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视神经脊髓炎治疗进展

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专家笔谈

视神经脊髓炎治疗进展

耿同超 黄方杰

视神经脊髓炎是一种发生在中枢神经系统的炎性自身兔疫性疾病 病变多局限于视神经和脊髓 早期很

少累及脑 l 现有的资料提示 视神经脊髓炎发生的机制是致敏B 淋巴细胞产生的特异性抗体结合补体

骨质疏松症 消化道出血 库欣综合征 诱发或加重感染等 应注意预防和对症治疗

二 环磷酞胺

环磷酞胺为氮芥类抗肿瘤药物 在肝内转变成有

沉积并破坏血脑屏障的水通道蛋白-4以及巨噬细胞 嗜酸粒细胞等趋化渗出 分泌炎性因子 继而导致髓鞘

脱失 轴索和组织坏死 某种程度上类似血管炎变化

区别于多发性硬化

2-3

视神经脊髓炎具有反复发作的临床特征 致残率高 所以 控制急性发作期的炎症改变 预防复发是视神经脊髓炎治疗的两个主要目标 有关视神经脊髓炎的治疗现无规范可循 4

本文复习近年国外发表的文献 以其为临床工作提供参考

一 皮质类固醇激素

皮质激素具有抗炎 消肿 兼具兔疫抑制作用 早在20世纪70年代 皮质激素包括甲泼尼龙就已经被广泛用于治疗造血 过敏 肿瘤以及移植和自身兔疫性等多种疾病 在脱髓鞘疾病的急性发作期 大剂量甲泼尼龙冲击治疗 可以快速抑制炎性反应 抑制炎性细胞迁移 诱导兔疫活性细胞凋亡 恢复血脑屏障的完整性

一般来说 在病情较重患者的急性发作期 首选的

经典治疗方案 静脉用甲泼尼龙l g

/c 连续3~5c 为一疗程

4

临床观察发现 大多数患者在治疗后的l 周

内临床症状改善 少数患者l 周后看到效果 病程较长 病情较重 纵贯性脊髓炎 复发次数较多的患者 对激素冲击治疗的敏感性降低 或出现激素抵抗 如果l 周后临床未见显效 可以重复冲击l 个疗程 5c 也可合并静脉用环磷酞胺 病情较轻的复发 也可采用口服激素治疗模式

大多数视神经脊髓炎患者病程迁延 停用激素后容易复发 近年来 陆续有多篇临床观察报告 表明小剂量激素 5

或小剂量激素联合兔疫抑制剂 6

维持治

疗 可以预防或延缓复发

大剂量激素的不良反应包括精神亢奋 失眠 水钠滞留 升高血压 升高血糖 长期使用激素 容易导致

D O I l0. 3877/c m a . j . i s s n. l674-0785. 20l2. 23. 005作者单位 l00049 通讯作者

万方数据北京 清华大学玉泉医院神经科

耿同超 E m a i I g t c ha O @ye a h. ne t 活性的烷化代谢物 与D

N A 的肌类相结合 干扰有丝分裂 藉此 通过对B

T 淋巴细胞的破坏作用 抑制细胞兔疫和体液兔疫反应 比如降低促进炎性过程发生的单核细胞干扰素和白细胞介素-2的分泌 升高抑制相反作用的白细胞介素-4和白细胞介素-l0的分泌等 环磷酞胺已被广泛用于治疗人类的自身兔疫性疾病

如狼疮性肾炎 慢性周围神经病和多发性硬化 环磷酞胺可以透过血脑屏障 在中枢神经系统内发挥兔疫

治疗作用 7

曾有多位

8-9

学者报道 合并系统红斑狼疮和干燥

症的视神经脊髓炎患者 即便对大剂量激素 静脉用兔

疫球蛋白 他克莫司和利妥昔单抗治疗无反应 静脉使

用环磷酞胺 400~

l000m g /m 2

也可使病情缓解 有资料显示 口服小剂量环磷酞胺可以降低水通道蛋白-4抗体水平 降低年复发率 但也有学者认为 现有的资料仍不能确信环磷酞胺是治疗视神经脊髓炎的有效

药物 4

大剂量静脉用环磷酞胺
的主要不良反应有一过性胃肠道的恶必 呕吐 食欲下降 肝功能异常 口服环磷酞胺的不良反应包括 个别患者出现出血行膀脱炎 脱发和骨髓抑制 临床应予以定期检测 长期使用大剂量的环磷酞胺可以引起脑萎缩 其发生机制和意义不清 准备妊娠 妊娠 哺乳期女性不建议使用环磷酞胺治疗

大剂量静脉用环磷酞胺的主要不良反应有一过性胃肠道的恶必 呕吐 食欲下降 肝功能异常 口服环磷酞胺的不良反应包括 个别患者出现出血行膀脱炎 脱发和骨髓抑制 临床应予以定期检测 长期使用大剂量的环磷酞胺可以引起脑萎缩 其发生机制和意义不清 准备妊娠 妊娠 哺乳期女性不建议使用环磷酞胺治疗

7

三 米托惠醒

米托惠醒是一种抗肿瘤药物 其代谢产物与D

N A 的氢相结合 干扰细胞的核酸组装 非特异性抑制增殖和非增殖细胞周期 能抑制B 淋巴细胞分泌抗体的功

能 尤其是能选择性降低记忆性B 细胞数量 l0

降低辅助性T 淋巴细胞和细胞毒性T 淋巴细胞活性 降低T hl 细胞因子如干扰素 肿瘤坏死因子 白细胞介素-2分泌等

米托惠醒可以降低复发缓解型多发性硬化的复发率和残疾进展 已被欧美国家批注用于复发缓解型和继发进展型多发性硬化的治疗 有关米托惠醒治疗视

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