肾小球局部有明显的微循环及凝血机制的障碍，肾血流减慢，红细胞聚集性增加，大量具有高活性的血小板进入血液循环，致血小板黏附与聚集性升高，大量的血细胞聚集，易致肾小球、肾小管中微血栓形成，使肾小球滤过膜通透性增高、基质增多，产生或加重蛋白尿，促进肾小球硬化，导致肾小球纤维化和相应肾小管的萎缩，最终导致肾功能不全。临证中糖尿病肾病患者常见面色晦暗、腰痛、肌肤甲错、肢体麻木、舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等瘀血症状。大量临床及实验研究也显示，活血化瘀能提高临床疗效，减轻肾脏病理损害[8-10]。在此基础上现代学者吕仁和等提出的“微型癥瘕”假说[11]，可以说是对本病瘀血病机的创新和发展。
另外，瘀血日久亦可引发水肿，如《素问·调经论篇》记载：“瘀血不去，其水乃成。”《金匮要略》记载：“血不利则为水。”《血证论》记载：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水病也。”这种病机演变对于糖尿病肾病后期如肾功能不全阶段时的辨证论治具有启示意义。
3.3“虚气”与“留滞”互为因果，相互影响
糖尿病肾病形成多由消渴日久，缠绵不愈，再加上体质因素、饮食失宜、情志郁结、失治误治等，导致病情不断发展，进而耗气伤血，阴精亏耗，阴损及阳，渐至阴阳两虚，五脏俱衰，“虚气”形成。如脾气下陷、肾虚封藏失职可致精微漏出。尿中蛋白是精微物质，大量蛋白从尿中排泄，可致正气日益耗损，脾肾更见虚亏，最终使肾体受损，肾用失司。气化的功能失常，“留滞”内生，内伤气血，虚者愈虚，实者愈实，形成恶性循环，逐步进展为气血阴阳俱虚，五脏败坏，三焦闭塞，气机逆乱，终成“虚劳”“关格”等危症。
4结语
“虚气留滞”与糖尿病肾病的病因病机密切相关，“虚气”是发病之本，发病之先，“留滞”是发病之标，发病之末，本虚标实，虚实夹杂。探讨“虚气留滞”与糖尿病肾病的关系内涵，有助于在临床中更好地理解糖尿病肾病的证治规律，提高临床疗效。
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（收稿日期：2012-08-07）
糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，近年来患病率逐年增高，其在世界范围内已成为继发性慢性肾脏疾病的首要病因，每年有大量患者进展为终末期肾病（ESRD），医务人员正在努力不断加强干预措施来阻止发病率的迅速扩散与蔓延[1-2]。随着我国人口老龄化，高血压、糖尿病的发病率快速上升，在未来的10~15年将有数百万患者走向ESRD，将会为全社会增加巨大的治疗负担[3]。因此，对于糖尿病肾病的防治十分重要。本回顾性研究针对微量蛋白尿患者肾络瘀阻的病机特点，以抵当汤为基础方加减治疗糖尿病肾病，取得了较好的临床疗效，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选自2007年7月—2012年6月在中国中医科学院广安门医院内分泌科仝小林教授门诊就诊的糖尿病患者。
1.2诊断标准
糖尿病：符合1999年WHO糖尿病诊断标准[4]，已明确诊断为2型糖尿病。糖尿病肾病：符合2007年美国肾脏病基金会发布的“糖尿病和慢性肾脏疾病临床实践指南”，分型为Ⅲ期的患者，即尿微量白
抵当汤加减治疗糖尿病肾病微量蛋白尿的回顾性分析*
田佳星1，2赵林华1周强1仝小林1#（1中国中医科学院广安门医院北京100053；2北京中医药大学）
摘要：目的观察抵当汤加减治疗糖尿病肾病微量蛋白尿的临床疗效。方法采用回顾性分析研究方法，采集我院内分泌科仝小林教授门诊病例中符合入选标准的糖尿病肾病患者，经中医辨治服用汤药，观察服用汤药前后尿微量白蛋白排泄率（UAER）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、血脂的变化，运用统计学方法进行数据处理分析。结果治疗3，6个月后，UAER较治疗前显著降低（P<0.01），总有效率分别为92.1%和90.5%；治疗
3个月后HbA1c、收缩压（SBP）、总胆固醇（TC）降低有统计学意义（P<0.05，P<0.01），其他指标改善无统计学差异。结论抵当汤加减可改善糖尿病肾病患者微量蛋白尿，并对降低HbA1c、SBP、TC具有一定的疗效。关键词：糖尿病肾病；尿微量白蛋白；抵当汤
中图分类号：R256.5
Retrospective analysis on modified Didang Tang for treating microalbuminuria of diabetic nephropathy* TIAN Jia-xing1,2,ZHAO Lin-hua1,ZHOU Qiang1,TONG Xiao-lin1#(1Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing100053;2Beijing University of Chinese Medicine)
Abstract:Objective To observe the curative effect of modified Didang Tang on microalbuminuria of diabetic nephropathy(DN).Methods The method of retrospective analysis was applied to collect the eligible DN patients from the outpatients treated by Professor TONG Xiao-lin in the Department of Endocrinology of our hospital.All patients were given decoction after syndrome differentiation.The changes of urinary albumin excretion rate (UAER),HbA1C,blood pressure and blood fat were observed before and after the treatment.The statistic method was used to process and analyze the data.Results after3and6months,UAER decreased significantly(P<0.01) and the total effective rate was,respectively,92.1%and90.5%.After3months the increase of HbA1C,systolic pressure and total cholesterol had statistical significance(P<0.05,P<0.01).The changes of other indexes had no statistical differences.Conclusion Modified Didang Tang can ameliorate microalbuminuria and reduce HbA1C, systolic pressure and total cholesterol in DN patients.
Key words:diabetic nephropathy;urinary albumin;Didang Tang
田佳星，女，在读硕士生，住院医师
#通信作者：仝小林，男，教授、主任医师，博士生导师
*国家科技部中医药行业科研专项（No.201007004）
蛋白排泄率（UAER）持续在20~200μg/min（30~300 mg/24h）[1]。高血压：已明确诊断为高血压或随诊期间检查符合2010年“中国高血压防治指南”诊断标准[5]。血脂异常：已明确诊断为血脂异常或随诊期间检查符合2007年“中国成人血脂异常防治指南”诊断标准[6]。
1.3纳入标准
符合上述诊断标准中糖尿病肾病诊断标准的患者；每次检测检验均于本院检验科完成；随诊时间≥3个月且至少检测UAER2次以上；随诊期间长期服用的药物种类保持稳定者。
1.4排除标准
正在服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类降压药物，或服用具有明确治疗糖尿病肾病作用的其他药物者；原发性肾病、药物性肾损害及其他继发性肾病所致蛋白尿者；尿沉渣镜检可见活动性表现，如可见红细胞；近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒以及严重感染者；有肾功能不全指征，即在广安门医院检验科肾功能检查血肌酐（SCr）男>104mmol/L，女>84 mmol/L，尿素氮（BUN）>8.33mmol/L；伴有其他系统疾病的症状或体征；合并心、脑血管，肝、肾、及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或有过敏史者；正在参加其他临床试验；酗酒和/或精神活性物质，药物滥用者和依赖者。
1.5治疗方法
①基础治疗。入选的患者均控制饮食，通过口服降糖药和/或皮下注射胰岛素控制血糖（空腹血糖小于7.0mmol/L和餐后2h血糖小于10mmol/L）。
②干预治疗。经中医辨治服用汤药，以抵当汤为基础加减，每日1剂，水煎200mL，分2次服用。随诊期间根据患者病情需要酌情加减，治法不变。1.6数据处理
从2007年7月至2012年6月中国中医科学院广安门医院仝小林门诊患者病例数据库中将符合病例入选标准的患者纳入，建立数据库，以复诊3个月为数据采集点，对就诊患者的一般情况，治疗前后UAER、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、血脂等指标逐项登记，并记录复诊6个月的患者的一般情况及UAER检测值。
1.7疗效评定标准
参照中华中医药学会肾病分会“糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准”[7]进行疗效评判。显效：临床症状消失；UAER降至正常或下降1/2以上，血糖、HbA1c下降1/3或恢复正常，24h尿蛋白定量下降1/2以上；肾功能指标正常。有效：临床症状较治疗前好转；UAER、血糖、HbA1c有所下降，但不足显效标准，24h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2；肾功能指标正常。无效：临床症状未改善或恶化；化验室指标无变化或升高。
1.8统计方法
采用SPSS15.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，统计方法采用描述性统计分析、配对t检验，P< 0.05被认为所检验的差别有统计意义。
2结果
2.1一般状况
符合上述糖尿病肾病纳入标准者共63例，其中男37例，女26例；患者年龄32~81岁，平均年龄57.71岁。疗前UAER平均水平（60.86±39.88）g/min。
2.2不同用药时间UAER的变化情况
结果显示服药3，6个月后，应用配对t检验得知，UAER降低均具有统计学意义（P<0.01）。见表1。
表1不同用药时间UAER的比较（g/min；x±s）
注：与治疗前比较**P<0.01。
2.3服药3个月前后HbA1c、血压、血脂变化
服药3个月后，应用配对t检验得，HbA1c、收缩压（SBP）、总胆固醇（TC）降低有统计学意义（P< 0.05，P<0.01），舒张压（DBP）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）变化无显著性差异（P>0.05），但均有改善趋势。见表2。
治疗时间/月
3
6
例数
63
42
治疗前
60.86±39.88
62.68±39.59
治疗后
31.71±28.02
26.84±26.59
t
-8.08
-5.58
P
0.00**
0.00**
治疗时间例数治疗前治疗后
t
P HbA1c（%）
54
7.86±1.93
7.15±1.93
-3.69
0.00**
SBP（mmHg）
29
141.90±12.78
133.79±12.51
-2.78
0.01*
DBP（mmHg）
29
84.17±9.55
81.38±8.23
-1.42
0.17
TC（mmol/L）
29
5.42±0.93
4.74±0.98
-2.87
0.00**
TG（mmol/L）
29
2.51±1.72
2.46±1.91
-0.29
0.78
HDL（mmol/L）
19
1.13±0.27
1.12±0.25
-0.29
0.78
LDL（mmol/L）
25
3.34±0.77
3.11±0.74
-1.43
0.17
表2治疗3个月前后各项指标变化（x±s）
注：与治疗前比较*P<0.05**P<0.01。
2.4不同用药时间治疗前后临床疗效
治疗后UAER降至正常范围内30例，有下降趋势但未降至正常范围内者26例，有升高趋势者7例，但均未进展至显性肾病阶段。临床疗效见表3。
表3不同用药时间治疗前后疗效比较
2.5不良反应
所有患者治疗前后肝、肾功能，血常规无明显变化，没有出现严重副作用。
3讨论
糖尿病肾病发病以肾脏毛细血管间肾小球硬化为特征，在功能上表现为高滤过、高灌注状态，以及肾小球过滤屏障的改变。研究表明，相当比例的2型糖尿病患者，在确诊后不久即发现尿微量白蛋白呈阳性，推测确诊前已存在血糖异常多年。若不予以相应处理，约有20%~40%的微量白蛋白尿的2型糖尿病患者发展为显性肾病；出现显性肾病20年后，约20%的病人进展到ESRD[8]。因此，糖尿病肾病微量蛋白尿期是病程控制的关键时期，理想控制血糖、血压，降低血脂，可以明显延缓甚至逆转糖尿病肾病的进程[8-10]。目前西医学治疗措施包括严格调节血糖，降低血压，纠正异常脂代谢及应用ACEI 类或ARB类药物，根据各种组分指标针对性用药。研究证实其中ACEI类和ARB类药物可减缓糖尿病肾病病程的进展[11-13]。然而在病情进展期该类药物应用受到限制，故在中医学理论指导下探索有效的治疗方法和药物，具有重要的意义。
糖尿病肾病属于中医的“肾消”“尿浊”“精微渗漏”等范畴，“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁”。消渴病控制不利，久病入络，瘀阻肾络，络损肾虚，失于固涩，精微泄漏，可出现蛋白尿[14]。肾虚为本，瘀血阻络贯穿始终。治疗上宜活血通络，方宜以《伤寒论》太阳病篇中主治瘀热在里、血蓄下焦的抵当汤为基础加减。其中大黄攻积逐瘀通经，水蛭补虚强体，祛瘀血而不伤新血，二药可降低蛋白浊[15]，疏通肾络，通调血脉，恢复络损；黄芪益气健脾，水谷生化有源则精微得以补充，减少蛋白浊的排出；丹参补血活血，合黄芪兼有当归补血汤之意，且较当归活血之力强，而少滋腻，用于糖尿病肾病络脉瘀滞中更为适宜。气血不利，聚而成水，水肿甚者可取益母草、泽兰活血利水；亦可健脾消水，用茯苓、泽泻利水渗湿。临证蛋白尿持续不减者可取大剂量黄芪加强补气固摄作用，并合用芡实、金樱子以固肾收涩。
文献中较少报道以中医方药为主治疗糖尿病肾病微量蛋白尿的临床观察。我们对5年间中医辨证治疗的63例糖尿病肾病微量蛋白尿患者的临床疗效进行了回顾性分析。由于该期患者水肿等症状表现尚不明显，故治疗重在控制蛋白尿。结果提示，治疗3，6个月后总有效率分别为92.1%和90.5%，在显著降低UAER的同时，HbA1c、SBP、TC下降均具有统计学意义，DBP、TG、LDL、HDL下降虽无统计学意义，但均有明显的下降趋势。中医辨证治疗糖尿病肾病微量蛋白尿的疗效确切，无明显不良反应，并充分发挥了中医学多靶点治疗的优势。
本研究表明，抵当汤加减对糖尿病肾病尿微量蛋白有改善作用，并对降低血糖、血压、血脂具有一定的疗效。但由于该研究属于病例回顾性分析，故存在局限性，应进一步作随机对照临床试验、前瞻性的临床试验进行观察，采用动物实验进行疗效、安全性的分析及机制探索等，以进行下一步确证和深入研究。
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[9]杨金奎，谌贻璞.美国糖尿病协会对糖尿病肾病的临床建
治疗时间/月
3
6例数
63
42
显效
43
30
有效
15
8
无效
5
4
总有效率（%）
92.1
90.5
糖尿病肾病患者胎孕期岁运特点以及相关危险因素的临床研究*
叶正华柳红芳#刘变玲（北京中医药大学东直门医院内分泌科，中医内科学教育部重点实验室，北京市普通高校重点实验室北京100700）
摘要：目的探讨糖尿病肾病患者胎孕期岁运与其发病的相关性，以及与糖尿病肾病相关的危险因素。方法共收集436例东直门医院肾内科住院糖尿病患者的出生日期的岁运信息以及合并症情况、一般人口学资料等，分成糖尿病肾病组共277例，非糖尿病肾病组159例，分组进行比较。结果合并高血压、冠心病、血脂异常，老年人（年龄≥60岁）是并发糖尿病肾病的危险因素，在各个合并症中，他们的构成比差异存在显著性（P<0.05）。可能引起糖尿病肾病患病率增加的岁运是土运不足。结论糖尿病肾病的相关危险因素有合并高血压、冠心病、血脂异常、年龄≥60岁，岁运当中的土运不足。糖尿病肾病发病与其胎孕期岁运有一定的相关性。
关键词：糖尿病肾病；岁运；相关性；危险因素
中图分类号：R256.5
Characteristics of circuit of year in prenatal period and related risk factors in patients with diabetic nephropathy*
YE Zheng-hua,LIU Hong-fang#,LIU Bian-ling(Department of Endocrinology,Key Laboratory of Chinese Internal Medicine of Ministry of Education,Key Laboratory of Beijing General Colleges and Universities,Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100700)
Abstract:Objective To investigate the relationship between the circuit of year in prenatal period and morbidity of diabetic nephropathy(DN)a nd related risk factors in DN patients.Methods The information about circuit of year in their birth dates,complications and general demographic data were colleted from436patients with diabetes hospitalized in the Department of Nephrology of Dongzhimen Hospital.All patients were divided into DN group(n= 277)and non-DN group(n=159)and given comparison.Results The risk factors of DN included hypertension, coronary heart disease(CHD),dyslipidemia and oldness(over60)and the difference in their constituent ratio among all complication had significance(P<0.05).The circuit of year inducing possibly the increase of DN morbidity was 叶正华，男，硕士，住院医师
#通信作者：柳红芳，女，博士，主任医师、教授，博士生导师
*首都特色基金项目（No.Z111107058811058），国家自然科学基金项目（No.81072735），北京市科委重大项目（No. Z111107056811043），国家财政部中药新药临床评价研究技术平台基金项目（No.2011ZX09302）
议[J].基础医学与临床，2003，23（4）：353-358. [10]LAM KS，CHENG IK，JANUS ED，et al.Cholesterol-lowering therapy may retard the progression of diabetic nephropathy[J].Diabetologia，1995，38（5）：604-609. [11]KALAITZIDIS R，BAKRIS GL.Effects of angiotensin II receptor blockers on diabetic nephropathy[J].J Hypertens Suppl，2009，27（5）：S15-21.
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（收稿日期：2012-07-03）
糖尿病及其并发症已经成为目前研究领域中的一个热点，如何使糖尿病患者延缓或者阻止其发展成糖尿病肾病研究意义重大。中医运气学说是我国中医学理论中的一块瑰宝，中医的整体观、天人相应等内容在五运六气中也有具体的体现。五运六气对人的影响也是毋庸置疑的，而胎孕期间的岁运对人的体质的形成以及疾病的发病倾向的影响尤为重要。本研究收集436例糖尿病患者，分成糖尿病肾病组（简称糖肾组）、非糖尿病肾病组（简称非糖肾组），对其胎孕期间岁运的特点分组比较，试图探索糖尿病肾病患者胎孕期间岁运的分布规律，以及与糖尿病肾病相关的危险因素。
1一般资料
病例均来自北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科2000年1月1日至2012年2月29日住院的糖尿病（符合世界卫生组织1999年提出的糖尿病诊断标准）患者，以及部分门诊病例共436例。糖肾组共
277例，占63.5%，其中男性共155例，占56.0%，女性122例，占44.0%；非糖肾组159例，占36.5%，其中男性82例，占51.6%，女性77例，占48.4%。2组性别分布无统计学意义，具有可比性。
2研究内容
收集277例糖尿病肾病患者及159例单纯糖尿病未合并肾病患者的生日信息，以及合并症情况、一般人口学资料，包括：姓名、性别、年龄等，对其统计分析，并分组比较。
3统计方法
原始数据用Excel表及SPSS20.0处理。2组间
的比较，满足正态分布、方差齐者采用独立样本t检验，方差不齐者采用t’检验；2组间非正态分布采用非参数检验；计数资料采用χ2检验。以上检验水准均为双侧检验，α=0.05，P值<0.05有统计学意义。
4结果
4.1各组年龄分布
糖肾组277例，最大年龄86岁，最小27岁，<60岁118例，占42.6%，≥60岁159例，占57.4%；非糖肾组159例，最大年龄88岁，最小23岁，<60岁93例，占58.5%，≥60岁66例，占41.5%。对2组年龄构成比进行χ2检验，χ2=10.2145，P=0.0014<0.05，故2组年龄分布差异有统计学意义，即老年人或者年龄≥60岁是并发糖尿病肾病的危险因素之一。4.2糖肾组病程分布
糖肾组277例中，发现患糖肾病程最短的是1个月，最长病程是132个月，病程1年以及以内者164例，占59.2%，1年以上到5年之间者94例，占33.9%，5年以上病程者19例，占6.9%。数据表明病程1年以内（包括1年）的占绝大多数。
4.3各组岁运构成比分布
糖肾组中构成比最大的是土运不足（13.7%），其次是水运不足（11.6%），最小的是火运太过（8.3%）、金运不足（8.3%）；非糖肾组中构成比最大的是水运太过（13.8%），最小的是土运不足（5.7%）。
岁运分布经χ2检验，土运不足的糖尿病患者患糖尿病肾病的可能性增大（P<0.05）；而其他岁运对此无明显影响（P>0.05）。见表1。
表12组岁运构成比比较
岁运
火运不足火运太过金运不足金运太过木运不足木运太过水运不足水运太过土运不足土运太过
糖肾组
例数
30
23
23
24
28
30
32
24
38
25
构成比（%）
10.8
8.3
8.3
8.7
10.1
10.8
11.6
8.7
13.7
9.0
例数
21
10
21
14
12
20
13
22
9
17
非糖肾组
构成比（%）
13.2
6.3
13.2
8.8
7.5
12.6
8.2
13.8
5.7
10.7
χ2
0.553
0.586
2.678
0.003
0.795
0.304
1.244
2.863
6.820
0.322
P
0.457
0.444
0.102
0.960
0.373
0.581
0.265
0.091
0.009
0.570
the deficiency of Tu circuit.Conclusion The related risk factors of DN include hypertension,CHD,dyslipidemia and oldness(over60),and the deficiency of Tu circuit.The morbidity of DN is correlated to the circuit of year in prenatal period.
Key words:diabetic nephropathy;circuit of year;correlation;risk factors
北京中医药大学学报（中医临床版）2012年11月，19（6）
4.4糖肾组患者分期分布
糖肾组Ⅲ期患者共有105例，占37.9%，Ⅳ期患者共有110例，占39.7%，Ⅴ期患者共有62例，占22.4%。本次研究病例中糖尿病肾病Ⅳ期构成比较其他期大。
4.5各组合并高血压情况
糖肾组277例，合并高血压患者共243例，占87.7%，不合并高血压患者共34例，占12.3%；非糖肾组159例，合并高血压患者共84例，占52.8%，不合并高血压患者共75例，占47.2%。对2组合并高血压情况采用χ2统计，χ2=65.6034，P=0.0001<0.05，故2组合并高血压情况分布差异有统计学意义，即合并高血压是并发糖尿病肾病的危险因素之一。4.6各组合并冠心病情况
糖肾组277例，合并冠心病患者161例，占58.1%，不合并冠心病患者116例，占41.9%；非糖肾组159例，合并冠心病患者68例，占42.8%，不合并冠心病91例，占57.2%。对2组合并冠心病情况采用χ2检验，χ2=9.5517，P=0.002<0.05，故2组合并冠心病情况分布差异有统计学意义，即合并冠心病是并发糖尿病肾病的危险因素之一。
4.7各组合并脑血管疾病情况
糖肾组277例，合并脑血管病患者共79例，占28.5%，不合并脑血管病患者共198例，占71.5%；非糖肾组159例，合并脑血管病患者共41例，占25.8%，不合并脑血管病患者共118例，占74.2%。对2组合并脑血管病情况采用χ2检验，χ2=0.3784，P=0.5384>0.05，故2组合并脑血管病情况分布差异无统计学意义，即合并脑血管病目前还不能认为是并发糖尿病肾病的危险因素之一。
4.8各组合并血脂异常情况
糖肾组277例，合并血脂异常患者共188例，占67.9%，不合并血脂异常89例，占32.1%；非糖肾组159例，合并血脂异常88例，占55.3%，不合并血脂异常71例，占44.7%。对2组合并血脂异常情况采用χ2检验，χ2=6.8207，P=0.009<0.05，故2组合并血脂异常情况分布差异有统计学意义，即血脂异常是并发糖尿病肾病的危险因素之一。
5讨论
5.1关于糖尿病肾病病程
本研究糖肾组中，病程1年以内（包括1年）的占绝大多数，这与临床上一般结果不符合，分析原因可能与糖尿病患者自身保护意识不够，没有及时检查尿微量白蛋白确诊糖尿病肾病从而导致病例记录时病程偏短相关。
5.2关于各组岁运构成比分布分析
对于本研究的结果，笔者分析原因可能是：从中医理论来说，五运中的土，在五脏中对应脾，土运不足的这类患者，先天因为土运不足，天人相应，这年怀孕上的胎儿，先天脾气较其他人不足。脾为后天之本，肾为先天之本，后天通过脾的运化转化精微物质濡养先天，所谓后天养先天，“五脏盛乃能泻”，后天脾气亏虚，气血生化无源，肾失濡养，故较其他人更易患肾病，在糖尿病患者中就更易患糖尿病肾病。
综上所述，本研究在前人的基础上进一步证实了合并高血压、冠心病、血脂异常、老年人（年龄≥60岁）是并发糖尿病肾病的危险因素[1]，在2组中它们的分布差异是有显著性的。这项结果提示我们，在治疗2型糖尿病的过程中应当密切地控制血压，去除目前公认的与冠心病相关的危险因素如吸烟、饮酒、体重超重等[2]，从而延缓或者阻止糖尿病向糖尿病肾病转变，特别是老年糖尿病患者，更应该注意。而合并脑血管疾病在2组中分布上并没有显著差异性。
由于客观条件所限，本研究存在诸多不足，比如时间较短，样本量不够，病例来源单一，致使研究不够全面、准确，可能存在误差，有待于在以后的研究中扩大样本量，多元化、多地域收集病例，并且完善相关指标，进行大样本多中心流调学研究。其次，本研究仅收集了患者的胎孕期间岁运相关信息，而中医证候方面信息未收入，比如典型的各个岁运的症状、舌苔、脉象等，下一步研究应该收集这方面相关资料，进一步深入探讨，从而完善本研究，凸显中医特色。
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（收稿日期：2012-07-04）
··12
·中医临床基础研究·
艾烟冷凝物对肺泡Ⅱ型上皮细胞A549形态及活性的影响*
胡海1赵百孝2邬继红2#杨陟华3韩丽2蔡虹2朱茂祥3（1北京中医药大学附属护国寺中医医院北京100035；2北京中医药大学针灸推拿学院；3中国军事医学科学院）
摘要：目的观察艾烟冷凝物对肺泡Ⅱ型上皮细胞A549形态及活性的影响。方法体外培养A549细胞，加入不同浓度的艾烟冷凝物，刺激24h 后，应用荧光显微镜、四甲基偶氮唑蓝（MTT ）法来观察其对A549的细胞形态以及细胞活性的影响。结果显微镜下观察发现艾烟冷凝物在0.05g/L 时细胞形态基本无变化，在高于0.05g/L 时细胞形态逐渐改变、细胞数量逐渐下降，具有明显的浓度依赖性。MTT 法结果显示与对照组相比，A549的细胞活性在0.09g/L 浓度时P =0.985，无统计学差异；在0.06，0.12g/L 浓度时统计结果分别为P =0.036和0.013，有明显差异，但差异不大；在高于0.12g/L 时，P 值均小于0.01，具有极显著性差异，细胞活性呈逐渐下降趋势，具有浓度依赖性。结论在24h 刺激时间内，低浓度的艾烟冷凝物有可能对A549细胞无影
响，高浓度的艾烟冷凝物对细胞有一定毒性作用，这种毒性作用具有明显的浓度依赖性。关键词：艾烟冷凝物；肺泡Ⅱ型细胞；细胞形态；细胞活性中图分类号：R245.8
Influences of moxa-smoke condensate on morphology and cytoactive of type II pneumonocytes A549*
HU Hai 1,ZHAO Bai-xiao 2,WU Ji-hong 2#,YANG Zhi-hua 3,HAN Li 2,CAI Hong 2,ZHU Mao-xiang 3(1Huguosi Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100035;2School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina,Beijing University of Chinese Medicine;3Chinese Academy of Military Medical Sciences)
Abstract:Objective To observe the influences of moxa-smoke condensate on morphology and cytoactive of type II pneumonocytes A549.Methods A546cells were cultured in vitro and then moxa-smoke condensate in different concentration was added in the cells.The influences of moxa-smoke condensate on the morphology and cytoactive of A546cells were observed by applying fluorescence microscope and MTT assay after 24hours.Results The observation of fluorescence microscope showed that when the concentration of moxa-smoke condensate was in 0.05g/L,the morphology of A546cells had no changes basically,and when the concentration was higher than 0.05g/L,the morphology changed gradually and the number decreased gradually showing a concentration-dependence.The results of MTT assay showed that,compared with control group,the cytoactive of A546cells had no statistical
difference when the concentration of moxa-smoke condensate was in 0.09g/L (P =0.985),and had significant difference when the concentration was in 0.06g/L and 0.12mg/mL respectively (P =0.036,P=0.013).When the concentration was higher than 0.12g/L,there was great significance (all P <0.01),and cytoactive of A546cells had a gradual decreasing tendency showing a concentration-dependence.Conclusion Within 24-hour stimulating period,low-concentration moxa-smoke condensate may have no effect on A546cells,and high-concentration of it has some toxic effect showing a significant concentration-dependence.
Key words:moxa-smoke condensate;type II pneumonocytes;cell morphology;cytoactive
胡海，男，硕士
#通信作者：邬继红，女，硕士，教授，硕士生导师
*国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（No.2009CB522906）
艾灸由于适应症广、操作简单、疗效卓著而被广泛应用于临床。但也有关于艾烟可以引起不良反应
的文献报道，其中以过敏反应居多[1-6]。有研究提示，艾叶燃烧时会产生酚类、萘类等有害新物质，这
些物质是艾叶中没有而烟气中存在的，可能对人体产生不良影响[7]。吸入人体的艾烟首先作用于呼吸系统而发挥着各种作用。由于肺泡上皮细胞的损伤与呼吸系统疾病的发生、发展和病理生理改变有着密切的关系，因此本研究选取人肺泡上皮细胞A549作为刺激对象，同时将艾烟冷凝物作为研究对象，来观察其对A549细胞的形态和活性的影响。
1材料及方法
1.1材料
1.1.1肺泡细胞株
肺泡Ⅱ型上皮细胞A549来源于美国模式培养物集存库（ATCC），为军事医学科学院放射毒理与医学防护课题组实验室培养。
1.1.2试剂与器材
三年蕲艾（南阳汉医艾绒有限责任公司）、便携式PM2.5采样器（美国Airmetrics公司）、CO2细胞培养箱（美国Thermo公司）、酶标仪（美国Bio-RAD公司）、6930型低温高速离心机（日本久保田株式会社）、eclipse80i型荧光显微镜（日本Nikon公司）、Hoechst33258染色液（碧云天生物技术研究所）、胎牛血清（FBS）（上海依科赛生物制品有限公司）、四甲基偶氮唑蓝（MTT）（美国Sigma-Aldrich公司）、培养基（DMEM）（美国Gbico公司）、TS-1脱色摇床（中国常州诺基仪器有限公司）、胰酶（Trypsin）（美国Sigma公司）、二甲基亚砜（DMSO）（Sigma公司）。
1.2方法
1.2.1艾烟冷凝物的制备
①硅胶干燥平衡剑桥滤片24h，称取剑桥滤片总重量；②便携式PM2.5采样器采用PM10（可吸入颗粒）切割头采集艾烟，每8min换1个滤片；③硅胶干燥平衡带有艾烟的剑桥滤片24h，称取此时剑桥滤片总重量；④将剑桥滤片放到三角瓶中，加入有机溶剂DMSO，溶解1h后用玻璃棒充分捣碎瓶中滤片；⑤将溶于DMSO有机溶剂的艾烟悬液吸出，得到实验需要的艾烟冷凝物；⑥用0.22μm无菌滤膜过滤除细菌后，分装在离心管（EP）内，存放在-80℃冰箱备用。
1.2.2细胞培养
复苏冻存的人肺泡Ⅱ型上皮细胞A549，培养液为含有10%加热灭活FBS的DMEM。在37℃含5% CO2的细胞培养箱中培养，取对数生长期细胞用于实验。
1.2.3MTT试验
A549细胞以5×103个/孔接种于96孔板中，37℃
环境中培养24h后，以不同浓度（0，0.06，0.09，0.12，0.15，0.18，0.21，0.24，0.27，0.30g/L）艾烟冷凝物进行细胞染毒，染毒时间分别为24h。染毒结束后，每孔加入20μL的MTT（0.5g/L），于37℃环境中孵育4h。弃去96孔板内液体，每孔加入150μL DMSO，在摇床上振摇10min。以酶标仪490nm读取细胞吸光度（OD）值。细胞存活率=（实验组细胞吸光度-空白组细胞吸光度）/（对照组细胞吸光度-空白组细胞吸光度）×100%。
1.2.4细胞形态
IC50：0.235g/L，95%置信区间：0.208~0.257g/L，基本以半数致死为最高浓度，设定研究细胞形态的艾烟冷凝物染毒浓度分别为0，0.05，0.10，0.15，0.20，0.25g/L，A549细胞以2×105个/孔接种于60mm 细胞培养皿中，37℃环境中培养，长至底面积70%密度时，进行各个浓度艾烟冷凝物染毒。染毒24h 后，弃掉培养液，每孔加入1mL预冷平衡盐溶液（D-Hanks）轻轻洗涤贴壁细胞，弃掉上清，用显微镜分别观察不同浓度的艾烟冷凝物处理后的A549细胞形态。同样浓度处理的1组细胞弃掉上清后，每孔加入1mL Hoechst（DNA染料）33258染色液（C1018），避光37℃孵育30min，磷酸盐缓冲液（PBS）轻轻冲洗上述细胞2次，荧光显微镜下观察细胞形态变化。
2结果
2.1艾烟冷凝物对A549细胞活性的影响
艾烟冷凝物以不同浓度染毒细胞24h，A549的细胞活性在0.09g/L浓度时P=0.985，无统计学差异；在0.06，0.12g/L浓度时统计结果分别为P=0.036和0.013，统计结果有明显差异，差异不大；在高于0.12g/L时，P值均小于0.01，具有极显著性差异，细胞活性呈逐渐下降趋势，具有浓度依赖性。具体数值见图1、表1。
浓度（g/L）
图124h不同浓度下的A549
细胞存活率趋势图
表1染毒24h不同浓度下A549细胞存活率（%；x±s）
注：与对照组（0g/L）比较*P<0.05**P<0.01。
2.2艾烟冷凝物对A549细胞形态的影响
2.2.1直接镜下观察
直接显微镜下观察发现艾烟冷凝物在0.05g/L 时细胞形态基本无变化，在高于0.05g/L时细胞形态逐渐由正常的梭形、多角形变为圆形，并且细胞数量逐渐下降，具有明显的浓度依赖性。
2.2.2荧光显微镜下观察
荧光显微镜下观察发现艾烟冷凝物在0.05g/L 时细胞形态基本无变化，出现极个别的亮蓝色早期凋亡细胞形态，在高于0.05g/L时细胞形态逐渐由正常的深蓝色变为亮蓝色，并且细胞数量逐渐下降，具有明显的浓度依赖性，在0.20g/L时亮蓝色细胞达到高峰，在最高浓度0.25g/L时，细胞形态由亮蓝色变为圆形暗色坏死状态，细胞数量最少。
3讨论
肺泡上皮细胞不仅具有防御有毒物质的屏障作用，而且还有参与先天性免疫反应的功能[8]。肺泡Ⅱ型上皮细胞是肺泡上皮细胞的干细胞，既能增殖成新的肺泡Ⅱ型上皮细胞，又可以在必要时分化成肺泡I型上皮细胞，2种细胞在肺泡中的比例对于保持肺正常功能至关重要。A549细胞起源于肺泡Ⅱ型上皮细胞，具有了其形态和特征[9]，因此作为标准细胞系广泛地应用于急性肺损伤等的基础与临床研究中[10]。病原微生物、粉尘、药物、化学制剂、氧自由基等多种因素都可以引起肺泡上皮细胞的损伤，损伤的肺泡上皮细胞可以表达多种炎症介质参与肺部的炎症反应以及损伤修复[11]。有研究提示，肺泡上皮细胞损伤程度可以作为急性肺损伤严重程度和判断预后的重要因素[12]。
由于排除了人体易感性的差异，细胞显示的结果更能体现实验设计的初衷。人体吸入的艾烟主要作用于呼吸系统，肺泡上皮细胞作为肺脏的生理屏障与之发生怎样的反应？实验结果显示：艾烟冷凝物作用于A549细胞24h后，低浓度时可以对细胞活性不产生影响，而高浓度艾烟冷凝物可以引起细胞活性逐渐下降，浓度越大，细胞活性越低，呈现明显的浓度依赖性。直接显微镜和荧光显微镜下观察发现艾烟冷凝物在低浓度时细胞形态基本正常，随着浓度的增加，细胞形态逐渐改变、细胞数量逐渐下降，具有明显的浓度依赖性。
本实验表明，在一定的浓度范围内，艾烟基本没有引起细胞的形态和活性发生变化，可能对细胞没有毒性作用，在高浓度时艾烟引起细胞的形态和活性发生显著变化，具有一定的毒性作用。这与前人[7]对艾烟烟气成分的分析研究得出的结论，即艾叶燃烧时会产生酚类、萘类等有害新物质，也是相符的。参考文献：
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（收稿日期：2012-06-02）
浓度（g/L）0 0.06 0.09 0.12 0.15 0.18 0.21 0.24 0.27 0.30细胞存活率
100.00±2.06
93.21±3.01*
99.91±5.54
90.50±3.59*
87.37±2.02**
71.02±2.89**
69.68±2.20**
52.53±2.98**
22.16±2.60**
22.57±2.00**
t
2.364
0.019
2.913
5.554
10.350
12.755
16.613
29.790
34.208
P
0.036
0.985
0.013
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
抗纤益肺胶囊对肺纤维化大鼠肺组织病理变化及血清TGF-β1、TNF-α的影响*
赵勤萍王洋薛晓明关炜（山西省中医院山西030012）
摘要：目的观察抗纤益肺胶囊对博莱霉素致大鼠肺纤维化的病理改变及血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）的影响。方法选用60只健康Wistar大鼠，随机分为正常组，模型组，阳性对照组，抗纤益肺胶囊高、中、低剂量组，采用经气管滴注博莱霉素溶液建立肺纤维化大鼠模型。在造模48h后，各组分别予生理盐水，泼尼松混悬液，抗纤益肺胶囊高、中、低剂量药物，每日1次，共28d。观察大鼠肺组织形态学变化，以及对肺系数测定和肺组织羟脯氨酸（HYP）、血清TGF-β1及TNF-α的影响。结果与模型组比较，抗纤益肺胶囊各组和阳性对照组的病理形态学变化明显减轻，随着抗纤益肺胶囊剂量增加，肺纤维化程度降低。抗纤益肺胶囊各组HYP、TGF-β1和TNF-α均明显低于模型组（P<0.05），而且随着剂量增加，降低更明显。与阳性对照组比较，抗纤益肺胶囊高剂量组HYP有明显降低（P<0.05）。结论抑制肺组织中
TGF-β1和TNF-α的表达，以及抑制胶原蛋白合成，可能是抗纤益肺胶囊抗肺纤维化作用的机制之一。
关键词：抗纤益肺胶囊；肺纤维化；大鼠；血清肿瘤坏死因子；转化生长因子
中图分类号：R256.1
Influences of Kangxian Yifei Capsules on lung histopathological changes and serum TGF-β1and TNF-αin rats with pulmonary fibrosis*
ZHAO Qin-ping,WANG Yang,XUE Xiao-ming,GUAN Wei(Shanxi Provincial Hospital of Chinese Medicine, Shanxi030012)
Abstract:Objective To observe the influences of Kangxian Yifei Capsules on lung histopathological changes and serum tumor necrosis factor-α(TNF-α)and transforming growth factor-β1(TGF-β1)in rats with pulmonary fibrosis induced by bleomycin.Methods Health Wistar rats(n=60)were randomly divided into normal group, model group,positive control group,and high-dose,mid-dose and low-dose Kangxian Yifei Capsules groups (high-dose group,mid-dose group and low-dose group).The rat model of pulmonary fibrosis was established by tracheal instillation of bleomycin solution,and after48hours all groups were respectively given normal saline solution,prednisone suspension,and high-dose,mid-dose and low-dose Kangxian Yifei Capsules once a day for28 days.The histomorphological changes of lung,lung coefficient,hydroxyproline(HYP)in lung tissue and serum TNF-αand TGF-β1were observed and detected.Results Compared with model group,the histomorphological changes of lung were relieved significantly in all groups of Kangxian Yifei Capsules and positive control group. Along with the increase of dose of Kangxian Yifei Capsules,the degree of pulmonary fibrosis decreased.HYP, TNF-αand TGF-β1were significantly lower in all groups of Kangxian Yifei Capsules than those in model group (P<0.05),which was more significant as the increases of https://www.doczj.com/doc/f55492486.html,pared with positive control group,HYP decreased significantly in high-dose group(P<0.05).Conclusion The inhibition of the expressions of TNF-αand TGF-β1and collagen synthesis may be one of anti-fibrosis mechanisms of Kangxian Yifei Capsules.
Key words:Kangxian Yifei Capsules;pulmonary fibrosis;rats;tumor necrosis factor-α;transforming growth factor-β1
赵勤萍，女，主任医师
*山西省科技攻关项目（No.20100311082-3）
肺纤维化（pulmonary fibrosis，PF）是指原因不明的慢性炎症性间质性肺疾病，以弥漫性肺泡炎、肺泡结构紊乱和最终导致肺纤维化为特征，肺功能检测表现为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍[1]。我国流行病学调查，肺纤维化发病年龄通常在50~
70岁之间，男性多于女性，年发病率在万分之七到十，平均存活率不到3年（自诊断为纤维化时起），其5年生存率50%，10年生存率约30%[2]。抗纤益肺胶囊是山西省中医院制剂，临床应用多年，效果显著。本研究拟用博莱霉素复制大鼠肺纤维化模型，探讨抗纤益肺胶囊治疗肺纤维化的作用机制。
1材料与方法
1.1药物及试剂
注射用盐酸平阳霉素：天津太河制药有限公司，批号100402；醋酸泼尼松片：浙江仙琚制药股份有限公司，批号080767；抗纤益肺胶囊：方药由川芎15 g、当归15g、赤芍12g、白芍15g、白芥子12g、浙贝母12g、生牡蛎30g、玄参15g、鳖甲10g、地龙12g、炒杏仁12g、百部15g、半夏12g、茯苓15g、陈皮10 g、黄芪30g、太子参30g等药物组成。口服1次3粒，1日3次。每粒装0.5g。抗纤益肺胶囊高剂量组浓度为5.62500g/kg，中剂量组为2.81250g/kg，低剂量组为1.40125g/kg（相当于人临床日用剂量体重比例的20，10和5倍）。批号20090527，山西省中医药研究院制剂中心提供。
1.2仪器设备
离心机：KDC-1044低速离心机，科大创新股份有限公司中佳分公司；电热恒温水箱：HH-W21，上海医用恒温设备厂；电子天平：BP310P，德国赛多利斯；交直流电子计价秤：ASA-A-JJ，太原航空仪表有限公司；自动酶标分析仪：AT-858，上海安泰分析仪器有限公司；Lumino化学发光免疫分析仪：ZX-6，深圳新产业生物医学工程有限公司；紫外可见光分光光度计：UV3000，日本岛津；肿瘤坏死因子ELISA试剂盒：上海阳光生物有限公司，批号20110108；转化生长因子ELISA试剂盒：上海阳光生物有限公司，批号20110128。
1.3动物分组与造模
Wistar清洁级大鼠，共60只，雌雄各半，体重（240±20）g，山西省中医药研究院实验动物中心提供，动物合格证号SCXK（晋）2011-3。于实验前1周一次性购进，按清洁级标准饲养于安静、温暖且避强光的环境中，自由饮水进食。将其随机分为正常组、模型组、醋酸泼尼松阳性对照组（0.25mg/kg）、抗纤
益肺胶囊高剂量组（5.62500g/kg）、抗纤益肺胶囊中剂量组（2.81250g/kg）、抗纤益肺胶囊低剂量组（1.40125g/kg），共6组。
除正常组外，其余各组大鼠腹腔注射10%水合氯醛（10mL/kg）麻醉后，仰卧于实验台上，固定头部及四肢，常规消毒皮肤，纵向切开颈正中部皮肤长约
1cm，逐层钝性分离暴露气管，将已配好的博莱霉素注射液从环状软骨间刺入气管腔。正常组大鼠在相同条件下气管内注射生理盐水。立即拔出针头，然后将大鼠直立并来回旋转各10次，使药物在大鼠肺内分布均匀。缝合皮肤，局部消毒，动物自然清醒后将其置笼内常规饲养。将室内温度调节至20℃，每日常规对室内清洁消毒，造模后第1天每日肌肉注射青霉素（8万单位）1次，连续3d。
1.4动物给药
造模后第2天灌胃给药，阳性对照组、抗纤益肺胶囊各组分别给予醋酸泼尼松混悬液及抗纤益肺胶囊高、中、低剂量，以20mL/kg灌胃给药，正常组及模型组给予等量蒸馏水灌胃，每日1次，连续28d。1.5指标检测
1.5.1组织病理学观察
大鼠在造模28d后，称重，20%乌拉坦溶液（5 mL/kg）腹腔注射麻醉后固定到大鼠解剖台，打开腹腔和胸腔，腹主动脉取血2mL，室温静置2h，冷冻低速离心机分离血清（3000r/min，10min），备测。充分剥离气管和肺，迅速摘取肺脏、脾脏、胸腺，在预冷的生理盐水中快速洗去血液，左肺固定HE染色，右肺称重计算肺系数，以及肺重指数，并制备10%肺组织匀浆，离心分离上清匀浆液，-70℃冷冻保存，待检。肺组织标本的留取：用锋利手术刀片切取大鼠右肺中叶直径4mm大小左右的小块，放置于10~ 15倍体积的4%戊二醛固定液中，保存于4℃冰箱中备查。取1cm×1cm×1cm大小左肺下叶组织，固定于10%甲醛溶液，供病理及免疫组化观察。
普通病理观察：肺组织固定于10%甲醛溶液中24h后，行梯度酒精脱水，浸蜡及石蜡包埋，切片，HE染色，观察肺组织病理学变化。在光学显微镜下观察：依据Szapiel[3]等方法确定肺泡肺炎和纤维化的程度各分为4级。无肺泡肺炎（-）；轻度肺泡肺炎（+），见局部和近胸膜部单核细胞浸润，面积小于全肺20%，但肺泡结构正常；中度肺泡肺炎（++），病变面积占全肺的20%，近胸膜部较重；重度肺泡肺炎（+++），病变面积大于50%，可见肺泡腔内有单核细胞及出血造成肺实变，无纤维化肺泡结构紊乱。
北京中医药大学学报（中医临床版）2012年11月，19（6）
1.5.2肺组织羟脯氨酸（HYP）含量（碱水解法）
原理：根据HYP在氧化剂的作用下所产生的氧化产物与二甲氨基苯甲醛作用呈现紫红色，根据其在550nm处的吸光度值可推算出含量。
方法：分别取各大鼠相同肺叶组织湿重50mg，调pH值等处理后按测试盒所附步骤依次加入各种试剂，经混匀、水浴、冷却、离心后，用蒸馏水调零，上清在波长550nm处比色，并记录吸光度值。按试剂盒所附公式：HYP的含量=（测定管吸光度-空白管吸光度）／（标准管吸光度-空白管吸光度）×标准管含量×水解液总体积／组织湿重，计算肺组织HYP 含量。
1.5.3血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）（ELISA法）
根据试剂盒提供的方法步骤进行反应，终止反应后用酶联仪在450nm处测吸光度值（OD），结果与标准曲线比较，确定TNF-α、TGF-β1的含量。1.6统计方法
实验数据计数资料采用构成比进行统计描述，采用χ2检验或非参数检验；实验数据计量资料用均值±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两间比较用q检验。全部实验数据采用SPSS17.0统计软件包作处理。
2结果
2.1一般情况
正常组大鼠活泼好动，饮食饮水正常，皮毛光泽，体重逐渐增加，呼吸平稳。模型组造模1周内精神萎靡，饮食饮水少，行动迟缓，皮毛无光泽，呼吸急促，体重增加不明显。阳性对照组出现皮毛坚竖，懒动，状态不如早期，但略好于模型组。抗纤益肺胶囊高、中、低剂量组大鼠皮毛尚可，饮食饮水较好，体重早期有所减轻，后期体重逐渐增加。
2.2对肺损伤大鼠肺组织的影响
2.2.1肺脏外观形态观察
肉眼观察：正常组肺脏外观表面红润，颜色均匀；模型组肺脏润泽度下降，颜色加深且不均匀，个别动物肺脏中部有分布不均的黑点；阳性对照组肺脏颜色稍好于模型组；抗纤益肺胶囊各组肺脏润泽度明显好转。
光镜下显示：正常组肺组织结构清晰，肺泡间隔未见增厚，无明显充血、水肿、炎症及纤维化表现，肺泡腔内无明显渗出；模型组肺泡壁增厚，纤维化明显，有大量淋巴细胞浸润，部分大鼠肺弥漫性瘀血、出血，间质大面积纤维化，肺泡上皮细胞变性，含铁
血黄素细胞；阳性对照组肺纤维化程度较模型组略减轻，肺泡壁增厚、纤维化，部分大鼠肺泡壁破裂，淋巴细胞浸润；抗纤益肺胶囊高、中剂量组肺泡壁增厚，间质轻度纤维化，淋巴细胞浸润，部分大鼠肺泡内含铁血黄素；抗纤益肺胶囊低剂量组肺泡壁增厚，间质纤维化，有大量淋巴细胞浸润。
2.2.2病理形态学半定量分析结果
光镜观察显示：正常组未出现肺泡炎、肺纤维化的病理改变；模型组明显出现肺泡炎至肺纤维化的病理改变；抗纤益肺胶囊高、中剂量组明显好于低剂量组和阳性对照组。依据Szapiel等的方法确定肺泡炎（-~+++级）的程度和肺纤维化（-~+++级）的程度。经Radit分析，肺纤维化程度比较，由重到轻顺序为模型组、抗纤益肺胶囊低剂量组、阳性对照组、抗纤益肺胶囊中剂量组、抗纤益肺胶囊高剂量组、正常组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1各组大鼠肺泡炎和肺间质纤维化病理学
分析结果（只；n=10）
2.3对大鼠肺脏系数及肺组织HYP含量的影响
肺脏系数=肺湿重（mg）/体重（g）×100%，肺脏系数越大，说明肺纤维化程度越明显。与正常组比较，模型组肺脏系数明显升高，有统计学意义（P＜0.05）。与模型组比较，阳性对照组、抗纤益肺胶囊中剂量组、抗纤益肺胶囊高剂量组肺脏系数均明显降低，有统计学意义（P＜0.05）。与阳性对照组比较，抗纤益肺胶囊低、中、高剂量组肺脏系数无明显变化，没有统计学差异（P＞0.05）。
肺组织HYP含量意义：肺组织HYP在机体胶原蛋白中含量约为13.4%，在弹性蛋白中占极少量，其他蛋白中均不存在，通过测算肺组织HYP，可相应测算出胶原蛋白的含量，可以更直观地反映机体肺组织胶原代谢的情况。实验结果显示，与正常组比较，模型组肺组织HYP值明显升高，有统计学意义（P＜0.05）。与模型组对照，抗纤益肺胶囊低、中、高剂量组肺组织HYP值均有明显降低，有统计学意义（P＜0.05）。与阳性对照组比较，抗纤益肺胶囊高剂量组肺组织HYP值有明显降低，有统计学意义（P＜组别
正常组
模型组
阳性对照组
抗纤益肺胶囊高剂量组
抗纤益肺胶囊中剂量组
抗纤益肺胶囊低剂量组
－
10
＋
2
5
4
3
＋＋
4
5
3
4
3
＋＋＋
6
3
2
2
4
··18
0.05）。结果见表2。
表2大鼠肺脏系数及肺组织HYP
含量的变化（x±s；n=10）
注：与正常组比较*P<0.05；与模型组比较▲P<0.05；与阳性对照组比较△P<0.05。
2.4对肺纤维化大鼠TNF-α、TGF-β1的影响
大鼠血清TNF-α含量与正常组比较，模型组明显升高，有统计学意义（P＜0.05）。与模型组比较，阳性对照组、抗纤益肺胶囊各组TNF-α均明显降低，有统计学意义（P＜0.05）。与阳性对照组比较，抗纤益肺胶囊各组TNF-α无明显变化，没有统计学差异（P＞0.05）。大鼠血清TGF-β1含量与正常组比较，模型组TGF-β1明显升高，有统计学意义（P＜0.05）。与模型组比较，阳性对照组、抗纤益肺胶囊各组TGF-β1均明显降低，有统计学意义（P＜0.05）。与阳性对照组比较，抗纤益肺胶囊各组TGF-β1无明显变化，差异没有统计学意义（P＞0.05）。具体见表3。
表3对大鼠血清TNF-α、TGF-β1的
影响（ng/L；x±s；n=10）
注：与正常组比较*P<0.05；与模型组比较▲P<0.05。
3讨论
肺纤维化属中医“肺痿”“肺痹”范畴。在整个疾病的发生发展过程中，虽然各阶段的病机侧重有所不同，但是正气亏虚、痰浊瘀血阻肺贯穿于疾病发展的始终。故“正气亏虚、痰瘀阻滞肺络”为本病发生发展的基本病机。
抗纤益肺胶囊以黄芪、太子参为君药，补肺益气健脾，使得肺脏得以宣肃，脾脏运化功能正常，津液得以输布全身；百部、茯苓、陈皮润肺健脾化痰，半夏和胃降逆、化痰止咳，浙贝母、生牡蛎祛痰软坚散结，以除肺脏顽痰，川芎、当归、赤芍、地龙活血化瘀通络，共为臣药；白芍酸肝化阴健脾，以防寒药伤胃，为佐药；杏仁止咳平喘，桔梗作载药舟楫而使诸药入肺经、直达病所而起效，两者一升一降，共同发挥止咳化痰作用。如此配合，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，滋补五脏，正气渐复，痰瘀自除”。
实验结果也显示了抗纤益肺胶囊对肺组织病理有抑制纤维化作用，对肺损伤组织大鼠肺脏系数及肺组织HYP含量有明显降低作用，其中高剂量组肺组织羟脯氨酸值有明显降低，与阳性对照组比较有统计学意义（P＜0.05），其余的检测指标中，抗纤益肺胶囊具有与阳性对照组同样的抑制肺纤维化作用。西医学发现，在肺纤维化患者的血清中INF-α的表达明显高于正常人，而用泼尼松龙治疗后，可降低TNF-α的水平，对改善肺纤维化患者的生存质量有一定的疗效。说明TNF-α的异常增加与肺组织损伤及肺纤维化的形成有密切联系。TGF-β1由气道平滑肌细胞、肺泡上皮细胞和巨噬细胞产生，受血管内皮生长因子（vascular en-dothelial growth
factor）、中性粒细胞释放弹性蛋白酶和白三烯C4等多因素调控，通过多种途径参与纤维化过程。在肺间质纤维化过程中TGF-β1表达的改变是间质纤维化过程的关键[4]。本研究发现抗纤益肺胶囊可明显抑制肺组织中TNF-α、TGF-β1的分泌。抗纤益肺胶囊组反映胶原沉积的HYP含量明显低于模型组，随着抗纤益肺胶囊剂量增加，HYP含量降低显著。说明抗纤益肺胶囊有抑制成纤维细胞增生与聚集或减少肺内胶原的形成而减轻肺纤维化的作用。
参考文献：
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nude，athymic mouse[J].Am Rev Respir Dis，2003，120
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[4]LIN Q，FANG LP，ZHOU W W，et al.Rosiglitizone inhibits migaration，proliferation，and Phenotypic differentiation in Cultured human lung fibroblasts[J].lung Res，2010，36（2）：120-128.
（收稿日期：2012-07-23）
组别
正常组
模型组
阳性对照组
抗纤益肺胶囊低剂量抗纤益肺胶囊中剂量抗纤益肺胶囊高剂量
TNF-α
22.8583±3.3214
27.0617±3.0795*
23.4817±1.6306▲
23.6400±1.9415▲
23.3683±1.3093▲
23.9533±2.5838▲
TGF-β1
11.3900±2.7741
15.5167±3.8005*
11.9400±1.0041▲
12.3383±3.0942▲
11.6817±1.5322▲
12.4519±2.7089▲
组别
正常组
模型组
阳性对照组
抗纤益肺胶囊低剂量组抗纤益肺胶囊中剂量组抗纤益肺胶囊高剂量组
肺脏系数
6.3150±0.2418
9.1396±0.9922*
7.3623±0.9023▲
7.9604±1.1394
7.2138±0.7578▲
7.4760±1.2855▲
HYP含量（mg/g）
1.0677±0.8759
1.2944±1.1176*
1.2116±0.1126
1.1329±0.1706▲
1.1205±1.1402▲
1.0859±1.1180▲△
电针不同穴位对COPD大鼠不同脏器TNF-α、GSH的影响规律研究*李志同杨伟宁李胜杰解秸萍#（北京中医药大学针灸推拿学院北京100029）
摘要：目的观察不同穴位对慢性阻塞性肺病（COPD）大鼠肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及谷胱甘肽（GSH）在不同脏器分布的影响，进一步探讨腧穴相对特异性。方法将28只Wistar雄性大鼠随机分为正常组、模型组、尺泽组及丰隆组4组，每组7只。除正常组外，余组均采用气管滴入脂多糖（LPS）配合烟熏方法制备COPD模型。采用隔日针刺治疗，总共12次，与造模同时进行。实验结束后取材匀浆，采用放射免疫法测定肺、肠中
TNF-α含量及肝、脾、肺、肠中GSH含量。结果各组大鼠肺中TNF-α含量均高于肠中含量，其中正常组及丰隆组显著升高（P<0.05）。与正常组相比，模型组脾中GSH含量显著升高（P<0.05），肠中含量显著降低（P< 0.05），丰隆组肠中含量显著降低（P<0.05）。与模型组相比，尺泽组脾中GSH含量显著降低（P<0.05），丰隆组肺中GSH含量显著降低（P<0.05）。正常组肠、脾中GSH含量均高于肺、肝（P<0.01），肠中GSH含量高于脾（P<0.05）；模型组脾脏GSH含量明显高于肝脏（P<0.01）；尺泽组肠中GSH含量高于肺、肝（P<0.05）；丰隆组脾、肠中GSH含量显著高于肺、肝（P<0.01）。结论尺泽、丰隆均可降低肝、脾、肺中GSH含量，其中尺泽对脾作用显著，丰隆对肺作用显著。COPD病理刺激使脾、肠GSH含量排序对调；尺泽可恢复病理刺激引起的排序变化；丰隆未改变COPD病理刺激引起的排序变化。
关键词：慢性阻塞性肺病；尺泽；丰隆；肿瘤坏死因子α；谷胱甘肽；大鼠
中图分类号：R245.3
Influences of electroacupuncture in different acupoints on TNF-αand GSH in different viscera in rats with chronic obstructive pulmonary disease*
LI Zhi-tong,YANG Wei-ning,LI Sheng-jie,XIE Jie-ping#(School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100029)
Abstract:Objective To observe the influences of electroacupuncture in different acupoints on tumor necrosis factor-α(TNF-α)and glutathione(GSH)distributed in different viscera in rats with chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods Wistar male rats(n=28)were divided into normal group,model group,Chize(LU5) group and Fenglong(ST40)group(each n=7).Except normal group,other groups were given tracheal instillation of LPS combining smoking method for establishing COPD model,and at the same time were given electroacupuncture once every other day for12times.When the test was finished,the samples were taken and homogenized,and the content of TNF-αin lung and intestines and the content of GSH in liver,spleen,lung and intestines were detected by using radioimmunoassay.Results The content of TNF-αin lung was higher than that in intestines in all groups, and increased significantly in normal group and ST40group(P<0.05).Compared with normal group,the content of GSH in spleen increased significantly(P<0.05)and decreased significantly in intestines(P<0.05)in model group, and decreased significantly in ST40group(P<0.05).Compared with model group,the content of GSH in spleen decreased significantly in LU5group(P<0.05),decreased significantly in lung in ST40group(P<0.05).The content of GSH in intestines and spleen was higher than that in lung and liver in normal group(P<0.01,P<0.05),and was higher in intestines than that in spleen(P<0.05).The content of GSH in spleen was higher than that in liver in model group(P<0.01),and was higher in intestines than that in lung and liver in LU5group(P<0.05).The content
李志同，男，在读硕士生
#通信作者：解秸萍，女，博士，教授，硕士生导师
*北京中医药大学自主选题项目（No.2011-JYBZZ-XS099）
中文名：神经母细胞瘤 英文名：neuroblastoma 别名：成神经细胞瘤 目录 1概述 2流行病学 3病因 4实验室检查 5其它辅助检查 6临床表现 展开 目录 1概述 2流行病学 3病因 4实验室检查 5其它辅助检查 6临床表现 7并发症 8诊断 9治疗 10预后 概述 神经母细胞瘤(neuroblastomaNB)从原始神经嵴细胞演化而来，交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异部分可自然消退或转化 成良性肿瘤，但另一部分病人却又十分难治，预后不良鶒。在过去的30 年中，婴儿型或早期NB预后有了明显的改善，但大年龄晚期病人预后仍 然十分恶劣在NB中有许多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最重要的 因素健康搜索。 流行病学 NB是儿童最常见的颅外实体瘤，占所有儿童肿瘤的8%～10%，一些高发 地区如法国、以色列瑞士、新西兰等的年发病率达11/100万(0～15岁)，美国为25/100万，中国和印度的报道低于5/100万。
病因 属胚胎性肿瘤，多位于大脑半球。 发病机制： NB来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝色小圆细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的交感神经系统正常组织，包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜铬细胞健康搜索。 NB组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类 将NB分成3型即神经母细胞瘤神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤，这3个 类型反应了NB的分化、成熟过程。典型的NB由一致的小细胞组成，约 15%～50%的病例，母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。 另一种完全分化的、良性NB为神经节细胞瘤，由成熟的节细胞神经纤维 网及Schwann细胞组成神经节母细胞瘤介于前两者之间含有神经母细胞 和节细胞混杂成分。 Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型，临床分成2组。4个亚型即 包括NB(Schwannin少基质型)；GNB混合型(基质丰富型)；GN成熟型和(3NB 结节型(包括少基质型和基质丰富型)。前3型代表了NB的成熟过程，而 最后一型则为多克隆性。对NB而言，细胞分化分为3级，包括未分化、 分化不良分化型；细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高3级。 Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄将NB分为 临床预后良好组(FH)和预后不良组(UFH)： 1.FH包括以下各类 1)NB，MKI为低中度，年龄＜1.5岁 (2)分化型NB，MKI为低度，年龄1.5～5岁。 (3)GNB混合型。 (4)GN。 2.UFH包括 (1)NBMKI高级。 (2)NBMKI为中级年龄1.5～5岁 (3)未分化或分化健康搜索不良型NB，年龄1.5～5岁。 (4)所有＞5岁的NB。 (5)GNB结节型。在病理上除HE染色外，可进一步做免疫组化电镜检查来 与其他小圆细胞肿瘤相鉴别，NB时神经特异性酯酶(NSE)阳性电镜下可见
神经母细胞瘤 2005-12-11 23:10:52 作者:superneo 点击数:2241 神经母细胞瘤与神经节细胞瘤(neuroblastoma and ganglioneuroma)同属于交感神经系统肿瘤。神经母细胞瘤(成神经母细胞瘤)系由未分化的交感神经细胞所组成，具有高度恶性，虽然近年来已研究了“多种肿瘤生物化学诊断方法，对影响预后因素的认识亦有很大的提高，20余年来在治疗上虽有进展，但死亡率仍较高，主要原因是诊断过晚。神经节细胞瘤是由成熟细胞组成的良性肿瘤。 一、发病率 神经母细胞瘤据Gersos等报道10000出生活婴中有1例。神经母细胞瘤根据美国小儿死亡率统计，在出生到4岁间为1／10万，在5到9岁问为0．4／10万。年龄分布可见本肿瘤多见于婴儿，年龄最小者43日，50％在3岁前，其余50％亦多在5岁前，10岁后根罕见。男性多于女性。神经节细胞瘤多发生在儿童期或青年期。 曾有报道兄弟问及连续两代同患神经母细胞瘤者，但染色体核型研究并末证明有遗传性。神经母细胞瘤也观察到在某些疾病患者中多见，如神经纤维瘤(neurofibromatosis)及Becwith—Wiedemann综合征。神经母细胞瘤细胞基因研究曾证实几乎80％病例有异常，最常见的异常是染色体短臂缺失或再排列，这种情况并非是神经母细胞瘤所特有的。其次，最多见的改变部位是染色质。 病源 在胚胎早期，原始神经嵴产生交感神经元细胞(sympathogonia)，后者移行到各部位而形成神经母细胞和肾上腺髓质的嗜铬母细胞，以后成熟为正常的交感神经节和肾上腺髓质。根据细胞的分化情况可形成正常组织或肿瘤。 凡是有交感神经元细胞的部位都可发生神经母细胞瘤，如颅内、眼眶内和颈后侧部，但均较少见，常见部位为胸脊柱旁，尤其是在腹膜后，偶尔亦发生于盆腔。病理 (一)神经母细胞瘤 1.大体检查神经母细胞瘤肉眼观之，在早期尚规则，随后发展为多节结，质地较硬，色泽灰紫，带有许多出血坏死区，甚至呈假囊肿状，组织脆弱，极易破裂。
1998年 71．原发纵膈精原细胞瘤术后放疗的范围应为： A.瘤床 B.瘤床+双锁骨上区放疗 C.全纵膈放疗 D.瘤床+全纵膈+双锁骨上区放疗 E.胸部给予观察，双锁骨上区放疗 72．胸腺瘤的定义： A.生长在胸腺部位的肿瘤 B.发源于胸腺上皮的肿瘤 C.发源于正常胸腺上皮样细胞的肿瘤，其内伴有不同数量的淋巴细胞 D.发源于胸腺内的淋巴细胞的肿瘤 E.发源于胸腺皮质肿瘤 73．男性，45岁，体检发现前上纵膈有4cm ×5cm肿块，紧贴胸骨后，密度均无钙化，与周围器官有脂肪线分开，最可能的诊断为： A.甲状腺肿瘤 B.胸腺瘤 C.畸胎类肿瘤 D.淋巴瘤 E.心包囊肿 102．纵膈肿瘤的首选治疗手段是： A.放射治疗 B.术前放疗+手术 C.手术治疗 D.术前化疗+手术 E.化疗 103．伴重症肌无力的胸腺瘤治疗，首选为： A.手术治疗 B.放射治疗 C.放射治疗+抗胆碱酯酶药 D.手术治疗+抗胆碱酯酶药或同时加激素 E.放疗+抗胆碱酯酶药或同时加激素104．五大常见原发纵膈肿瘤和囊肿发病率占原发纵膈肿瘤的： A.60% B.60~80% C.70% D.80~90% E.50~70% 1999年39．男性，45岁，因前纵膈肿瘤行探查手术，术中完整切除肿瘤与肿大的淋巴结，术后病理为“精原细胞瘤伴有肺门淋巴结转移”。腹部CT(--),睾丸正常，治疗方案为： A.全纵膈+双锁骨上区放疗 B.术后化疗 C.全纵膈+双锁骨上区放疗+化疗 D.局部放疗+化疗 E.密切观察与定期复查 40．女性，50岁，查体发现前上纵膈肿瘤手术探查见肿瘤位于前纵膈与心包紧密粘连 约3cm，完整切除肿瘤+部分心包切除，术后病理为“胸腺瘤，上皮细胞为主型”下一步的治疗方案是： A.密切观察随诊，复发时再给与放疗 B.术后化疗 C.术后瘤床根治性放疗 D.术后给与全心包全纵膈放疗+瘤床追加剂量放疗 E.术后放疗+化疗 63．胸腺瘤的主要蔓延方式： A.血行转移 B.胸内外淋巴结转移 C.胸内扩散+血行转移 D.胸内局部扩散 E.胸膜转移 102．原发纵膈的非晚期精原细胞瘤的治疗原则是： A.手术治疗 B.手术+化疗 C.手术+全纵膈、双锁骨上区放疗 D.放疗+化疗 E.化疗 103．影响胸腺瘤预后的最重要因素是： A.细胞类型 B.是否伴有肌无力 C.是否能完整切除 D.肿瘤是否为浸润性 E.肿瘤大小 104．伴有重症肌无力胸腺瘤放疗时，分次剂量与总剂量分别为： A.1.8~2Gy/次，总量为50~60Gy B.2~3Gy/次，总量为50~60Gy C.1~1.5Gy/次，总量为50~60Gy
纵膈肿瘤 纵膈肿瘤组织学来源较多，可以无临床症状或伴有咳嗽、胸痛和呼吸困难等局部症状，部分肿瘤可以引起全身症状。前纵膈最常见的肿瘤为：胸腺瘤、畸胎瘤、异位甲状腺肿瘤、淋巴瘤等；中纵膈最常见的为先天性囊肿、淋巴瘤等；后纵膈最常见的是神经源性肿瘤。不同组织来源的肿瘤治疗方案和预后有所不同，根据其部位及其形态可以形成初步诊断的意向，但确诊往往需要组织学和细胞学的依据。 流行病学2 纵膈肿瘤是一组起源于纵膈的肿瘤，以良性者居多。畸胎瘤多见于30岁以下患者，其余肿瘤均多发生于40岁以上患者。 相关疾病1、2 胸腺瘤、畸胎瘤、异位甲状腺肿瘤、淋巴瘤、先天性囊肿、淋巴瘤、神经源性肿瘤、高钙血症、高钙血症、Cushing综合征、Horner综合征、胸膜腔积液、上腔静脉综合征等。 病因与发病机制1 大多数纵膈肿瘤的发病原因和机制尚不清楚。 病理 临床类型和分类 临床表现1 （一）症状体征 纵膈肿瘤是否出现症状及严重程度与肿块的良恶性、部位、大小、有无继发感染、肿块有无特殊内分泌功能及有无系统性疾病有关。大多数患者无任何症状，仅于体检时发现。纵膈肿瘤引起的局部症状多由直接侵犯或者压迫相邻结构引起：累及气管或支气管时可以出现呼吸困难、阻塞性肺炎、肺不张、咯血等症状；累及食管可以出现吞咽困难；累及喉返神经可以出现声音嘶哑、声带麻痹；累及星状神经节可以出现Horner综合征；累及胸壁、胸膜可以引起胸痛、胸膜腔积液；累及膈神经可以引起膈麻痹；累及上腔静脉或心脏大血管可以出现上腔静脉综合征以及血流动力学改变。纵膈肿瘤继发感染可出现高热。全身症状多由肿瘤分泌激素、抗体、细胞因子等活性物质所引起，如甲状旁腺瘤的高钙血症，胸腺瘤的高钙血症、纯红细胞减少、风湿性疾病，类癌引起的Cushing综合征。消瘦、贫血、恶病质等表现常常提示为恶性肿瘤或肿瘤负荷较大。 （二）实验室检查 恶性畸胎瘤可出现甲胎蛋白（AFP），β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）升高；甲状旁腺肿
纵隔内不常见8种肿瘤 1、纵隔淋巴管平滑肌瘤病：是一种原因不明的罕见的良性具有侵袭性病变,仅限女性,绝大多数为育龄妇女。可广泛侵及全身的淋巴系统，导致淋巴管广泛囊性扩张，管壁平滑肌细胞增生，在病理形态学上分化良好，但呈进行性发展，所以预后恶劣，累及肺内可导致渐进性气短，发生于纵隔和其他部位者常无明显症状，CT表现为淋巴结和淋巴管分布区可见团状、串状的小囊状病灶堆聚，病变早期囊状影直径小于10 mm，囊壁薄，囊与囊之间分界不清。随着病变的进展，囊壁逐渐增厚，囊逐渐增大。 2、纵隔内胚窦瘤（属于非精原细胞瘤）：大多数在30—40岁起病．一般只有男性发病，女性罕见。肿瘤呈实质性，灰白色或暗红色，剖面呈鱼肉状．可有粘液样灶、出血坏死或小囊形成。光镜下可以见到肾小球样结构(S—D小体)，此为内胚窦瘤的特征之一。此病的另一特点是80%患者的血清中有AFP水平明显升高．30%的患者血清HCG水平升高，这两项检测，对本病的诊断和预后判定有极佳的临床价值。局部治疗本病无任何价值．对放疗亦不敏感。有关专家认为只要无其他转移．患者能承受手术，即应积极采取手术治疗．术后必须联合化疗。如果肿瘤巨大．也可术前化疗、化疗后4～6个月肿瘤明显缩小时再手术治疗。 3、纵隔嗜铬细胞瘤：大多数发生于前上纵隔．起源于主动脉或主肺动脉副神经节，心房、心包的岛样组织。肿瘤体积不一．小至直径1～2cm大至直径25cm．多为良性．仅lO%左右为恶性肿瘤太小与症状轻重不一定成比倒，有时体积较小者也有明显的症状，而相当大者却保持生理上的平静。在电子显微镜下可清晰显示肿瘤细胞分泌儿茶酚胺。凡遇到胸部肿瘤患者有严重高血压．尿中儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸和3-甲氧基肾上腺素水平升高即可诊断嗜铬细胞瘤。在围手术期．要特别注意控制血压和心律失常．扩充血容量，防止术后发生高血压危象。 4、原发性胸腺神经内分泌癌：原发性胸腺神经内分泌癌（以前称为胸腺类癌）是一种少见的纵隔肿瘤。类癌好发于内胚层起源的脏器，最常见于消化道，如小肠，阑尾，结肠，胃等，其次是肺，胆囊，胰腺，腮腺，生殖腺等器官，发生于胸腺的极少见。国外报告不足100例，国内仅10余例。由于此癌的组织学形态和生物学特性与胸腺瘤相似，故曾被错误地命名为胸腺瘤的变型，直至1972年，Rosai和Higa首次单独将其分列出来，命名为胸腺类癌（现称胸腺神经内分泌癌） 胸腺神经内分泌癌的组织来源尚未肯定。不少学者认为可能是胸腺组织中具神经内分泌功能的Kultschitzky细胞发生。文献报道约50%胸腺神经内分泌癌合并内分泌功能异常，包括Cushing综合征，多发性肌炎，多发性内分泌瘤病，抗利尿激素分泌异常，多发性关节病，心包炎，副瘤综合征等。胸腺神经内分泌癌很少合并类癌综合征，至1990年尚无有关于胸腺神经内分泌癌合并类癌综合征的报道。病人有阵发性潮红，出汗，腹痛，腹泻，心悸，血压下降等类癌综合征。和其他类癌一样，产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，此外组胺也参与部分作用。该活性物质随血流经过肝脏和肺后被氧化灭活，终代谢产物5-HIAA（5-羟吲哚乙酸），大部分随尿排出，尿中5-HIAA含量显著增高，对诊断类癌有一定价值。 本病以男性多见，占90%。胸腺神经内分泌癌术前确诊困难，临床上无合并内分泌功能异常的胸腺神经内分泌癌常和胸腺瘤难鉴别，症状无特异性，胸部影像学仅显示前上纵隔肿块影，术前易误诊。胸腺神经内分泌癌浸润性生长，心包、膈神经、上腔静脉、肺组织可直接受侵犯，相当一部分胸腺神经内分泌癌还可伴胸液形成。术前CT检查有助于了解肿瘤周围脏器受侵程度。胸腺神经内分泌癌合并Cushing综合征或肿瘤直接向包膜外浸润性生长往往预后不良，其另一临床特点是容易复发和发生胸外转移，约占20%～30%，转移部位常是皮肤，骨，淋巴结和肾上腺。 5、胸内甲状腺肿：胸内甲状腺肿依其生成来源分为两类： ①胸骨后甲状腺肿：位于前纵隔与甲状腺直接相连。临床上所见的胸内甲状腺肿大多数属于此类型。当肿瘤发生于甲状腺侧叶的后侧面时可下降至后上纵隔 ②真性胸内甲状腺肿：多数位于内脏隔．进入胸腔后位于大血管的内后方，和气管很近此类胸内甲状腺肿与颈部甲状 腺仅有血管和纤维相连，或无任何相连无任何相连者也称为原发性或迷走性胸内甲状腺肿，临床上早期无症状，肿瘤可压迫食管和气管而产生症状．表现为呼吸困难、气急、咳嗽及吞咽困难等。如有声嘶为喉返神经压迫所致，常提示为恶性肿瘤。伴有心慌气急、盗汗及高血压则提示有甲状腺功能亢进存在。本病的诊断可借助于X线、CT
什么是NB？认识神经母细胞瘤----转载 (2007-03-16 08:44:46) 转载▼ .什么是NB？ 神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）是常见的小儿恶性肿瘤之一。NB起源于 肾上腺髓质，腹膜后、纵隔及脊柱旁交感神经节；75％位于后腹膜，以肾上腺最多，其余发生在盆腔、纵隔和颈部等。有报道称，本病有70%病例的第1号染色体短臂异常。 年龄、分期、肿瘤细胞的某些分子缺陷，这些都是和NB的预后（治疗效果）密切相关的因素，同时也是为NB划分危险程度、制定治疗方案的依据。事实上，不同的NB患儿的治疗效果会有很大的差别。比如，对小于1岁的婴儿来说，即使已经有扩散，预后往往较好；而对超过1岁的幼儿来说，如果已有扩散，预后往往较差。 不幸的是，在发现病情时，在超过1岁的患儿中，已有70％－80％的患儿通常已经扩散到淋巴结、肝脏、骨、骨髓，即使采用超剂量化疗加上自体造血干细胞移植，其中能被治愈的人还不到一半。 NB根据其分化程度可分为三种：由低分化的神经母细胞组成的神经母细胞瘤是恶性肿瘤；由分化成熟的神经节细胞组成的神经节细胞瘤是良性肿瘤；如混合含有未分化的神经母细胞和分化成熟的神经节细胞，则为神经节母细胞瘤，其恶性程度介于神经母细胞瘤与神经节细胞瘤之间。 2.发病率和生存率 根据SEER报告（Surveillance, Epidemiology, and End Report），在美国，儿童癌症中的7.8％是NB，每年大约发现650个新病例，年发病率约十万分之一。 在美国，NB的五年生存率在1960年—1963年时为24％，到1985年—1994年已经提高到55％。生存率大大提高的部分因为是婴儿早期NB的诊断手段得到了提高。1岁以下婴儿的五年生存率达到83％，1－5岁幼儿的五年生存率是55％，5岁以上患儿的五年生存率是40％。 3.临床表现 NB多见于婴幼儿，由于肿瘤发生部位广泛，早期多为特异性全身症状，且容易早期远处转移。 常见症状是，患儿出现低热、贫血、食欲不振、腹胀、腹痛及肢痛等。压迫症状是指由巨大肿块引起的局部压迫症状。颈部肿块压迫星状神经节引起霍纳综合症（Horner综合症：患侧面部少汗、眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小）；胸部肿块引起咳嗽、气短、胸痛；腹部肿块压迫出现消化功能障碍；盆腔肿块压迫直肠或膀胱，引起便秘或尿潴留。若肿瘤转移至眼眶，可引起局部瘀斑和眼球突出。骨转移可出现骨痛、关节瘤，甚至病理性骨折。特殊地，出现难治性水样腹泻、低血钾等；也可有多汗、心悸等。也有的患儿根本没有什么明显的症状，直到家长给孩子洗澡、穿衣时摸到肿块才发现问题，而此时，肿瘤已经长得很大，甚至已经发生转移。 NB的发病率很低，普通的儿科医生有可能根本就没有碰到过NB病例，所以普通儿科医生的常规体检很可能做不到在早期发现这种疾病，非常容易发生漏诊和误诊。
纵隔肿瘤 【诊断标准】 1．临床表现：其症状主要存在两方面，即压迫症状和特殊症状，但有相当一部分患者无任何症状，仅在体检时发现： ①压迫症状：与肿瘤大小、部位、生长方式和速度、性质有关。常见有胸痛、胸闷、活动后气促、呼吸困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征、Horne征； ②特殊症状：对诊断有重要性意义。如畸胎瘤与支气管、肺相通时可咳出毛发和皮脂分泌物，胸腺瘤可伴发重症肌无力、甲状腺功能亢进和红细胞增多症，纵膈甲状腺肿瘤可引起甲状腺功能亢进，类癌产生异位ACTH引起的Cushing综合征等。部分神经节细胞瘤和神经母细胞瘤有腹泻、腹胀或高血压、面部潮红、多汗等内分泌失常症状。 2.体征：可表现为浅表淋巴结肿大、颈部包块、颈静脉充盈怒张、头面部充血、上肢肿胀、呼吸音异常、血管杂音、神经反射增强或亢进等。 3.检查 ⑴胸部影像学检查：纵隔肿瘤多有其各自的好发部位，对诊断常有较大帮助。如前纵膈肿瘤多为胸腺肿瘤、畸胎类肿瘤、胸骨后甲状腺肿等；中纵膈常见肠源性囊肿、支气管囊肿、心包囊肿和胸导管囊肿等；后纵膈主要为神经源性肿瘤等，而淋巴类肿瘤可见于纵膈各个部位。 ①胸部X线检查：可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、脊柱等有无骨折破坏。胸部透视观察肿瘤有无搏动，其形态是否随呼吸运动变化或随吞咽运动而上下移动，膈肌活动情况等。 ②胸部CT扫描：精确显示肿瘤密度差异，帮助判断肿瘤的性质，以及肿瘤与周围重要结构关系及不同层面的图像，CT增强扫描可以鉴别纵膈内血管性结构及非血管性结构，纵隔肿瘤与胸内血管关系等，评估手术切除的可能性。 ③核磁共振成像：显示纵膈内病变较CT更清楚，对探测纵膈内异常组织的小病灶有很高的灵敏度。如显示纵膈淋巴结，发现甲状腺癌等，并可根据信号强度的变化判断纵膈肿瘤为实性、囊性、血管性。并且MRI能做横轴位、冠状位、矢状位、斜位断层等重建，可从大体角度对胸部病变形态作出判断，并探明纵膈肿瘤与胸内重要器官的各种关系
颅内生殖细胞肿瘤化疗 作者档案：张俊平首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科主任，肿瘤学博士，国内首位神经肿瘤化疗博士后，哈佛大学神经肿瘤化疗临床fellow 一、概述 颅内生殖细胞肿瘤是起源于原始生殖细胞的肿瘤。这类肿瘤包括良性和恶性，除成熟性畸胎瘤以外，其他类型生殖细胞肿瘤皆属于恶性。颅内生殖细胞肿瘤可分为两大类：生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤。颅内生殖细胞肿瘤占所有颅内肿瘤的2%-3%，亚洲发生率比西方国家高。好发儿童、青少年和年轻成人，70%发生在10-24岁，男多于女，最常见的部位是鞍区和松果体区。颅内生殖细胞肿瘤对化疗和放疗较敏感，临床或病理诊断后，先进行化疗，化疗后再放疗，可降低放疗剂量，减轻放疗对患者垂体内分泌功能及生长发育等的影响；化放疗后残留病灶或含有畸胎瘤成分的病灶需手术切除。不同病理类型预后不同。 二、临床表现 临床表现取决于肿瘤侵犯的部位：松果体区肿瘤由于压迫中脑导水管导致进行性的脑水肿和颅内高压。鞍区肿瘤由于压迫视交叉，可引起双颞侧偏盲，视力下降；肿瘤侵犯脑垂体，可导致垂体功能减退、尿崩症等。基底节肿瘤，可致对侧肢体偏瘫。分泌人绒毛膜促性腺激素的肿瘤可出现颅内出血引起急性颅内高压。肿瘤侵犯下丘脑可出现体重增加或下降，生长缓慢、内分泌改变、性早熟或青春期延迟。肿瘤压迫中脑四叠体，产生双眼上视困难，瞳孔光反射迟钝或消失。 三、诊断 1、临床诊断: 根据血清和脑脊液肿瘤标记物（甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素）升高或脑脊液细胞学阳性、松果体区和鞍区部位的肿瘤和临床表现可做出颅内生殖细胞肿瘤的临床诊断。临床诊断后可进行试验性化疗或试验性放疗。 2、立体定向活检或手术明确病理诊断。 四、治疗 1、成熟畸胎瘤：外科手术切除可获得治愈。 2、纯生殖细胞瘤：化疗和放疗都极其敏感。成人可仅进行全中枢加局部瘤床放疗。由于全中枢（全脑和脊髓）放疗对儿童和青少年影响较大，可能出现智力下降、生长迟缓、内分泌功能失常、视力下降、第二肿瘤等副作用，儿童和青少年纯生殖细胞瘤需先行化疗（通常4周期），局限型纯生殖细胞瘤化疗后进行