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第三篇牙髓病和根尖周病
第十二章牙髓及根尖周组织生理学特点
了解：牙髓组织肉眼及显微镜下的形态学特点及结构特点，重点：成牙本质细胞。
熟悉：牙髓的功能，尤其牙本质形成功能。根尖周组织的结构组成特点（牙本质、牙周膜、牙槽骨）及临床意义。
重点：1牙髓的增龄性变化及临床意义。
2牙髓的功能及临床意义。
第一节牙髓形态及组织结构
牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。牙髓作为一种疏松结缔组织，所含的细胞、血管和神经对环境变化的反应与其他疏松结缔组织的反应基本相同。
牙髓的自身特点：
①被无让性牙本质包围；
②基质富含有纤维且具有粘性；
③无有效的侧枝血液循环。
牙髓的损伤一般都难以恢复，且疼痛剧烈。
一、形态学特点
肉眼观：为一团红色、具有粘性的软组织。由明胶状基质构成，其内富含胶原纤维和纤维束。显微观，牙髓分四层
①成牙本质细胞层：位于牙髓的最外层，主要由成牙本质细胞体构成，细胞间含有
毛细血管和神经纤维。
②无细胞层：无髓鞘的神经纤维、毛细血管和成纤维细胞的胞浆突构成。
③多细胞层：大量的成纤维细胞和储备细胞（未分化的间质细胞）构成。
④中央区：牙髓疏松组织的核心和主体，含有粗大的神经纤维和血管。
二、结构特点
细胞 + 细胞间质 + 细胞间液
（一）细胞
成牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞
1、成牙本质细胞
成牙本质细胞是一种特殊的牙髓结缔组织细胞，具有形成牙本质的作用，是牙髓牙本质复合体的特征性细胞。
成牙本质细胞在牙髓周边呈并肩的栅栏状排列，在髓角处，由于细胞的过度拥挤，也可呈假复层排列。细胞的大小和形状随所在部位不同而不同，在髓室区呈高柱状，在颈部和根中部呈矮柱状和立方状，而在根尖区呈扁平状。
成牙本质细胞突是牙本质伸入牙本质小管中的原浆突。
2、成纤维细胞
成纤维细胞是牙髓中的主体细胞，又称为牙髓细胞。成纤维细胞可产生明胶状基质和胶原纤维，未成熟的成纤维细胞可分化为成牙本质细胞。成纤维细胞的健康状态可以反映出牙髓的年龄和活力，以及牙髓抵御外来有害刺激的潜能。
3、防御细胞
具有防御作用的细胞有：巨噬细胞(可吞噬细菌、异物或坏死细胞，同时具有抗原提成作用，参与免疫反应)、树突细胞、淋巴细胞、肥大细胞等，可能与牙髓的免疫监视有关。
4、储备细胞
是指原始的、未分化的间质细胞，主要分布在血管附近和多细胞层。它是牙髓细胞的储备库,根据需要可分化成不同类型的细胞，如分化为成纤维细胞或成牙本质细胞。
（二）细胞间成分
牙髓细胞间成分包括胶原纤维、不定形基质和细胞间组织液，它们在维持牙髓结构
的完整性和牙髓的生理功能方面具有重要意义。
1、胶原纤维：牙髓中含有丰富的胶原纤维，其交织成松散和不规则的网状，以支持牙髓组织中其他结构成分。牙髓中存在着大小不同的胶原纤维。
2、基质及组织液
基质是细胞间的不定形胶状物质，主要成分是蛋白多糖。基质包绕和支持牙髓中的各种有形成分，并且是血管与细胞之间传递营养物质和废料的重要介质。组织液来源于毛细血管，其成分与血浆相似。
一些实验表明，正常牙髓内组织压大约在~之间，在可复性牙髓炎时，组织压可上升到左右，而在急性牙髓炎时，其组织压可上升到，过高的组织压提示了牙髓炎处于不可复状态。
第二节牙髓的功能
1、成牙本质细胞细胞形成牙本质
2、血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养成分
3、感觉神经纤维传导痛觉
4、成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应
一、形成功能：
牙髓在牙的整个生命过程中有不断形成牙本质的功能。形式：
1、原发性牙本质：初期形成的牙本质。
2、继发性牙本质—功能性牙本质：原发性牙本质形成后所形成的牙本质。在行使
咀嚼功能以后所形成的牙本质。
3、刺激性牙本质—修复性牙本质：外界刺激诱发牙髓形成的牙本质。是机体的一种防御反应，避免牙髓受到外界的刺激。
二、营养功能
牙髓因为有丰富的周边毛细血管网，故通过向牙本质细胞和细胞突提供氧、营养物质以及牙本质液来保持牙本质的活力。
牙髓的血液来源于上、下牙槽动脉。动脉经牙槽孔进入牙髓后，在牙髓中央向冠部行走，沿途向周边发出分之，从小动脉到微动脉，最后形成毛细血管。
三、感觉功能
牙髓丰富的神经分布是行使感觉功能的基础。牙髓的感觉功能是产生疼痛。因为牙髓内仅有伤害感受器或称疼痛感受器，各种不同性质的刺激，其冲动传递到中枢都是痛觉。
（一）神经分布
主要来源于三叉神经的上颌支和下颌支，其感觉神经纤维束伴随着血管进入髓腔。
特点 1、牙髓感觉神经末梢为游离的神经末梢，它们是疼痛感受器，所以任何有害刺激作用于牙髓后，机体只感受到痛觉。
2、牙髓内感觉神经纤维包括A§纤维和C纤维。其中前者是有髓鞘神经纤维，末梢主要分布在牙髓牙本质交界区，刺激阈值较低，为尖锐刺痛，与牙本质敏感有关；后者为无髓鞘神经纤维，末梢遍布整个牙髓，刺激阈值较高，为烧灼样剧痛，与牙髓炎疼痛有关。
3、牙髓炎时其疼痛常不能定位，且常引起牵涉痛，其原因除了牙髓内仅有疼痛感受器，没有本体感受器之外，还与神经分布的复杂性有关。
①前牙左右牙神经都可以跨越中线到达对侧三叉神经节内的神经元；
②上下颌第一磨牙牙神经在三叉神经节内有明显交叉现象；
③三叉神经节内的一个神经元可以控制两个牙的感觉；
④后牙牙髓神经可达到同侧三叉神经节、颈上神经节及耳后神经节内的神经元；
⑤三叉神经节内神经元同时支配上下颌骨以及牙周、头、面部较为广泛的组织的感觉。
（二）炎症性疼痛的机制
牙髓炎疼痛的原因被认为与组织压升高的压迫作用和某些炎症介质直接作用于神经末梢有关，特别是C纤维的兴奋与炎症性疼痛关系密切。
四、防御反应
牙髓在受到一定的外界刺激时，其内的神经、血管以及牙髓牙本质复合体出现相应的反应，发挥防御功能。牙髓的防御反应包括疼痛、修复性牙本质形成和炎症反应。
修复性牙本质形成修复性牙本质形成的步骤大致如下
①外界刺激使成牙本质细胞受损；②下方邻近组织发生炎症反应；③成牙本质样细胞分化和基质粘多糖的合成；④分泌基质和胶原前体；⑤胶原纤维形成；⑥基质的矿化。
第三节牙髓的增龄性变化
（一）体积变化
随着年龄的增长，髓腔周围的牙本质会不断增多，牙髓体积就会不断缩小。髓室由大缩小，髓角变低或消失，根管由粗变细，根尖孔变窄。在治疗时需拍X线片以了解髓腔的大小和位置，以及根管的粗细和走行方向，以利操作，避免髓底或髓腔侧壁穿孔。
（二）结构变化
随着年龄的增长，牙髓内成纤维细胞的大小和数目逐渐减少；成牙本质细胞从高柱状变为立方状，在磨牙的髓室底处甚至消失；牙髓基质因逐渐失去水分而变得粘稠。在衰老的牙髓中，神经、血管的数目亦明显减少，导致牙髓营养不良性钙化的发生。
（三）功能变
随着牙髓中细胞成分的减少，牙髓的各种功能会逐渐降低
1、根尖孔的变窄和血管数目的减少造成牙髓血流的随之减少，牙髓缺氧和营养物质使其防御和修复方面的功能降低。
2、神经数目的减少致牙髓对外界刺激的敏感性降低。
第四节根尖周组织生理学特点
根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。
一、牙骨质
1、分布：牙根冠方2/3的牙骨质为薄的板层状结构，根的1/3的牙骨质为较厚的不规则的板层状。
2、功能：
①将牙周膜的主纤维附着于根面上；
②根尖1/3不断有细胞性牙骨质的沉积，以补偿牙冠的消耗；牙根长度增加，但根管工作长度却在减少。
③修复因炎症导致的牙根病理性吸收或因牙移位导致的牙根生理性吸收。
二、牙周膜
1、分布：牙骨质与牙槽骨的间隙中，为成束的胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成。
2、功能：①其呈放射状排列，一端埋在牙骨质内，一端埋在牙槽骨，具有悬吊和支持牙的作用；②牙周膜内分布有触觉感受器和疼痛感受器，能够发挥本体感受功能和参与防御反应。③侧支血液循环丰富，能较好的清除炎性产物，使病变在接受合理治疗后易恢复和痊愈。还具有营养牙骨质的功能。④牙周膜丰富的血液供应有营养牙骨质的功能。因而经过治疗的无髓牙或坏死牙仍能保留在颌骨内。
牙周膜的血供主要有三个来源：①牙槽动脉在进入根尖孔前的分支；②牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜；③牙龈血管也可分支到牙周膜。经过治疗的无髓牙或死髓牙仍能保留在颌骨内并行使咀嚼功能，就是借助于牙周膜的联系和营养。
三、牙槽骨
由固有牙槽骨和支持骨组成。固有牙槽骨为薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，它在X线片上呈围绕牙根的连续阻射白线，又称为硬骨板。根尖周炎症可导致硬骨板的吸收，在X线片上表现阻射白线的模糊、中断甚至消失。但吸收需达30%-50%，才有表现。固有牙槽骨上有许多小孔，它们是血管、神经进出的通道，同时造成一个有让性环境。
小结
1.熟悉牙髓及根尖周的解剖生理特点；
2.熟悉牙髓的功能及增龄性变化；
思考题：
1.牙髓在显微镜下可分为哪几层
2.简述成牙本质细胞的形态和功能特点
3.何为第三期牙本质
4.简述牙髓感觉神经纤维的生理特点